Nutukimo ir cukrinio diabeto ryšys su obstrukcinės miego apnėjos sindromu

Straipsnyje pateikiami literatūros duomenys iš klinikinių tyrimų, kuriuose obstrukcinės miego apnėjos sindromas (OMAS) laikomas angliavandenių apykaitos sutrikimų, įskaitant 2 tipo cukrinį diabetą, išsivystymo rizikos veiksniu. Analizuojamas ryšys tarp reikšmingiausių veiksnių, turinčių įtakos angliavandenių apykaitos sutrikimų progresavimui pacientams, sergantiems obstrukcine miego apnėja. Pateikiama duomenų analizė apie ryšį tarp obstrukcinės miego apnėjos ir diabetinės autonominės neuropatijos bei atsparumo insulinui. Nagrinėjama CPAP terapijos taikymo galimybė medžiagų apykaitos sutrikimams koreguoti pacientams, sergantiems cukriniu diabetu.

2 tipo cukrinis diabetas (CD) yra dažniausia lėtinė endokrininė liga. Remiantis „Diabetes Atlas“ duomenimis, 2000 m. pasaulyje buvo užregistruota 151 mln. pacientų, sergančių 2 tipo diabetu. Skirtingose šalyse tokių pacientų skaičius svyruoja nuo 3 iki 10 % gyventojų, o pagal PSO prognozes iki 2025 m. sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu skaičius turėtų padidėti tris kartus.

Pavojingiausios pasaulinės 2 tipo diabeto epidemijos pasekmės yra sisteminės kraujagyslių komplikacijos, dėl kurių pacientai tampa neįgalūs ir priešlaikiškai miršta. Neseniai nustatyta, kad pacientams, sergantiems 2 tipo diabetu, miego apnėja pasireiškia dažniau nei bendroje populiacijoje. SHH tyrimas parodė, kad asmenims, sergantiems 2 tipo diabetu, miego apnėja ir sunkesnė hipoksemija buvo dažnesnė.

Obstrukcinės miego apnėjos sindromo (OMAS) paplitimas yra 5–7 % visų vyresnių nei 30 metų gyventojų, o sunkios ligos formos paveikia apie 1–2 %. Vyresniems nei 60 metų žmonėms obstrukcinė miego apnėja stebima 30 % vyrų ir 20 % moterų. Vyresniems nei 65 metų žmonėms ligos dažnis gali siekti 60 %.

Obstrukcinei miego apnėjai apibūdinti vartojami šie terminai: apnėja – visiškas kvėpavimo sustojimas mažiausiai 10 s, hipopnėja – kvėpavimo srauto sumažėjimas 50 % ar daugiau, kai kraujo deguonies įsotinimas sumažėja bent 4 %; desaturacija – kraujo deguonies įsotinimo (SaO2) sumažėjimas. Kuo didesnis desaturacijos laipsnis, tuo sunkesnė obstrukcinės miego apnėjos eiga. Apnėja laikoma sunkia, kai SaO2 < 80 %.

Amerikos miego medicinos akademijos siūlomi obstrukcinės miego apnėjos diagnostiniai kriterijai yra šie:

• A) stiprus mieguistumas dieną, kurio negalima paaiškinti kitomis priežastimis;
• B) du ar daugiau iš šių simptomų, kurių negalima paaiškinti kitomis priežastimis:
  • užspringimas ar pasunkėjęs kvėpavimas miego metu;
  • pasikartojantys pabudimo epizodai;
  • „negaivinantis“ miegas;
  • lėtinis nuovargis;
  • sumažėjusi koncentracija.
• C) Per vieną miego valandą atliekant polisomnografinį tyrimą nustatomi penki ar daugiau obstrukcinio kvėpavimo sutrikimo epizodų. Šie epizodai gali apimti bet kokį apnėjos, hipopnėjos arba efektyvaus kvėpavimo pastangų (ERE) epizodų derinį.

Norint diagnozuoti obstrukcinę miego apnėjos / hipopnėjos sindromą, turi būti taikomas A arba B kriterijus kartu su C kriterijumi.

Vidutinis apnėjos/hiponėjos epizodų skaičius per valandą žymimas apnėjos-hipopnėjos indeksu (AHI). Sveikam žmogui šio rodiklio vertė, mažesnė nei 5, laikoma priimtina, nors tai nėra norma tikrąja šio žodžio prasme. Remiantis Amerikos miego medicinos akademijos specialios komisijos rekomendacijomis, apnėjos sindromas skirstomas į tris sunkumo laipsnius, priklausomai nuo AHI vertės. AHI < 5 yra norma; 5 < AHI < 15 yra lengvas, 15 < AHI < 30 yra vidutinio sunkumo, AHI > 30 yra sunkus.

