Sinusito gydymas

Kadangi ūminis sinusitas yra infekcinė liga, natūralu, kad gydytojų dėmesys pirmiausia sutelktas į antibakterinį gydymą. Tačiau uždegiminis procesas prienosiniuose ančių skyriuose vyksta neįprastomis sąlygomis, kai ertmė yra uždara, sutrikęs drenažas, pablogėjusi blakstieninio epitelio funkcija ir sinusų aeracija. Deja, pediatrai dažniausiai į visa tai neatsižvelgia.

Todėl daugiausia dėmesio skirsime vietiniam gydymui, kuris daugeliu atvejų suteikia teigiamą poveikį nenaudojant antibiotikų.

Pagrindinis tikslas – pagerinti drenažą iš sinusų, o tai pasiekiama naudojant vazokonstriktorių – dekongestantų. Jie pašalina nosies gleivinės patinimą, pagerindami nutekėjimą per natūralias angas. Šiuo metu yra platus vazokonstriktorių spektras, kurių veikimo mechanizmas šiek tiek skiriasi. Pagrindiniai vaistai yra plačiai žinomi: nafazolinas (naftizinas, sanorinas), galazolinas, oksimetazolinas (Nazivinas) vaikams skirtomis dozėmis. Nazivinas turi papildomą privalumą – ilgalaikį veikimą (iki 12 valandų). Pageidautina naudoti aerozolines formas, nes purškalas tolygiai pasiskirsto per nosies ertmės gleivinę, tai sukuria ilgesnį ir ryškesnį gydomąjį poveikį. Esant sunkiai rinorėjai, ypač esant pūlingoms išskyroms, nereikėtų naudoti aliejinių dekongestantų, nes jie šiek tiek sumažina blakstieninio epitelio funkciją, pablogindami sinusų turinio nutekėjimą į nosies ertmę. Atkreipkite dėmesį į vaisto įvedimo į nosies ertmę techniką. Vaiko galvą reikia šiek tiek atlošti atgal ir pasukti į skausmingą pusę. Jei vaistą skiria gydytojas, kontroliuojamas rinoskopijos, geriau tiesiog sutepti vidurinės nosies ertmės – pusmėnulio plyšio – sritį vazokonstriktoriumi.

Etiopatogenetiniu požiūriu svarbūs mukoaktyvūs vaistai, veikiantys mukociliarinę klirenso sistemą. Jie gali būti sisteminiai (tiesioginio ir netiesioginio poveikio) ir vietinio poveikio (rinofluimucilas).

Pastaraisiais metais sinusų kateteriai buvo sėkmingai naudojami, ypač esant eksudaciniam seroziniam ir katariniam ūminiam sinusitui, leidžiant aktyviai (dėl neigiamo slėgio nosies ertmėje sukūrimo) pagerinti drenažą be sinuso punkcijos. Senasis gydymo metodas išstūmimu neprarado savo reikšmės.

Viršutinio žandikaulio sinuso punkcija naudojama ne tik diagnostikos tikslais (siekiant ištirti turinį), bet ir gydymo tikslais. Ji atliekama taikant vietinę nejautrą specialia adata per apatinę nosies ertmę. Punktūra gali būti atliekama ankstyvoje vaikystėje – ji labai veiksminga esant pūlingoms ar sudėtingoms formoms. Per punkcijos adatą gali būti suleidžiama vaistinė medžiaga, įskaitant antibiotiką. Be to, yra sudėtingų vaistų, tokių kaip flumucilo antibiotikas, kuris veikia kaip antibakterinis agentas (tiamfenikolis) ir mukoaktyvus agentas, oficialiai patvirtintas intrasinusiniam vartojimui.

Ūminio sinusito atveju plačiai paplitusi fizioterapija: UHF, lazerio spinduliuotė, kraujo ultravioletinė spinduliuotė, mikrobangų terapija, elektroforezė, fonoforezė ir kt. Kai kurie autoriai pastebi teigiamą poveikį vartojant natūralius preparatus (sinupretą), homeopatinius preparatus (ypač pastebėjome gerą rezultatą vartojant cinabsiną), aromaterapiją.

Racionalus antibiotikų gydymas ūminiam sinusitui

Pradinėse ūminio sinusito stadijose svarbiausia yra teisingas vaisto, veiksmingo prieš pagrindinius patogenus, parinkimas, dozės ir dozavimo režimas, antibiotikų vartojimo būdai bei mikroorganizmų jautrumo naudojamiems vaistams nustatymas.

