Šlaunies nervo pažeidimo simptomai

Sėdmeninis nervas (n. ischiadicus) yra ilga kryžkaulio rezginio šaka, turinti neuronų, esančių nugaros smegenų segmentuose LIV–SIII, nervines skaidulas. Sėdmeninis nervas susidaro dubens ertmėje, šalia didžiosios sėdimojo nervo angos, ir išeina iš jos per infrapiriforminę angą. Šioje angoje nervas yra labiau lateralinėje pusėje; virš jos ir medialiai eina apatinė sėdmens arterija su ją lydinčiomis venomis ir apatinis sėdmens nervas. Medialiai eina užpakalinis šlaunies odos nervas, taip pat kraujagyslių-nervų pluoštas, susidedantis iš vidinės sėdmens arterijos, venų ir pudeninio nervo. Sėdmeninis nervas gali išeiti per suprapiriforminę angą arba tiesiai per kriauklės raumens storį (10 % asmenų), o esant dviem kamienams – per abi angas. Dėl šios anatominės padėties tarp kriauklės raumens ir tankaus kryžmeninio raiščio, sėdimojo nervo šiame lygyje dažnai galima suspausti.

Išėjęs pro plyšį po kriauškaulio raumeniu (infrapiriformis anga), sėdimojo nervo padėtis yra labiau išorėje nei visų per šią angą einančių nervų ir kraujagyslių. Čia nervas yra beveik per linijos, nubrėžtos tarp sėdynkaulio gumburėlio ir didžiojo šlaunikaulio gūbrio, vidurį. Išėjęs iš po apatinio sėdmens raumens krašto, sėdimojo nervo padėtis yra sėdmens raukšlės srityje, netoli plačiosios šlaunies fascijos. Žemiau nervą dengia ilgoji šlaunikaulio dvigalvio raumens galva, jis yra tarp jo ir didžiojo pritraukiamojo raumens. Šlaunies viduryje ilgoji šlaunikaulio dvigalvio raumens galva yra skersai sėdimojo nervo, taip pat tarp šlaunikaulio dvigalvio raumens ir pusmembraninio raumens. Sėdmeninio nervo dalijimasis į blauzdikaulio ir bendrąjį šeivikaulio nervus dažniausiai įvyksta pakinklio duobės viršutinio kampo lygyje. Tačiau nervas dažnai dalijasi aukščiau – viršutiniame šlaunies trečdalyje. Kartais nervas dalijasi net šalia kryžkaulio rezginio. Šiuo atveju abi sėdimojo nervo dalys praeina kaip atskiri kamienai, iš kurių blauzdikaulio nervas eina per didžiosios sėdimojo angos apatinę dalį (infrapiriformis foramen), o bendras šeivikaulio nervas – per suprapiriformis foramen arba perveria kriaušės formos raumenį. Kartais ne iš kryžkaulio rezginio, o iš sėdimojo nervo šakos tęsiasi iki kvadratinio šlaunikaulio raumens, gemelli ir vidinio obturatoriaus raumenų. Šios šakos tęsiasi arba toje vietoje, kur sėdimojo nervas eina per infrapiriformis foramen, arba aukščiau. Šlaunyje šakos tęsiasi nuo sėdimojo nervo šeivikaulio dalies iki trumposios dvigalvio šlaunikaulio raumens galvos, nuo blauzdikaulio dalies iki didžiojo pritraukiamojo, pussausgyslinio ir pusmembraninio raumenų, taip pat iki ilgosios dvigalvio šlaunikaulio raumens galvos. Šakos iki paskutinių trijų raumenų nuo pagrindinio nervo kamieno atsiskiria aukštai sėdmenų srityje. Todėl net ir esant gana dideliam sėdmeninio nervo pažeidimui, galūnės lenkimas kelio sąnaryje nesutrikdomas.

Pusmembraninis ir pussausgyslinis raumenys lenkia apatinę galūnę ties kelio sąnariu, šiek tiek pasukdami ją į vidų.

