Šlapimo pūslės vėžio operacija

Šlapimo pūslės vėžio chirurginis gydymas (Ta, Tl, CIS)

Transuretrinė šlapimo pūslės rezekcija

Išsamus šlapimo pūslės tyrimas naudojant skirtingų kampų optiką (visada 30°, 70°, retai 120°) leidžia ne tik nustatyti visus navikus (įskaitant įtartinas CIS sritis), bet ir nustatyti chirurginį planą.

Transuretrinė šlapimo pūslės rezekcija atliekama naudojant 30° optiką, esant nuolatiniam drėkinimui, kuris apsaugo nuo šlapimo pūslės perpildymo. Tai gali lemti šlapimo pūslės sienelės suplonėjimą ir perforacijos riziką. Transuretrinė šlapimo pūslės rezekcija stebint vaizdo kameromis leidžia padidinti (ir pagerinti) vaizdą, leidžia kitiems stebėti operaciją mokymo tikslais ir dokumentuoti visą operaciją. Pirmiausia, atskirais pjūviais pašalinama endovezikinė naviko dalis, tada jos pagrindas pašalinamas iki matomo raumeninio audinio. Medžiaga siunčiama morfologiniam tyrimui atskiruose konteineriuose. Laisvai plūduriuojantys, labai diferencijuoti navikai dažnai ir pageidautina gali būti pašalinti (nugramdyti) mechaniškai kilpa, nenaudojant elektros energijos, o tai pašalina perforacijos riziką. Mažai diferencijuoti kietos struktūros navikai, taip pat bet kurio naviko pagrindas, turėtų būti pašalinti elektrochirurginiu būdu, po to atliekant hemostazę. Fulguracija pablogina vėlesnio chirurginio mėginio morfologinio tyrimo galimybę.

Užbaigus rezekciją, atliekamas papildomas kilpinis pjūvis arba naviko pagrindo „šalta“ biopsija žnyplėmis, siekiant morfologiškai nustatyti naviko invaziją į raumenų sluoksnį (preparatas siunčiamas morfologiniam tyrimui atskirai). Galutinis hemostazės kokybės įvertinimas atliekamas minimalios drėkinimo sąlygomis arba jam nutraukus.

Tradiciškai transuretrinė šlapimo pūslės rezekcija buvo atliekama naudojant sterilų vandenį kaip drėkinamąjį skystį, nes fiziologiniai tirpalai pasižymi elektriniu laidumu, dėl kurio elektros energija išsisklaido iš rezektoskopo monopolinės kilpos. Pastaraisiais dešimtmečiais dažniau naudojamas glicerolio tirpalas, kuris yra brangesnis, tačiau turi pranašumą prieš vandenį. Šiuo metu sukurti ir vis dažniau naudojami rezektoskopai su bipoline elektrorezekcija. Pastarieji leidžia operaciją atlikti naudojant 0,9% natrio chlorido tirpalą ir sumažina šlaunies obturatoriaus raumens refleksinio dirginimo riziką, dėl kurios gali smarkiai susitraukti šlaunies pritraukiamasis raumuo ir gali būti perforuota šlapimo pūslė. Šios gana sunkios komplikacijos galima išvengti taikant bendrąją nejautrą, įvedant raumenis atpalaiduojančius vaistus arba vietiškai suleidžiant 20–30 ml lidokaino į obturatoriaus duobę, o tai ne visada patikima.

Naviko pašalinimas šlapimo pūslės divertikule

Šiuo atveju būtina laikytis atsargumo priemonių. Divertikulas yra gleivinės iškilimas (be po juo esančio raumeninio sluoksnio), todėl rezekcija beveik neišvengiamai veda prie šlapimo pūslės perforacijos. Tačiau esant labai diferencijuotiems navikams, galima naviko pagrindo rezekcija ir koaguliacija. Perforacijos atveju ilgalaikis transuretrinis šlapimo pūslės drenažas (5 dienos) užtikrina gijimą. Esant silpnai diferencijuotiems divertikulo navikams, nurodoma šlapimo pūslės rezekcija arba radikali cistektomija. Prie navikų, esančių priekinėje šlapimo pūslės sienelėje arba dugne, gali būti sunku prieiti. Minimalus šlapimo pūslės užpildymas ir spaudimas virš gaktos palengvina tokių navikų pašalinimą. Labai retai, ypač itin nutukusiems pacientams, šlapimo pūslės transuretrinė rezekcija įmanoma tik atlikus laikiną uretrostomiją.

