Šehano sindromas

Išeminė hipofizės nekrozė ir nuolatinis jos funkcijos silpnėjimas dėl pogimdyminio kraujavimo vadinamas Sheehano sindromu. Ši reta gimdymo komplikacija, lydima gyvybei pavojingo kraujo netekimo, dar vadinama pogimdyminiu hipofizės nepakankamumu, pogimdyminiu hipopituitarizmu, hipofizės (diencephalinės-hipofizės) kacheksija arba Simmondso liga.

Ši endokrininė patologija pagal TLK-10 turi kodą E23.0.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologija

Išsivysčiusiose šalyse dėl aukšto akušerinės priežiūros lygio Sheehano sindromas yra retas: per 50 metų jo dažnis sumažėjo nuo 10–20 atvejų 100 tūkstančių moterų iki 0,5 % visų hipopituitarizmo atvejų moterims.

Europos endokrinologijos draugijos duomenimis, 4 % moterų, kurios gimdymo metu neteko daug kraujo, pastebimi kai kurie lengvo priekinės hipofizės pažeidimo simptomai. Vidutinio sunkumo Sheehan sindromo požymiai diagnozuojami 8 %, o sunkios pogimdyminio hipopituitarizmo formos nustatomos 50 % moterų po hipovoleminio šoko.

Tarptautinėje farmakoepidemiologinio registro KIMS (Pfizer International Metabolic Database) duomenų bazėje 2012 m. buvo išvardyti 1034 pacientai, sergantys augimo hormono trūkumu (GH), o 3,1% atvejų moterims šios patologijos priežastis buvo Sheehan sindromas.

Pogimdyminis hipopituitarizmas kelia rimtą grėsmę moterims neišsivysčiusiose ir besivystančiose šalyse. Pavyzdžiui, Indijoje Sheehan sindromo paplitimas tarp vyresnių nei 20 metų gimdžiusių moterų yra 2,7–3,9 %.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Priežastys Šehano sindromas

Visos Sheehano sindromo priežastys yra hipovoleminio šoko, kuris išsivysto smarkiai sumažėjus cirkuliuojančio kraujo tūriui ir sumažėjus kraujospūdžiui dėl kraujavimo gimdymo metu, pasekmė.

Esant dideliam kraujo netekimui (daugiau nei 800 ml), sutrinka organų aprūpinimas krauju ir deguonies tiekimas. Visų pirma, tai liečia smegenis. Šihano sindromas atsiranda dėl hipofizės – smegenų liaukos, atsakingos už svarbiausių hormonų sintezę, – pažeidimo.

Labiausiai kenčia jos priekinės skilties – adenohipofizės – hormonus gaminančios ląstelės. Nėštumo metu, veikiant placentos hormonams, šios liaukos dydis, kai kuriais skaičiavimais, padidėja 120–136 %. Visų pirma, atsiranda laktotropocitų – ląstelių, sintetinančių prolaktiną, kuris yra būtinas pieno liaukų vystymuisi ir paruošimui pieno gamybai, hipertrofija ir hiperplazija.

Rizikos veiksniai

Akušeriai ir ginekologai atkreipia dėmesį į Sheehano sindromo rizikos veiksnius:

• kraujo krešėjimo sutrikimai nėščioms moterims (ypač trombocitopenija);
• periferinių audinių edema (kurios metu aktyvuojamas pagumburio hormonas vazopresinas, didinantis kraujagyslių tonusą ir kraujospūdį);
• gestacinė hipertenzija (aukštas kraujospūdis);
• preeklampsija (padidėjęs kraujospūdis ir proteinurija);
• padidėjusi hemolizė (raudonųjų kraujo kūnelių irimas, dažniausiai susijęs su inkstų nepakankamumu).

