Šiuolaikiniai nutukimo prevencijos metodai

Nutukimas, tai patologinis kūno svorio padidėjimas dėl per didelio riebalinio audinio kaupimosi, yra nepriklausoma lėtinė liga ir kartu svarbiausias nuo insulino nepriklausomo cukrinio diabeto, arterinės hipertenzijos, aterosklerozės, tulžies akmenligės ir kai kurių piktybinių navikų rizikos veiksnys. Priežastinio ryšio tarp nutukimo ir rimtų medžiagų apykaitos sutrikimų bei širdies ir kraujagyslių ligų įrodymai lemia šios problemos svarbą šiuolaikinei sveikatos priežiūrai ir leidžia kalbėti apie nutukimą kaip apie rimtą grėsmę visuomenės sveikatai.

Nutukimo paplitimas visame pasaulyje nuolat didėja. Įrodyta, kad pagrindinį vaidmenį tam vaidina aplinkos veiksniai, tokie kaip per didelis kaloringų maisto produktų, kuriuose gausu riebalų ir lengvai virškinamų angliavandenių, vartojimas, chaotiškos dietos, kai vakare ir naktį vyrauja gausus maistas, bei mažas fizinis aktyvumas. Žmonės linkę persivalgyti riebaus, kaloringo maisto, nes toks maistas yra skanesnis dėl padidėjusio riebaluose tirpių aromatinių molekulių kiekio ir nereikalauja kruopštaus kramtymo. Svarbų vaidmenį taip pat atlieka aktyvus kaloringų produktų reklamavimas rinkoje.

Yra daug instrumentinių metodų, leidžiančių nustatyti riebalinio audinio kiekį (bioelektrinė varža, dvigubos energijos rentgeno spindulių absorptiometrija, bendro vandens kiekio organizme nustatymas), tačiau jų taikymas plačioje klinikinėje praktikoje nėra pagrįstas. Praktiškesnis ir paprastesnis nutukimo atrankos metodas yra kūno masės indekso (KMI) apskaičiavimas, atspindintis svorio ir ūgio santykį (svoris kilogramais dalijamas iš ūgio metrais kvadratu):

• mažiau nei 18,5 - nepakankamas svoris;
• 18,5–24,9 – normalus kūno svoris;
• 25–29,9 – antsvoris;
• 30-34,9 - I laipsnio nutukimas;
• 35,0–39,9 – II stadijos nutukimas;
• > 40 – III nutukimo stadija.

Įrodyta, kad net ir vidutiniškai padidėjęs KMI sukelia hiperglikemiją, arterinę hipertenziją ir pavojingas komplikacijas. Tuo pačiu metu KMI nustatymas yra gana paprasta manipuliacija, užtikrinanti savalaikę šių būklių prevenciją. Bendrojoje medicinos praktikoje rekomenduojama nustatyti KMI visiems pacientams, o vėliau imtis priemonių jo normaliam lygiui sumažinti arba palaikyti.

Liemens apimtis (TL) taip pat svarbi vertinant pilvo nutukimą. Daugelis tyrėjų mano, kad šis rodiklis vaidina dar didesnį vaidmenį prognozuojant širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijas, ypač diabetą. Pilvo nutukimui būdingas ypatingas riebalinio audinio nusėdimas viršutinėje kūno dalyje, pilvo srityje.

Pilvo nutukimas apibrėžiamas kaip pilvo apimtis > 102 cm vyrams ir > 88 cm moterims (pagal griežtesnius kriterijus – > 94 cm vyrams ir > 80 cm moterims).