Navikų pašalinimas šlapimtakio angoje

Šlapimo pūslės transuretrinė rezekcija reikalauja ypatingo atsargumo, jei navikai yra šlapimtakio angoje. Siekiant išvengti viršutinių šlapimo takų obstrukcijos dėl šlapimtakio angos randinio susiaurėjimo, reikia naudoti tik pjovimo režimą; prireikus galima pačios angos rezekcija. Tokiais atvejais pageidautina laikinai drenuoti inkstą kateteriu ar stentu arba užtikrinti gausią diurezę per artimiausias 24 valandas. Norint tiksliai nustatyti ligos stadiją, navikas turi būti pašalintas kartu su raumenų sluoksniu, kad būtų galima morfologiškai įvertinti invazijos laipsnį. Priešingu atveju būtina pakartotinė šlapimo pūslės transuretrinė rezekcija. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu būdingas minimalus kraujavimas ir dirginimo simptomai. Sunkios komplikacijos (reikšminga hematurija, klinikiniai šlapimo pūslės perforacijos požymiai) pasireiškia mažiau nei 5 % atvejų, nors daugumai pacientų perforacija nustatoma cistografijos metu. Daugeliu atvejų įvyksta ekstraperitoninė šlapimo pūslės perforacija, tačiau intraabdominalinė perforacija taip pat įmanoma, kai navikai yra šlapimo pūslės dugne. Esant ekstraperitoninei perforacijai, transuretrinis šlapimo pūslės drenažas yra pakankamai ilgas (iki 5 dienų). Esant intraabdominalinei perforacijai, dažnai reikalinga atvira operacija. Kruopštus dėmesys techninėms operacijos detalėms (šlapimo pūslės pertempimo prevencija, obturatoriaus nervo refleksinio dirginimo prevencija) gali žymiai sumažinti šlapimo pūslės perforacijos riziką.

Pakartotinė transuretrinė rezekcija

Kartais pakartotinė transuretrinė šlapimo pūslės rezekcija yra būtina dėl to, kad pirmosios operacijos metu neįmanoma visiškai pašalinti naviko (didelis naviko dydis, anatominis neprieinamumas, perforacijos rizika, priverstinis operacijos nutraukimas dėl intraoperacinių komplikacijų ir kt.). Tačiau dažniau kitos priežastys (mažai diferencijuoti T1 navikai, raumeninio audinio trūkumas mėginyje) yra indikacijos pakartotinei transuretralinei šlapimo pūslės rezekcijai. Pakartotinės transuretrinės šlapimo pūslės rezekcijos metu, kuri atliekama per 6 savaites po pirmosios operacijos, 40 % atvejų intervencijos srityje aptinkamas liekamasis navikas.

Jei chirurginiame mėginyje nėra raumeninio audinio, blogai diferencijuotas T1 stadijos navikas po pakartotinės intervencijos daugumai pacientų priskiriamas T2 stadijai. Pakartotinė transuretrinė šlapimo pūslės rezekcija pakeičia gydymo taktiką trečdaliui pacientų. Dabar visuotinai pripažįstama, kad pacientams, sergantiems T1 stadijos liga ir blogai diferencijuotu Ia stadijos naviku, reikalinga pakartotinė transuretrinė rezekcija.

Šlapimo pūslės vėžio gydymas (T2, T3, T4 stadijos)

Radikali cistektomija

Radikalios cistektomijos indikacijos:

• šlapimo pūslės vėžio stadija T2-T4a, N0-Nx, M0;
• didelės rizikos onkologiniai navikai (blogai diferencijuota pereinamojo tipo ląstelių karcinoma T1 stadija, CIS, navikai, atsparūs adjuvantinei imunoterapijai);
• nepereinamųjų ląstelių histologiniai navikų tipai, nejautrūs chemoterapijai ir spindulinei terapijai.

„Gelbėjimo“ cistektomija atliekama, kai nechirurginis gydymas (chemoterapija, spindulinė terapija) ar šlapimo pūslės rezekcija yra nesėkmingi.

Priešoperacinė chemoterapija ar spindulinė terapija radikaliai cistektomijai neskirta.

