Hematurija

Hematurija yra kraujo buvimas šlapime. Skiriama makro- ir mikrohematurija.

Sveiko žmogaus šlapime regėjimo lauke randama ne daugiau kaip 1–2 eritrocitai, o per 12 valandų surinktoje šlapimo porcijoje – 104–105 šių ląstelių. 3–5 ar daugiau eritrocitų buvimas regėjimo lauke ^{vadinamashematurija}.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Priežastys hematurija

Paprastai hematurija stebima itin retai. Santykinai gerybinė būklė, lydima mikrohematurijos, laikoma plonųjų glomerulų pamatinių membranų liga. Paprastai tokiems pacientams šios ligos atvejų galima aptikti giminaičiuose; mikrohematurija pasireiškia atskirai, inkstų nepakankamumas neišsivysto.

Mikrohematurija atsiranda po ilgo ėjimo ar bėgimo, pavyzdžiui, ilgų nuotolių bėgikams ar kareiviams ilgų žygių metu. Paprastai raudonieji kraujo kūneliai išnyksta nutraukus fizinį krūvį. Mechanizmas, kuriuo išsivysto žygio mikrohematurija, dar nenustatytas. Ilgalaikiai perspektyvūs žmonių, sergančių žygio mikrohematurija, stebėjimai rodo, kad jos buvimas nepadidina lėtinės progresuojančios inkstų ligos išsivystymo tikimybės.

Sveikiems žmonėms makrohematurija niekada nenustatoma. Paprastai makrohematurijos buvimas rodo inkstų audinio ir (arba) šlapimo takų pažeidimo sunkumą.

Neinkstinė hematurija dažniausiai atsiranda dėl šlapimo takų gleivinės vientisumo pažeidimo dėl uždegimo, naviko pažeidimo ir traumų, dažnai lydimo išopėjimo. Viena iš dažniausių neinkstinės hematurijos priežasčių yra akmenų susidarymas arba akmens patekimas per šlapimtakius, šlapimo pūslę ir šlaplę. Kraujavimą iš šlapimo takų gleivinės gali sukelti antikoaguliantų perdozavimas.

Inkstų hematurija siejama su destruktyviais procesais inkstų audinyje, sutrikusia venine kraujotaka ir nekroziniu vaskulitu. Glomerulinę hematuriją dažniausiai sukelia imuninis-uždegiminis glomerulų pamatinės membranos (GBM) pažeidimas arba jos įgimtos anomalijos. Be to, inkstų hematurija stebima esant toksiniams ir uždegiminiams kanalėlių intersticio ir kanalėlių pažeidimams, taip pat padidėjusiai inkstų intravaskulinei koaguliacijai [diseminuota intravaskulinė koaguliacija (DIK), antifosfolipidinis sindromas].

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Neinkstinės hematurijos priežastys

Priežastis	Hematurijos šaltinis
Akmenys	Šlapimtakiai Šlapimo pūslė
Navikai	Šlapimo takai Prostatos adenokarcinoma Gerybinė prostatos hiperplazija
Infekcijos ir parazitinės invazijos	Ūminis cistitas, prostatitas, bakterijų arba Chlamydia trachomatis sukeltas uretritas ; tuberkuliozė, šlapimo takų šistosomozė.
Vaistai	Ciklofosfamidas (hemoraginis cistitas) Natrio heparinas Varfarinas
Traumos	Svetimkūnis šlapimo takuose. Šlapimo takų sumušimai. Ilgas ėjimas / bėgimas.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Glomerulinės hematurijos priežastys

Grupė

Ligų pavyzdžiai

Pirminiai inkstų glomerulų pažeidimai Antriniai pažeidimai (sisteminių ligų atveju) Paveldimas / Šeimos

IgA nefropatija Ūminis poinfekcinis glomerulonefritas Mezangiokapiliarinis glomerulonefritas Greitai progresuojantis glomerulonefritas Fibrilinis glomerulonefritas Minimalių pokyčių nefropatija Židinio segmentinė glomerulosklerozė Henoch-Schönlein purpura Sisteminė raudonoji vilkligė Goodpasture'o sindromas Sisteminis vaskulitas (ypač susijęs su ANCA) Poūmis infekcinis endokarditas Esencinė ir su HCV susijusi mišri krioglobulinemija Trombozinė trombocitopeninė purpura (TTP) Hemolizinis ureminis sindromas Alporto sindromas Plonosios glomerulų pamatinės membranos liga (gerybinė šeiminė hematurija) Fabry liga Paveldima onichoartrozė