Patogenai, sukeliantys ūminį bakterinį sinusitą

H. influenzae	12,5%
S. aureus	3,6%
S.pyogenes	1,8%
M. catarrhalis	1,8%
Anaerobai	14,3%
Kita	7,1%
S. pneumoniae ir kiti	7,1%
S. pneumoniae + H. influenzae	3,6%
S. pneumoniae	48,2%

Ūminį sinusitą sukeliančios bakterijos yra normalios nosies ertmės ir nosiaryklės mikrofloros atstovai, kurie tam tikromis sąlygomis patenka į prienosinius latakus (manoma, kad sinusai paprastai yra sterilūs). Nuo XX a. antrosios pusės atlikti tyrimai rodo, kad patogenų spektras išlieka santykinai pastovus, o pagrindinį vaidmenį ligos vystymesi atlieka Streptococcus pneumoniae ir Haemophilus influenzae (50–70 %). Daug rečiau pasitaiko Moraxella catarrhalis, S. pyogenes, S. intermedins, S. aureus, anaerobai ir kt.

Tuo pačiu metu nerimą kelia pagrindinių ūminio sinusito sukėlėjų jautrumo antibiotikams pokytis. Taigi, užsienio tyrėjų duomenimis, pastebima tendencija didinti pneumokokų atsparumą penicilinams ir makrolidams, o Haemophilus influenzae – aminopenicilinams. Vietiniai duomenys skiriasi nuo užsienio duomenų: centrinėje Rusijos dalyje ūminio sinusito atveju išskirti S. pneumoniae ir H. influenzae išlaiko didelį jautrumą aminopenicilinams ir cefalosporinams. Tačiau pastebimas didelis atsparumas ko-trimoksazolui: vidutinis ir didelis atsparumas pastebėtas 40,0 % S. pneumoniae ir 22,0 % H. influenzae.

S. pneumoniae ir H. influenzae jautrumas antibakteriniams vaistams

Antibiotikas	S. pneumoniae jautrumas , %	H. influenzae jautrumas , %
Penicilinas	97	-
Ampicilinas	100	88,9
Amoksicilinas	100	-
Amoksicilinas/klavunatas	100	100
Cefuroksimas	100	88,9
Ceftibutenas	90,9	100
Ko-trimoksazolas	60,6	77,8

Antibiotiko pasirinkimas

Pagrindinis ūminio ir paūmėjusio lėtinio sinusito antibakterinio gydymo tikslas yra infekcijos išnaikinimas ir pažeisto sinuso sterilumo atkūrimas. Svarbus yra antibakterinio gydymo pradžios laiko klausimas. Pirmosiomis ligos dienomis, remiantis klinikiniu vaizdu, gali būti sunku atskirti ŪVKTI, kuriam nereikia skirti antibakterinių vaistų, nuo ūminio bakterinio sinusito, kurio atveju jie atlieka svarbų vaidmenį gydant. Manoma, kad jei ŪVKTI požymiai, nepaisant simptominio gydymo, išlieka be pagerėjimo ilgiau nei 10 dienų arba progresuoja, būtina skirti antibakterinių vaistų. Norint nustatyti konkretų patogeną ir jo jautrumą, būtina atlikti pažeisto sinuso punkciją, o po to atlikti gautos medžiagos mikrobiologinį tyrimą. Vaistas kiekvienu konkrečiu atveju skiriamas empiriškai, remiantis duomenimis apie tipinius patogenus ir jų jautrumą antibakteriniams vaistams regione.

Pagrindiniai antibiotikų pasirinkimo ūminiam sinusitui gydyti principai:

• aktyvumas prieš pagrindinius patogenus (pirmiausia prieš S. pneumoniae ir H. influenzae );
• gebėjimas įveikti šių patogenų atsparumą antibakteriniam vaistui, jei jis yra plačiai paplitęs tam tikrame regione ar populiacijoje;
• geras įsiskverbimas į sinusų gleivinę, pasiekiant koncentraciją, viršijančią minimalią slopinamąją koncentraciją tam tikram patogenui;
• palaikant serumo koncentraciją, viršijančią minimalią slopinamąją koncentraciją, 40–50 % laiko tarp dozių.