Kontraindikacijos radikaliai cistektomijai

Tai apima sunkias gretutines ligas ir nepriimtinai didelę chirurginę riziką pacientui.

Radikalios cistektomijos technika apima šlapimo pūslės pašalinimą su aplinkiniu riebaliniu audiniu ir greta esančiais organais (prostata ir sėklinėmis pūslelėmis vyrams bei gimda su ataugomis moterims). Šlapimtakiai nupjaunami juxtavezikinėje dalyje, o CIS atveju atliekamas jų ekspresyvus morfologinis tyrimas. Jei navikas yra šlapimo pūslės kaklelio srityje moterims arba įauga į prostatinę šlaplės dalį vyrams, indikuotina utetrektomija (tuo pačiu metu arba kaip antras etapas). Kai kuriems vyrams potenciją galima išsaugoti išsaugant paraprostatinius neurovaskulinius pluoštus (panašiai kaip ir atliekant RPE techniką).

Dubens limfmazgių pašalinimas yra privaloma radikalios cistektomijos dalis. Pažeisti limfmazgiai radikalios cistektomijos metu aptinkami 10 % pacientų, sergančių T1 stadija, ir kas trečiam pacientui, sergančiam T3-T4a stadija. Limfmazgių disekcija turi didelę prognostinę vertę, leidžia nustatyti adjuvantinės sisteminės chemoterapijos poreikį, o kai kuriems pacientams, kuriems limfmazgių pažeidimas yra minimalus, pagerina operacijos rezultatus.

Nepaisant aiškios tendencijos išplėsti limfadenektomijos ribas nuo vidinių, išorinių, bendrų klubakaulių kraujagyslių, presakralinės srities ir aortos bifurkacijos, limfmazgių pašalinimas iš obturatoriaus duobės srities šiuo metu laikomas standartu.

Įtartinų limfmazgių ekspresinė biopsija leidžia intraoperaciniu būdu nustatyti šlapimo nukreipimo planą (jei nustatomos metastazės, galima pasirinkti paprastesnį ir saugesnį tipą).

Pooperacinės komplikacijos ir mirtingumas po radikalios cistektomijos per pastaruosius 2–3 dešimtmečius gerokai sumažėjo, tačiau vis dar siekia atitinkamai apie 30 % ir 3,7 %. Vėlyvos komplikacijos dažniausiai susijusios su supravezikiniu šlapimo nutekėjimu. Impotencijos rizika yra didelė ir priklauso nuo pacientų amžiaus ir chirurginės technikos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Viršvezinis šlapimo nukreipimas ir šlapimo pūslės pakeitimas

Dėl intensyvios šlapimo nukreipimo po cistektomijos problemos plėtros klinikinėje praktikoje buvo įdiegta daug įvairių operacijų.

Operacijų grupės, skirtos supravesikaliniam šlapimo nukreipimui ir šlapimo pūslės pakeitimui.

• „Šlapia“ odos ertmės operacija (žarnyno kanalų ureterostomija).
• „Sausos“ išlaikančios (kontinentinės) odos ostomijos, kurių metu iš įvairių žarnyno dalių
  (skrandžio, tuščiosios žarnos, storosios žarnos) sukuriami žemo slėgio šlapimo rezervuarai.
• Šlapimo nukreipimas į žarnyną (tiesioji šlapimo pūslė, ureterosigmoidostomija, sigmoidorektalinis rezervuaras Mainz-Pouch P).
• Šlapimo pūslės pakeitimas (substitucija) žemo slėgio rezervuaru, sudarytu iš įvairių žarnyno dalių (klubinės žarnos, kylančiosios gaubtinės žarnos, riestinės gaubtinės žarnos) ir anastomozuotu su membranine šlaplės dalimi.

Iki šiol atlikta ureterokutaneostomija yra priverstinė operacija (poreikis sumažinti riziką). Klasikinė ureterosigmoidostomija šiuo metu praktiškai netaikoma dėl didelio šlapimo takų infekcijų dažnio ir adenokarcinomos išsivystymo rizikos šlapimtakio ir žarnyno jungties srityje.