Nutukimo prevencija laikoma pagrindine prevencijos priemone, taikoma sveikiems žmonėms. Šios priemonės yra veiksmingiausios, kai jos skirtos visai populiacijai. Jos grindžiamos sveikos mitybos principais. Sveikatos priežiūros darbuotojai atlieka pagrindinį ir koordinuojantį vaidmenį šiose priemonėse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Pirminė nutukimo prevencija

Pirminė nutukimo prevencija turėtų būti atliekama esant genetiniam ir šeimyniniam polinkiui, polinkiui sirgti su nutukimu susijusiomis ligomis (2 tipo cukriniu diabetu, arterine hipertenzija, išemine širdies liga), esant metabolinio sindromo rizikos veiksniams, kai KMI > 25 kg/m2 ^, ypač moterims.

Antrinė nutukimo prevencija

Antrinė prevencija taip pat reikalauja aktyvaus šeimos gydytojų dalyvavimo. Jų, kaip dietologų, mitybos specialistų, endokrinologų, dalyvavimas turėtų padėti anksti nustatyti nutukimą ir užkirsti kelią jo pasekmėms bei komplikacijoms.

Kai antsvorio turintys ir nutukę asmenys meta svorį, sumažėja jų dusulys fizinio krūvio metu, padidėja fizinis darbingumas, pasireiškia hipotenzinis poveikis, pagerėja nuotaika, darbingumas, miegas, o tai paprastai pagerina pacientų gyvenimo kokybę. Kartu sumažėja dislipidemijos sunkumas, o sergant diabetu – cukraus kiekis kraujyje. Taigi, dėl svorio metimo pagerėja gyvenimo prognozė ir sumažėja širdies ir kraujagyslių ligų išsivystymo rizika.

Per didelio kūno svorio mažinimo metodo pagrindas yra subalansuota mityba kalorijų kiekio atžvilgiu. Pacientui būtina paaiškinti subalansuotos mitybos taisykles tiek kalorijų kiekio, tiek sudėties atžvilgiu. Priklausomai nuo nutukimo sunkumo ir atsižvelgiant į paciento būklę bei profesinę veiklą, hipokalorinė dieta skiriama 15–30 % žemiau fiziologinio poreikio.

Pacientus reikia mokyti atskirti mažai, vidutiniškai ir daug kalorijų turinčius maisto produktus. Produktai, rekomenduojami vartoti neribotai, turėtų suteikti sotumo jausmą (liesa mėsa, žuvis), patenkinti saldumynų poreikį (uogos, arbata su cukraus pakaitalu) ir sukelti pilnumo jausmą skrandyje (daržovės). Mityba turėtų būti praturtinta produktais, turinčiais lipolitinių savybių (agurkas, ananasas, citrina) ir tais, kurie didina termogenezę (žalioji arbata, negazuotas mineralinis vanduo, jūros gėrybės).

Svorio metimo programos turėtų apimti ne tik mitybos intervencijas, bet ir privalomus aerobinius pratimus, siekiant pagerinti arba palaikyti pacientų gyvenimo kokybę. Veiksmingiausios nutukimo korekcijos intervencijos apima aktyvaus mitybos konsultavimo, dietos ir mankštos derinį su elgesio strategijomis, padedančiomis pacientui įgyti tinkamų įgūdžių.

Pratimų trukmė ir intensyvumas priklauso nuo širdies ir kraujagyslių sistemos būklės. Būtina apžiūrėti pacientą ir nustatyti fizinio aktyvumo toleranciją. Prieinamiausias ir paprasčiausias fizinio aktyvumo būdas yra ėjimas arba bėgimas vidutiniu tempu. Šiuo atveju ypač svarbus fizinio krūvio reguliarumas, reikalaujantis valios ir psichologinio nusiteikimo.

Įrodyta, kad fizinis aktyvumas vidutiniškai padidina energijos sąnaudas ir prisideda prie energijos balanso pokyčių. Tačiau kartais fizinis aktyvumas, nepaisant neabejotinos naudos, reikšmingai nesumažina kūno svorio, o tai paaiškinama riebalų masės persiskirstymu (ji mažėja) raumenų masės padidėjimo link. Tačiau, nepaisant nedidelio bendro kūno svorio sumažėjimo padidėjus fiziniam aktyvumui, visceralinių riebalų kiekis mažėja, o tai labai svarbu norint sumažinti gretutinių patologijų išsivystymo riziką ir pagerinti nutukusių pacientų gyvenimo prognozę.