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Neglomerulinės hematurijos priežastys

Grupė	Ligų pavyzdžiai
Navikai	Inkstų ląstelių karcinoma
	Vilmso navikas (nefroblastoma)
	Daugybinė mieloma
	Angiomyolipoma (tuberozinė sklerozė)
Kraujagyslių	Inkstų infarktas
	Inkstų venų trombozė
	Arterioveninės malformacijos
	Piktybinė hipertenzija
Metabolizmas	Hiperkalciurija
	Hiperoksalurija
	Hiperurikozurija
	Cistinurija
Inkstų papiliarinė nekrozė	Skausmą malšinančių vaistų vartojimas
	Inkstų tuberkuliozė
	Obstrukcinė uropatija
	Pjautuvinė anemija
	Piktnaudžiavimas alkoholiu
Vaistai	Ūminis vaistų sukeltas tubulointersticinis nefritas
Hidronefrozė	Bet kokia kilmė
Cistinė inkstų liga	Autosominė dominantinė policistinė inkstų liga
	Medulinė cistinė liga / šeiminė jaunatvinė nefronoftizė
	Medulinis kempinis inkstas
Sužalojimas	Inksto sumušimas arba sutraiškymas
	Ilgas ėjimas / bėgimas

Visais hematurijos variantais būtina ieškoti jos priežasties. Pacientams, kuriems jau diagnozuota lėtinė inkstų ir (ar) šlapimo takų liga, hematurija, ypač makrohematurija, visada rodo ligos aktyvumo padidėjimą arba paūmėjimą.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Hematurijos patogeniniai veiksniai

Staigus neįprastos, į kraują panašios spalvos šlapimo atsiradimas, kartais net ir visiškai sveikam žmogui, nesant jokių kitų skausmingų simptomų, neabejotinai išgąsdina pacientą ir paskatina jį kreiptis skubios pagalbos. Tačiau vizualiai intensyvi kraujo spalva šlapime ne visada rodo didelį kraujavimą. Išimtis yra arterinis kraujavimas iš inkstų ir šlapimo takų be traumos ar operacijos. Dauguma kraujavimų, pasireiškiančių hematurija, paprastai būna veniniai. Dažniausiai jie atsiranda iš inkstų taurelių skliautus supančių forninių rezginių arba išsiplėtusių taurelių ir dubens sistemos, šlapimtakių, šlapimo pūslės ar šlaplės pogleivių venų.

Intensyvų kraujavimą rodo krešulių buvimas krauju nudažytame šlapime; ypač sunkiais atvejais jų susidarymas paciento ir gydytojo akivaizdoje iškart po šlapinimosi yra masinio kraujavimo, keliančio grėsmę paciento gyvybei, požymis. Esant urologinės ligos sukeltai hematurijai, atsiranda proteinurija, kuri, kaip taisyklė, yra klaidinga ir pirmiausia susijusi su hemoglobino buvimu šlapime, taip pat kraujo plazmos baltymais. 0,015 g ar didesnis klaidingos proteinurijos lygis makrohematurijos fone apibūdina sunkų, gyvybei pavojingą kraujavimą ir reikalauja skubių diagnostinių bei terapinių priemonių.

Esant dideliam kraujavimui iš inkstų ir viršutinių šlapimo takų dėl traumos ir navikų, taip pat esant šlapimo pūslės ir prostatos navikams, šlapimo pūslė gali perpildyti šlapimu su dideliu kraujo ir krešulių priemaiša, kurie užkemša šlapimo pūslės kaklelio sritį ir vidinę šlaplės angą, o sienelės raumeniniai elementai yra pertempti daugiau nei įmanoma, todėl detruzoriaus susitraukimas ir kaklelio atsivėrimas tampa neįmanomas. Ūminis šlapimo susilaikymas atsiranda dėl šlapimo pūslės tamponados. Tokiems pacientams reikalinga skubi urologinė intervencija.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Simptomai hematurija

Hematurija kartu su edema ir sunkia arterine hipertenzija laikoma privalomu ūminio nefritinio sindromo komponentu. Ji būdinga ūminiam glomerulonefritui, įskaitant poststreptokokinį, arba rodo padidėjusį lėtinio glomerulonefrito aktyvumą. Makrohematurija labiau būdinga ūminiam nefritiniam sindromui.

