Gematurija

Hematurija - kraujo buvimas šlapime. Išskirti makro ir mikro hematuriją.

Sveikos asmens šlapimo neaptinkamas daugiau nei 1-2 eritrocitai matymo lauko, arba 10 ⁴ -10 ⁵ iš šių ląstelių šlapimo mėginių, surinktų per 12 valandas. 5.3 ar daugiau buvimą, atsižvelgiant į eritrocitų, vadinamų hematurija.

[1], [2], [3], [4], [5],

Priežastys sveikatos priežiūra

Paprastai hematurija stebima labai retai. Santykinai gerybinė būklė, kurią lydi mikrohemurija, laikoma glomerulio plonos bazinės membranos liga. Paprastai tokiuose pacientuose galima nustatyti šios ligos atvejus giminaičiams; mikrohemurija yra izoliuota, o inkstų nepakankamumas nepasireiškia.

Mikrohematurija pasireiškia po ilgo pasivaikščiojimo ar važiavimo, pvz., Tolimųjų bėgikų ar kareivių, kurie ilgai žengia. Paprastai, nutraukus fizinį aktyvumą, išnyksta raudonieji kraujo kūneliai. Mikchematurijos žygiavimo mechanizmas nenustatytas. Ilgalaikio perspektyvinio stebėjimo stebėjimo rezultatai rodo, kad jo buvimas nepadidina lėtinės progresuojančios inkstų ligos atsiradimo tikimybės.

Sveikiems žmonėms hematurija niekada nerasta. Kaip taisyklė, bruto hematurija rodo, kad yra sunkus inkstų audinys ir (arba) šlapimo takas.

Ne inkstų hematuriją dažniausiai sukelia šlapimo takų gleivinės vientisumo pažeidimas dėl uždegiminio, neoplastinio pažeidimo, taip pat sužalojimų, dažnai lydimų opų. Viena iš dažniausiai pasitaikančių hematurijos priežasčių yra akmenų susidarymas arba akmeninis perėjimas per šlapimtakius, šlapimo pūslę ir šlaplę. Kraujavimą iš šlapimo takų gleivinės gali sukelti antikoaguliantų perdozavimas.

Inkstų hematurija yra susijusi su destruktyviais procesais inkstų audinyje, sutrikusi venų nutekėjimu ir nekrotizuojančiu vaskulitu. Glomerulinė hematurija, kaip taisyklė, grindžiama glomerulinės bazinės membranos (BMC) imuninės uždegiminės žalos ar įgimtų anomalijų. Be to, stebimas toksinis ir uždegiminis tubulointerstitio ir tubulų pažeidimas, taip pat padidėjęs inkstų intravaskulinis krešėjimas [disinuotas intravaskulinis koaguliacijos sindromas (DIC), antifosfolipido sindromas].

[6], [7], [8]

Ne inkstų hematurijos priežastys

Priežastis	Hematurijos šaltinis
Akmenys	Šlapimo pūslės šlapimo pūslės
Navikai	Šlapimo takų prostatos adenokarcinoma Gerybinė prostatos hiperplazija
Infekcijos ir parazitinės invazijos	Ūminis cistitas, prostatitas, bakterijų sukeltas uretitas arba  Chlamydia trachomatis  Tuberkuliozė, šlapimo takų schistosomozė
Vaistai	Ciklofosfamidas (hemoraginis cistitas) Natrio heparinas Varfarinas
Traumos	Šlapimo takų svetimkūnis Šlapimo takų susilpnėjimas Nuolatinis pėsčiomis / važiavimas

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Glomerulinės hematurijos priežastys

Grupė

Ligų pavyzdžiai

Pirminiai inkstų glomerulų pažeidimai Antriniai pakitimai (su sisteminėmis ligomis) Paveldima / šeima

IgA-nefropatija Ūmus postinfekcinis glomerulonefritas Mezangiokapiliarinis glomerulonefritas Greitas progresyvus glomerulonefritas Fibrilinis glomerulonefritas Nefropatija su minimaliais pokyčiais Fokalinė-segmentinė glomerulosklerozė „Purpura Shönleina-Genoa“ Sisteminė raudonoji vilkligė Goodpasture sindromas Sisteminis vaskulitas (ypač susijęs su ANCA) Subakute infekcinis endokarditas Esminis ir su HCV susijęs mišrus krioglobulinemija Trombozinė trombocitopeninė purpura (TTP) Hemolizinis ureminis sindromas Alporto sindromas Inkstų glomerulio plonų bazinių membranų liga („gerybinė“ šeimos hematurija) Fabry liga Paveldima Onychoartrosis

