Šlapimo pūslės vėžio simptomai ir diagnozė

Šlapimo pūslės vėžio simptomai

Pagrindinis šlapimo pūslės vėžio simptomas yra hematurija, kuri nustatoma 85–90 % pacientų. Gali pasireikšti mikro- ir makrohematurija, ji dažnai būna trumpalaikė, o jos laipsnis nepriklauso nuo ligos stadijos. Ankstyvosiose ligos stadijose (Ta-T1) hematurija pasireiškia daug dažniau, kitų nusiskundimų paprastai nebūna („besimptomė“ arba neskausminga hematurija).

Šlapimo pūslės vėžio simptomai, tokie kaip skausmas šlapimo pūslės srityje, dizurijos skundai (skubus noras šlapintis, dažnas šlapinimasis ir kt.), yra būdingesni karcinomai in situ (CIS) ir invazinėms šlapimo pūslės vėžio formoms.

Vėlesnėse ligos stadijose galima nustatyti naviko vietinio plitimo ir metastazių požymius: skausmą kauluose, skausmą šone, kuris taip pat gali būti susijęs su šlapimtakio obstrukcija).

Šlapimo pūslės vėžio diagnozė

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klinikinė šlapimo pūslės vėžio diagnozė

Vėlyvose ligos stadijose galima nustatyti naviko vietinio išplitimo ir metastazių požymius: hepatomegaliją, apčiuopiamą limfmazgį virš raktikaulio, apatinių galūnių edemą su metastazėmis į dubens limfmazgius. Pacientams, sergantiems dideliu ir/ar invaziniu naviku, apčiuopiamas darinys gali būti aptiktas atliekant bimanualinę (tiesinę arba makšties) palpaciją anestezijos metu. Šiuo atveju naviko nejudrumas (fiksacija) rodo vėlyvą ligos stadiją (T4).

Šlapimo pūslės vėžio laboratorinė diagnostika

Įprastiniai tyrimai paprastai atskleidžia hematuriją, kurią gali lydėti piurija (esant šlapimo takų infekcijai). Anemija yra lėtinio kraujo netekimo požymis, tačiau ji taip pat gali atsirasti dėl metastazių kaulų čiulpų ligos. Šlapimtakių užsikimšimas naviku arba dubens limfinės sistemos metastazėmis sukelia azotemiją.

Citologinis šlapimo tyrimas

Svarbiu laboratoriniu metodu tiek pirminei šlapimo pūslės vėžio diagnostikai, tiek gydymo rezultatų stebėjimui laikomas citologinis šlapimo tyrimas.

Norėdami tai padaryti, šlapimas tiriamas esant gerai paciento hidratacijai arba 0,9% natrio chlorido tirpalu, kuris naudojamas kruopščiai drėkinti šlapimo pūslę cistoskopu arba šlaplės kateteriu.

Šlapimo pūslės vėžio citologinės diagnostikos efektyvumas priklauso nuo tyrimo metodologijos, ląstelių diferenciacijos laipsnio ir ligos stadijos. Mažai diferencijuotų invazinių šlapimo pūslės navikų ir NVS nustatymo dažnis citologiniu metodu yra labai didelis (jautrumas – daugiau nei 50 %, specifiškumas – 93–100 %), tačiau labai diferencijuoti neinvaziniai navikai šiuo metodu neaptinkami. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad teigiamas citologinio tyrimo rezultatas neleidžia atlikti vietinės urotelinio naviko (puodelių, dubens, šlapimtakio, šlapimo pūslės, šlaplės) diagnostikos.

Bandymai citologinę diagnostiką pakeisti šlapimo pūslės vėžio žymenų (šlapimo pūslės vėžio antigeno, branduolio matricos baltymo 22, fibrino skaidymo produktų ir kt.) tyrimu kol kas nesuteikė pagrindo rekomenduoti jų plačiai taikyti.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Instrumentinė šlapimo pūslės vėžio diagnostika

Ekskrecinė urografija leidžia aptikti šlapimo pūslės, taurelių, dubens, šlapimtakio navikus ir hidronefrozės buvimą užpildant defektus. Įprastinės intraveninės urografijos poreikis sergant šlapimo pūslės vėžiu yra abejotinas, nes kombinuoti šlapimo pūslės ir viršutinių šlapimo takų pažeidimai pasitaiko retai.

Ultragarsas yra plačiausiai naudojamas, saugiausias (nereikia naudoti kontrastinių medžiagų, kyla alerginių reakcijų rizika) ir labai efektyvus šlapimo pūslės navikų nustatymo metodas. Kartu su bendra inkstų ir šlapimo pūslės rentgeno nuotrauka ultragarsas nenusileidžia intraveninei urografijai diagnozuojant hematurijos priežastis.

