Šlapimo pūslės vėžio chirurgija

Operatyvus šlapimo pūslės vėžio gydymas (Ta, Tl, NVS)

Pūslės transuretrazinė rezekcija

Kruopštus tyrimas, šlapimo pūslės, naudojant optiką su kitu kampu (visada 30 °, 70 °, retas 120 °) gali ne tik aptikti visus auglius (įskaitant sritis rodančių CIS), bet taip pat nustatyti operacijų planą.

Transuretralinė pūslės rezekcija atliekama naudojant 30 ° optiką nuolatinės drėkinimo sąlygomis, kurios neleidžia jo perpildyti. Tai gali sukelti sienų plonėjimą ir perforacijos riziką. Transuretralinis pūslės rezekcija vaizdo stebėjimo sąlygomis padidina (ir tobulina) vaizdą, leidžia treniruočių metu stebėti kitų veikimą ir leidžia dokumentuoti visą operaciją. Pirma, endovezinė naviko dalis yra pašalinama atskirais skyriais, tada jo bazė suskaidoma į matomą raumenų audinį. Medžiaga siunčiama į morfologinį tyrimą atskirose talpyklose. Labai diferencijuotų navikų laisvai flotuojantys dažnai yra įmanomi ir pageidautina pašalinami (išbringa) mechaniniu būdu be elektros energijos, o tai pašalina perforacijos pavojų. Mažai diferencijuotos kietos struktūros navikai, taip pat bet kokio naviko bazės, turi būti pašalinti elektrochirurgiškai ir vėliau vingiuojant. Gilinimas susilpnina chirurginio preparato morfologinio tyrimo galimybę.

Po visiškai rezekcija atliekama papildoma gabalas kilpa, arba "šaltas" biopsijos žnyplės bazės navikai dėl morfologinio apibrėžimą naviko invazijos raumenų sluoksnis (žr narkotikų morfologinės tyrimo atskirai). Galutinis hemostazės kokybės įvertinimas atliekamas esant minimaliam drėkinimui arba jo nutraukimui.

Tradiciškai, transuretrinę šlapimo pūslės buvo atliekama naudojant irrigant kaip sterilus vanduo, druskingas sprendimai, nes turi elektrinį laidumą, kuri veda į elektros energijos dispersijos iš vienpolės resektoskopą kilpa. Pastaraisiais dešimtmečiais dažniau naudojamas glicerolio tirpalas, kuris yra brangesnis, tačiau jis turi pranašumą prieš vandenį. Dabar yra sukurtos ir vis dažniau naudojamos rezektografijos su bipoliariu elektrodegavimu. Pastarosios leidžia atlikti operaciją naudojant 0,9% natrio chlorido tirpalą ir sumažinant refleksinio dirginimo riziką n. Obturatorius. Kuris gali sukelti staigių šlaunų adductorio raumenų susitraukimą su galimu pūslės perforacija. Perspėti, tai yra gana rimtas komplikacija bendrąją anesteziją įmanoma dėl raumenis atpalaiduojančių arba vietos administracijos įvedimo užkamšos duobės 20-30 mL lidokaino, kuris ne visada yra patikima.

Nugaros pašalinimas iš pūslės divertikulės

Šiuo atveju turite būti atsargiems. Divertikulių išsiskyrimas iš gleivinės (be pagrindinio raumeninio sluoksnio), todėl rezekcija beveik neišvengiamai sukelia šlapimo pūslės perforaciją. Nepaisant to, esant labai diferencijuotiems navikams, galima atlikti rezekciją ir naviko bazės koaguliaciją. Perforacijos atveju prailgintas šlapimo pūslės pratekėjimas (5 dienos) prailgina gijimą. Su mažo laipsnio divertikaulio navikais yra nurodyta pūslės rezekcija arba radikali cistektomija. Gali būti sunku patekti į priekines arba pūslės dugnas esančius navikus. Minimalus šlapimo pūslės ir papildomo slėgio pildymas palengvina tokių navikų pašalinimą. Labai retai, ypač pernelyg nutukusiems pacientams, šlapimo pūslės TUR yra įmanomas tik laikinai uždarius uretozę.