[16], [17], [18], [19], [20]

Nėra seklių hematurijos priežastys

Grupė	Ligų pavyzdžiai
Navikai	Inkstų ląstelių karcinoma
	Wilms auglys (nefroblastoma)
	Daugybinė mieloma
	Angiomolipoma (gumbų sklerozė)
Kraujagyslių	Inkstų infarktas
	Inkstų venų trombozė
	Arterioveninės anomalijos
	Piktybinė arterinė hipertenzija
Metabolizmas	Hiperkalciurija
	Giperoksallurija
	Gipeuricosuria
	Cistinurija
Inkstų papilės nekrozė	Analgetikų vartojimas
	Inkstų tuberkuliozė
	Obstrukcinė uropatija
	Pjautuvo ląstelių anemija
	Piktnaudžiavimas alkoholiu
Vaistai	Ūmus vaistinis tubulo-intersticinis nefritas
Hydronefrozė	Bet kokia kilmė
Cistinė inkstų liga	Autosominė dominuojanti policistinė inkstų liga
	Meduliarinė cistinė liga / šeimos nepilnamečių nefronofizija
	Medulinis sponiškas inkstas
Trauma	Inkstų susiliejimas ar sutraiškymas
	Ilgas pasivaikščiojimas

Visuose hematurijos variantuose reikia ieškoti jo priežasčių. Pacientams, sergantiems jau diagnozuotomis lėtinėmis inkstų ir (arba) šlapimo takų ligomis, hematurija, ypač didelė hematurija, visada rodo ligos padidėjimą arba pasunkėjimą.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Hematurijos patogenetiniai veiksniai

Staigus neįprastos, kraujo tipo šlapimo dėmės atsiradimas, kartais visiškos sveikatos, be jokių kitų skausmingų pasireiškimų, tikrai bijo pacientą, skatindamas jį ieškoti skubios pagalbos. Tačiau ne visada vizualiai intensyvus šlapimo dažymas krauju rodo didelį kraujavimą. Arterinis kraujavimas iš inkstų ir šlapimo takų be išankstinio sužalojimo ar operacijos yra išimtis. Dažniausiai kraujavimas, pasireiškiantis hematurija, paprastai yra venų. Dažniausiai jie kyla iš forninio plexo, supančio inkstų ar varikozinių pūslelinių kraujagyslių taurelius, ureterius, šlapimo pūslę ar šlaplę.

Intensyvų kraujavimą rodo kraujo krešulyje esančių kraujo krešulių buvimas, ypač sunkiais atvejais jų susidarymas paciento ir gydytojo akyse iškart po šlapinimosi yra masinio kraujavimo, kuris kelia grėsmę paciento gyvybei, požymis. Kai hematurija atsiranda dėl urologinės ligos, yra proteinurija, kuri, kaip taisyklė, yra klaidinga ir pirmiausia susijusi su hemoglobino kiekiu šlapime, taip pat su plazmos baltymais. Klaidingas, gyvybei pavojingas kraujavimas ir reikalavimas imtis skubių diagnostinių ir terapinių priemonių yra klaidingas baltymingumas, lygus 0,015 g ir daugiau, atsižvelgiant į bendrą hematuriją.

Esant dideliam kraujavimui iš inkstų ir viršutinių šlapimo takų traumų ir navikų, taip pat šlapimo pūslės ir prostatos liaukos patinimas, šlapimo pūslė gali perpildyti su šlapimu dideliu kiekiu kraujo ir krešulių, kurie slopina šlapimo pūslės kaklelį ir vidinį šlaplės plyšį bei raumenų sienelių elementus. Pernelyg didelė, todėl neįmanoma sumažinti detrusoriaus ir atverti kaklą. Dėl šlapimo pūslės tamponado yra ūminis šlapimo susilaikymas. Tokiems pacientams reikia skubios urologinės intervencijos.

[28], [29], [30], [31], [32]

Simptomai sveikatos priežiūra

Hematurija, kartu su edema ir sunkia arterine hipertenzija, yra laikoma esminiu ūminio-nefritinio sindromo komponentu. Tai būdinga ūminiam glomerulonefritui, įskaitant poststreptokoką, arba rodo lėtinio glomerulonefrito aktyvumo padidėjimą. Ūminio nefrito sindromui būdinga bruto hematurija.

