Širdies ir minkštųjų audinių miksoma

Heterogeninei minkštųjų audinių pirminių navikų grupei, kuri yra gerybinių mezenchiminių navikų pavidalu, yra toks apibrėžimas kaip miksoma.

Šį terminą XIX amžiaus antroje pusėje vartojo garsus vokiečių patologas Rudolfas Virchovas.

[ 1 ]

Epidemiologija

Kadangi šio tipo navikas yra reta patologija, bendra statistika nėra renkama, o PSO registruoja tik širdies miksomų paplitimą – 0,01–0,02 %. Maždaug 5 % atvejų miksoma yra paveldimas šeimos genetinės patologijos požymis.

Miksomos sudaro 48 % pirminių gerybinių širdies navikų suaugusiesiems ir 15 % vaikams. Dauguma navikų, remiantis Europos širdies ir krūtinės ląstos chirurgijos žurnalu, lokalizuojasi kairiajame prieširdyje (60–87 %).

Dešinysis skilvelis sudaro 8 % miksomų atvejų, o kairiojo skilvelio miksoma diagnozuojama maždaug 4 % atvejų. Mitralinis vožtuvas sudaro 6 % miksomų atvejų, o daugybiniai navikai diagnozuojami 20 % pacientų.

Miksomos tris kartus dažniau pasitaiko moterims; vidutinis pacientų amžius yra 44–56 metai.

Remiantis kai kuriais duomenimis, raumeninė miksoma dažniausiai paveikia žmones po 50 metų, o dažnis yra 0,1–0,13 iš 100 tūkstančių žmonių.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Priežastys miksomos

Tokie navikai aptinkami retai, o iki šiol konkrečios miksomos priežastys nežinomos. Tiksliai nenustatyta, kiek laiko auga miksoma, tačiau šiems sporadiniams navikams būdingas ilgas formavimosi laikotarpis. Beje, jie randami ne tik beveik bet kokios lokalizacijos minkštuosiuose audiniuose, bet ir sąnarių srityje.

Pagrindinis histologinis miksomų požymis yra gleivinės (mukopolisacharido) masės, dažnai kapsulėje, buvimas su joje laisvai įterptomis fibroblastų ląstelėmis, todėl ji panaši į mezenchimą – audinį, iš kurio prenatalinio kūno vystymosi metu susidaro visi jungiamieji audiniai, kraujagyslės ir raumenų skaidulos.

Paprastai miksomos yra ovalo arba sferinės formos, želatininiu paviršiumi ir skaiduline kapsule, kuri plonu koteliu arba plačiu pagrindu įauga į gretimą raumeninį audinį.

[ 6 ]

Pathogenesis

Matyt, patogenezę sukelia mezenchiminių ląstelių diferenciacijos pažeidimas ir modifikuotų fibroblastų, kurie gamina sulfatinių mukopolisacharidų (glikozaminoglikanų) ir nesubrendusių skaidulinių audinių ląstelių perteklių, susidarymas.

Siekdami nustatyti šio tipo neoplazmų etiologiją, tyrėjai nustatė, kad apie 7 % visų širdies struktūrose susidarančių miksomų yra susijusios su paveldimu Carney kompleksu, kuris, be širdies ir odos miksomų, apima odos hiperpigmentaciją, pirminę mazgelinę antinksčių žievės displaziją (kuri pasireiškia hiperkortizolizmo simptomais) ir hipofizės adenomą su padidėjusia somatotropinio hormono sekrecija.

Šį sindromą sukelia geno, koduojančio proteino kinazės A fermentą, ištrynimas 17q2 lokuse, kuris atlieka pagrindinį vaidmenį struktūrinių baltymų diferenciacijos procese, taip pat visų kūno audinių ląstelių augime ir dalijime. Be to, kaip rodo užsienio klinikinė praktika, 8 atvejais iš 10 pacientų, sergančių šia genetine patologija, pirmiausia išsivysto odos miksoma, o po kurio laiko miksoma susidaro širdyje.

Be to, nustatyta, kad širdies miksomos formavimesi dalyvauja 2, 12, 13 ir 15 chromosomų aberacijos. Tačiau ne daugiau kaip 10–12 % miksomų laikomos genetinėmis; kitais atvejais šie navikai pripažįstami idiopatiniais.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomai miksomos

Priklausomai nuo naviko vietos, skiriasi tiek pirmieji miksomos vystymosi požymiai, tiek vėlesniuose etapuose pasireiškiantys klinikiniai simptomai.