Obstrukcinė miego apnėja yra anatominių ir funkcinių veiksnių sąveikos rezultatas. Anatominį veiksnį lemia viršutinių kvėpavimo takų (VKT) susiaurėjimas, funkcinį – raumenų, plečiančių VKT, atsipalaidavimas miego metu, kurį dažnai lydi viršutinių kvėpavimo takų kolapsas.

Apnėjos kvėpavimo takų obstrukcijos mechanizmas realizuojamas taip. Kai pacientas užmiega, ryklės raumenys palaipsniui atsipalaiduoja, o jos sienelių judrumas padidėja. Vienas iš sekančių įkvėpimų sukelia visišką kvėpavimo takų kolapsą ir plaučių ventiliacijos nutrūkimą. Tuo pačiu metu kvėpavimo pastangos išlieka ir netgi sustiprėja reaguojant į hipoksemiją. Besivystanti hipoksemija ir hiperkapnija skatina aktyvacijos reakcijas, t. y. perėjimą prie mažiau gilių miego stadijų, nes paviršutiniškesnėse miego stadijose viršutinių kvėpavimo takų plečiamųjų raumenų aktyvumo laipsnis yra pakankamas jų spindžiui atkurti. Tačiau kai tik kvėpavimas atsistato, po kurio laiko miegas vėl pagilėja, plečiamųjų raumenų tonusas sumažėja ir viskas kartojasi. Ūminė hipoksija taip pat sukelia streso reakciją, lydimą simpatoadrenalinės sistemos aktyvacijos ir kraujospūdžio padidėjimo. Dėl to miego metu tokiems pacientams susidaro sąlygos lėtinei hipoksemijai išsivystyti, kurios poveikis lemia klinikinio vaizdo įvairovę.

Dažniausia kvėpavimo takų susiaurėjimo ryklės lygyje priežastis yra nutukimas. Amerikos nacionalinio miego fondo apklausos duomenys parodė, kad maždaug 57 % nutukusių žmonių turi didelę obstrukcinės miego apnėjos riziką.

Esant sunkiam miego apnėjos etapui, sutrinka somatotropinio hormono ir testosterono sintezė, kurių sekrecijos pikai stebimi giliosiose miego stadijose, kurių obstrukcinės miego apnėjos atveju praktiškai nėra, todėl šių hormonų gamyba nepakankama. Trūkstant augimo hormono, sutrinka riebalų panaudojimas ir vystosi nutukimas. Be to, bet kokios dietinės ir medicininės pastangos, skirtos svorio metimui, yra neveiksmingos. Be to, riebalų sankaupos kaklo srityje dar labiau susiaurina kvėpavimo takus ir progresuoja obstrukcinė miego apnėja, sukurdamos užburtą ratą, kurio beveik neįmanoma nutraukti be specialaus apnėjos sindromo gydymo.

Miego apnėja yra nepriklausomas hipertenzijos, miokardo infarkto ir insulto rizikos veiksnys. Tyrimas su vyrais, sergančiais hipertenzija, parodė, kad obstrukcinės miego apnėjos paplitimas tarp pacientų, sergančių 2 tipo cukriniu diabetu, buvo 36 %, palyginti su 14,5 % kontrolinėje grupėje.

OSA paplitimas tarp asmenų, sergančių 2 tipo diabetu, svyruoja nuo 18 % iki 36 %. SD West ir kt. ataskaitoje miego apnėjos dažnis tarp pacientų, sergančių diabetu, buvo įvertintas 23 %, palyginti su 6 % bendroje populiacijoje.

Daugiacentrio tyrimo duomenų analizė parodė itin didelį nediagnozuotos obstrukcinės miego apnėjos paplitimą tarp nutukusių pacientų, sergančių 2 tipo cukriniu diabetu. Kita vertus, nustatyta, kad apie 50 % pacientų, sergančių apnėjos sindromu, serga 2 tipo cukriniu diabetu arba turi angliavandenių apykaitos sutrikimų. Asmenims, kuriems pasireiškia sunkus mieguistumas dieną, obstrukcinės miego apnėjos sunkumas koreliavo su 2 tipo cukrinio diabeto buvimu. 2 tipo cukrinio diabeto paplitimas tarp pacientų, turinčių kvėpavimo sutrikimų, didėja didėjant AHI, nes asmenims, kurių AHI yra didesnis nei 15 per valandą, cukrinio diabeto dažnis buvo 15 %, palyginti su 3 % pacientų, nesergančių apnėja. Stebėti ryšiai rodo, kad miego apnėja yra naujas 2 tipo cukrinio diabeto rizikos veiksnys ir, atvirkščiai, kad lėtinė hiperglikemija gali prisidėti prie obstrukcinės miego apnėjos išsivystymo.