Ūmus nefrito sindromas ūminiame glomerulonefrite kartais derinamas su ūminio inkstų nepakankamumo požymiais - kreatinino ir oligo- arba anurijos koncentracijos padidėjimu serume. Hipervolemija sukelia arterinės hipertenzijos sunkumą. Dažniausiai sparčiai vystosi dažniausiai kairiųjų širdies regionų, kuriuose yra stagnacijos požymiai plaučių kraujotakoje. Ūminis nefrito sindromas ūminiame glomerulonefrite daugeliu atvejų yra visiškai grįžtamas, paprastai nereikia imunosupresinio gydymo.

Žymiai padidėjęs šlapimo baltymų išsiskyrimas nėra būdingas ūminiam poststreptokokiniam glomerulonefritui, o tai rodo lėtinio glomerulonefrito paūmėjimą. Bendrosios hematurijos išnykimas pacientams, sergantiems lėtiniu glomerulonefritu, rodo remisija, nors mikrohemurija gali išlikti labai ilgai. Hematurija lėtine glomerulonefritu visada rodo inkstų pažeidimo aktyvumą.

Hematurija stebima įvairiuose lėtinio glomerulonefrito (IgA-nefropatijos) variantuose, įskaitant sistemines ligas (Schönlein-Genoch purpura). Hematurijos su kurtumu ir inkstų ligos istorija rodo, kad Alporto sindromas (paveldimas nefritas su kurtumu).

Hematurijos dažnis skirtinguose lėtinio glomeruloneito variantuose suaugusiems ir vaikams nėra tas pats. Mikrohematurija pastebima 15-20% vaikų, kenčiančių nuo nefropatijos, su minimaliais pokyčiais; nefrozinis sindromas, paprastai yra jautrus gydymui kortikosteroidais. Suaugusiems pacientams, sergantiems nefropatija su minimaliais pokyčiais, mikrohematurija pastebima daug rečiau.

Mikrohemurija yra būdingas tubulointersticinės nefropatijos požymis, įskaitant keičiamą pobūdį (hiperkalciurija, hiperurikozija). Ši funkcija gali egzistuoti ilgą laiką atskirai arba gali būti derinama su vidutiniu santykiniu šlapimo tankio sumažėjimu.

Hematurija ir sparčiai didėjantis inkstų nepakankamumas, kartu su kruvinu viduriavimu, yra būdingi hemoliziniam-ureminiam sindromui. Be to, šiems pacientams randama hemolizinė anemija ir klinikiniai hipohidracijos požymiai.

Hematuriją taip pat sukelia šlapimo takų infekcijos ir inkstų akmenligė. Senyviems pacientams, sergantiems izoliuotu mikrohemurija, ypač kartu su karščiavimu ar subfebriline liga, šlapimo takų navikai, įskaitant inkstų vėžį.

Asimptominis bendras hematurija su intensyviu šlapimu, kartu su krešulių išsiskyrimu yra labai rimtas inkstų ir šlapimo pūslės navikų simptomas. Dažnai hematurija nėra ilgai ar yra pertrauka. Tai neturėtų nuraminti gydytojo ar paciento. Būtina atlikti visus specialius tyrimus, patvirtinančius arba pašalinančius hematuriją sukeliančias ligas. Jei ultragarso ir kitų objektyvių metodų rezultatai nesuteikia informacijos apie hematurijos priežastį, tuomet hematurijos aukštyje reikia atlikti cistoskopinį tyrimą, kad būtų nustatytas kraujavimo šaltinis. Be šlapimo pūslės ertmės ištyrimo, reikia išsiaiškinti iš abiejų šlapimtakių burnos išskirto šlapimo pobūdį ir spalvą. Šis paprastas metodas leis jums nustatyti ne tik hematurijos laipsnį, bet ir jos vieną ar dvišalę kilmę.

Turi būti analizuojami įvairūs klinikiniai simptomai. Kelių požymių derinys, jų atsiradimo laikas leidžia gydytojui, kuris yra labai tikėtinas, daryti prielaidą apie galimą hematurijos etiologiją. Vietos diagnozės apibrėžimas padeda analizuoti skausmo ir hematurijos atsiradimo tarpusavio priklausomybę. Urolitizės atveju skausmas visada yra pastarasis, o kraujavimo intensyvumas dažniausiai būna mažas. Tuo pačiu metu, su intensyvia hematurija su krešuliais, kuriuos sukelia destruktyvus procesas, skausmas atsiranda dėl to, kad dėl kraujo krešulio pažeidžiama šlapimas. Skausmingas dažnas šlapinimasis kartu su hematurija rodo, kad šlapimo pūslės patologinis procesas (patinimas, akmuo, uždegimas).