Nutukimo pašalinimas šlaplėje

Ypatingai atsargiai reikia šlapimo pūslės TUR dėl navikų, esančių kiaušidės burnoje. Kad išvengtumėte viršutinio šlapimo takų obstrukcijos dėl šlapimo pūslės burnos ertmės siaurėjimo, reikia naudoti tik pjovimo režimą, jei reikia, gali būti atliekama burnos rezekcija. Tokiais atvejais yra pageidautina, kad per artimiausias 24 valandas būtų laikinai ištuštinti inkstus kateteriu ar stentu arba gausiai diurezę. Siekiant tiksliai nustatyti ligą, navikas turi būti pašalintas raumenų sluoksniu morfologiniu invazijos laipsnio įvertinimu. Priešingu atveju reikia pakartoti TUR šlapimo pūslę. Minimalūs kraujavimai ir dirginantys simptomai būdingi ankstyvam pooperaciniam laikotarpiui. Sunkios komplikacijos (reikšminga hematurija, šlapimo pūslės perforacijos klinikinė išraiška) pasireiškia mažiau kaip 5% atvejų, nors daugumoje pacientų nustatoma cistografijos perforacija. Daugeliu atvejų atsiranda šlapimo pūslės periferinė perforacija, bet intraperitoninė perforacija yra galūnėse, esančiuose šlapimo pūslės apačioje. Su ekstraperitonine perforacija pakanka ilgai (iki 5 dienų) transuretracinio šlapimo pūslės nutekėjimo. Su intraabdominaline perforacija dažnai reikalinga atvira operacija. Atidžiai atkreipkite dėmesį į operacijos technines detales (šlapimo pūslės peraugimo prevencija, nervinio refleksinio dirginimo prevencija) gali žymiai sumažinti šlapimo pūslės perforacijos riziką.

Pakartotinė transuretracinė rezekcija

Kartais iš naujo transuretrinę rezekcija pūslės būtina dėl to, kad visiškai pašalinus naviką prie pirmos operacijos negalimumo (didelis naviko dydžio, anatominės nebuvimo, perforacijos rizika, priverstinis nutraukimas dėl intraoperacinių komplikacijų ir tt). Tačiau dažniau indikacija dėl pakartotinės transuretracinės šlapimo pūslės rezekcijos yra kitos priežastys (žemo lygio T1 navikai, raumenų audinio trūkumas vaistu). Su pakartotine transuretracine šlapimo pūslės rezekcija, kuri atliekama 6 savaites po pirmosios operacijos, intervencinėje zonoje atsiranda likutinis navikas 40% atvejų.

Jei chirurginiame preparate nėra raumenų, žemo lygio T1 navikas po pakartotinės intervencijos daugumoje pacientų yra klasifikuojamas kaip T2 stadija. Padažnėjęs transuretrazinis pūslės rezekcija keičia gydymo taktiką trečdalyje pacientų. Dabar yra visuotinai pripažįstama, kad pacientams, sergantiems T1 liga ir turinčiais žemos laipsnio Ia stadijos augimą, reikia antrojo TUR.

Šlapimo pūslės vėžio gydymas (T2, T3, T4 stadija)

Radikali cistektomija

Radikaliosios cistektomijos indikacijos:

• pūslės vėžys T2-T4a stadijoje, N0-Nx. M0;
• didelio vėžio rizikos augliai (žemo lygio pereinamųjų ląstelių vėžys iš T1 stadijos, NVS, atspari naviko adjuvantinei imunoterapijai);
• ne trumpalaikiai ląstelių histologiniai navikų tipai, kurie nejautri chemoterapijai ir radioterapijai.

"Saving" cistektomija nurodoma nesėkmingam neoperaciniam gydymui (chemoterapija, spindulinis gydymas) arba nesėkmingam šlapimo pūslės rezekcijai.

Radikalioje cistektomijoje priešoperacinė chemoterapija ar radioterapija nenurodyta.

Kontraindikacijos radikalioms cistektomijoms

Tai apima sunkius ligos atvejus ir nepriimtinai didelę operacinę riziką pacientui.