Miego apnėjos riziką didinantys veiksniai yra vyriškoji lytis, nutukimas, amžius ir rasė. S. Surani ir kt. atliktas tyrimas parodė, kad Ispanijos gyventojų, sergančių obstrukcine miego apnėja, diabeto paplitimas yra labai didelis, palyginti su kitais europiečiais.

Nutukimas yra dažnas obstrukcinės miego apnėjos ir atsparumo insulinui (IR) rizikos veiksnys, o ypač svarbus yra visceralinių riebalų pasiskirstymas. Maždaug du trečdaliai visų pacientų, sergančių apnėjos sindromu, yra nutukę, o jo įtaka kaip obstrukcinės miego apnėjos prognozavimo veiksniui yra 4 kartus didesnė nei amžius ir 2 kartus didesnė nei vyriškoji lytis. Tai rodo pacientų, sergančių diabetu ir nutukimu, apklausos rezultatai, kurių 86 % buvo diagnozuota miego apnėja, atitinkanti 30,5 % vidutinio sunkumo ir 22,6 % sunkios obstrukcinės miego apnėjos, o apnėjos sunkumas koreliavo su kūno masės indekso (KMI) padidėjimu.

Be minėtų veiksnių, obstrukcinės miego apnėjos IR ir medžiagų apykaitos sutrikimų vystymuisi didelę reikšmę turi miego fragmentacija, padidėjęs simpatinis aktyvumas ir hipoksija.

Skerspjūvio tyrimai parodė ryšį tarp didėjančio apnėjos sunkumo ir gliukozės metabolizmo sutrikimų, taip pat padidėjusios diabeto išsivystymo rizikos. Vienintelis perspektyvinis 4 metų trukmės tyrimas nerado ryšio tarp pradinio sunkumo ir diabeto atsiradimo. Neseniai atlikto didelio populiacijos tyrimo, kuriame dalyvavo daugiau nei 1000 pacientų, duomenys rodo, kad miego apnėja yra susijusi su diabeto atsiradimu, o didėjantis apnėjos sunkumas yra susijęs su padidėjusia diabeto išsivystymo rizika.

Pacientams, kurių kūno svoris normalus (KMI < 25 kg/m2) ir kuriems nebuvo nustatytas pagrindinis cukrinio diabeto išsivystymo rizikos veiksnys, dažni knarkimo epizodai buvo susiję su sumažėjusiu gliukozės tolerancija ir didesniu HbA1c kiekiu.

Sveikiems vyrams AHI ir naktinio deguonies desaturacijos laipsnis buvo susiję su sutrikusiu gliukozės tolerancija ir pasyviuoju miego sutrikimu (IR), nepriklausomai nuo nutukimo. Galiausiai, konkrečių įrodymų pateikė SHH tyrimas. 2656 tiriamųjų populiacijoje AHI ir vidutinis deguonies prisotinimas miego metu buvo susiję su padidėjusiu gliukozės kiekiu nevalgius ir 2 val. po geriamojo gliukozės tolerancijos testo (OGTT). Miego apnėjos sunkumas koreliavo su IR laipsniu, nepriklausomai nuo KMI ir juosmens apimties.

Yra įrodymų, kad užsitęsusi protarpinė hipoksija ir miego fragmentacija padidina simpatinės nervų sistemos aktyvumą, o tai savo ruožtu sukelia gliukozės metabolizmo sutrikimus. Neseniai AC Peltier ir kt. atliktame tyrime nustatyta, kad 79,2 % pacientų, sergančių obstrukcine miego apnėja, buvo sutrikęs gliukozės tolerancija, o 25 % buvo naujai diagnozuotas cukrinis diabetas.

Remiantis polisomnografijos ir OGTT rezultatais, nustatyta, kad cukrinis diabetas pasireiškė 30,1 % pacientų, sergančių obstrukcine miego apnėja, ir 13,9 % asmenų, neturinčių kvėpavimo sutrikimų. Didėjant apnėjos sunkumui, nepriklausomai nuo amžiaus ir KMI, didėjo gliukozės kiekis kraujyje nevalgius ir po valgio, sumažėjo jautrumas insulinui.