Pavyzdžiui, kai navikas auga vidaus organuose arba griaučių raumenyse, vienintelis jo simptomas yra augančios homogeninės masės, kuri nesukelia skausmo ar uždegimo ir dažnai aptinkama atsitiktinai, buvimas.

Pradinėje stadijoje širdies miksomos niekaip nepasireiškia, o apie 15 % atvejų jos yra visiškai besimptomės. Tačiau augliui augant gali išsivystyti širdies nepakankamumas – dusulys fizinio krūvio metu (iki ortopnėjos), naktinio kvėpavimo pasunkėjimo priepuoliai (dėl plaučių edemos), ascitas ir hepatomegalija. Pacientai skundžiasi aritmija ir krūtinės skausmu, pastebi nuolatinę odos ir ypač pirštų cianozę (rodančią kraujotakos sutrikimus).

Kairiojo prieširdžio miksoma gali sukelti prieširdžių skilvelių vožtuvo nepakankamumą dėl nuolatinio naviko masės judėjimo, kuris neleidžia jiems užsidaryti ir gali pažeisti širdies sausgyslių siūlus (stygas). Šios lokalizacijos miksomos simptomai labai panašūs į mitralinio vožtuvo stenozės ir stazinio širdies nepakankamumo simptomus, įskaitant galvos svaigimą, kvėpavimo sutrikimus, kosulį ir hemoptizę, sunkią kacheksiją su subfebriline temperatūra.

Dešiniojo prieširdžio miksoma gali sukelti plaučių hipertenzijos simptomus: padidėjusį nuovargį, stiprų dusulį dienos metu, apatinių galūnių periferinę edemą, alpimą, kosulį.

Didelė dešiniojo skilvelio miksoma pasireiškia plaučių arterijos susiaurėjimo simptomais – angininiu skausmu, dusuliu ir alpimu. Progresuojanti kairiojo skilvelio miksoma pusei pacientų sukelia hemodinamikos sutrikimą, pvz., skilvelių prisipildymo defektą – dėl sutrikusios kraujotakos per mitralinį vožtuvą.

Susiformavus periartikulinei miksomai, galimas sąnarių skausmas ir sumažėjęs judrumas. Odos miksomos atsiranda pacientams, sergantiems Carney sindromu, ir yra pavieniai arba daugybiniai kapsuluoti konkrecijos – minkšti (iki 2,5 cm skersmens) kūno spalvos mazgeliai, dažnai su kraujagyslėmis – ant veido, liemens ar galūnių.

Pilvo ertmės miksoma, turinti kolageninę arba skaidulinę membraną, pasiekusi reikšmingus dydžius, kartais sukelia diskomforto jausmą ir bukų skausmą. Sergant kirmforminės ataugos miksoma, gali būti tokių pačių požymių kaip ir esant lėtiniam ataugos uždegimui.

[ 10 ], [ 11 ]

Formos

Tarptautinėje minkštųjų audinių navikų klasifikacijoje – PSO minkštųjų audinių navikų klasifikacijoje (4-asis leidimas, 2013 m.) – tarp visų gerybinių navikų klasių „miksomos“ apibrėžimas randamas neaiškios diferenciacijos navikų klasėje (G9).

Ekspertai nustatė šiuos tipus: raumeninę miksomą, periartikulinę miksomą, paviršinę angiomiksomą, giliąją (lokaliai agresyvią) angiomiksomą, nervų apvalkalų odos miksomą (neurotekomą).

Širdies miksoma šioje klasifikacijoje neišskiriama, tačiau kardiologai atkreipia dėmesį į šias veisles: prieširdžių miksomas – kairysis prieširdis (dažniausiai aptinkamas po 40 metų) arba dešinysis prieširdis (lokalizuotas prieširdžių pertvaroje); skilvelių miksomos (susidaro širdies skilveliuose), mitralinio vožtuvo miksomos (labai retos).

Intramuskulinė miksoma susidaro viršutinės ir apatinės galūnių griaučių raumenų gilumoje – šlaunies miksoma, kojos miksoma; pečių ar sėdmenų raumeniniame audinyje. Navikas gali pasireikšti atskirai arba kartu su Albrighto sindromu. Daugybiniai dariniai raumeniniame audinyje, esant fibrozinei displazijai (kaulinio audinio pakeitimas skaiduliniu), apibrėžiami kaip Mazabroud sindromas.