Siūlomas pagrindinis tikslas – per 6 mėnesius numesti 10 % svorio, o tai lemtų 10 % bendro mirtingumo sumažėjimą. Beveik 95 % atvejų ilgą laiką svorio sumažinti neįmanoma, nes daugelis pacientų ir, deja, gydytojai nutukimą vis dar suvokia kaip kosmetinę, o ne medicininę problemą. Štai kodėl dauguma nutukusių pacientų gydosi savarankiškai. Pasak Tarptautinės nutukimo darbo grupės (IOTF), kas trečias nutukęs pacientas bando sumažinti svorį savarankiškai, tačiau reikšmingo poveikio negauna.

Tiek mitybos sistema, tiek fiziniai pratimai reikalauja kruopštaus, gerai apgalvoto ir griežtai individualaus dozavimo. Tačiau dažnai, kai gydytojas pareiškia norą numesti svorio, jis nepateikia konkrečių rekomendacijų, o noras numesti svorio lieka tik kaip noras. Taip pat iki galo nesuvokiama, kad nutukimo gydymas, kaip ir, beje, bet kurios kitos lėtinės ligos gydymas, turėtų būti nuolatinis. Tai yra, priemonių rinkinys, skirtas aktyviai mažinti perteklinį kūno svorį, jokiu būdu neturėtų baigtis tuo, kad pacientas grįžta prie įprastos savo ir jo šeimos mitybos ir gyvenimo būdo. Jis turėtų sklandžiai pereiti prie priemonių rinkinio, skirto išlaikyti pasiektą rezultatą.

Privalomos priemonės nutukimo prevencijai

1. Reguliariai vertinkite visų pacientų kūno svorį, nustatykite juosmens apimtį. Jei šie rodikliai yra normos ribose arba sumažėja, pacientą reikia informuoti ir pritarti jo elgesiui.
2. Mitybos pobūdžio ir valgymo įpročių, kurie yra prognoziškai reikšmingi nutukimo vystymuisi, įvertinimas, kuris yra pageidautinas visiems pacientams, neatsižvelgiant į KMI vertę.
3. Informuoti pacientus apie antsvorio keliamus pavojus, ypač apie širdies ir kraujagyslių ligų išsivystymo riziką.
4. Pacientams, kurių KMI didesnis nei 30, reikėtų patarti ilgalaikiu tikslu sumažinti kūno svorį iki 27 ar mažiau. Svorio metimas neturėtų viršyti 0,5–1 kg per savaitę. Jei mitybos pokyčiai nepakankamai veiksmingi, rekomenduojama mažai kalorijų turinti dieta.
5. Nuolatinis paciento stebėjimas ir palaikymas nutukimo gydymo metu. Patartina kas savaitę arba bent kas dvi savaites pakartotinai matuoti KMI, tikrinti maisto dienoraštį, reikšti paciento pritarimą ir padrąsinimą, stebėti fizinio aktyvumo ir mankštos didėjimą.

Temų, kurias reikia aptarti su pacientais, sąrašas, siekiant sėkmingai pakeisti valgymo įpročius

1. Maisto dienoraščio rašymas.
2. Svorio metimas yra ilgalaikis gyvenimo būdo pokytis.
3. Keičiant mitybos įpročius.
4. Fizinio aktyvumo vaidmuo gydant nutukimą ir jo didinimo būdai.
5. Situacijų, provokuojančių persivalgymą, analizė ir būdų joms pašalinti paieška.
6. Kodėl taip svarbu planuoti savo dienos meniu?
7. Kaip teisingai skaityti maisto produktų etiketes.
8. Streso ir neigiamų emocijų įtaka apetitui.
9. Maistas kaip būdas susidoroti su neigiamomis emocijomis, alternatyvių būdų su jomis susidoroti paieška.
10. Gebėjimas kontroliuoti jausmus ir emocijas.