Patofiziologiniai mechanizmai, lemiantys gliukozės metabolizmo pokyčius pacientams, sergantiems obstrukciniu miego apnėjos sindromu

Labiausiai tikėtina, kad yra keli patofiziologiniai mechanizmai, lemiantys gliukozės metabolizmo pokyčius pacientams, sergantiems OMA.

Hipoksija ir miego fragmentacija gali suaktyvinti pagumburio-hipofizės ašį (HPO) ir padidinti kortizolio kiekį, o tai neigiamai veikia jautrumą insulinui ir jo sekreciją.

Protarpinė hipoksija

Dideliame aukštyje atlikti tyrimai parodė, kad užsitęsusi hipoksija neigiamai veikia gliukozės toleranciją ir jautrumą insulinui. Ūminė užsitęsusi hipoksija sutrikdė gliukozės toleranciją sveikiems vyrams. Viename tyrime taip pat pažymėta, kad sveikiems žmonėms 20 minučių trukmės protarpinė hipoksija sukėlė ilgalaikį simpatinės nervų sistemos aktyvavimą.

Miego fragmentacija

Obstrukcinė miego apnėja pasireiškia sutrumpintu bendru miego laiku ir miego fragmentacija. Yra daug įrodymų, kad trumpas miegas ir (arba) miego fragmentacija nesant kvėpavimo sutrikimų neigiamai veikia gliukozės metabolizmą. Keletas perspektyvinių epidemiologinių tyrimų patvirtina miego fragmentacijos vaidmenį diabeto vystymesi. Rezultatai atitiko padidėjusią diabeto išsivystymo riziką asmenims, kurie pradžioje nesirgo diabetu ir kenčia nuo nemigos. Kitame tyrime pranešta, kad trumpas miegas ir dažnas knarkimas buvo susiję su didesniu diabeto paplitimu.

Atlikti tyrimai nustatė nepriklausomą ryšį tarp apnėjos ir kelių metabolinio sindromo komponentų, ypač IR ir lipidų apykaitos sutrikimų.

Ryšys tarp obstrukcinės miego apnėjos ir obstrukcinės miego apnėjos nėra iki galo suprantamas, o rezultatai prieštaringi. Nustatyta, kad obstrukcinė miego apnėja, įvertinta pagal namų deguonies valdymo asociacijos indeksą (HOMA-IR), yra nepriklausomai susijusi su apnėjos sunkumu. Tačiau keli tyrimai pateikė neigiamų rezultatų. 1994 m. Davies ir kt. nenustatė reikšmingo insulino kiekio padidėjimo nedideliam skaičiui pacientų, sergančių apnėjos sindromu, palyginti su kontroline grupe pagal amžių, KMI ir rūkymo istoriją. Be to, dviejuose 2006 m. paskelbtuose atvejo kontrolės tyrimuose, kuriuose dalyvavo didesnis pacientų skaičius, nenustatyta jokio ryšio tarp obstrukcinės miego apnėjos ir obstrukcinės miego apnėjos.

Vgontzas ir kt. teigė, kad obstrukcine miego apnėja (IR) yra stipresnis miego apnėjos rizikos veiksnys nei KMI ir testosterono kiekis plazmoje moterims iki menopauzės. Vėliau, tiriant sveikų, lengvai nutukusių vyrų populiaciją, nustatyta, kad apnėjos laipsnis koreliavo su insulino kiekiu nevalgius ir 2 val. po gliukozės suvartojimo. Taip pat buvo pranešta apie dvigubą IR padidėjimą tiriamiesiems, kurių AHI > 65, kontroliuojant KMI ir kūno riebalų procentą. Pastebėta, kad tiriamiesiems, sergantiems obstrukcine miego apnėja, AHI ir minimalus deguonies įsotinimas (SpO2) buvo nepriklausomi IR veiksniai (IR laipsnis padidėjo 0,5 % kiekvieną kartą, kai AHI padidėjo kas valandą).

Pasikartojančius apnėjos epizodus lydi katecholaminų išsiskyrimas, kurių padidėjęs kiekis dienos metu gali padidinti kortizolio kiekį. Katecholaminai, stimuliuodami glikogenolizę, gliukoneogenezę ir gliukagono sekreciją, skatina hiperinsulinemijos vystymąsi, o padidėjęs kortizolio kiekis gali sutrikdyti gliukozės toleranciją, hidrataciją ir hiperinsulinemiją. Didelė insulino koncentracija kraujyje pacientams, sergantiems obstrukcine miego apnėja, gali inicijuoti specifinius audinių augimo faktorius, sąveikaudama su insuliną primenančio faktoriaus receptorių-efektoriaus sistema. Tokie duomenys rodo obstrukcinės miego apnėjos ir jautrumo insulinui ryšio mechanizmą, pagrįstą tokiais veiksniais kaip miego sutrikimas ir hipoksemija.