Radikaliosios cistektomijos metodas apima šlapimo pūslės pašalinimą iš aplinkinių riebalinio audinio ir kaimyninių organų (prostatos ir sėklinių pūslelių vyrų ir gimdos su priedais moterims). Ureters ištraukiami į juxtavezic departamentą, o pagal NVS - atlieka morfologinę greitą egzaminą. Kai navikas yra šlapimo pūslės kaklo srityje moterims arba šlaplės šlaplės dalyje, vyrams yra disektomija (tuo pat metu arba antrojoje stadijoje). Viena dalis vyrų gali išlaikyti stiprumą, išlaikydama paraprostazinius nervų ir raumenų ryšius (panašus į RP metodiką).

Mielės limfadenektomija yra privaloma radikalaus cistektomijos dalis. Pažeidžiami limfiniai mazgai radikalioje cistektomijoje atskleidžiami 10% pacientų T1 stadijos ir kiekviename trečiajame T3-T4a stadijos paciente. Limfadenektomija turi didelę prognosticinę vertę, leidžiančią nustatyti adjuvanto sisteminės chemoterapijos poreikį , o kai kuriems pacientams, turintiems minimalų limfmazgių pažeidimą, pagerėja operacijos rezultatai.

Nors aiškiai pastebima tendencija išplėsti iš vidaus sienos limfadenektomija zonoje, išorės bendra klubinių laivų ir predkrestovoy rajone į aortos išsišakojimo, šiuo metu laikomas standartinis pašalinimas limfmazgiai užkamšos fossa regione.

Išreikšta įtartinų limfmazgių biopsija leidžia operatyviai nustatyti šlapimo išskyrimo planą (metastazių aptikimo metu galima pasirinkti paprastesnį ir saugesnį tipą).

Pooperacinės komplikacijos ir radikaliosios cistektomijos mirtingumas per pastaruosius 2-3 dešimtmečius gerokai sumažėjo, tačiau vis dėlto sudaro apie 30 ir 3,7 proc., Atitinkamai. Vėlyvosios komplikacijos dažniausiai yra susijusios su pernelyg didelio tūrio šlapimo nutekėjimo. Impotencijos rizika yra didelė ir priklauso nuo pacientų amžiaus ir operacijos būdo.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Nasepuzyrnoe šlapimo nutekėjimas ir pakeitimas (pakeitimas) šlapimo pūslės

Dėl intensyvios urėjos nukreipimo po cistektomijos problemos raidos į klinikinę praktiką buvo įvežta daug įvairių operacijų.

Šlapimo nelaikymo operacijų grupės ir šlapimo pūslės pakeitimas (pakeitimas).

• "Šlapioji" kutanostomija (ureterostomijos žarnos vamzdeliai).
• "Sausas" sulaikymas (kontinentas) kutanostomija, sukuriant mažo slėgio šlapimo rezervuarus iš įvairių žarnyno dalių.
  (skrandis, džekumas, storoji žarna).
• Šlapimo pašalinimas į žarnyną (tiesiosios žarnos šlapimo pūslė, šlaplės sustorėjimas, sigmorektalinis rezervuaras Mainz-Pouch P).
• Šlapimo pūslės pakeisti (pakeisti) bakas žemo slėgio generuoja iš žarnyno įvairovė (klubinės žarnos, storosios žarnos kylančiajai. Sigmoid gaubtinės žarnos) ir anastomoznruemogo su membraninės šlaplės skyriaus.

Ureterocutaneosostomy, kuris iki šiol buvo atliktas, yra priverstinis veiksmas (poreikis sumažinti riziką). Klasikinė ureterosigmostomija šiuo metu praktiškai nenaudojama dėl didelio šlapimo infekcijos dažnio ir adrenocarcinomos buvimo šlapimo pūslės anastomozės srityje.