Su akmenimis šlapimo pūslės, hematurija atsiranda po intensyvaus vaikščiojimo, drebulys vairavimo transporto ir lydi dažnas šlapinimasis. Dažnai skausmas spinduliuoja į varpos galvą.

Hematurija yra labai svarbus urologinių ligų požymis. Bet kuriam pacientui, turinčiam hematuriją bent kartą (jei jis nėra susijęs su ūminiu cistitu), reikia skubiai atlikti urologinį tyrimą.

Esant asimptominei hematurijai, jei nėra absoliučio pasitikėjimo patologinio proceso lokalizavimu, patartina atlikti cistoskopiją. Reikia nepamiršti, kad netinkama gydytojo hematurijos taktika gali sukelti vėlyvą naviko diagnostiką.

Diagnostika sveikatos priežiūra

Vizualiai nustatoma grynoji hematurija šviežiai izoliuotame šlapime. Tuo pačiu metu šlapimo spalva svyruoja nuo „mėsos sluoksnio“ iki raudonos, kartais pacientų apibūdinama kaip „vyšnių spalva“, „šviežia kraujas“. Bruto hematurija visais atvejais kartu su mikrohemurija.

Mikrohemurija (eritrociturija) nustatoma mikroskopiniu šlapimo nuosėdų tyrimu. Išorinio tyrimo metu gali trūkti kraujo šlapime. Labai svarbi yra eritrocitų ląstelių sienelių būklė, pavyzdžiui, jų išplautos formos dažniau randamos glomerulonefritu. Kuo daugiau šlapimo takų atsiranda šlapimo takuose, tuo mažesni morfologiniai pokyčiai eritrocitai patenka į šlapimo nuosėdas. Kraujo buvimas šlapime yra rimtas įvairių urogenitalinės sistemos ligų požymis (pvz., Naviko procesas, inkstų, viršutinių šlapimo takų, šlapimo pūslės, šlaplės).

Viršutinės ir apatinės šlapimo takų auglių hematurija gali būti vienintelis ligos simptomas arba gali būti derinamas su kitais požymiais.

Hematurijos šaltinį dažnai galima nustatyti vertinant anamnezinius duomenis ir makroskopinį šlapimo tyrimą. Jos patikrinimas atliktas naudojant dvuhstakannoy mėginius. Pacientui siūloma šlapintis į du indus, nepertraukiant šlapimo srovės, kad maždaug trečdalis viso tūrio būtų išleista į pirmąjį ir likusius du trečdalius į antrąjį.

Jei kraujas randamas tik pirmojoje dalyje, mes kalbame apie pradinę (pradinę) hematurijos formą. Paprastai tai pastebima, kai patologinis procesas yra lokalizuotas šlaplėje (neoplazmai, hemangiomos ir uždegiminės šlaplės ligos). Pradinė hematurija turėtų būti skiriama nuo uretroragijos. Tokiu atveju kraujas iš šlaplės išleidžiamas nepageidaujamai, ne šlapinantis. Dažniausiai urethrorragia yra stebimas su šlaplės traumomis.

Kai kurioms ligoms (pvz., Ūminiam cistitui, užpakaliniam uretritui, adenomai ir prostatos vėžiui, šlapimo pūslės navikai, esanti kakle), šlapinimosi pabaigoje išsiskiria kraujas (dažnai lašų pavidalu). Tokiais atvejais jie kalba apie galinę (galutinę) hematuriją. Vienodas kraujo kiekis visose šlapimo dalyse - bendra hematurija. Jis stebimas inkstų parenchimos, viršutinių šlapimo takų (kalio, dubens, šlapimtakio) ir apatinių šlapimo takų (šlapimo pūslės) ligomis. Kartais visapusiška hematurija atsiranda dėl didelio skaičiaus venų plexų traumavimo išsiplėtusios prostatos srityje (pvz., Adenoma).