Ūminis nefritinis sindromas, pasireiškiantis sergant ūminiu glomerulonefritu, kartais derinamas su ūminio inkstų nepakankamumo požymiais – padidėjusia kreatinino koncentracija serume ir oligo- arba anurija. Hipervolemija lemia arterinės hipertenzijos sunkumą. Dažnai greitai išsivysto kairiojo širdies skilvelio išsiplėtimas su plaučių kraujotakos stazijos požymiais. Ūminis nefritinis sindromas, pasireiškiantis sergant ūminiu glomerulonefritu, daugeliu atvejų yra visiškai grįžtamas, imunosupresinis gydymas paprastai nereikalingas.

Reikšmingas baltymų išsiskyrimo su šlapimu padidėjimas nėra būdingas ūminiam poststreptokokiniam glomerulonefritui ir veikiau rodo lėtinio glomerulonefrito paūmėjimą. Makrohematurijos išnykimas pacientams, sergantiems lėtiniu glomerulonefritu, rodo remisijos pasiekimą, nors mikrohematurija gali išlikti labai ilgai. Hematurijos buvimas sergant lėtiniu glomerulonefritu visada rodo inkstų pažeidimo aktyvumą.

Hematurija stebima sergant įvairiomis lėtinio glomerulonefrito (IgA nefropatijos) formomis, įskaitant sisteminių ligų (Schonlein-Henoch purpuros) kontekste. Hematurijos ir kurtumo derinys bei inkstų ligos istorija rodo Alporto sindromą (paveldimą nefritą su kurtumu).

Hematurijos dažnis sergant įvairių tipų lėtiniu glomeruloneuritu suaugusiesiems ir vaikams nėra vienodas. Mikrohematurija stebima 15–20 % vaikų, sergančių minimalių pokyčių nefropatija; jų nefrozinis sindromas paprastai yra jautrus gydymui kortikosteroidais. Suaugusiems pacientams, sergantiems minimalių pokyčių nefropatija, mikrohematurija stebima daug rečiau.

Mikrohematurija yra būdingas tubulointersticinės nefropatijos, įskaitant metabolinę nefropatiją (hiperkalciuriją, hiperurikozuriją), požymis. Šis požymis gali egzistuoti ilgą laiką atskirai arba būti derinamas su vidutiniu santykinio šlapimo tankio sumažėjimu.

Hematūrija ir sparčiai didėjantis inkstų nepakankamumas, lydimas kruvino viduriavimo, būdingi hemoliziniam ureminiam sindromui. Be to, šiems pacientams pasireiškia hemolizinė anemija ir klinikiniai hipohidratacijos požymiai.

Šlapimo takų infekcijos ir nefrolitiazė taip pat yra hematurijos priežastys. Vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems izoliuota mikrohematurija, ypač kartu su karščiavimu ar subfebriline būkle, būtina atmesti šlapimo takų navikus, įskaitant inkstų vėžį.

Asimptominė visiška hematurija su intensyvios spalvos šlapimu, lydima krešulių išsiskyrimo, yra labai rimtas inkstų ir šlapimo pūslės navikų simptomas. Dažnai hematurija ilgą laiką nebūna arba yra protarpinė. Tai neturėtų nuraminti nei gydytojo, nei paciento. Būtina atlikti visą spektrą specialių tyrimų, kad būtų patvirtintos arba atmestos ligos, sukėlusios hematuriją. Jei ultragarso ir kitų objektyvių metodų rezultatai nesuteikia informacijos apie hematurijos priežastį, kraujavimo šaltiniui nustatyti hematurijos įkarštyje būtina atlikti cistoskopinį tyrimą. Be šlapimo pūslės ertmės tyrimo, būtina nustatyti iš abiejų šlapimtakių angų išsiskiriančio šlapimo pobūdį ir spalvą. Ši paprasta technika leis nustatyti ne tik hematurijos laipsnį, bet ir jos vienpusę ar dvipusę kilmę.

Būtina išanalizuoti įvairius klinikinius simptomus. Kelių požymių derinys, jų atsiradimo laikas leidžia gydytojui daryti prielaidą apie galimą hematurijos etiologiją su didele tikimybe. Skausmo ir hematurijos atsiradimo tarpusavio priklausomybės analizė padeda nustatyti vietinę diagnozę. Sergant urolitiaze, skausmas visada eina prieš pastarąjį, o kraujavimo intensyvumas dažniausiai būna nedidelis. Tuo pačiu metu, esant intensyviai hematurijai su krešuliais, kuriuos sukelia destruktyvus procesas, skausmas atsiranda po jos dėl šlapimo nutekėjimo sutrikimo susidariusiu kraujo krešuliu. Skausmingas dažnas šlapinimasis kartu su hematurija rodo patologinį procesą (naviką, akmenį, uždegimą) šlapimo pūslėje.