Padidėja kraujavimo rizika gimdymo metu ir Sheehan sindromo išsivystymas esant placentos priešlaikinei atsiskyrimui, priešlaikiniam jos atsiskyrimui, taip pat daugiavaisiam nėštumui (dvynukams ar trynukams) ir greitam (audringam) gimdymui, kurio metu gali įvykti plaučių kraujagyslių embolija su vaisiaus vandenimis.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pathogenesis

Sheehano sindromo patogenezė siejama su hipofizės audinių hipoksija ir jų žūtimi. Pagrindinį vaidmenį padidėjusiam adenohipofizės pažeidžiamumui atlieka jos kraujo tiekimo ypatumas: per vartų venų sistemą ir vartų kraujagyslių kapiliarų anastomozių tinklą. Esant stipriam kraujavimui ir sumažėjus kraujospūdžiui, padidėjusioje priekinėje liaukos skiltyje nėra vietinės kraujotakos; hipofizę maitinančių kraujagyslių spazmas, susijęs su šoku, sukelia deguonies trūkumą ir išeminę liaukos nekrozę.

Dėl to hipofizė negamina pakankamai šių tropinių hormonų:

• somatotropinas (STH), kuris aktyvina ląstelių baltymų sintezę, reguliuoja angliavandenių apykaitą ir lipidų hidrolizę;
• prolaktinas (liuteotropinis hormonas), kuris stimuliuoja pieno liaukų ir geltonkūnio vystymąsi ir funkciją;
• folikulus stimuliuojantis hormonas (FSH), kuris užtikrina kiaušidžių folikulų augimą ir proliferacinius procesus gimdos audiniuose;
• liuteinizuojantis hormonas (LH), atsakingas už ovuliaciją;
• adrenokortikotropinis hormonas (AKTH), kuris aktyvina kortikosteroidų gamybą antinksčių žievėje;
• skydliaukę stimuliuojantis hormonas (TSH), kuris reguliuoja skydliaukės sekrecinę funkciją.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptomai Šehano sindromas

Hipofizės gaminamų hormonų disbalansas sukelia įvairius Sheehano sindromo simptomus, priklausomai nuo specifinių hipofizės hormonų sekrecijos trūkumo laipsnio.

Pažeistų hipofizės ląstelių kiekis lemia ūminę ir lėtinę ligos formas. Ūminė forma atspindi didelį priekinės liaukos skilties pažeidimą, o simptomai išryškėja netrukus po gimimo. Lėtiniais atvejais nustatytas pažeidimas yra mažesnis, o simptomai gali nepasireikšti mėnesius ar metus po gimimo.

Dažniausi ankstyvieji Sheehan sindromo požymiai yra agalaktija, t. y. laktacijos trūkumas. Dėl ilgalaikio estrogenų trūkumo menstruacinis ciklas po gimdymo neatsinaujina tinkamu laiku, sumažėja pieno liaukos, suplonėja makšties gleivinė. O gonadotropinų trūkumas pasireiškia amenorėja, oligomenorėja ir sumažėjusiu libido. Kai kurioms moterims menstruacijos atsinaujina, galimas antras nėštumas.

Šihano sindromo metu būdingi skydliaukę stimuliuojančio hormono trūkumo simptomai yra nuovargis ir sutrikusi termoreguliacija su šalčio netoleravimu; sausa oda, plaukų slinkimas ir trapūs nagai; vidurių užkietėjimas ir svorio padidėjimas. Šie simptomai paprastai vystosi palaipsniui.

Somatotropino trūkumo pasekmės apsiriboja tam tikru raumenų jėgos praradimu, kūno riebalų padidėjimu ir padidėjusiu jautrumu insulinui. Tiek ūminės, tiek lėtinės formos atveju gali pasireikšti diabeto insipidus požymiai: stiprus troškulys ir padidėjęs diurezė (šlapimo kiekis).

Sheehano sindromo simptomai taip pat apima antrinio antinksčių nepakankamumo požymius, t. y. AKTH trūkumą. Tai sumažėjęs bendras tonusas ir svorio kritimas, hipoglikemija (žemas cukraus kiekis kraujyje), anemija ir hiponatremija (mažas natrio kiekis). Šio hormono trūkumas sukelia lėtinę hipotenziją su alpimu ir ortostatine hipotenzija bei nesugebėjimą reaguoti į stresą. Taip pat stebima hipopigmentacija ir odos raukšlės (kelias savaites ar mėnesius po gimimo).