Bendra hematurija gali būti skirtingo intensyvumo: nuo „mėsos slopo“ spalvos iki spanguolių sulčių ir prinokusios vyšnių spalvos. Bendra hematurija yra dažniausias, prognostiškai reikšmingas simptomas, pagrindinis ir ne visada pirmasis tokių rimtų ligų požymis, kaip inkstų parenchimos, dubens, šlapimtakio, šlapimo pūslės augliai. Be to, šiuo metu hematurija su išvardytomis nosologinėmis formomis laikoma vėlyvu klinikiniu požymiu, rodančiu nepalankią prognozę. Be to, bendra hematurija gali būti kitų destruktyvių procesų požymis: inkstų tuberkuliozė, papiliarinė nekrozė, šlapimo pūslės opos, šlapimtakis, ūminis cistitas. Reikėtų nepamiršti, kad daugeliui pacientų bendroji hematurija gali būti hematuroninės glomerulonefrito formos, visceralinės adenomyozės formos (endometriozės), daugelio šlapimo pūslės parazitinių ligų (schistosomozė, bilharazija) požymis. Bendro hematurijos intensyvumą galima vertinti pagal krešulių buvimą pasirinktoje šlapimo dalyje. Jie gali rodyti daugiau ar mažiau didelių kraujagyslių arrosiją dėl destruktyvaus proceso inkstuose ir šlapimo takuose.

Kraujavimo šaltinis taip pat gali būti vertinamas krešulių forma. Sliekų formos krešulių ilgis susidaro, jei kraujavimo šaltinis yra inkstų ir (arba) viršutinių šlapimo takų. Po šlapimtakio, kraujo krešuliai, sliekų ar dumblių pavidalu. Tačiau šlapimo pūslėje taip pat gali susidaryti krešulys, tuo pačiu metu jis tampa beformų. Tokie krešuliai apibūdinami kaip „narvanų kepenys“. Tokiu būdu formuojant krešulius gali atsirasti kraujavimas iš viršutinių šlapimo takų ir šlapimo pūslės. Reikėtų pabrėžti, kad gydytojas anamnezės surinkimo metu turėtų išsiaiškinti ne tik hematurijos pobūdį ir galimą šaltinį, bet ir paskiriamų krešulių formą.

Pacientų apibūdintos plėvelės, popieriaus lapo storio fragmentai, yra fibrino plėvelės, įsiurbiamos eritrocitais. Taip pat reikėtų pažymėti, kad kirminų krešuliai randami ne tik tada, kai hematurijos šaltinis yra virš vidinio šlaplės uždegimo. Jei yra neintensyvus uretroragija (ypač kai išorinis šlaplės suspaudimas hemostazės tikslu), prieš šlapimo pūslės išsiskyrimą gali prasidėti širdies formos krešulys.

Taigi, esant makroskopinei hematurijai, būtina atsižvelgti į jo tipą (pradinį, galinį ar bendrą), intensyvumą, krešulių buvimą ir formą.

[33], [34], [35], [36],

Egzaminas ir fizinis patikrinimas

Hematurijos ryšį su lėtine glomerulonefritu patvirtina arterinė hipertenzija, edema. Odos bėrimas (pirmiausia purpura), artritas nurodo inkstų pažeidimus sisteminių ligų sistemoje.

Savo naviko pažeidime stebimas įperkamas palpavimas ir padidėjęs inkstas.

[37], [38], [39], [40], [41]

Laboratorinė hematurijos diagnozė

Hematurija, hemoglobinurija ir mioglobinurija išsiskiria specialiais tyrimais. Dažniausiai naudojamas mėginys yra amonio sulfatas: į 5 ml šlapimo pridedama 2,8 g amonio sulfato. Hemoglobino nusodinimas ir filtravimas arba centrifugavimas nusėda ant filtro; Mioglobinas išlieka ištirpinta, o šlapimas lieka spalvotas.

Bandymo juostelės, kurios aptinka hemoglobino peroksidazės aktyvumą, naudojamos kaip atranka: raudonieji kraujo kūneliai hemolizuojami indikatoriniame popieriuje, o hemoglobinas, sukeliantis organinės peroksido oksidaciją ant bandymo juostelės, keičia jo spalvą. Jei šlapime yra didelis peroksidų kiekis arba masinis bakteriurija, galima gauti klaidingą teigiamą reakciją.

Hematurija turėtų būti patvirtinta šlapimo nuosėdų mikroskopu.

Nustatykite nepakitusius ir modifikuotus šlapime esančius raudonuosius kraujo kūnelius. Nepakeisti raudonieji kraujo kūneliai yra apvalūs, be geltonos ir oranžinės spalvos. Modifikuoti eritrocitai yra pavienių arba dvigubų grandinių (eritrocitų šešėliai), paprastai beveik bespalviai, formos arba diskai su nelygiais kraštais.