Esant šlapimo pūslės akmenligei, hematurija atsiranda po intensyvaus ėjimo, nelygaus važiavimo transporte ir ją lydi dažnas šlapinimasis. Dažnai skausmas plinta į varpos galvutę.

Hematurija yra labai svarbus urologinių ligų simptomas. Bet kuriam pacientui, kuriam bent kartą buvo hematurija (jei ji nesusijusi su ūminiu cistitu), reikia skubiai atlikti urologinį tyrimą.

Esant besimptomei hematurijai, jei nėra absoliutaus tikrumo dėl patologinio proceso lokalizacijos, patartina atlikti cistoskopiją. Reikėtų nepamiršti, kad neteisinga gydytojo taktika hematurijos atveju gali sukelti pavėluotą navikinio proceso diagnozę.

Diagnostika hematurija

Šviežiai išskirto šlapimo makrohematurija nustatoma vizualiai. Šlapimo spalva svyruoja nuo „mėsos išmatų“ iki raudonos, kartais pacientų apibūdinama kaip „vyšnių spalva“, „šviežias kraujas“. Visais atvejais makrohematurija lydi mikrohematurija.

Mikrohematurija (eritrociturija) nustatoma mikroskopu ištyrus šlapimo nuosėdas. Išorinio tyrimo metu kraujo šlapime gali ir nebūti. Didelę reikšmę turi raudonųjų kraujo kūnelių sienelių būklė, pavyzdžiui, jų išplovusios formos dažniau aptinkamos sergant glomerulonefritu. Kuo toliau nuo šlapimo takų yra hematurijos šaltinis, tuo mažiau morfologinių pokyčių patiria šlapimo nuosėdų raudonieji kraujo kūneliai. Kraujo buvimas šlapime yra rimtas įvairių urogenitalinės sistemos ligų požymis (pavyzdžiui, naviko procesas inkstuose, viršutiniuose šlapimo takuose, šlapimo pūslėje, šlaplėje).

Viršutinių ir apatinių šlapimo takų navikuose hematurija gali būti vienintelis ligos simptomas arba būti derinama su kitais požymiais.

Hematurijos priežastį dažnai galima nustatyti įvertinus anamnezės duomenis ir atlikus makroskopinį šlapimo tyrimą. Tyrimas atliekamas naudojant dviejų stiklinių testą. Paciento prašoma šlapintis į du indus, nenutraukiant šlapimo srovės, kad maždaug trečdalis viso tūrio patektų į pirmąjį, o likę du trečdaliai – į antrąjį.

Jei kraujas aptinkamas tik pirmoje dalyje, kalbame apie pradinę (pradinę) hematurijos formą. Paprastai ji stebima, kai patologinis procesas lokalizuotas šlaplėje (navikai, hemangiomos ir šlaplės uždegiminės ligos). Pradinę hematuriją reikia skirti nuo uretroragijos. Šiuo atveju kraujas iš šlaplės išsiskiria nevalingai, ne šlapinimosi metu. Dažniausiai uretroragija stebima pažeidus šlaplę.

Sergant kai kuriomis ligomis (pavyzdžiui, ūminiu cistitu, užpakaliniu uretritu, prostatos adenoma ir vėžiu, šlapimo pūslės naviku, esančiu gimdos kaklelio srityje), šlapinimosi pabaigoje išsiskiria kraujas (dažnai lašais). Tokiais atvejais kalbame apie terminalinę (galutinę) hematuriją. Vienodas kraujo kiekis visose šlapimo dalyse yra visiška hematurija. Ji stebima sergant inkstų parenchimos, viršutinių šlapimo takų (taurelių, dubens, šlapimtakių) ir apatinių (šlapimo pūslės) šlapimo takų ligomis. Kartais visiška hematurija atsiranda dėl daugybės veninių rezginių traumos padidėjusios prostatos srityje (pavyzdžiui, sergant adenoma).

