Rinogeniniai smegenų abscesai: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Dažniausios rinogeninių smegenų abscesų priežastys yra kaktinis sinusitas ir etmoiditas, rečiau – viršutinio žandikaulio ir sfenoidinio sinusų uždegimas, o paprastai pasireiškia kaktinės skilties abscesai, daugiausia dėl jos artumo prie šalutinėms ančių ertmėms. Priekinės kaukolės duobės abscesai, kaip ir smilkininių bei pakaušinių skilčių otogeniniai abscesai, skirstomi į EDA, SDA ir intramedulinius abscesus.

Sergant lėtiniu kaktos sinusitu, infekcija dažniausiai plinta nuolat, per kaktos sinuso užpakalinės sienelės patologinius defektus arba per viršutinę sienelę, besiribojančią su akiduobe. Pastaruoju atveju gali pasireikšti dviguba komplikacija – akiduobės flegmona ir viena iš aukščiau paminėtų rinogeninių intrakranijinių komplikacijų. Ašarų latakų įtraukimas į uždegiminį procesą taip pat gali sukelti trečią komplikaciją, kartu su pirmosiomis dviem – pūlingą dakriocistitą.

Sergant lėtiniu etmoiditu, infekcija plinta per pažeistą kribriforminę plokštelę, virš jos susidarant epiduriniam abscesui. Dėl hipererginio uždegimo pobūdžio susidaro fistulė, kuri kaktinio sinusito atveju lokalizuojasi kaktinio sinuso užpakalinės sienelės srityje, etmoidito atveju – virš kribriforminės plokštelės, sfenoidito atveju – sfenoidinio kaulo platformos srityje. Fistulės srityje susidaro erozinis kietojo smegenų dangalo defektas, susidaro SDA ir gali išplisti į smegenų audinio gilumą.

Sergant ūminiu sinusitu, infekcija dažniausiai plinta hematogeniniu būdu. Šiuo atveju abscesas gali atsirasti priekinės skilties medžiagoje nepažeidžiant kietojo smegenų dangalo. Jei infekcija kontaktiniu būdu išplinta į kaukolę, pirmiausia išsivysto EDA, vėliau – nekrozė ir kietojo smegenų dangalo defektas, o vėliau – generalizuotas bazilinis meningitas arba ribotas encefalitas su absceso susidarymu. Absceso lokalizacija priekinėje skiltyje reikšmingai nepriklauso nuo priekinio smegenų dangalo pažeidimo pusės ir gali atsirasti tiek pažeisto sinuso pusėje, tiek priešingoje pusėje. V. T. Palchun ir kt. (1977) šį priekinės skilties abscesų lokalizacijos požymį aiškina hematogeniniu infekcijos plitimu, o kai kuriais atvejais – asimetrine priekinio smegenų dangalo vieta, kai viena iš jų gali vienu metu ribotis su abiem priekinėmis smegenų skiltimis. Be to, kaip pažymi minėti autoriai, sergant įvairių lokalizacijų kaukolės kaulų osteomielitu gali pasireikšti ir antrinės rinogeninės intrakranijinės komplikacijos. Šiuo atveju smegenų abscesai gali atsirasti per atstumą ir dažniausiai parietalinėje-laikinėje ir net pakaušio skiltyse. Tai paaiškinama tuo, kad pirmiausia pasireiškia viršutinio išilginio sinuso flebitas, iš kurio infekcija plinta hematogeniniu būdu. Tokiu būdu infekcija gali plisti ir tiesiai iš osteomielitinio židinio.

Smegenų abscesų patogenezė ir patologinė anatomija. Smegenų abscesas yra pavienis pūlių sankaupos smegenų audinyje, atskirtos nuo aplinkinių audinių demarkaciniu barjeru. Pradinė absceso stadija yra ribotas pūlingas encefalitas. Esant mažam mikroorganizmų virulentiškumui, dideliam imuniniam ir nespecifiniam organizmo atsparumui bei veiksmingam antibiotikų gydymui, encefalito vystymasis sustoja, o lizuotą smegenų audinį pakeičia randas. Priešingu atveju progresuoja pūlingas smegenų audinio tirpimas, baltojoje medžiagoje susidaro pūliais užpildyta ertmė, kurios dydis kinta. Vištos kiaušinio dydžio abscesas gali susidaryti per 5–6 dienas, tačiau dažniau, taikant nechirurginį gydymą, jo vystymasis sulėtėja, dėl to aplink abscesą iš glijos ir jungiamojo audinio susidaro kapsulė, skirianti jį nuo aplinkinio smegenų audinio. Daugiau ar mažiau stiprios kapsulės susidarymui reikia 4–6 savaičių. Tai užbaigia galutinį absceso morfologinį formavimąsi. Kapsulė blokuoja tolesnį infekcijos plitimą, ji sudaro savotišką autonominę uždegiminę sistemą, kuri mažai veikia aplinkinius audinius ir visą organizmą. Todėl bendrieji ir vietiniai smegenų absceso simptomai palaipsniui mažėja iki beveik įsivaizduojamo visiško pasveikimo vaizdo. Mažas abscesas gali virsti randiniu audiniu, o tada įvyksta tikras pasveikimas, tačiau jei randiniame procese dalyvauja smegenų dangalai, gali išsivystyti epileptiforminiai priepuoliai.