Periartikulinė miksoma gali būti peties ar alkūnės sąnaryje; kelio srityje (88 % atvejų), klubo sąnaryje, čiurnos ar kulno sąnaryje. Gydytojai atkreipia dėmesį į tokių darinių atsiradimo rizikos veiksnius: sąnario osteoartritą ar ankstesnes traumas.

Vietiškai invaziniams tipams priskiriama žandikaulio miksoma – retas intrakaulinis navikas, dažniausiai atsirandantis apatiniame žandikaulyje. Jis priskiriamas lėtai augantiems odontogeniniams navikams, t. y. susidarantiems iš danties užuomazgos mezenchiminės dalies. Miksoma gali būti gomuryje burnoje, ant dantenų ar skruosto.

Pasitelkus aparatinę vizualizaciją, šios grupės navikus galima nustatyti kaukolės pagrinde ir ant smilkinkaulio, kaklo srityje, taip pat kairiojo supraklavikuliarinio (periklavikuliarinio) darinio arba dešiniojo supraklavikuliarinio regiono miksomos.

Suaugusiesiems, kartu su serozinėmis ir mucininėmis cistomis arba dubens arterioveninėmis malformacijomis, KT ir MRT tyrimai atskleidžia tokią pirminę dubens retroperitoninę neoplazmą kaip dubens miksoma arba klubo retroperitoninė miksoma.

Gerybiniai navikai, susidarantys retroperitoninėje erdvėje: ekstraorganinė agresyvi pilvo ertmės angiomiksoma arba miksoma, taip pat kirminės ataugos (apendekozės), kuri dažniau diagnozuojama kaip ataugos mukocelė (gleivinė cista), kuri gali būti susijusi su pilvaplėvės pseudomiksoma (histologiškai atitinkančia mucininę adenokarcinomą arba cistadenomą).

Taip pat agresyvi (infiltracinė) angiomiksoma gali būti anogenitalinė – lytinių lūpų, vulvovaginalinės srities ir tarpvietės miksoma, ir jos atsiradimas dažniausiai pasitaiko menopauzės amžiaus pacientėms.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Nors šie navikai yra gerybinio pobūdžio, jie turi rimtų pasekmių ir komplikacijų.

Kaip pastebi kardiologai, pavojingiausios širdies miksomos komplikacijos yra sisteminė embolija, kuri pasireiškia 30–45 % pacientų, sergančių kairiojo prieširdžio navikais, ir 10 % atvejų, sergančių dešiniojo prieširdžio navikais. Kairiojo skilvelio miksomos pasižymi didžiausiu embolijų dažniu (daugiau nei 60 %).

Embolija išsivysto dėl naviko fragmentų atsiskyrimo ir jų patekimo į kraują, dėl ko gali užsikimšti vainikinės arterijos, ištikti širdies priepuolis, padidėti slėgis plaučių kraujotakoje (išsivystyti plaučių hipertenzija) ir nutrūkti kraujotaka plaučių arterijoje.

Embolai gali pažeisti smegenų kraujagysles, sukeldami smegenų infarktą ir neurologinius pažeidimus: regos sutrikimus, traukulius, hemiparezę, afaziją ir progresuojančią demenciją.

Didelės prieširdžių fibromos gali sukelti širdies vožtuvų susiaurėjimą – mitralinę arba triburio vožtuvo stenozę – ir staigią mirtį.

Su Carney kompleksu susijusios pasekmės apima pasikartojantį miksomų augimą maždaug 12–22 % šeiminių atvejų.

Odontogeninis viršutinio žandikaulio navikas gali sukelti ne tik veido deformaciją, bet ir pasunkėjusį kvėpavimą ar viršutinio žandikaulio sinuso obstrukciją.

[ 15 ]

Diagnostika miksomos

Teisinga miksomos diagnozė reikalauja daug klinikinės patirties, o kiekvienam šių darinių tipui būdingi skirtingi diagnostiniai metodai. Odos miksomoms reikalingas histologinis tyrimas; norint nustatyti Carti kompleksą, būtina išanalizuoti kai kuriuos imunohistologinius žymenis (analizė atliekama pašalinus naviką).