Bendra hematurija gali būti įvairaus intensyvumo: nuo „mėsos likučių“ spalvos iki spanguolių sulčių ir prinokusių vyšnių spalvos. Bendra hematurija yra dažniausias, prognostiškai reikšmingas simptomas, pagrindinis ir ne visada pirmasis tokių sunkių ligų, kaip inkstų parenchimos, dubens, šlapimtakio, šlapimo pūslės navikai, požymis. Be to, šiuo metu hematurija išvardytomis nozologinėmis formomis laikoma vėlyvu klinikiniu požymiu, rodančiu nepalankią prognozę. Be to, bendra hematurija gali būti kitų destruktyvių procesų simptomas: inkstų tuberkuliozė, spenelių nekrozė, šlapimo pūslės opa, urolitiazė, ūminis cistitas. Reikėtų nepamiršti, kad kai kuriems pacientams bendra hematurija gali būti hematurinės glomerulonefrito formos, visceralinės adenomiozės (endometriozės) formos ir daugelio parazitinių šlapimo pūslės ligų (šistozomozės, bilharziozės) požymis. Bendros hematurijos intensyvumą galima spręsti pagal krešulių buvimą išskiriamoje šlapimo dalyje. Jie gali rodyti daugiau ar mažiau didelių kraujagyslių eroziją dėl destruktyvaus proceso inkstuose ir šlapimo takuose.

Kraujavimo šaltinį taip pat galima spręsti pagal krešulių formą. Ilgi, kirminą primenantys krešuliai susidaro, jei kraujavimo šaltinis yra inkstuose ir (arba) viršutiniuose šlapimo takuose. Po šlapimtakio kraujas kreša, įgaudamas sliekų ar dėlių formą. Tačiau krešulys gali susidaryti ir šlapimo pūslėje, tokiu atveju jis įgauna beformę išvaizdą. Tokie krešuliai apibūdinami kaip „suplėšytų kepenų gabalėliai“. Taigi, beformiai krešuliai gali atsirasti dėl kraujavimo iš viršutinių šlapimo takų ir šlapimo pūslės. Reikėtų pabrėžti, kad rinkdamas anamnezę gydytojas turėtų išsiaiškinti ne tik hematurijos pobūdį ir galimą šaltinį, bet ir išsiskyrusių krešulių formą.

Pacientų aprašyti krešuliai, esantys plėvelės, popieriaus lapo storio fragmentų pavidalu, yra fibrino plėvelės, sugertos eritrocitais. Taip pat reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad kirminiai krešuliai aptinkami ne tik tais atvejais, kai hematurijos šaltinis yra virš vidinio šlaplės sfinkterio. Neintensyvios uretroragijos atvejais (ypač kai šlaplė suspaudžiama išoriškai hemostazės tikslais), prieš šlapimo pūslės ištuštinimą gali išsiskirti kirminis krešulys.

Taigi, esant makroskopinei hematurijai, būtina atsižvelgti į jos tipą (pradinę, galinę ar visišką), intensyvumą, krešulių buvimą ir formą.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Apžiūra ir fizinė apžiūra

Hematurijos ir lėtinio glomerulonefrito ryšį patvirtina arterinė hipertenzija ir edema. Odos bėrimas (daugiausia purpura) ir artritas rodo inkstų pažeidimą kaip sisteminių ligų dalį.

Padidėjęs ir apčiuopiamas inkstas stebimas naviko pažeidimo atvejais.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Hematurijos laboratorinė diagnostika

Hematurija, hemoglobinurija ir mioglobinurija skiriamos naudojant specifinius tyrimus. Dažniausiai naudojamas tyrimas yra amonio sulfato tyrimas: į 5 ml šlapimo įpilama 2,8 g amonio sulfato. Po filtravimo arba centrifugavimo hemoglobinas nusėda ant filtro; mioglobinas lieka ištirpęs, o šlapimas – spalvotas.

Atrankai naudojamos testo juostelės, kurios nustato hemoglobino peroksidazės aktyvumą: ant indikatorinio popieriaus hemolizuojami eritrocitai, o hemoglobinas, sukeldamas ant testo juostelės užtepto organinio peroksido oksidaciją, pakeičia jo spalvą. Jei šlapime yra daug peroksidų arba yra didelė bakteriurija, galima klaidingai teigiama reakcija.

Hematurijos buvimas turėtų būti patvirtintas šlapimo nuosėdų mikroskopu.

Šlapime randami nepakitę ir pakitę eritrocitai. Nepakitę eritrocitai yra apvalios, bebranduolės, gelsvai oranžinės spalvos ląstelės. Pakitę eritrocitai atrodo kaip vienkontūriai arba dvigubo kontūro kūneliai (eritrocitų šešėliai), dažnai praktiškai bespalviai, arba diskai su nelygiais kraštais.