Fizinis neveiklumas dėl mieguistumo dieną ir miego trūkumo taip pat gali būti svarbūs veiksniai. Nustatyta, kad mieguistumas dieną yra susijęs su padidėjusiu IR. Pacientams, sergantiems apnėjos sindromu ir sunkiu mieguistumu dieną, gliukozės ir insulino kiekis plazmoje buvo didesnis nei tiriamųjų, kurie tyrimo metu nepranešė apie mieguistumą dieną.

Obstrukcinei miego apnėjai taip pat būdinga prouždegiminė būsena ir padidėjęs citokinų, tokių kaip naviko nekrozės faktorius α (TNF α), kiekis, kuris gali sukelti obstrukcinę miego apnėją (IR). TNF α paprastai padidėja asmenims, sergantiems nutukimu. Tyrėjai iškėlė hipotezę, kad asmenims, sergantiems miego apnėja, IL-6 ir TNF α koncentracijos yra didesnės nei nutukusiems asmenims, nesergantiems obstrukcine miego apnėja.

IR taip pat sukelia padidėjusi lipolizė ir riebalų rūgščių buvimas. Su apnėjos epizodais susijęs SNS aktyvavimas padidina laisvųjų riebalų rūgščių cirkuliaciją stimuliuodamas lipolizę ir taip prisidėdamas prie IR vystymosi.

Leptinas, IL-6 ir uždegimo mediatoriai taip pat buvo siejami su IR ir kitų metabolinio sindromo komponentų patogeneze. Nustatyta, kad pacientams, sergantiems miego apnėja, leptino kiekis yra padidėjęs virš normos, o adipokino kiekis sumažėjęs.

Ciklinės hipoksijos ir reoksigenacijos reiškiniai, pasireiškiantys pacientams, sergantiems obstrukcine miego apnėja, taip pat yra oksidacinio streso forma, dėl kurios reoksigenacijos metu padidėja reaktyviųjų deguonies formų susidarymas. Šis oksidacinis stresas suaktyvina adaptacinius kelius, įskaitant sumažėjusį NO biologinį prieinamumą ir padidėjusią lipidų peroksidaciją. Įrodyta, kad sustiprėję oksidaciniai procesai yra svarbus IR ir cukrinio diabeto vystymosi mechanizmas.

Taigi, daugelio tyrimų rezultatai rodo, kad obstrukcinė miego apnėja yra susijusi su cukrinio diabeto išsivystymu ir progresavimu nepriklausomai nuo kitų rizikos veiksnių, tokių kaip amžius, lytis ir KMI. Padidėjęs obstrukcinės miego apnėjos sunkumas yra susijęs su padidėjusia cukrinio diabeto išsivystymo rizika, kurią galima paaiškinti lėtine hipoksija ir dažnais mikroprabudimais. Kitaip tariant, yra gana daug pacientų, kurių angliavandenių apykaitos sutrikimai gali būti laikomi apnėjos sindromo komplikacijomis. Taigi, kaip gydoma būklė, obstrukcinė miego apnėja yra modifikuojamas 2 tipo cukrinio diabeto išsivystymo rizikos veiksnys.

Taip pat galimas atvirkštinis priežastinis ryšys, nes įrodyta, kad diabetinė autonominė neuropatija (DAN) sutrikdo diafragmos judesių kontrolę. Kai kurie tyrėjai teigia, kad IR ir lėtinė hipoksemija savo ruožtu gali sukelti obstrukcinę miego apnėją.

Diabetinė neuropatija

Per pastarąjį dešimtmetį sukaupta klinikinių ir eksperimentinių įrodymų apie IR ir obstrukcinės miego apnėjos ryšį nenutukusiems diabetikams, sergantiems AON. Laboratorinis tyrimas parodė, kad tokiems pacientams obstrukcinė ir centrinė miego apnėja yra labiau tikėtina nei diabetikams, nesergantiems AON.