Akantocitų aptikimas šlapime - eritrocitai su netolygiu paviršiumi panašiu paviršiumi - laikomas vienu patikimų glomerulinės hematurijos požymių.

Kiekybiniai metodai taip pat naudojami mikrohemurijai nustatyti. Vienas iš dažniausiai naudojamų metodų yra Nechiporenko metodas, pagrįstas ląstelių (eritrocitų, leukocitų, cilindrų) skaičiumi 1 ml šlapimo; normaliomis sąlygomis eritrocitų kiekis 1 ml šlapimo neviršija 2000.

Laboratorinė diagnostika leidžia patvirtinti daugiausia hematurijos inkstų kilmę.

Laboratorinių tyrimų metodai, naudojami diferencinėje hematurijos diagnozėje

Šlapimo analizė	Biocheminis kraujo tyrimas	Imunologinis kraujo tyrimas
Proteinurija Cilindrai Leukociturija Bakteriurija Kristalai (uratai, oksalatai)	Gypercreatininemija Gyperkaliemia Hiperkalcemija Gyperurikemija Padidėjęs šarminės fosfatazės aktyvumas	Gipsas papildytas čiobreliai Padidėjęs IgA Krioglobulinai Antinukliniai antikūnai ANCA Antikūnai prieš glomerulinę bazinę membraną Kardiolipino antikūnai HBV, HCV infekcijų žymenys

[42], [43]

Hematurijos instrumentinė diagnostika

Hematurijos diagnostika  naudoja instrumentinę, įskaitant vizualizavimo tyrimo metodus:

• ultragarsinis pilvo ir inkstų tyrimas;
• šlapimo pūslės ir prostatos liaukos ultragarsu;
• pilvo ertmės ir mažo dubens kompiuterinė tomografija;
• MRT;
• ekskrecijos urografija;
• cistoskopija.

Hematurijos derinys su reikšminga proteinurija ir (arba) progresuojančiu inkstų funkcijos sutrikimu laikomas inkstų biopsijos indikacija.

Inkstų hematurija yra suskirstyta į glomerulinę ir ne glomerulinę. Siekiant atskirti šiuos variantus, naudojama fazinio kontrasto mikroskopija.

Su mikrohemurija, šlapimo nuosėdų šviesos mikroskopija leidžia aptikti tiek šviežius, tiek išplaukusius raudonuosius kraujo kūnelius, kurie yra netiesioginis kraujavimas iš inkstų ir viršutinių šlapimo takų. M.A. Pavadintoje Maskvos medicinos akademijos terapijos ir profesinių ligų klinikoje pasiūlytas fazinio kontrasto mikroskopijos metodas. I.M. Sechenovas.

Diagnostinėje paieškoje taip pat padeda funkcinis pratybų testas su mikrohemurijos ir proteinurijos deriniu. Baltymų ir nepakitusių eritrocitų kiekio padidėjimas fizinio krūvio fone labiau būdingas urologinėms mikrohemurijos priežastims (mažam skaičiui, „forniniam“ kraujavimui). Baltymų kiekio padidėjimas su staigiu pakitusių eritrocitų skaičiaus padidėjimu yra netiesioginis venos venų nutekėjimo iš inkstų požymis, tuo tarpu staigiai padidėjęs proteinurijos su šiek tiek padidėjęs susidariusių elementų titras nuosėdose labiau būdingas nefrologiniams pacientams.

Išsamus hematurijos priežasčių tyrimas yra dėl diagnostinių ir taktinių klaidų, kurios pastebimos nefrologo ambulatorinėje ir klinikinėje praktikoje. Labiausiai tragiškos yra situacijos, susijusios su vėlyvu onkologinių ligų diagnozavimu - inkstų parenhyma, kalio-dubens sistema ir šlapimtakis, šlapimo pūslė ir tt. Ypač svarbi yra racionali diagnostikos ir gydymo taktika staigiai neskausmingai didelei hematurijai. Jis turėtų būti laikomas nepaprastosios padėties, kuriai reikia skubių diagnostinių ir terapinių priemonių, kurias turėtų atlikti urologas.