Atsižvelgiant į visa tai, kas išdėstyta pirmiau, ūminiam sinusitui gydyti tinkamiausias vaistas turėtų būti geriamasis amoksicilinas. Iš visų geriamųjų penicilinų ir cefalosporinų, įskaitant antros ir trečios kartos cefalosporinus, amoksicilinas yra aktyviausias prieš penicilinui atsparius pneumokokus. Jis pasiekia didelę koncentraciją kraujo serume ir prienosinių ančių gleivinėje, viršydamas minimalią slopinamąją pagrindinių patogenų koncentraciją, retai sukelia nepageidaujamas reakcijas (daugiausia iš virškinamojo trakto) ir yra lengvai vartojamas (vartoti per burną 3 kartus per dieną, neatsižvelgiant į valgį). Amoksicilino trūkumai yra jo gebėjimas būti sunaikintam beta laktamazių, kurios gali sukelti Haemophilus influenzae ir Moraxella. Todėl jo alternatyva (ypač gydymo neefektyvumo ar pasikartojančių procesų atvejais) yra amoksicilinas/klavulanatas: kombinuotas vaistas, sudarytas iš amoksicilino ir beta laktamazės inhibitoriaus klavulano rūgšties.

II kartos cefalosporinai – cefuroksimas (aksetinas), cefakloras ir III kartos (cefotaksimas, ceftriaksonas, cefoperazonas ir kt.) – yra gana veiksmingi gydant ūminį sinusitą. Pastaruoju metu pradėjo atsirasti fluorokvinolonų, turinčių platų veikimo spektrą, veiksmingų priešS. pneumoniae ir H. influenzae. Visų pirma, tokie vaistai yra grepafloksacinas (fluorokvinolonų vartoti draudžiama vaikystėje).

Makrolidai šiuo metu laikomi antros eilės antibiotikais, daugiausia vartojamais esant beta laktaminių antibiotikų alergijoms. Iš makrolidų azitromicinas ir klaritromicinas yra pateisinami ūminiam sinusitui gydyti, tačiau pneumokokų ir Haemophilus influenzae išnaikinimas jais yra mažesnis nei amoksicilinu. Eritromicino negalima rekomenduoti ūminiam sinusitui gydyti, nes jis neturi aktyvumo prieš Haemophilus influenzae ir, be to, sukelia daug nepageidaujamų reiškinių virškinamajame trakte.

Iš tetraciklinų grupės tik doksiciklinas išlieka pakankamai veiksmingas gydant ūminį sinusitą, tačiau jį galima vartoti tik suaugusiesiems ir vyresniems nei 8 metų vaikams.

Ypač reikėtų paminėti tokius įprastus vaistus kaip ko-trimoksazolas (biseptolis, septinas ir kiti vaistai), linkomicinas ir gentamicinas. Daugelyje užsienio šaltinių ko-trimoksazolas laikomas labai veiksmingu vaistu ūminiam sinusitui gydyti. Tačiau nustatytas didelis pneumokokų ir Haemophilus influenzae atsparumo lygis, todėl jo vartojimą reikėtų riboti. Linkomicino negalima rekomenduoti sinusitui gydyti, nes jis neveikia Haemophilus influenzae, panaši situacija yra ir su gentamicinu (jis neveikia prieš S. pneumoniae ir H. influenzae ).

Antibakterinis gydymas sunkiais ir sudėtingais sinusito atvejais šiek tiek skiriasi. Tokioje situacijoje pirmenybė turėtų būti teikiama vaistams arba vaistų deriniams, kurie gali apimti visą galimą patogenų spektrą ir įveikti mikroorganizmų atsparumą.

Antibakterinių vaistų vartojimo būdas

Daugeliu atvejų antibakteriniai vaistai turėtų būti skiriami per burną. Parenterinis vartojimas ambulatorinėje praktikoje turėtų būti išimtis. Ligoninėje, esant sunkiai ligos eigai arba išsivystant komplikacijoms, gydymą reikia pradėti parenteriniu (geriausia į veną) vartojimu, o vėliau, pagerėjus būklei, pereiti prie geriamojo vartojimo (pakopinė terapija). Pakopinė terapija apima dviejų etapų antibakterinių vaistų vartojimą: pirmiausia parenteraliniu būdu skiriami antibiotikai, o vėliau, kai būklei pagerėja kuo greičiau (dažniausiai 3–4 dieną), pereinama prie to paties arba panašaus veikimo spektro vaisto geriamojo vartojimo. Pavyzdžiui, amoksicilinas + klavulanatas į veną arba ampicilinas + sulbaktamas į raumenis 3 dienas, po to amoksicilinas/klavulanatas per burną arba cefuroksimas į veną 3 dienas, po to cefuroksimas (aksetinas) per burną.

Antibakterinio gydymo trukmė

Nėra vieningo požiūrio į antibakterinio gydymo trukmę ūminiam sinusitui gydyti. Įvairiuose šaltiniuose galite rasti rekomenduojamus kursus nuo 3 iki 21 dienos. Dauguma ekspertų mano, kad vieno paranalinės sinusų infekcijos epizodo metu antibakterinius vaistus reikia skirti 10–14 dienų.