Antinksčių nepakankamumo paūmėjimas, reikalaujantis skubios medicininės pagalbos, pasireiškia esant sunkioms infekcijoms ar chirurginėms intervencijoms.

Komplikacijos ir pasekmės

Sunkus hipofizės nepakankamumas sergant Sheehan sindromu gali sukelti komą ir mirtį.

Rečiau pasitaiko ir potencialiai gyvybei pavojingas pogimdyminis panhipopituitarizmas, kai pažeidžiama 90 % adenohipofizės audinio. Šios sunkios Sheehano sindromo formos pasekmės ir komplikacijos yra: nuolatinis žemas kraujospūdis, širdies aritmija, mažas cukraus kiekis kraujyje (hipoglikemija) ir hipochrominė anemija.

[ 18 ], [ 19 ]

Diagnostika Šehano sindromas

Paprastai Sheehano sindromo diagnozė nustatoma remiantis klinikiniais požymiais ir pacientės ligos istorija, ypač ar gimdymo metu buvo kraujavimo ar kitų su gimdymu susijusių komplikacijų. Informacija apie laktacijos problemas ar menstruacijų nebuvimą po gimdymo yra du svarbūs šio sindromo požymiai.

Kraujo tyrimai reikalingi hipofizės hormonų (TSH, AKTH, FSH, LH, T4), kortizolio ir estradiolio kiekiui patikrinti.

Instrumentinė diagnostika – naudojant smegenų kompiuterinę tomografiją (KT) arba magnetinio rezonanso tomografiją (MRT) – leidžia ištirti hipofizės dydį ir struktūrą. Ankstyvosiose stadijose hipofizė padidėja, laikui bėgant liauka atrofuojasi, atsiranda diagnostinis patologijos požymis, pvz., „tuščia turkio duobė“, kuri nustatoma skenuojant, t. y. hipofizės nebuvimas hipofizės kaulo duobėje smegenų pamate.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinės diagnostikos užduotis – nustatyti kitas ligas, pasireiškiančias hipopituitarizmu: hipofizės adenomas, kraniofaringomas, meningiomas, chordomas, ependimomas ar gliomas.

Hipofizę gali pažeisti smegenų abscesas, meningitas, encefalitas, neurosarkoidozė, histiocitozė, hemochromatozė, autoimuninis arba limfoblastinis hipofizitas ir autoimuninis antifosfolipidų sindromas.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Gydymas Šehano sindromas

Sheehano sindromo gydymas yra visą gyvenimą trunkanti hormonų pakaitinė terapija, naudojant sintetinius kiaušidžių, skydliaukės ir antinksčių žievės tropinių hormonų analogus.

Taigi, AKTH ir kortizolio trūkumas kompensuojamas vartojant gliukokortikoidus (hidrokortizoną arba prednizoloną). Tiroksino preparatai (levotiroksinas, tetrajodtironinas ir kt.) pakeičia skydliaukės hormoną, o kraujo tyrimo duomenys apie laisvo tiroksino kiekį serume padeda koreguoti jų dozę.

Estrogenų trūkumas paprastai koreguojamas vartojant geriamuosius kontraceptikus, o šiuos hormonus moterys, sergančios Sheehano sindromu, privalo vartoti iki menopauzės.

Endokrinologai pastebi, kad jei hormonų kiekis kraujyje kontroliuojamas, šalutinio poveikio paprastai nebūna. Šalutinis poveikis gali pasireikšti, kai hormoninių vaistų dozė yra per didelė arba per maža. Todėl pacientai, sergantys šiuo sindromu, yra stebimi, reguliariai tikrinami ir atliekami kraujo tyrimai dėl hormonų.

Prevencija

Šio sindromo vystymosi prevencija yra stipraus kraujavimo gimdymo metu prevencija.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Prognozė

Ankstyva Sheehano sindromo diagnostika ir tinkamas hormoninis gydymas leidžia tikėtis gana palankios prognozės. Tačiau gydymo stoka gali būti pavojinga gyvybei.

[ 29 ], [ 30 ]