Esant klinikiniams duomenims apie ūminį uždegiminį procesą (ūminis moterų cistitas, ūminis uretritas ir prostatitas vyrams), hematurijos priežastis gali būti suprantama jau remiantis klinikiniais duomenimis. Kitais atvejais būtina atlikti neatidėliotiną procedūrą, kad būtų galima atlikti 2 stiklų bandymą, kuris padėtų patvirtinti, kad patikrinimo metu yra didelė hematurija, apytikriai (pagal akis), siekiant įvertinti jo intensyvumą, kraujo krešulių buvimą ir formą. Sliekų formos krešuliai rodo kraujavimą iš inkstų ir viršutinių šlapimo takų; beformės, greičiausiai susidaro pūslėje. Gautų 2 šlapimo porcijų vizualinis įvertinimas leidžia išsiaiškinti hematurijos pobūdį (pradinį, bendrą ar terminalinį). Vėlesnis neatidėliotinas laboratorinis tyrimas leis diferencijuoti hematuriją nuo hemoglobinurijos ir apskaičiuoti kraujavimo intensyvumą maždaug nuo klaidingo baltymo lygio ir suformuotų elementų skaičiaus. Norint išsiaiškinti kraujavimo šaltinį, pažangiosios bruto hematurijos atveju reikia skubios šlaplės ir šlapimo, o kiti tipai reikalauja ultragarso ir šlapimo pūslės. Uretrocistoskopijoje tai gali būti paveiktas šlaplę ir šlapimo pūslę, dešiniojo ar kairiojo šlapimtakio burną, arba abi šlapimtakio angas.

Kraujo krešėjimo sistemos sutrikimai ir difuzinės inkstų uždegiminės ligos yra labiau būdingos kraujui išsiskiriančiu šlapimu. Urologinės ligos, kaip taisyklė, yra akivaizdus vienašališkas kraujavimas. Siekiant patikimai nustatyti kraujavimo šaltinį, būtina nustatyti nuosekliai pasikartojantį šlapimo dalelių ritmą, kuris yra ryškiai nudažytas krauju iš atitinkamo šlapimtakio angos, arba turintis būdingą patologinio proceso vizualinį šlapimo pūslės gleivinę (navikas, uždegimas, opa, skaičiavimas, venų venai ir tt). Būtina pabrėžti, kad siekiant didesnio patikimumo ir subjektyvumo prevencijos vertinant cistoskopinį vaizdą, bent du gydytojai turėtų būti įtraukti į tokį avarinį tyrimą, o atitinkamomis techninėmis priemonėmis pageidautina atlikti vaizdo įrašą.

Šiuolaikinės mokslinių tyrimų galimybės (jei reikia, atsižvelgiant į medicininę poliuriją), naudojančios ne tik pilvo, bet ir tiesiosios ir makšties jutiklius, ypač parodo, yra būtini ir informatyvūs ultragarso tyrimai, tačiau patologinis procesas inkstų ir šlapimo pūslėje arba neturėtų būti priežastis, dėl kurios buvo atsisakyta avarinio cistoskopinio tyrimo dėl ūminės bendrosios hematurijos, nes pacientas gali patirti ne vieną, bet dvi ar daugiau ligų. Taigi, inkstų navikoje yra įmanoma šlapimo pūslės navikas, o prostatos hiperplazijoje, be šlapimo pūslės naviko, gali atsirasti patologinių procesų inkstų ir viršutinių šlapimo takų atveju.

Staiga pasirodo hematurija gali būti trumpalaikė ir sustoti savaime. Bet kokių pastebimų klinikinių požymių (skausmo, dizurijos) nebuvimas gali nuraminti pacientą ir gydytoją, įtikinti juos, kad nėra reikalo atlikti išsamų tyrimą. Kitas hematurijos epizodas, kitų ligos simptomų atsiradimas, kai jis progresuoja, gali rodyti vėlyvą diagnozę; šiuo atveju prognozė yra daug blogesnė.

Išsamios hematurijos priežasties ištyrimo taktika priklauso nuo visapusiško klinikinių simptomų įvertinimo, fizinių, laboratorinių, ultragarsinių, endoskopinių ir kitų tyrimų duomenų. Tokios apklausos principai turėtų būti optimalių metodų parinkimas, siekiant gauti maksimalią informaciją, reikalingą teisingai diagnozei nustatyti ir racionaliai gydyti, užkirsti kelią nepagrįstam ar netinkamos diagnostikos gydymui ir naudoti visą reikiamą diagnostikos įrankių arsenalą, ypač chirurginių ligų aptikimui arba pašalinimui.