Vaistų terapija yra perspektyvi antrinei nutukimo prevencijai ir gydymui. Nutukimo gydymas yra ne mažiau sunkus nei bet kurios kitos lėtinės ligos gydymas. Sėkmę daugiausia lemia ne tik paciento, bet ir gydytojo atkaklumas siekiant tikslo. Pagrindinė užduotis – laipsniškas paciento nesveiko gyvenimo būdo keitimas, sutrikusio maisto stereotipo korekcija, dominuojančio maisto motyvacijos vaidmens mažinimas, neteisingų emocinio diskomforto ir maisto suvartojimo sąsajų pašalinimas.

Antrinė nutukimo prevencija: vaistai

Vaistų terapija skiriama, kai KMI > 30 kg/m2, jei gyvenimo būdo pokyčių veiksmingumas per 3 mėnesius yra nepakankamas, taip pat kai KMI > 27 kg/m2 kartu su rizikos veiksniais (cukriniu diabetu, arterine hipertenzija, dislipidemija), jei gyvenimo būdo pokyčiai per 3 mėnesius neturi teigiamo poveikio pacientų kūno svoriui. Vaistų terapija leidžia pagerinti nemedikamentinio gydymo laikymąsi, pasiekti efektyvesnį svorio metimą ir išlaikyti sumažėjusį kūno svorį ilgą laiką. Svorio metimas išsprendžia daugelį problemų, su kuriomis susiduria nutukęs pacientas, įskaitant vaistų, antihipertenzinių, lipidų kiekį mažinančių ir antidiabetinių vaistų poreikio sumažinimą.

Pagrindiniai reikalavimai vaistams, vartojamiems nutukimui gydyti, yra šie: vaistas turi būti anksčiau tirtas eksperimente, turėti žinomą sudėtį ir veikimo mechanizmą, būti veiksmingas vartojant per burną ir saugus ilgalaikiam vartojimui, nesukeliant priklausomybės. Būtina žinoti tiek teigiamas, tiek neigiamas vaistų, skiriamų svorio metimui, savybes, o tokios informacijos šaltinis turėtų būti ne reklaminės brošiūros, o daugiacentriai atsitiktinių imčių tyrimai.

Kūno svoriui mažinti vartojami vaistai, kurie veikia riebalų absorbciją žarnyne (orlistatas) ir veikia per centrinę nervų sistemą. Tačiau nutraukus šių vaistų vartojimą, kūno svoris grįžta į pradinį lygį, nebent laikomasi mažai kalorijų turinčios dietos.

Orlistatas gali sukelti nedidelį svorio sumažėjimą, kuris, nuolat vartojant, gali išsilaikyti mažiausiai 2 metus. Tačiau nėra duomenų apie ilgalaikio (ilgiau nei 2 metų) vaistų vartojimo veiksmingumą ir saugumą, todėl rekomenduojama, kad farmakologinis nutukimo gydymas būtų taikomas tik kaip programos, apimančios gyvenimo būdo keitimo veiksmus, dalis.

Chirurginės intervencijos

Įrodyta, kad chirurginės intervencijos, tokios kaip vertikalios juostos gastrektomija, reguliuojamos juostos gastrektomija, veiksmingai padeda pasiekti reikšmingą svorio sumažėjimą (nuo 28 kg iki 40 kg) pacientams, sergantiems III stadijos nutukimu. Tokios intervencijos turėtų būti taikomos tik pacientams, sergantiems III stadijos nutukimu, ir II stadijos nutukimu, kai yra bent viena su nutukimu susijusi liga.