Kompiuterinė tomografija gali būti naudojama naviko invazijos laipsniui įvertinti, tačiau esant uždegiminiams procesams paravezikiniame audinyje, kurie dažnai atsiranda po šlapimo pūslės transuretrinės operacijos. Yra didelė per didelės diagnozės tikimybė, todėl stadijos nustatymo, pagrįsto chirurginiu gydymu ir morfologiniu tyrimu, rezultatai atitinka KT rezultatus tik 65–80 % atvejų. KT galimybės aptikti metastazes limfmazgiuose yra ribotos (jautrumas yra apie 40 %).

Remiantis tuo, kas išdėstyta pirmiau, pagrindinis KT tikslas sergant šlapimo pūslės vėžiu yra nustatyti didelius pažeistus limfmazgius ir metastazes kepenyse.

Skeleto scintigrafija atliekama tik esant kaulų skausmui. Šarminės fosfatazės kiekio serume padidėjimas nelaikomas metastazių kaulų ligos požymiu.

Šlapimo pūslės cistoskopija ir transuretrinė endoskopija, po kurios atliekamas morfologinis pašalintos (arba biopsijos) medžiagos tyrimas, yra svarbiausi šlapimo pūslės vėžio diagnostikos ir pirminės stadijos nustatymo (neinvazinis ar invazinis navikas) metodai.

• Cistoskopija atliekama ambulatoriškai, taikant vietinę nejautrą (anestezijos tirpalai arba geliai 5 minutėms suleidžiami į šlaplę), naudojant lanksčią arba standų cistoskopą.
  • Paviršiniai labai diferencijuoti navikai gali būti pavieniai arba daugybiniai. Jie turi tipišką gaurelių struktūrą. Jų dydis, kaip taisyklė, neviršija 3 cm.
  • Blogai diferencijuoti invaziniai navikai paprastai yra didesni ir lygesnio paviršiaus.
  • CIS turi eritemos, šiurkščio paviršiaus išvaizdą ir gali būti neaptinkama cistoskopijos metu.
  • Jei šlapimo pūslės navikas aptinkamas arba įtariamas kitais tyrimo metodais (ultragarsu arba citologiniu šlapimo tyrimu), cistoskopija nurodoma taikant epidurinę arba bendrąją nejautrą kartu su šlapimo pūslės TUR.
• Transuretrinės šlapimo pūslės rezekcijos (ir vėlesnio medžiagos morfologinio tyrimo) tikslas – patikrinti naviko tipą ir diferenciacijos laipsnį, nustatyti invaziją į šlapimo pūslės sienelės raumeninį sluoksnį, identifikuoti NVS, o paviršinių navikų (Ta, T1 stadijų) atveju – juos radikaliai pašalinti.
  • Atliekant transuretrinę šlapimo pūslės rezekciją, pacientas paguldomas į litotomijos padėtį. Atliekamas išsamus bimanualinis tyrimas, siekiant nustatyti apčiuopiamo darinio buvimą, dydį, padėtį ir judrumą. Uretrocistoskopija atliekama naudojant optiką, leidžiančią visapusiškai apžiūrėti šlaplę ir šlapimo pūslę (30°, 70°). Tada į šlapimo pūslę įkišamas rezektoskopas su 30° optika ir matomi navikai pašalinami elektrochirurginiu būdu. Įtartinose CIS srityse atliekama šalta biopsija naudojant biopsijos žnyples, po to šios sritys koaguliuojamos. Paviršinių navikų atveju daugkartinės biopsijos atliekamos tik tuo atveju, jei citologinio šlapimo tyrimo rezultatai yra teigiami.
  • Maži navikai gali būti pašalinti vienu pjūviu (gabalėliu), ir tokiu atveju pašalintame gabalėlyje yra ir pats navikas, ir po juo esanti šlapimo pūslės sienelė. Dideli navikai pašalinami frakciškai (pirmiausia pats navikas, tada naviko pagrindas). Tokiu atveju rezekcijos gylis būtinai turi siekti raumeninį audinį, kitaip neįmanoma atlikti morfologinės ligos stadijos (Ta, Tl, T2). Esant dideliems navikams, papildomai rezekuojama šlapimo pūslės gleivinė aplink naviko pagrindą, kur dažnai aptinkama CIS.
  • Morfologiniam tyrimui skirta chirurginė medžiaga siunčiama atskiruose konteineriuose (navikas, naviko pagrindas, šlapimo pūslės gleivinė aplink naviką, selektyvi biopsija, daugybinė biopsija).
  • Jei navikas yra šlapimo pūslės kaklelyje arba Lieto trikampio srityje, arba įtariama CIS, reikia atlikti prostatos šlaplės biopsiją, jei šlapimo citologija yra teigiama. Krešėjimo režimas turėtų būti taikomas tik hemostazei, siekiant išvengti audinių pažeidimo, kuris apsunkintų tikslų morfologinį tyrimą.
  • Užbaigus transuretrinę šlapimo pūslės rezekciją, atliekama pakartotinė bimanualinė palpacija. Apčiuopiamo darinio buvimas rodo vėlyvas ligos stadijas (T3a ir aukštesnes).
  • Kai kuriais atvejais (nepilnai pašalinus naviką, esant keliems navikams ir (arba) dideliems navikams, raumeninio audinio nebuvimui chirurginėje medžiagoje, remiantis morfologinio tyrimo rezultatais), indikuotina pakartotinė transuretrinė endoprotezavimo operacija (TUR). Ji taip pat indikuotina ankstyvosiose stadijose (Ta, T1), jei naviko struktūra yra blogai diferencijuota.
  • Pakartotinė TUR yra svarbi tiksliam ligos morfologiniam stadijos nustatymui, o paviršinių navikų atveju ji sumažina recidyvų dažnį ir pagerina ligos prognozę. Nėra sutarimo dėl pakartotinės TUR laiko, tačiau dauguma urologų ją atlieka praėjus 2–6 savaitėms po pirmosios operacijos.