Akantocitų aptikimas šlapime – raudonieji kraujo kūneliai su nelygiu paviršiumi, primenančiu klevo lapą – laikomas vienu iš patikimų glomerulinės hematurijos požymių.

Kiekybiniai metodai taip pat naudojami mikrohematurijai nustatyti. Vienas iš dažniausiai naudojamų yra Nečiporenkos metodas, pagrįstas susiformavusių elementų (eritrocitų, leukocitų, cilindrų) skaičiaus skaičiavimu 1 ml šlapimo; paprastai eritrocitų kiekis 1 ml šlapimo neviršija 2000.

Laboratorinė diagnostika gali patvirtinti daugiausia inkstų kilmės hematuriją.

Laboratoriniai tyrimo metodai, naudojami hematurijos diferencinei diagnozei

Bendra šlapimo analizė	Biocheminis kraujo tyrimas	Imunologinis kraujo tyrimas
Proteinurija Cilindrai Leukociturija Bakteriurija Kristalai (uratai, oksalatai)	Hiperkreatininemija Hiperkalemija Hiperkalcemija Hiperurikemija Padidėjęs šarminės fosfatazės aktyvumas	Hipokomplementemija Padidėjęs IgA kiekis Krioglobulinai Antinukleariniai antikūnai ANCA Antikūnai prieš glomerulų bazinę membraną Antikūnai prieš kardiolipiną HBV, HCV infekcijos žymenys

[ 42 ], [ 43 ]

Instrumentinė hematurijos diagnostika

Hematurijos diagnozei naudojami instrumentiniai, įskaitant vizualizavimo, tyrimo metodai:

• ultragarsinis pilvo ertmės ir inkstų tyrimas;
• ultragarsinis šlapimo pūslės ir prostatos tyrimas;
• pilvo ertmės ir dubens kompiuterinė tomografija;
• MRT;
• ekskrecinė urografija;
• cistoskopija.

Hematurijos derinys su reikšminga proteinurija ir (arba) progresuojančiu inkstų funkcijos blogėjimu laikomas inkstų biopsijos indikacija.

Inkstų hematurija skirstoma į glomerulinę ir neglomerulinę. Šiems variantams diferencijuoti naudojama fazinio kontrasto mikroskopija.

Mikrohematurijos atveju šlapimo nuosėdų šviesos mikroskopija leidžia aptikti tiek šviežius, tiek išplautus eritrocitus, kurie yra netiesioginis nedidelio kraujavimo iš inkstų ir viršutinių šlapimo takų požymis. Šiuo atžvilgiu gali padėti fazinio kontrasto mikroskopijos metodas, siūlomas Maskvos medicinos akademijos terapijos ir profesinių ligų klinikoje, pavadintoje I. M. Sečenovo vardu.

Funkcinis testas su fiziniu aktyvumu kartu su mikrohematurija ir proteinurija taip pat padeda diagnostinėje paieškoje. Baltymų ir nepakitusių eritrocitų kiekio padidėjimas fizinio aktyvumo fone labiau būdingas urologinėms mikrohematurijos priežastims (smulkūs akmenys, „forninis“ kraujavimas). Baltymų kiekio padidėjimas kartu su staigiu pakitusių eritrocitų skaičiaus padidėjimu yra netiesioginis sutrikusio veninio kraujo nutekėjimo iš inksto požymis, o staigus proteinurijos padidėjimas kartu su nereikšmingu susidariusių elementų titro padidėjimu nuosėdose labiau būdingas nefrologiniams pacientams.

Detalus hematurijos priežasčių nagrinėjimas susijęs su diagnostikos ir taktikos klaidomis, kurios gali būti pastebimos nefrologo ambulatorinėje ir klinikinėje praktikoje. Tragiškiausios situacijos yra susijusios su vėlyvu onkologinių ligų diagnozavimu – inkstų parenchimos, inkstų geldelių ir šlapimtakio, šlapimo pūslės navikais ir kt. Racionali diagnostikos ir gydymo taktika yra ypač aktuali staigios visiškos neskausmingos makrohematurijos atveju. Tai turėtų būti laikoma kritine būkle, reikalaujančia skubių diagnostikos ir gydymo priemonių, kurias turėtų atlikti urologas.