Pusmembraninių ir pussausgyslių raumenų jėgos nustatymo testas: tiriamojo, gulinčio ant pilvo, prašoma sulenkti apatinę galūnę 15°–160° kampu ties kelio sąnariu, pasukant blauzdą į vidų; tyrėjas priešinasi šiam judesiui ir apčiuopia įsitempusią raumenų sausgyslę.

Šlaunies bicepsas lenkia apatinę galūnę ties kelio sąnariu, sukdamas blauzdą į išorę.

Šlaunies bicepso jėgos nustatymo testai:

1. Tiriamasis, gulintis ant nugaros, apatinę galūnę sulenkus kelio ir klubo sąnariuose, prašomas sulenkti galūnę ties kelio sąnariu staigesniu kampu; tyrėjas priešinasi šiam judesiui;
2. Tiriamojo, gulinčio ant pilvo, prašoma sulenkti apatinę galūnę ties kelio sąnariu, šiek tiek pasukant ją į išorę; tyrėjas priešinasi šiam judesiui ir apčiuopia susitraukusį raumenį bei įtemptą sausgyslę.

Be to, sėdimojo nervo šakos, kurios tęsiasi nuo blauzdikaulio ir šeivikaulio nervų kamienų, inervuoja visus kojos ir pėdos raumenis. Iš sėdimojo nervo ir jo šakų šakos tęsiasi iki visų apatinių galūnių, įskaitant klubą, sąnarių maišelių. Iš blauzdikaulio ir šeivikaulio nervų tęsiasi šakos, kurios suteikia jautrumą pėdos ir didžiosios kojos dalies odai, išskyrus jos vidinį paviršių. Kartais užpakalinis šlaunies odos nervas nusileidžia iki apatinio kojos trečdalio, o tada persidengia su blauzdikaulio nervo inervacijos zona šios kojos užpakaliniame paviršiuje.

Bendrąjį sėdimojo nervo kamieną gali pažeisti žaizdos, traumos su dubens kaulų lūžiu, uždegiminiai procesai dubens dugne ir sėdmenyse. Tačiau dažniausiai šis nervas kenčia nuo tunelio sindromo mechanizmo, kai patologiniame procese dalyvauja kriaušės formos raumuo.

Kriaušės formos raumuo (Piraformis spp.) sindromo išsivystymo mechanizmai yra sudėtingi. Pakitusi kriaušės formos raumuo gali suspausti ne tik sėdimojo nervo šakas, bet ir kitas SII-IV šakas. Taip pat reikėtų atsižvelgti į tai, kad tarp kriaušės formos raumens ir sėdimojo nervo kamieno yra kraujagyslių rezginys, priklausantis apatinių sėdmenų kraujagyslių sistemai. Jam suspaudus, atsiranda veninė stazė ir pasyvi sėdimojo nervo kamieno makščių hiperemija.

Piriformis sindromas gali būti pirminis, sukeltas patologinių paties raumens pokyčių, ir antrinis, sukeltas jo spazmo ar išorinio suspaudimo. Šis sindromas dažnai pasireiškia po kryžkaulio arba sėdmens srities traumos, po kurios susidaro sąaugos tarp piriformis raumens ir sėdimojo nervo, taip pat sergant kaulėjančiu miozitu. Antrinis piriformis sindromas gali pasireikšti sergant kryžkaulio sąnario ligomis. Šis raumuo refleksiškai spazmuoja, kai pažeidžiamos stuburo nervų šaknys. Būtent refleksinis poveikis raumenų tonusui gali pasireikšti, kai dirginimo židinys yra nutolęs nuo raumens.

Kriaušės formos raumens spazmo buvimą sergant diskogeniniu radikulitu patvirtina novokaino blokadų poveikis šiam raumeniui. Suleidus 0,5 % novokaino tirpalo (20–30 ml), skausmas praeina arba kelioms valandoms žymiai susilpnėja. Taip yra dėl laikino kriaušės formos raumens spazmiškumo sumažėjimo ir jo spaudimo sėdimojo nervo nervui. Kriaušės formos raumuo dalyvauja išorinėje šlaunies rotacijoje, kai apatinė galūnė ištiesta ties klubo sąnariu, ir klubo abdukcijoje, kai ji sulenkiama.