Šlapimo pūslės navikų diagnozavimo algoritmas

• Fizinė apžiūra (bimanualinė tiesiosios žarnos / makšties-viršgaktinė palpacija).
• Inkstų ir šlapimo pūslės ultragarsinis tyrimas ir (arba) intraveninė urografija.
• Cistoskopija su naviko vietos, dydžio, tipo aprašymu (šlapimo pūslės grafinė diagrama).
• Šlapimo analizė.
• Citologinis šlapimo tyrimas.
• Šlapimo pūslės TUR, kurį papildo:
  • naviko pagrindo biopsija, įskaitant šlapimo pūslės sienelės raumeninį audinį;
  • daugybinės biopsijos dėl didelių arba nepapiliarinių navikų ir teigiami šlapimo citologijos rezultatai;
  • Prostatos šlaplės biopsija įtarus ar esant CIN, taip pat esant navikams, esantiems šlapimo pūslės kaklelyje ir Lieto trikampyje.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Papildomi pacientų, sergančių invaziniais šlapimo pūslės navikais, tyrimai

• Krūtinės ląstos rentgeno nuotrauka.
• Pilvo ir dubens kompiuterinė tomografija.
• Kepenų ultragarsinis tyrimas.
• Skeleto scintigrafija įtariamoms kaulų metastazėms.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Šlapimo pūslės vėžio diferencinė diagnostika

Diferencinė šlapimo pūslės vėžio diagnozė apima galimo naviko augimo iš kaimyninių organų (gimdos kaklelio vėžio, prostatos vėžio, tiesiosios žarnos vėžio) pašalinimą, o tai paprastai nėra sunku dėl išplitusios pagrindinės ligos stadijos ir galimybės morfologiškai patikrinti ligą.

Šlapimo pūslės pereinamojo tipo ląstelių karcinomos diferencinė diagnostika su kitais histologiniais metastazavusių, epitelinių ar neepitelinių navikų tipais atliekama pagal visuotinai priimtą diagnostikos algoritmą, įskaitant TUR arba biopsijos metu pašalintos medžiagos morfologinį tyrimą, kuris padeda nustatyti tolesnę gydymo taktiką. Išimtis yra gana reta šlapimo pūslės feochromocitoma (1% visų šlapimo pūslės navikų, 1% visų feochromocitomų), kuri visada turi tipišką klinikinį vaizdą (padidėjusio kraujospūdžio epizodai, susiję su šlapinimosi aktu), o TUR yra kontraindikuotinas dėl širdies sustojimo rizikos dėl didelio katecholaminų išsiskyrimo.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Šlapimo pūslės vėžio diagnozė apima glaudų bendradarbiavimą su radiologais, ultragarso specialistais ir, svarbiausia, morfologais. Planuojant tolesnį pacientų gydymą, būtinas kitų specialistų (onkologų, chemoterapeutų, radioterapeutų) dalyvavimas.

Diagnozės formulavimo pavyzdžiai

• Urotelio (pereinamųjų ląstelių) gerai diferencijuotas šlapimo pūslės vėžys. Ligos stadija TaNxMx.
• Blogai diferencijuotas urotelinis (pereinamųjų ląstelių) šlapimo pūslės vėžys. Ligos stadija T3bNlMl.
• Šlapimo pūslės plokščialąstelinė karcinoma. Ligos stadija T2bN2M0.

Terminą „urotelinis“ rekomenduoja PSO (2004 m.), tačiau jis nerado plataus taikymo, nes kai kurios kitos šlapimo pūslės vėžio formos taip pat kyla iš urotelio (pvz., plokščialąstelinė karcinoma), o terminas „pereinamojo tipo ląstelių karcinoma“ vis dar vartojamas dažniau. Tuo pačiu metu visuotinai pripažintas trijų atipijos gradacijos laipsnių (G1, G2, G3) pakeitimas dviejų pakopų (labai diferencijuota, mažai diferencijuota) gradacija.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]