Pacientams, sergantiems DAN, staigios mirties dažnis yra didelis, ypač miego metu. Atlikta keletas tyrimų, siekiant ištirti galimą miego sutrikimo vaidmenį ir įvertinti kvėpavimo sutrikimus šiems pacientams. Pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ir autonomine neuropatija be anatominių pokyčių ir (arba) nutukimo, funkciniai veiksniai, atrodo, yra labai svarbūs. Tai patvirtina faktas, kad širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai dažniau pasireiškė REM miego fazėje, kai viršutinius kvėpavimo takus plečiančių raumenų toninis ir fazinis aktyvumas yra žymiai sumažėjęs, net ir asmenims be apnėjos.

JH Ficker ir kt. įvertino obstrukcinės miego apnėjos (AHI 6–10) buvimą diabetu sergančių pacientų, kuriems yra ir nėra DAN, grupėje. Jie nustatė, kad apnėjos sindromo paplitimas tarp diabetu sergančių pacientų, kuriems yra DAN, pasiekė 26 %, o pacientai, kuriems nėra DAN, obstrukcine miego apnėja nesirgo. Kitame tyrime miego apnėjos dažnis tarp pacientų, sergančių DAN, nepriklausomai nuo jų autonominės neuropatijos sunkumo, buvo 25–30 %.

S. Neumann ir kt. parodė glaudų ryšį tarp naktinės desaturacijos ir DAN buvimo. Klinikinių obstrukcinės miego apnėjos simptomų tyrimas pacientams, sergantiems DAN, parodė, kad ši pacientų grupė pasižymėjo ryškesniu mieguistumu dieną, įvertintu naudojant Epforto mieguistumo skalę.

Taigi, naujausių tyrimų duomenys rodo, kad pati DAN gali prisidėti prie apnėjos išsivystymo pacientams, sergantiems cukriniu diabetu. Be to, šie rezultatai rodo, kad reikia įvertinti viršutinių kvėpavimo takų refleksus pacientams, sergantiems DAN, ir apskritai patvirtinti jo vaidmenį obstrukcinės miego apnėjos patogenezėje.

Vertinant apnėjos sindromo ir cukrinio diabeto poveikį endotelio funkcijai, nustatyta, kad abi ligos vienodai sutrikdė nuo endotelio priklausomą peties arterijos vazodilataciją. Tačiau izoliuotos obstrukcinės miego apnėjos atveju, skirtingai nei cukrinio diabeto atveju, mikrokraujagyslių pažeidimo nepastebėta.

Be poveikio kraujagyslių sienelėms, įrodyta, kad obstrukcinė miego apnėja pablogina diabetinę retinopatiją. Neseniai Jungtinėje Karalystėje atliktame tyrime nustatyta, kad daugiau nei pusei pacientų, sergančių diabetu ir miego apnėja, buvo diagnozuota diabetinė retinopatija, palyginti su 30 % diabetu sergančių pacientų, kuriems nebuvo apnėjos. Šie rezultatai nepriklausė nuo amžiaus, KMI, diabeto trukmės, glikemijos kontrolės ir kraujospūdžio. Miego apnėja buvo geresnis diabetinės retinopatijos prognozavimo veiksnys nei glikuotas hemoglobinas ar kraujospūdis. CPAP terapija pagerino akies dugno vaizdą.

Taigi susidaro užburtas ratas, kai cukrinio diabeto komplikacijos prisideda prie obstrukcinės miego apnėjos išsivystymo, o obstrukciniai miego kvėpavimo sutrikimai savo ruožtu išprovokuoja obstrukcinę miego apnėją ir sutrikusį gliukozės toleranciją. Atsižvelgdama į tai, taip pat atsižvelgdama į įrodytą neigiamą obstrukcinės miego apnėjos poveikį beta ląstelių funkcijai ir obstrukcinei miego apnėjai, Tarptautinė diabeto federacija paskelbė klinikines gaires, kuriose gydytojams patariama tirti pacientus, sergančius diabetu, dėl obstrukcinės miego apnėjos ir atvirkščiai. Miego apnėjos korekcija tokiems pacientams yra esminė tinkamo diabeto gydymo dalis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

CPAP terapijos poveikis gliukozės metabolizmui ir atsparumui insulinui

Nuolatinis teigiamas kvėpavimo takų slėgis (CPAP) yra vienas veiksmingiausių gydymo būdų pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo ar sunkia obstrukcine miego apnėja. Įrodyta, kad jis veiksmingai pašalina obstrukcinius kvėpavimo sutrikimus miego metu ir mieguistumą dieną, gerina miego struktūrą ir gyvenimo kokybę. CPAP dažniausiai naudojamas obstrukcinei miego apnėjai gydyti, užtikrinant nuolatinį slėgį įkvėpimo ir iškvėpimo metu, siekiant palaikyti kvėpavimo takų tonusą miego metu. Prietaisą sudaro generatorius, kuris per kaukę ir vamzdelių sistemą užtikrina nuolatinį oro srautą pacientui.