Diferencinė inkstų hematurijos diagnozė, naudojant fazinio kontrasto mikroskopiją

Gematurija	Mikroskopijos rezultatai
Glomerulinis	Daugiau nei 80% eritrocitų labai skiriasi dydžiu ir forma (dismorfizmu), jų membranos yra dalinai pažeistos, jų kontūrai nevienodai
Ne glomerulinė	Daugiau nei 80% tos pačios formos ir dydžio raudonųjų kraujo kūnelių (izomorfizmo), mažai pasikeitė
Mišrus	Nėra akivaizdaus dismorfinių ar izomorfinių eritrocitų dominavimo

[44], [45], [46], [47], [48]

Diferencialinė diagnostika

Prieš naudojant specialius instrumentinius tyrimo metodus, patartina atlikti trijų puodelių bandymą. Kai kraujavimas iš šlapimo pūslės, šlapimtakis ir inkstų dubuo dažnai sudaro kraujo krešulius.

Trijų kadrų bandymo aiškinimas

Hematurijos tipas	Šlapimo analizės pokyčiai	Priežastys
Pradinė hematurija Terminalinė hematurija Bendra hematurija	Kraujas pirmoje dalyje Kraujas trečioje dalyje Kraujas visose porcijose	Uždegimas, opa, trauma, pradinės šlaplės dalies patinimas Uždegimas, prostatos liaukos patinimas, gimdos kaklelio pūslė Šlapimo pūslės pažeidimas (hemoraginis cistitas), šlapimtakiai, inkstų dubuo, inkstų parenhyma

Hematurijos diferencinė diagnozė siekia tikslo - nustatyti savo inkstų ar ne inkstų kilmę. Taip pat reikia atskirti glomerulinę ir ne glomerulinę hematuriją.

Ligos eigos ir skundų analizė leidžia nustatyti hematurijos, paroksizminio ar jo nuolatinio pobūdžio trukmę. Be to, hematurija kartais derinama su įvairiais skausmo sindromais (pvz., Nugaros skausmu, pilvo skausmu) ir šlapimo takų sutrikimais (pollakiurija, poliurija). Interviuojant būtina atkreipti dėmesį į vaistus, hematurijos ryšį su fiziniu aktyvumu, bendrą polinkį į kraujavimą, inkstų ligos buvimą šeimos istorijoje. Hematurijos ir dizurijos derinys rodo jo ekstrarenalinę kilmę.

Reikia atsižvelgti į bendruosius veiksnius, ypač lytį ir amžių. Hematurija, pirmą kartą atsiradusi pagyvenusiems žmonėms, dažnai turi ne glomerulinę kilmę; būtina pašalinti šlapimo takų (šlapimo pūslės, prostatos), įskaitant navikus, ir inkstų vėžio ligas. Be to, dabar būtina pašalinti inkstų tuberkuliozę. Jei daugumos turimų tyrimų metodų rezultatai nėra labai informatyvūs pacientui, turinčiam nuolatinę (6-12 mėnesių) hematuriją, reikia aptarti inkstų biopsiją.

Nuo hematurijos turėtų būti išskirta hemoglobinurija, kurioje laisvieji raudonieji kraujo kūneliai yra šlapime, bet laisvas hemoglobinas ir jo molekulių fragmentai, taip pat uretropragija - kraujo išsiskyrimas iš šlaplės išorinio atidarymo už šlapimo takų. Reikia nepamiršti, kad spalva, panaši į kraują, šlapimas gali įgyti tam tikrų maisto produktų (runkelių) suvartojimo fone, taip pat vartoti vaistą (madder ekstraktas). Fenolftaleino (purgeno) naudojimas šarminiame šlapime gali sukelti rausvą ir net raudoną spalvą. Štai kodėl hematurija kaip simptomas, apibūdinantis kraujavimą iš inkstų (inkstų) ir šlapimo takų, nurodoma tik raudonųjų kraujo kūnelių nustatymu šlapimo nuosėdose mikroskopu.

Kraujo patekimas į šlapimą gali pasireikšti šlapime, kai jis yra suvartojamas iš moterų lytinių organų, nuo vyrams vyraujančių kepenų, ir taip pat pristatomas sąmoningai (artefaktinė hematurija).

[49], [50], [51], [52], [53], [54]

Prognozė

Nuolatinė hematurija kartu su „didele“ proteinurija ir sunkia arterine hipertenzija yra nepalankios inkstų prognozės žymuo.

[55], [56], [57], [58]