Per pastaruosius du dešimtmečius mažai slėgio žarnyno šlapimo rezervuarų susidarymo operacijos tapo labai populiarios. Žemo slėgio rezervuarų kūrimo principas grindžiamas antisemišku žarnyno skirstymu, po kurio susidaro sferinis bakas. Izotoninės žarnos susitraukimo nebuvimas užtikrina mažą slėgį rezervuare, o sferinė forma suteikia didelę talpa. Anestomuojant kraujagysles su rezervuaru galima atlikti su antireflux technika arba be jos. Savaldība (Savaldība) atsiranda dėl pogleivinės padėtis išcentrinis žarnyno segmentą, išvedamą į odos (Mitrofanova principo), jo naudoti gamtinių arba Invaginacijos vožtuvo (bauginievoy FLAP). Periodiškai kateterizuojant rezervuarą pacientas atlieka nepriklausomai.

Nepaisant to, kad dauguma šlapimo išradimo būdų yra geros gyvenimo kokybės, pastaraisiais metais vis daugiau ir daugiau naudojamas šlapimo pūslės pakeitimas (pakeitimas).

Klinikinė cistektomija su šlapimo išskyrimu yra sudėtinga intervencija, todėl operacija turi būti atliekama tik specializuotuose centruose, kur tokios operacijos atliekamos reguliariai. Galutinis sprendimas dėl radikaliosios cistektomijos ir išradimo metodo pasirinkimas atliekamas tik remiantis informuotu paciento sutikimu.

Tolesnis šlapimo pūslės vėžio valdymas

Rekomendacijos stebėti pacientus, sergančius paviršutinišku šlapimo pūslės auglių po jų pašalinimo (šlapimo pūslės TUR), priklauso nuo naviko diferencijavimo laipsnio ir laipsnio bei kitų rizikos veiksnių.

Paviršinis pūslės vėžys (Ta, Tl, NVS)

Norint kontroliuoti pacientus, sergančius paviršutinišku šlapimo pūslės augliais, galima atlikti cistoskopiją ir ultragarsiją. Intraveninė urografija ir pūslės gleivinės daugialypės biopsijos. Cistoskopija yra "standartinis" pacientų stebėjimas po šlapimo pūslės TUR, o po 3 mėnesių jį atlieka visi pacientai.

Esant labai diferencijuotiems Ta (apie 50% visų pacientų) navikams, cistoskopiją būtina atlikti 3 ir 9 mėnesius, o vėliau kasmet 5 metus. Šių navikų morfologinės savybės atsinaujinimo atveju išlieka tos pačios 95% pacientų.

Pacientams, kuriems yra didelė rizika (15% visų pacientų), cistoskopija reikia kas 3 mėnesius 2 metus, po to - kas 4 mėnesius trečiaisiais metais po operacijos, o vėliau - kas šešis mėnesius 5 metus. Be to, parodyta metinė intraveninė urografija (5 metai).

Pacientams, kuriems yra vidutinio vėžio rizikos laipsnis, cistoskopijos stebėjimo taktika yra vidutinio pobūdžio ir priklauso nuo anksčiau pateiktų prognostikos požymių.

Jei standartinis šlapimo pūslės vėžio gydymas yra nesėkmingas (pasikartojimas, progresavimas), pasirenkama nauja taktika. Jei paviršinis navikas progresuoja invazija į šlapimo pūslės sienos raumens sluoksnį, nurodoma radikali cistektomija. Standartinis šlapimo pūslės vėžio gydymas turėtų būti laikomas neveiksmingu ligos progresavime (pirminis navikas Ta - recidyvas T1). Mažos klasės ląstelių išvaizda ar CIS plėtra. Jei recidyvas (netgi toje pačioje ligos stadijoje) išsivysto anksčiau po PTUR laikotarpio (po 3-6 mėnesių), šlapimo pūslės vėžio gydymas taip pat turėtų būti laikomas neveiksmingu. Kai kuriose dėl chemoterapijos kaitos imunoterapija pacientams gali sukelti remisija, tačiau menkai diferencijuotų navikų radikalus cistektomija yra teikiama pirmenybė, nes yra didelė rizika invazijos naviko į raumenų sluoksnis su metastazių plėtrą. Net tada, kai "gera", navikai TUR pakartoti intravesical chemoterapija ar imunoterapija sukelti sumažinti šlapimo pūslės talpa, šlapinimasis pastebimai sutrikdyti, todėl įgyvendinimo daugiau pageidaujamą radikalų cistektomija.