Veikiant kaukolės traumai, superinfekcijai (gripui, tonzilitui, plaučių uždegimui ir kt.) ir kitiems nepalankiems veiksniams, absceso ertmėje snaudžianti infekcija gali suaktyvėti, o kapsulėje vyksta pūlingas tirpimas ir difuzinis infekcijos plitimas, susidarant naujiems smegenų pūlingo tirpimo židiniams.

Gerai išsivysčiusi kapsulė paprastai susidaro sergant streptokokine infekcija; jos storis gali siekti 4 mm. Kolibaciliniai ir anaerobų sukelti abscesai yra apsupti silpnai išsivysčiusios kapsulės, kuri lengvai lizuojama arba plyšta chirurginio absceso pašalinimo metu. Kai kuriais atvejais, sergant šia infekcija, kapsulė visai nesusiformuoja, o tada pūlingas uždegimas įgauna išorinius flegmonos požymius, pūlingas procesas greitai plinta į aplinkinius audinius, dažnai perforuoja smegenų skilvelių sieneles. Šis perteklius sukelia greitą mirtį.

Rinogeninių smegenų abscesų simptomus ir klinikinę eigą lemia jų lokalizacija, uždegiminio proceso aktyvumas (mikrobiotos virulentiškumas ir forma), makroorganizmo būklė ir gydymo priemonių veiksmingumas. Jie, kaip ir otogeniniai smegenų abscesai, skirstomi į tris tipus: bendruosius infekcinius, bendruosius smegenų ir židininius.

Bendrieji infekciniai simptomai: padidėjusi kūno temperatūra iki 37,5–38,5 °C, vidutinio sunkumo leukocitozė su formulės poslinkiu į kairę, padidėjęs ESR (40–60 mm/val.), silpnumas, nemiga su mieguistumu, prasta savijauta, sumažėjęs apetitas, staigus darbingumo sumažėjimas ir greitas protinis nuovargis, bradikardija iki 40 dūžių/min.

Bendrieji smegenų simptomai: galvos skausmas, stiprėjantis ryte, fizinio krūvio metu, kosint, čiaudint, įsitempus ir purtant galvą. Padidėjusį galvos skausmą dažnai lydi staigus vėmimas – simptomas, būdingas padidėjusiam intrakranijiniam ir intracerebriniam (skilveliniam) slėgiui. Akių dugno pokyčiai pasireiškia 50–60 % atvejų, dažniau nei esant otogeniniam smilkininės skilties abscesui, o regos nervo disko neurito požymiai vyrauja prieš stagnaciją. Lėtiniai bet kokios lokalizacijos smegenų abscesai dažnai lydimi epilepsijos priepuolių. Esant paviršinei lokalizacijai ir nesant kapsulės, pastebimi meninginiai simptomai. Padidėja smegenų skysčio slėgis, kartais reikšmingai, dėl to padažnėja galvos skausmai, staigus vėmimas, galvos svaigimas, fotopsijos ir kitos apraiškos. Kai smegenų abscesas lokalizuojasi arti smegenų žievės ar skilvelių, smegenų skystyje stebima vidutinio sunkumo citozė, kurioje vyrauja neutrofilai, ir šiek tiek padidėja baltymų kiekis (0,5–1,2 g/l).

Susiformavus kapsulei, ypač jei abscesas yra gilus, smegenų skystis įgauna normalią arba beveik normalią išvaizdą (klaidingo pasveikimo požymis). Tačiau staigus neutrofilų skaičiaus padidėjimas ir staigus baltymų kiekio padidėjimas, staigiai pablogėjus paciento būklei ir esant ryškiems meninginiams simptomams, rodo absceso proveržį į subduralinę erdvę arba į smegenų skilvelius. Esant giliems kaktos skilčių abscesams, pūlių proveržis dažniausiai įvyksta į šoninių skilvelių priekinius ragus ir jų centrinę dalį.

Židinio simptomai yra įvairūs ir priklauso nuo pažeistų smegenų struktūrų funkcinės specializacijos. Dažniausiai kaktinės skilties abscesai lokalizuojasi viršutinio arba vidurinio kaktos vingių baltojoje medžiagoje, t. y. toje smegenų dalyje, kuri yra greta kaktos sinuso užpakalinės sienelės. Tačiau abscesas gali plisti ir atgal link vidinės kapsulės, pro kurią praeina piramidiniai takai ir galvinių nervų antrųjų neuronų aksonai, o tai iš esmės lemia židininius simptomus, kai prarandamos tam tikros piramidinės sistemos ir galvinių nervų funkcijos.