Einant šis raumuo įsitempia su kiekvienu žingsniu. Sėdmeninis nervas, kurio judrumas ribotas, einant dažnai patiria kratinius, kai susitraukia kriauklės formos raumuo. Kiekvieno kratymo metu dirginamos nervinės skaidulos, padidėja jų jaudrumas. Tokie pacientai dažnai būna priverstinėje padėtyje, apatinės galūnės sulenktos per klubo sąnarį. Tokiu atveju atsiranda kompensacinė juosmens lordozė ir nervas ištempiamas per sėdimojo raumens įdubą. Siekiant kompensuoti nepakankamą juosmens slankstelių stabilizavimą, klubakaulio ir kriauklės formos raumenys pereina į padidėjusio toninio įtempimo būseną. Tai taip pat gali būti kriauklės formos sindromo atsiradimo pagrindas. Sėdmeninis nervas toje vietoje, kur jis išeina iš mažojo dubens per gana siaurą infrapiriforminę angą, patiria gana stiprų mechaninį poveikį.

Klinikinį piriformio sindromo vaizdą sudaro paties piriformio raumens ir sėdimojo nervo pažeidimo simptomai. Pirmoji simptomų grupė apima:

1. skausmas palpuojant viršutinę vidinę šlaunikaulio didžiojo gūbrio dalį (raumenų prisitvirtinimo vietą);
2. palpuojantis skausmas apatinėje kryžkaulio sąnario dalyje (piriformio raumens prisitvirtinimo vietos projekcija prie šio sąnario kapsulės);
3. pasyvus klubo sąnario pritraukimas su jo sukimu į vidų, sukeliantis skausmą sėdmenų srityje, rečiau kojos sėdmeninio nervo inervacijos zonoje (Bonnet'o simptomas);
4. skausmas čiuopiant sėdmenis toje vietoje, kur iš po kriauklės formos raumens išnyra sėdimojo nervo slanksteliai. Pastarąjį simptomą labiau sukelia pakitusio kriauklės formos raumens, o ne sėdimojo nervo, palpacija.

Antrajai grupei priklauso sėdmeninio nervo ir kraujagyslių suspaudimo simptomai. Skausmingi pojūčiai, kai sėdmeninį nervą suspaudžia kriaušės formos raumens raumenys, turi savų ypatybių. Pacientai skundžiasi sunkumo jausmu apatinėje galūnėje arba buku, skaudančiu skausmu. Tuo pačiu metu stuburo šaknų suspaudimui būdingas duriantis, šaudantis skausmas, plintantis tam tikro dermatomo srityje. Skausmas sustiprėja kosint ir čiaudint.

Jautrumo praradimo pobūdis padeda atskirti juosmens-kryžkaulio stuburo šaknų pažeidimus. Sergant sėdmenine neuropatija, sumažėja blauzdos ir pėdos odos jautrumas. Esant išvaržai, apimančiai LV-SI-II šaknis, yra lempinė hipoestezija. Tikrieji LV-SI dermatomai apima visą apatinę galūnę ir sėdmens sritį. Sergant sėdmenine neuropatija, sumažėjusio jautrumo zona nepakyla virš kelio sąnario. Judesių sutrikimai taip pat gali būti informatyvūs. Kompresinė radikulopatija dažnai sukelia sėdmens raumenų atrofiją, kuri paprastai nebūna pažeidus sėdmeninį nervą.