CPAP terapija yra ne tik obstrukcinės miego apnėjos gydymo metodas, bet ir gali turėti teigiamą poveikį imobilizacijos ir gliukozės metabolizmui šiems pacientams. Teigiama, kad CPAP gali sumažinti protarpinę hipoksiją ir simpatinę hiperaktyvumą. Ši papildoma CPAP teikiama terapinė nauda šiuo metu kelia didelį susidomėjimą, tačiau dėl šios problemos aktyviai diskutuojama. Daugelio tyrimų, kuriuose nagrinėjamas CPAP poveikis gliukozės metabolizmui tiek sergantiems diabetu, tiek nesergantiems diabetu pacientams, rezultatai yra prieštaringi.

Yra įrodymų, kad CPAP terapija gali iš dalies koreguoti medžiagų apykaitos sutrikimus. Viename tokiame tyrime, naudojant euglikeminės-hiperinsulino spaustuko testą, kuris laikomas auksiniu standartu jautrumui insulinui įvertinti, buvo tirta 40 pacientų, nesergančių diabetu, bet sergančių vidutinio sunkumo ar sunkia obstrukcine miego apnėja. Autoriai parodė, kad CPAP terapija reikšmingai pagerino jautrumą insulinui po 2 gydymo dienų, o rezultatai išliko 3 mėnesių stebėjimo laikotarpiu be jokių reikšmingų kūno svorio pokyčių. Įdomu tai, kad pagerėjimas buvo minimalus pacientams, kurių KMI > 30 kg/m2. Tai gali būti dėl to, kad asmenims, turintiems akivaizdų nutukimą, jautrumą insulinui daugiausia lemia riebalinio audinio perteklius, o obstrukcinės miego apnėjos buvimas šiuo atveju gali atlikti tik nedidelį vaidmenį sutrikusiame jautrume insulinui.

Po 6 mėnesių CPAP terapijos pacientams, nesergantiems cukriniu diabetu, sumažėjo gliukozės kiekis kraujyje po valgio, palyginti su grupe, kuri negavo CPAP gydymo. Tačiau panašioje pacientų grupėje reikšmingų plazmos ir gliukozės metabolizmo pokyčių nenustatyta.

Dawson ir kt. naudojo nuolatinio gliukozės kiekio kraujyje stebėjimo sistemą polisomnografijos įrašų metu 20 pacientų, sergančių cukriniu diabetu ir vidutinio sunkumo ar sunkia obstrukcine miego apnėja, prieš gydymą ir po 4–12 savaičių CPAP gydymo. Nutukusiems pacientams naktinė hiperglikemija sumažėjo, o intersticinis gliukozės kiekis CPAP gydymo metu mažiau skyrėsi. Vidutinis gliukozės kiekis miego metu sumažėjo po 41 dienos CPAP gydymo.

Kitame tyrime buvo vertinamas nutukusiems pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, jautrumas insulinui po 2 dienų ir po 3 mėnesių CPAP terapijos. Reikšmingas jautrumo insulinui pagerėjimas pastebėtas tik po 3 mėnesių CPAP terapijos. Tačiau HbA1c lygio sumažėjimo nepastebėta.

AR Babu ir kt. matavo HbAlc ir atliko 72 valandų gliukozės kiekio kraujyje stebėjimą pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, prieš ir po 3 mėnesių CPAP terapijos. Autoriai nustatė, kad gliukozės kiekis kraujyje praėjus valandai po valgio reikšmingai sumažėjo po 3 mėnesių CPAP vartojimo. Taip pat pastebėtas reikšmingas HbAlc kiekio sumažėjimas. Be to, HbAlc kiekio sumažėjimas reikšmingai koreliavo su CPAP vartojimo dienų skaičiumi ir gydymo režimo laikymosi ilgiau nei 4 valandas per dieną.