Sunkumai kyla ne tiek metant svorį, kiek išlaikant pasiektą rezultatą ilgą laiką. Dažnai, sėkmingai numetus svorio, pacientai po kurio laiko vėl priauga svorio, o kartais tai kartojasi pakartotinai.

PSO rekomendacijos dėl nutukimo prevencijos apima sveikos gyvensenos dienoraščio rašymą asmenims, turintiems rizikos veiksnių. Dienoraštyje rekomenduojama registruoti pagrindinių rodiklių (AKS, KMI, VVG, gliukozės kiekio kraujyje ir cholesterolio kiekio) pokyčių dinamiką, kasdienį fizinį aktyvumą ir mitybą. Dienoraščio rašymas drausmina ir skatina gyvenimo būdo pokyčius, siekiant išvengti nutukimo.

Daugelis gydytojų konkretaus gydymo metodo veiksmingumą vertina tik pagal per tam tikrą laikotarpį numestų kilogramų skaičių ir laiko metodą veiksmingesniu, kuo daugiau kilogramų jis leidžia numesti per savaitę (dvi savaites, mėnesį, tris mėnesius ir pan.).

Tačiau kalbėti apie konkretaus nutukimo gydymo metodo veiksmingumą prasminga tik tuo atveju, jei jis maksimaliai išsaugo gyvenimo kokybę ir yra toleruojamas daugumos pacientų, jei net ir ilgalaikis jo vartojimas nėra lydimas sveikatos pablogėjimo, o kasdienis vartojimas nesukelia didelių nepatogumų ir sunkumų.

Suvokimas, kad nutukimas, ko gero, labiau nei bet kuri kita liga, turi ryškų šeimyninį pobūdį, atveria naujas medicinai galimybes užkirsti kelią jam ir jį gydyti, taip pat užkirsti kelią ir gydyti ligas, priežastiniu būdu susijusias su nutukimu. Iš tiesų, priemonės, skirtos gydyti nutukimą kai kuriems šeimos nariams, tuo pačiu metu bus priemonės, skirtos užkirsti kelią perteklinio kūno svorio kaupimuisi kitiems šeimos nariams. Taip yra todėl, kad nutukimo gydymo metodai grindžiami tais pačiais principais kaip ir jo prevencijos priemonės. Šiuo atžvilgiu medicinos personalas, dirbdamas su nutukusiais pacientais ir jų šeimos nariais, turi atsižvelgti į šiuos dalykus:

• nutukimo buvimas kai kuriems šeimos nariams žymiai padidina jo išsivystymo tikimybę kitiems šeimos nariams;
• nutukimo gydymas yra būtinas su juo priežastiniu ryšiu susijusių ligų (arterinės hipertenzijos, koronarinės širdies ligos, cukrinio diabeto) gydymo komponentas;
• tiek nutukimo gydymui, tiek jo prevencijai būtina racionali mityba ir aktyvesnis gyvenimo būdas;
• Priemonės, skirtos tiek nutukimui gydyti, tiek jo prevencijai, vienaip ar kitaip turėtų būti taikomos visiems šeimos nariams ir būti tęstinės.

Nutukimas neišgydomas be gydytojo ir paciento dalyvavimo, aktyvaus bendradarbiavimo ir abipusio supratimo, todėl norint pasiekti gerą efektą, pacientams tiesiog būtina teisingai suprasti gydytoją, tam tikrų rekomendacijų logiką ir pagrįstumą.

Taigi, šiandien akivaizdu, kad tik saikingas ir laipsniškas svorio metimas, rizikos veiksnių pašalinimas ir (arba) su nutukimu susijusių ligų kompensavimas, prevencijos ir terapijos individualizavimas kompleksinio požiūrio, įskaitant nefarmakologinius ir farmakologinius metodus, fone leis pasiekti ilgalaikių rezultatų ir išvengti atkryčių.

Prof. AN Korzh. Šiuolaikiniai nutukimo prevencijos metodai // Tarptautinis medicinos žurnalas - Nr. 3 - 2012