Ir galiausiai, apie antibakterinių vaistų dozavimo režimus ūminiam sinusitui gydyti. Be vaiko būklės sunkumo, žinoma, būtina atsižvelgti ir į tai, ar pacientas per pastaruosius 1–3 mėnesius vartojo antibiotikus.

Antibiotikų dozavimo režimas ūminiam sinusitui, pasireiškiančiam pirmą kartą, arba vaikams, kurie per pastaruosius 1–3 mėnesius negavo antibiotikų

Antibiotikas	Dozė (mg-kg)/dieną	Daugybiškumas	Kursas (dienos)	Priėmimo ypatybės
Pasirinktas vaistas
Amoksicilinas	40	3	7	Per burną, nepriklausomai nuo maisto
Alternatyvūs vaistai
Azitromicinas	10	1	3	Gerti 1 valandą prieš valgį
Klaritromicinas	15	2	7	Per burną, nepriklausomai nuo maisto
Roksitromicinas	5-8	2	7	Gerti 15 minučių prieš valgį

Antibiotikų dozavimo režimas ūminiam sinusitui gydyti vaikams, kurie per pastaruosius 1-3 mėnesius vartojo antibiotikus, dažnai serga, sunkia eiga, taip pat kai amoksicilinas neveiksmingas.

Antibiotikas

Dozė (mg/kg)/dieną

Daugybiškumas

Kursas (dienos)

Priėmimo ypatybės

Pasirinktas vaistas

Amoksicilinas/klavunatas

40 mg (amoksicilino)

3

7

Žodžiu, valgio pradžioje

Alternatyvūs vaistai

Cefuroksimas (aksetilas)	30	2	7	Geriamasis vartojimas valgio metu
Ceftriaksonas	50	1	3	Į raumenis
Azitromicinas	10	1	5	Gerti per burną, 1 valandą prieš valgį

Ypač reikėtų atkreipti dėmesį, kad antibiotikai turi būti skiriami esant vidutinio sunkumo ir sunkioms formoms vaikams iki 2 metų.

Apibendrinant norėčiau pabrėžti, kad sisteminė antibiotikų terapija būtinai turi būti derinama su aktyviu vietiniu gydymu, kurį atlieka specialistas. Tik tokiu atveju galima išvengti komplikacijų, recidyvuojančių formų ar perėjimo prie lėtinio proceso.

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Jei gydymo poveikio nėra, vidutinio sunkumo, sunkios ir sudėtingos formos – kreipkitės į otolaringologą.

Indikacijos hospitalizacijai

Ankstyvosios vaikystės, vidutinio sunkumo, sunkios ir sudėtingos sinusito formos.

Sinusogeninės orbitos ir intrakranijinės komplikacijos

Šalutiniai sinusai iš visų pusių plonomis sienelėmis supa akiduobę. Tokia topografija, kaip ir bendra kraujagyslių sistema, sudaro sąlygas uždegiminio proceso plitimui į akį. Pagrindiniai infekcijos plitimo į akiduobę būdai yra kontaktinis ir kraujagyslinis. Pirmiausia procese dalyvauja antkaulis, tada tarp kaulo ir antkaulio kaupiasi pūliai – susidaro subperiostalinis abscesas. Kai kuriais atvejais pasireiškia tromboflebitas, o užkrėstas trombas išplinta akiduobės venomis – atsiranda akiduobės flegmona. Tokiais atvejais procesas išplinta į kaverninį sinusą. Taigi, akiduobės sinusogenines komplikacijas galima klasifikuoti taip: akiduobės osteoperiostitas, subperiostalinis abscesas, voko abscesas, retrobulbarinis abscesas, flegmona, akiduobės audinio venų trombozė.

Sinusogeninės intrakranijinės komplikacijos vaikams yra daug retesnės, jos susijusios su kaktinio sinuso topografija, kurio užpakalinė sienelė yra greta smegenų priekinės skilties. Pirmajame etape tokiais atvejais tarp kietojo smegenų dangalo ir sinuso kaulinės sienelės susikaupia pūlių – ekstraduralinis abscesas. Vėliau, kietajam smegenų dangalui ištirpus, susidaro subduralinis abscesas, kuris dažnai tampa difuzinio pūlingo meningito ar smegenų priekinės skilties absceso priežastimi.

Prognozė

Ankstyva diagnozė ir savalaikis gydymas paprastai duoda teigiamų rezultatų.