Dažniausiai atsirandantys navikai dažniausiai aptinkami per pirmuosius 2 stebėjimo metus. Su kiekvienu ligos pasikartojimu cistoskopinio stebėjimo dažnis prasideda nuo pat pradžių. Galimybė pasikartoti pasireiškia net ir po 10-12 metų, o pacientai, kuriems per pirmąsias 4 metus pasireiškė ligos atsiradimas, turėtų visą savo gyvenimą kontroliuoti cistoskopiniu būdu arba atlikti cistetekomiją.

Su vieninteliu labai diferencijuotu etapo "Ta" naviku ir neatsinaujinimu, stebėjimą galima sustabdyti po 5 metų. Kitais atvejais būtina 10 metų, o pacientams, kuriems yra didelė vėžio rizika - visą gyvenimą.

Ultrasonografija negali pakeisti cistoskopijos. Citologinis šlapimo tyrimas yra silpnai informatyvus labai diferencijuotiems navikams, bet jis laikomas vertingu nepilnamečių navikų (ypač NVS) stebėjimo metodu.

Pakartotinės šlapimo pūslės gleivinės biopsijos yra skiriamos tik tais atvejais, kai regėjimo sutrikimas ar teigiami citologinio tyrimo rezultatai pacientams su NVN.

Invazinis šlapimo pūslės vėžys (stadija T2, T3, T4)

Pacientai po radikalios cistektomijos ir spindulinės terapijos turi būti stebimi kuo greičiau nustatant ligos progresavimą (vietinis atsinaujinimas, metastazė). Jei reikia, jie atlieka papildomų terapinių priemonių ( "taupymo" į cistektomija radioterapijos uretrektomiya ar nephroureterectomy negaliojimą vėžio pakitimų šlaplę ar šlapimtakių. Sistemine chemoterapija).

Lygiai taip pat svarbu stebėti galimą šlapimo tuberkuliozės šalutinį poveikį ir komplikacijas bei juos laiku pašalinti.

Po radikaliosios cistektomijos, pirmasis kontrolinis tyrimas atliekamas praėjus 3 mėnesiams po operacijos. Tai apima fizinį tyrimą, kreatinino kiekio serume nustatymą ir rūgščių ir bazių pusiausvyros įvertinimą, šlapimo analizę, inkstų ultragarsiją, kepenų ir retroperitoninę erdvę. Krūtinės ląstos rentgenas. Toks kontrolinis egzaminas turėtų būti atliekamas kas 4 mėnesius. Esant metastazėms limfmazgiuose (pN +), papildomai būtina atlikti dubens organų CT ir kaulų scintigrafiją. Pacientams su NVS reikia papildomai reguliariai tikrinti viršutinį šlapimo takų kiekį. Jei cistektomija nepašalina šlaplės, taip pat būtina atlikti urethroskopiją ir citologinį kraujosruvos tyrimą iš šlaplės.

Po radioterapijos, šlapimo pūslės, kartu su pirmiau vėžio pateiktų tyrimų, taip pat parodė, atliekant kompiuterinės tomografijos dubenį, cistoskopija ir šlapimo citologija buvo didžiausias pavojus yra vietos ligos progresavimo.

Šlapimo pūslės vėžio prognozė

Pacientų penkerių metų išgyvenamumas priklauso nuo ligos stadijos ir yra 75% pT1 stadijos, 63% pT2 atveju, 31% pT3 atveju ir 24% pT4 atveju. Antras veiksnys, lemiantis pūslės vėžio gydymo rezultatus, metastazių buvimas limfmazgiuose.

Invazinių šlapimo pūslės navikų terapija (T2, T3, T4 etapai)

Penkerių metų išgyvenamumas pūslės vėžiui T2 ir T3 stadijose yra 18-41%. Vietiniai recidyvai atsiranda 33-68 proc. Pacientų. Pasiekti sėkmės šlapimo pūslės vėžio gydymas yra įmanomas tik glaudžiai bendradarbiaujant gydytojams įvairių specialybių (urologas, radiacijos onkologui, himioterapevt, morfologija), ir atidžiai stebėti būtina laiku "gelbėjimo" cistektomija atsižvelgiant į spindulinės terapijos poveikio nebuvimo.