Jei yra klinikinių ūminio uždegiminio proceso požymių (ūminis cistitas moterims, ūminis uretritas ir prostatitas vyrams), hematurijos priežastis gali būti aiški remiantis vien klinikiniais duomenimis. Kitais atvejais reikia skubiai atlikti 2 stiklinių testą, kuris padės patvirtinti makrohematurijos buvimą tyrimo metu, apytiksliai (akimi) įvertinti jos intensyvumą, kraujo krešulių buvimą ir formą. Kirminiai krešuliai rodo kraujavimą iš inkstų ir viršutinių šlapimo takų; beformiai krešuliai greičiausiai susidaro šlapimo pūslėje. Vizualinis gautų 2 šlapimo porcijų įvertinimas leidžia išsiaiškinti hematurijos pobūdį (pradinė, visiška ar galutinė). Vėlesni skubūs laboratoriniai tyrimai leis atskirti hematuriją nuo hemoglobinurijos ir apytiksliai įvertinti kraujavimo intensyvumą pagal netikro baltymo kiekį ir susiformavusių elementų skaičių. Pradinei makrohematurijai reikalinga skubi uretroskopija ir uretrografija, o kitų tipų atveju – ultragarsinis tyrimas ir uretrocistoskopija, siekiant išsiaiškinti kraujavimo šaltinį. Uretrocistoskopijos metu tai gali būti patologinio proceso paveikta šlaplė ir šlapimo pūslė, dešiniojo arba kairiojo šlapimtakio anga arba abiejų šlapimtakių angos.

Dvipusis šlapimo išsiskyrimas su krauju labiau būdingas kraujo krešėjimo sistemos sutrikimams ir difuzinėms uždegiminėms inkstų ligoms. Urologinės ligos paprastai pasireiškia vienpusiu kraujavimu. Norint patikimai nustatyti kraujavimo šaltinį, būtina nustatyti tolygiai pasikartojantį ritmišką šlapimo porcijų tekėjimą, pastebimai nudažytą krauju iš atitinkamos šlapimtakio angos, arba patologinį procesą šlapimo pūslės gleivinėje su būdingu vaizdiniu vaizdu (navikas, uždegimas, opa, akmenys, varikozė ir kt.). Reikėtų pabrėžti, kad siekiant didesnio patikimumo ir subjektyvumo vertinant cistoskopinį vaizdą, tokiame skubiame tyrime turėtų dalyvauti bent du gydytojai, o jei yra tinkamos techninės priemonės, pageidautina atlikti vaizdo įrašą.

Šiuolaikinės tyrimų galimybės (jei reikia, esant vaistų sukeltai poliurijai) naudojant ne tik pilvo, bet ir tiesiosios žarnos bei makšties jutiklius, ultragarsinį tyrimą daro ypač indikuotinu, būtinu ir informatyviu, tačiau tokio tyrimo metu nustatytas patologinis procesas inkstuose ir šlapimo pūslėje jokiu būdu neturėtų būti priežastis atsisakyti skubaus cistoskopinio tyrimo esant ūminei visiškai makrohematurijai, nes pacientas gali sirgti ne viena, o dviem ar daugiau ligų. Taigi, sergant inkstų naviku, galimas ir šlapimo pūslės navikas, o sergant prostatos hiperplazija, be šlapimo pūslės naviko, gali pasireikšti ir patologiniai procesai inkstuose bei viršutiniuose šlapimo takuose ir kt.

Staiga atsiradusi hematurija gali būti trumpalaikė ir išnykti savaime. Pastebimų klinikinių apraiškų (skausmo, dizurijos) nebuvimas gali nuraminti pacientą ir gydytoją, įtikindamas juos, kad išsamaus tyrimo nereikia. Kitą kartą pasireiškęs hematurijos epizodas, kitų ligos simptomų atsiradimas jai progresuojant gali rodyti pavėluotą diagnozę; tokiu atveju prognozė yra daug blogesnė.

Išsamios hematurijos priežasties išaiškinimo tyrimo taktika priklauso nuo išsamaus klinikinių simptomų, fizinių, laboratorinių, ultragarsinių, endoskopinių ir kitų tyrimų duomenų įvertinimo. Tokio tyrimo principai turėtų būti optimalių metodų pasirinkimas, siekiant gauti kuo daugiau informacijos, reikalingos teisingai diagnozei nustatyti ir racionaliai terapijai parinkti, užkertant kelią nepagrįstam gydymui nepilnos ar klaidingos diagnozės atveju, taip pat viso būtino diagnostinių priemonių arsenalo naudojimas, ypač chirurginių ligų nustatymui ar pašalinimui.