Esant frontaliniam smegenų abscesui, atsiradusiam kaip ūminio ar lėtinio pūlingo kaktinės srities sinusito komplikacija, dažniausiai atkreipiamas dėmesys į tokius simptomus kaip viršutinio voko edema ir junginės hiperemija pažeistoje pusėje, egzoftalmas su akies obuolio poslinkiu žemyn ir į išorę, diplopija. Iš bendrųjų smegenų simptomų pastebimos netipiškos šiam asmeniui elgesio reakcijos (euforija, elgesio slopinimas, kakolalija ir kt.). Židininiai simptomai yra veido raumenų traukuliai priešingoje pusėje nei absceso lokalizacija, parezė ir vyzdžių sutrikimai. Pažengusiais atvejais traukuliai gali apimti galūnes arba tapti generalizuoti. Vėliau konvulsinį sindromą pakeičia centrinis, o vėliau suglebęs veido nervo ir galūnių nervų paralyžius.

Esant pūlingų užpakalinių (giliųjų) prienosinių ančių (vidurinių ir užpakalinių etmoidinio labirinto ir sfenoidinio sinuso ląstelių) ligų komplikacijoms, kartu su įvairių lokalizacijų smegenų abscesais, dažnai dominuoja oftalmologinės komplikacijos, taip pat smegenų veninės sistemos rinogeniniai pažeidimai, kuriems skirti atskiri šio skyriaus skyriai. Čia paliesime kai kuriuos smegenų absceso klausimus.

Smegenų absceso trukmė svyruoja nuo kelių dienų (žaibiškos formos) iki daugelio mėnesių ir net metų. Sergant lėtinėmis formomis, mažas, gerai kapsulėje esantis abscesas gali būti besimptomis ir aptinkamas atliekant įprastinį smegenų rentgeno (KT, MRT) tyrimą arba atsitiktinai atliekant autopsiją. Kai jį paveikia ypač virulentiški mikroorganizmai, sumažėjęs imunitetas arba lėtai formuojasi apsauginė kapsulė, abscesas greitai didėja ir per kelias dienas gali sukelti mirtį. Staigus sąmonės praradimas, mieguistumo, o vėliau komos būsenos atsiradimas paprastai rodo pūlių proveržį į smegenų skilvelius. Palankiausiai eina gerai kapsulėje esantys smegenų pusrutulių abscesai, kuriuos galima pašalinti chirurginiu būdu neplyšus kapsulės ir kurie sukelia tik laikinus, lengvus paūmėjimus dėl gretutinių infekcijų, galvos traumų, o kartais ir be akivaizdžių priežasčių. Dažnai pacientai nekreipia dėmesio į tokius protrūkius ir galvos skausmą, silpnumą, pykinimą aiškina dėl provokuojančios priežasties ar kitų priežasčių, tokių kaip arterinė hipertenzija.

Smegenų abscesų diagnozė dažnai yra labai sudėtinga, net ir atlikus kruopštų rentgeno tyrimą. Šiuolaikinėmis sąlygomis tikslią diagnozę galima nustatyti tik atlikus KT arba MRT. Smegenų absceso buvimą reikėtų įtarti, kai atsiranda kokybiškai nauja cefalgija, kitokia nei tipiniai (įprastiniai) skausmai žmonėms, kenčiantiems ne tik nuo lėtinių pūlingų prienosinių ančių ir ausies ligų, bet ir nuo pūlingų procesų kokioje nors atokioje kūno dalyje (bronchektazinė liga, plaučių gangrena, septinis endokarditas ir kt.).

Smegenų abscesas skiriasi nuo įvairių etiologijų infekcinio encefalito, navikų, smegenų aneurizmų ir cisticerkių, lėtai didėjančių lokalizuotų kraujagyslių sutrikimų, galvos smegenų traumos pasekmių, susidarant hematomoms ir cistoms ir kt.

Smegenų absceso prognozė yra dviprasmiška ir priklauso nuo daugelio veiksnių: ankstyvos ar vėlyvos diagnozės, pažeidimo lokalizacijos (prognozė labiausiai nerimą kelia esant smegenų kamieno ir paraventrikuliniams abscesams), bendros organizmo būklės ir imunologinės būklės, mikrobiotos virulentiškumo ir kt. Apskritai prognozę galima apibūdinti kaip optimistiškai atsargią ir palankią paviršinių gerai kapsuluotų abscesų atveju. Esant metastazavusiems smegenų abscesams, kurie dažnai būna daugybiniai, prognozė paprastai būna nepalanki. Pacientai dažniausiai miršta nuo pūlingo difuzinio meningito, kuris komplikuoja abscesą, arba nuo pūlių proveržio į smegenų skilvelius nuo pūlingo ventrikulito. Iki sulfanilamido ir iki antibiotikų vartojimo mirtingumas nuo smegenų abscesų po operacijos siekė 50 %. Šiuo metu šis skaičius, remiantis įvairiais autoriais, XX a. pabaigoje buvo 7–10 %.

Gydymas neabejotinai chirurginis ir atliekamas pagal gyvybines indikacijas, net tais atvejais, kai pūlingas meningitas apsunkino smegenų abscesą ir pacientas yra mieguistos ar komos būsenos.

[ 1 ], [ 2 ]