Reikalingi kraujo tyrimai: bendrieji, elektrolitų ir troponino kiekio, β-globulino (VIII kraujo krešėjimo faktoriaus), ESR, C reaktyviojo baltymo, imunoglobulinų (IgM, IgE ir IgA), skydliaukės hormonų kiekio ir AKTH.

Iki šiol širdyje lokalizuotos miksomos žymenys yra interleukinas-6 (IL-6) ir interleukinas-8 (IL-8) serume, taip pat fosfolipazė A2.

Tyrimų rezultatai parodė, kad monokloniniai antikūnai prieš transmembraninį baltymą CD34, susiję su pailgintų kraujodaros kamieninių ląstelių (LT-HSC) diferenciacija, gali būti šio tipo neoplazmos žymuo kitose kūno struktūrose.

Instrumentinė širdies miksomos diagnostika atliekama naudojant EKG, transezofaginę ir transtorakalinę ultragarsinę echokardiografiją, angiokardiografiją ir magnetinio rezonanso tomografiją.

[ 16 ], [ 17 ]

Diferencialinė diagnostika

Labai svarbi miksomų diferencinė diagnostika. Taigi, širdies miksomos diferencinė diagnostika apima jos simptomų atskyrimą nuo širdies ydų, kardiomegalijos, bakterinio endokardito, pirminės plaučių hipertenzijos, plaučių embolijos, mitralinio/trikuspidinio vožtuvo regurgitacijos ir/ar stenozės požymių, taip pat nuo fibrosarkomos, lipomos, hemangiomos, desmoidinio naviko.

Miksoma raumeniniame audinyje gali būti supainiota su sarkoma. Odos miksomas reikia diferencijuoti nuo lipomų, dermatofibromų, intraepitelinių cistinių pažeidimų, bazalinių ląstelių epiteliomos ar bazalinių ląstelių karcinomos.

Ultragarsas, KT ir MRT naudojami kitų vietų masėms vizualizuoti. Gydytojai aptinka naviką, bet negali jo diferencijuoti, todėl tikslią diagnozę galima nustatyti tik po chirurginio darinio pašalinimo ir jo histologinio tyrimo.

[ 18 ], [ 19 ]

Gydymas miksomos

Vieninteliu teisingu šių navikų gydymo metodu pripažįstamas chirurginis gydymas, tai yra, visiškas simptominės miksomos pašalinimas.

Manoma, kad tik širdies miksomos operacija – kartais skubi dėl simptomų sunkumo ir visais atvejais reikalaujanti paciento prijungimo prie dirbtinės kraujotakos aparato (KKA) ir hipoterminės kardioplegijos – gali užkirsti kelią gyvybei pavojingų komplikacijų išsivystymui.

Absoliučių kontraindikacijų, skirtų neatidėliotinai chirurginei intervencijai, sąrašas apima insultą ir smegenų kraujavimą.

Prieiga prie naviko, jo pašalinimo technika, taip pat manipuliacijų širdies vožtuvais (jų žiedo plastika arba pakeitimas endoprotezu) poreikis priklauso nuo miksomos lokalizacijos. Tačiau būtina sąlyga yra plati visų naviko audinių rezekcija ir jo prisitvirtinimo vietos iškirpimas, siekiant išvengti recidyvo, ir minimalus poveikis navikui – siekiant išvengti vietinės embolijos operacijos metu.

Reabilitacija po miksomos pašalinimo kiekvienam pacientui skiriasi: viskas priklauso nuo operacijos sudėtingumo ir individualaus paciento būklės. Tačiau bet kokiu atveju tai gana ilgas procesas.

Europos klinikų duomenimis, mirtingumas po tokių operacijų siekia 5–6 %.

[ 20 ]

Prevencija

Gydytojai nežino, kaip išvengti miksomos susidarymo. Po jos pašalinimo operacijos gydytojai pataria pacientams penkerius metus atlikti echoskopiją, kad įsitikintų, jog neatsiranda naujų navikų.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Prognozė

Prognozė yra gera, o išgyvenamumas po širdies miksomos operacijos yra didelis. Tačiau jei navikas nėra visiškai pašalintas, jis gali vėl ataugti.

Sėkmingas naviko pašalinimas išlaisvina pacientą nuo šios ligos.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]