Inkstų hematurijos diferencinė diagnostika naudojant fazinio kontrasto mikroskopiją

Hematurija	Mikroskopijos rezultatai
Glomerulų	Daugiau nei 80 % raudonųjų kraujo kūnelių smarkiai skiriasi dydžiu ir forma (dismorfizmas), jų membranos yra iš dalies suplyšusios, o kontūrai nelygūs.
Neglomerulinis	Daugiau nei 80 % raudonųjų kraujo kūnelių yra vienodos formos ir dydžio (izomorfizmas), mažai pakitę
Mišrus	Nėra aiškaus dismorfinių arba izomorfinių eritrocitų dominavimo

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Diferencialinė diagnostika

Prieš naudojant specialius instrumentinius tyrimo metodus, patartina atlikti trijų stiklinių testą. Kraujo krešuliai dažnai susidaro kraujuojant iš šlapimo pūslės, šlapimtakių ir inkstų dubens.

Trijų stiklinių testo interpretavimas

Hematurijos tipas	Šlapimo analizės pokyčiai	Priežastys
Pradinė hematurija Terminalinė hematurija Bendra hematurija	Kraujas pirmoje porcijoje Kraujas trečioje porcijoje Kraujas visose porcijose	Pradinės šlaplės dalies uždegimas, išopėjimas, trauma, navikas Uždegimas, prostatos liaukos navikas, kaklinė šlapimo pūslės dalis Šlapimo pūslės (hemoraginis cistitas), šlapimtakių, inkstų geldelių, inkstų parenchimos pažeidimai

Diferencinė hematurijos diagnostika siekia nustatyti jos inkstų ar neinkstinę kilmę. Taip pat būtina atskirti glomerulinę ir neglomerulinę hematuriją.

Ligos eigos ir nusiskundimų analizė leidžia nustatyti hematurijos trukmę, jos paroksizminį ar nuolatinį pobūdį. Be to, hematurija kartais derinama su įvairiais skausmo sindromais (pavyzdžiui, skausmu apatinėje nugaros dalyje, pilvo srityje) ir šlapinimosi sutrikimais (polakiurija, poliurija). Apklausiant būtina atkreipti dėmesį į vartojamų vaistų kiekį, hematurijos ryšį su fiziniu aktyvumu, bendrą polinkį kraujuoti, inkstų ligų buvimą šeimos anamnezėje. Hematurijos ir dizurijos derinys rodo jos ekstrarenalinę kilmę.

Reikėtų atsižvelgti į bendruosius veiksnius, ypač lytį ir amžių. Hematurija, kuri pirmą kartą pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms, dažniau būna neglomerulinės kilmės; reikėtų atmesti šlapimo takų ligas (šlapimo pūslės, prostatos), įskaitant navikus, taip pat inkstų vėžį. Be to, šiuo metu reikėtų atmesti inkstų tuberkuliozę. Jei daugumos prieinamų tyrimo metodų rezultatai yra mažai informatyvūs pacientui, kuriam pasireiškia nuolatinė (6–12 mėnesių) hematurija, reikėtų apsvarstyti inkstų biopsijos galimybę.

Hematūriją reikia skirti nuo hemoglobinurijos, kai šlapime yra ne raudonųjų kraujo kūnelių, o laisvo hemoglobino ir jo molekulių fragmentų, taip pat nuo uretroragijos – kraujo išsiskyrimo iš išorinės šlaplės angos ne šlapinimosi metu. Reikia nepamiršti, kad šlapimas gali įgauti panašią į kraują spalvą dėl tam tikrų maisto produktų (burokėlių) vartojimo, taip pat dėl vaistų (kraujinės krakmolo ekstrakto) vartojimo. Fenolftaleino (purgeno) vartojimas esant šarminei šlapimo reakcijai gali sukelti jo rausvą ir net tamsiai raudoną spalvą. Štai kodėl hematurija, kaip simptomas, būdingas kraujavimui iš inkstų (inkstų) ir šlapimo takų, nustatoma tik mikroskopu aptikus raudonųjų kraujo kūnelių šlapimo nuosėdose.

Kraujas šlapime gali pasirodyti, kai jis patenka iš moters lytinių organų, iš apyvarpės maišelio vyrams arba kai jis įvedamas tyčia (dirbtinė hematurija).

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Prognozė

Nuolatinė hematurija kartu su „didele“ proteinurija ir sunkia arterine hipertenzija yra nepalankios inkstų prognozės požymis.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]