Per pastaruosius du dešimtmečius labai išpopuliarėjo operacijos, kurių metu suformuojami žemo slėgio žarnyno šlapimo rezervuarai. Žemo slėgio rezervuarų kūrimo principas pagrįstas antimezenteriniu žarnyno išpjovimu, po kurio suformuojamas sferinis rezervuaras. Izotoninio žarnyno susitraukimo nebuvimas užtikrina žemą slėgį rezervuare, o sferinė forma – didelę jo talpą. Šlapimtakių anastomozė su rezervuaru gali būti atliekama naudojant antirefliuksinius metodus arba be jų. Šlapimo susilaikymas (kontinencija) atsiranda dėl žarnyno eferentinio segmento submukozinės padėties, ištraukto į odą (Mitrofanovo principas), jo invaginacijos arba natūralaus vožtuvo (Bauhino vožtuvo) naudojimo. Pacientas periodiškai kateterizuoja rezervuarą savarankiškai.

Nors dauguma šlapimo nukreipimo metodų užtikrina gerą gyvenimo kokybę, pastaraisiais metais vis labiau populiarėja šlapimo pūslės pakeitimas.

Radikali cistektomija su šlapimo nukreipimu yra sudėtinga procedūra, todėl operacija turėtų būti atliekama tik specializuotuose centruose, kurie reguliariai atlieka tokias operacijas. Galutinis sprendimas dėl radikalios cistektomijos ir nukreipimo metodo pasirinkimo priimamas tik remiantis paciento informuotu sutikimu.

Tolesnis šlapimo pūslės vėžio gydymas

Rekomendacijos, kaip stebėti pacientus, sergančius paviršiniais šlapimo pūslės navikais po jų pašalinimo (šlapimo pūslės transuretrinė rezekcija), priklauso nuo naviko stadijos ir diferenciacijos laipsnio, taip pat nuo kitų rizikos veiksnių.

Paviršinis šlapimo pūslės vėžys (Ta, Tl, CIS)

Pacientų, sergančių paviršiniais šlapimo pūslės navikais, tolesniam tyrimui gali būti atliekama cistoskopija, ultragarsinis tyrimas, intraveninė urografija ir daugkartinės šlapimo pūslės gleivinės biopsijos. Cistoskopija yra „standartas“ pacientų stebėjimui po šlapimo pūslės transuretrinės rezekcijos ir atliekama visiems pacientams po 3 mėnesių.

Labai diferencijuotų Ta stadijos navikų atveju (apie 50 % visų pacientų) cistoskopija turėtų būti atliekama po 3 ir 9 mėnesių, o vėliau kasmet 5 metus. Šių navikų morfologinės charakteristikos recidyvo atveju išlieka tos pačios 95 % pacientų.

Didelės rizikos pacientams (15 % visų pacientų) cistoskopija atliekama kas 3 mėnesius 2 metus, vėliau kas 4 mėnesius trečius metus po operacijos, o vėliau kas šešis mėnesius 5 metus. Be to, kas 5 metus atliekama metinė intraveninė urografija.

Pacientams, kuriems yra vidutinė onkologinės rizikos laipsnis, cistoskopinio stebėjimo taktika yra tarpinio pobūdžio ir priklauso nuo anksčiau minėtų prognostinių požymių.

Jei standartinis šlapimo pūslės vėžio gydymas nesėkmingas (atsikrytis, progresavimas), pasirenkama nauja taktika. Jei paviršinis navikas progresuoja ir invazuoja į šlapimo pūslės sienelės raumeninį sluoksnį, indikuotina radikali cistektomija. Standartinis šlapimo pūslės vėžio gydymas turėtų būti laikomas neveiksmingu, kai liga progresuoja (pirminis navikas Ta - recidyvas T1), atsiranda blogai diferencijuotų ląstelių arba išsivysto CIS. Jei recidyvas (net ir toje pačioje ligos stadijoje) išsivysto anksti po TUR (po 3-6 mėnesių), šlapimo pūslės vėžio gydymas taip pat turėtų būti laikomas neveiksmingu. Kai kuriems pacientams imunoterapijos pakeitimas chemoterapija gali sukelti remisiją, tačiau blogai diferencijuotų navikų atveju radikali cistektomija yra tinkamesnė dėl didelės naviko invazijos į raumeninį sluoksnį rizikos, kai išsivysto metastazės. Net ir esant „palankiems“ navikams, pakartotinė TUR su intravezikine chemoterapija ar imunoterapija sumažina šlapimo pūslės talpą, žymiai sutrikdo šlapinimąsi, todėl radikali cistektomija yra tinkamesnė.