Populiacijos tyrimas parodė, kad vyrams, sergantiems obstrukcine miego apnėja (OMA), po 3 savaičių CPAP terapijos sumažėjo insulino kiekis nevalgius ir HOMA indeksas, palyginti su atitinkama kontroline grupe (AHI < 10) be CPAP terapijos. Taip pat buvo pastebėtas teigiamas atsakas į CPAP terapiją: pagerėjo jautrumas insulinui, sumažėjo gliukozės kiekis nevalgius ir po valgio pacientų, sergančių ir nesergančių diabetu, grupėse. 31 pacientui, sergančiam vidutinio sunkumo/sunkia obstrukcine miego apnėja ir kuriam buvo paskirta CPAP terapija, jautrumas insulinui pagerėjo, palyginti su 30 kontrolinės grupės, kuri gavo placebą CPAP terapija. Tolesnis pagerėjimas pastebėtas po 12 savaičių CPAP terapijos pacientams, kurių KMI didesnis nei 25 kg/m2. Tačiau kitame tyrime nenustatyta gliukozės kiekio kraujyje ir jautrumo indekso pokyčių, įvertintų pagal HOMA indeksą, pacientams, nesergantiems diabetu, po 6 savaičių CPAP terapijos. Pasak autorių, tyrimo laikotarpis buvo pakankamai trumpas, kad būtų galima nustatyti reikšmingesnius pokyčius. Naujausi rezultatai rodo, kad santykinis atsako į CPAP gydymą laikas gali skirtis atsižvelgiant į širdies ir kraujagyslių sistemos bei medžiagų apykaitos parametrus. Kito atsitiktinių imčių tyrimo analizė taip pat neparodė HbA1c lygio ir IR pagerėjimo pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ir obstrukcine miego apnėja po 3 mėnesių CPAP terapijos.

L. Czupryniak ir kt. pažymėjo, kad nesergantiems diabetu asmenims per vieną CPAP terapijos naktį buvo pastebėtas gliukozės kiekio kraujyje padidėjimas, o po CPAP terapijos nevalgius padidėjo insulino kiekis ir RT. Šis poveikis buvo siejamas su antriniu poveikiu, susijusiu su augimo hormono kiekio padidėjimu. Keli tyrimai parodė, kad po CPAP naudojimo sumažėjo visceralinių riebalų kiekis, o kitame tyrime pokyčių nenustatyta.

Yra įrodymų, kad pacientams, kuriems pasireiškia mieguistumas dieną, CPAP terapija padeda sumažinti obstrukcinės miego apnėjos (IR) kiekį, o asmenims, kurie nepraneša apie mieguistumą, obstrukcinės miego apnėjos gydymas šiam rodikliui įtakos neturi. Taikant CPAP terapiją, asmenims, sergantiems DS, pastebėtas cholesterolio, insulino ir HOMA indekso sumažėjimas bei insulino tipo augimo faktoriaus padidėjimas, o pacientams, kuriems DS nebuvo, CPAP terapija išvardytų parametrų nepaveikė.

Prieštaringus CPAP terapijos poveikio tyrimų rezultatus iš dalies galima paaiškinti tiriamųjų populiacijų skirtumais (diabetikai, nutukę, nesergantys diabetu ir nenutukę); pirminiais rezultatais; gliukozės metabolizmo vertinimo metodais (gliukozės kiekis nevalgius, HbA1c, hiperinsulineminis glikemijos spaudimas ir kt.); CPAP terapijos trukme (nuo 1 nakties iki 2,9 metų) ir pacientų CPAP vartojimo režimo laikymosi. CPAP terapijos trukmė iki 6 mėnesių, jei prietaisas buvo naudojamas > 4 val. per dieną, buvo laikoma pakankamu gydymo režimo laikymosi. Šiuo metu nežinoma, ar ilgesnė gydymo trukmė ir geresnis CPAP gydymo režimo laikymasis yra tikrai būtini norint ištaisyti medžiagų apykaitos sutrikimus.

Naujausi tyrimai vis labiau patvirtina CPAP terapijos vaidmenį gerinant jautrumą insulinui. Šiuo metu atliekama daug tyrimų, kurie, tikimės, nušvies šią labai aktualią ir sudėtingą problemą.

Taigi, pacientams, sergantiems sunkia obstrukcine miego apnėja, nutukimu ir cukriniu diabetu, CPAP terapija, matyt, pagerina jautrumą insulinui ir gliukozės metabolizmą, todėl gali turėti įtakos ligų, susijusių su daugelio organų disfunkcija, prognozei.

Priešingai, asmenims, kurių KMI normalus ir kuriems pasireiškia lengva ar vidutinio sunkumo obstrukcinė miego apnėja, CPAP terapijos poveikis angliavandenių metabolizmui šiuo metu neturi įtikinamų įrodymų.

Prof. V. E. Oleinikovas, N. V. Sergatskaja, doc. J. A. Tomaševskaja. Nutukimo ir angliavandenių apykaitos sutrikimų ryšys su obstrukciniu miego apnėjos sindromu // Tarptautinis medicinos žurnalas - Nr. 3 - 2012