Esant diskogeniniam juosmens-kryžkaulio radikulitui ir kriaušės formos raumens sindromui, taip pat stebimi vegetatyviniai sutrikimai. Daugeliu atvejų pažeistoje pusėje pastebimas odos temperatūros ir oscilografinio indekso sumažėjimas, kurie padidėja suleidus novokaino (0,5% tirpalo, 20 ml) į kriaušės formos raumenį. Tačiau šiuos angiospastinius reiškinius sunku paaiškinti vien sėdmenine neuropatija. Susiaurinantis poveikis galūnių kraujagyslėms gali atsirasti ne tik iš suspausto ir išeminio sėdmeninio nervo kamieno, bet ir iš panašiai dirginamų nervų šaknų. Kai novokainas suleidžiamas į nervo sritį, jo blokada nutraukia vazokonstrikcinius impulsus, ateinančius iš aukštesnių nervų sistemos dalių.

Kai sėdmeninis nervas pažeidžiamas klubo lygyje (žemiau išėjimo iš mažojo dubens ir iki šeivikaulinio ir blauzdikaulio nervų dalijimosi lygio), dėl pussausgyslių, pusmembraninių ir dvigalvių šlaunikaulio raumenų parezės sutrinka apatinės galūnės lenkimas ties kelio sąnariu. Apatinė galūnė ties kelio sąnariu ištiesta dėl antagonistinio keturgalvio šlaunikaulio raumens veikimo. Tokių pacientų eisena įgauna ypatingą savybę – ištiesinta apatinė galūnė nešama į priekį kaip kojūgalis. Nėra aktyvių judesių pėdoje ir pirštuose. Pėda ir pirštai vidutiniškai nusvirę. Esant dideliam anatominiam nervo pažeidimui, po 2–3 savaičių paralyžiuoti raumenys atrofuojasi.

Nuolatinis sėdimojo nervo pažeidimo požymis yra jutimo sutrikimai blauzdikaulio užpakaliniame šoniniame paviršiuje, pėdos nugarėlėje, pirštuose ir paduose. Prarandamas raumenų ir sąnarių jutimas čiurnos sąnaryje ir pirštų tarpfalanginiuose sąnariuose. Nėra vibracijos pojūčio šoniniame kulniuke. Būdingas skausmingumas palpuojant išilgai sėdimojo nervo (ties Balle taškais) – ant sėdmens per vidurį tarp sėdynkaulio gumburėlio ir didžiojo gūbrio, pakinklio duobėje ir kt. Lasegue simptomas yra labai svarbus diagnostinei analizei – skausmas pirmoje jo tyrimo fazėje. Išnyksta Achilo ir pado refleksai.

Esant nepilnam sėdimojo nervo pažeidimui, skausmas yra priežastinio pobūdžio, yra aštrių vazomotorinių ir trofinių sutrikimų. Skausmas deginantis ir sustiprėja leidžiant apatinę galūnę. Lengvas lytėjimo dirginimas (liečiant blauzdą ir pėdą antklode) gali sukelti sustiprėjusio nepakeliamo skausmo priepuolį. Pėda tampa cianotiška, šalta liečiant (ligos pradžioje blauzdos ir pėdos odos temperatūra gali padidėti, tačiau vėliau odos temperatūra smarkiai nukrenta, palyginti su sveikos pusės temperatūra). Tai aiškiai matoma apžiūrint apatines galūnes. Padiniame paviršiuje dažnai stebima hiperkeratozė, anhidrozė (arba hiperhidrozė), hipotrichozė, nagų formos, spalvos ir augimo pokyčiai. Kartais ant kulno, išorinio pėdos krašto, pirštų nugarėlės gali atsirasti trofinių opų. Rentgeno nuotraukos atskleidžia osteoporozę ir pėdos kaulų dekalcifikaciją. Pėdos raumenys atrofuojasi.

Tokiems pacientams sunku atsistoti ant pirštų galų ir kulnų, baksnoti kojas pagal muzikos ritmą, pakelti kulnus, remtis kojomis ant pirštų galų ir pan.

Klinikinėje praktikoje daug dažniau pažeidimai stebimi ne pačiame sėdmeninio nervo kamiene, o jo distalinėse šakose – šeivikaulio ir blauzdikaulio nervuose.

Sėdmeninis nervas šiek tiek virš pakinklio duobės skyla į blauzdikaulio ir šeivikaulio nervus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]