Pasikartojantys navikai dažniausiai aptinkami per pirmuosius 2 stebėjimo metus. Su kiekvienu ligos atkryčiu vėl pradedamas dažnas cistoskopinis stebėjimas. Atsinaujinimo galimybė išlieka po 10–12 metų, o pacientams, kuriems liga atsinaujina per pirmuosius 4 metus, visą gyvenimą turėtų būti taikoma cistoskopinė kontrolė arba atliekama cistektomija.

Esant vienam, labai diferencijuotam Ta stadijos navikui ir neatsinaujinus, stebėjimą galima nutraukti po 5 metų. Kitais atvejais tai būtina 10 metų, o pacientams, kuriems yra didelė onkologinė rizika – visą gyvenimą.

Ultragarsinė analizė negali pakeisti cistoskopijos. Šlapimo citologija mažai naudinga esant labai diferencijuotiems navikams, tačiau laikoma vertingu stebėjimo metodu blogai diferencijuotiems navikams (ypač CIS).

Pakartotinės šlapimo pūslės gleivinės biopsijos indikuotinos tik esant regėjimo sutrikimams arba teigiamiems citologijos rezultatams pacientams, sergantiems CIS.

Invazinis šlapimo pūslės vėžys (T2, T3, T4 stadijos)

Pacientus po radikalios cistektomijos ir spindulinės terapijos būtina stebėti, siekiant kuo anksčiau nustatyti ligos progresavimą (lokalų recidyvą, metastazes). Prireikus jiems taikomos papildomos gydymo priemonės (gelbėjimo cistektomija, jei spindulinė terapija neefektyvi, uretrektomija arba nefroureterektomija dėl onkologinių šlaplės ar šlapimtakio pažeidimų, sisteminė chemoterapija).

Ne mažiau svarbu stebėti galimus supravezikinio šlapimo nukreipimo šalutinius poveikius ir komplikacijas bei laiku juos pašalinti.

Po radikalios cistektomijos pirmasis kontrolinis tyrimas atliekamas praėjus 3 mėnesiams po operacijos. Jis apima fizinę apžiūrą, serumo kreatinino kiekio ir rūgščių-šarmų pusiausvyros nustatymą, šlapimo tyrimą, inkstų, kepenų ir retroperitoninės erdvės ultragarsinį tyrimą. Krūtinės ląstos rentgenogramą. Toks kontrolinis tyrimas turėtų būti atliekamas kas 4 mėnesius. Esant limfmazgių metastazėms (pN+), papildomai būtina atlikti dubens KT ir kaulų scintigrafiją. Pacientams, sergantiems CIS, papildomai reikia reguliariai tirti viršutinius šlapimo takus. Jei cistektomijos metu šlaplė nebuvo pašalinta, taip pat reikia atlikti uretroskopiją ir šlaplės nuoplovų citologinį tyrimą.

Po šlapimo pūslės vėžio spindulinės terapijos, be minėtų tyrimų, taip pat nurodoma dubens organų KT, cistoskopija ir citologinis šlapimo tyrimas, nes didžiausias pavojus kyla dėl vietinės ligos progresavimo.

Šlapimo pūslės vėžio prognozė

Penkerių metų pacientų išgyvenamumas priklauso nuo ligos stadijos ir yra 75 % esant pT1 stadijai, 63 % – pT2 stadijai, 31 % – pT3 stadijai ir 24 % – pT4 stadijai. Antras veiksnys, lemiantis šlapimo pūslės vėžio gydymo rezultatus, yra metastazių buvimas limfmazgiuose.

Spindulinė terapija invaziniams šlapimo pūslės navikams (T2, T3, T4 stadijos)

Penkerių metų išgyvenamumas sergant šlapimo pūslės vėžiu T2 ir T3 stadijose yra 18–41 %. Vietiniai recidyvai išsivysto 33–68 % pacientų. Sėkmingas šlapimo pūslės vėžio gydymas įmanomas tik glaudžiai bendradarbiaujant skirtingų specialybių gydytojams (urologui, radioterapeutui, chemoterapeutui, morfologui), o norint laiku „išgelbėti“ cistektomiją, kai nėra radioterapijos poveikio, būtina atidžiai stebėti.