Stenozuojantis laringotracheitas (krupo sindromas)

Stenozuojantis laringotracheitas yra viena iš dažniausių skubios pagalbos būklių mažiems vaikams (nuo 3 mėnesių iki 3 metų), lydima krupo sindromo. Krupas, vaikų krupo sindromas (senamadiškas krupas – kvaksėti) gali išsivystyti bet kuriame amžiuje, bet dažniausiai per pirmuosius 2 gyvenimo metus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kas sukelia stenozuojantį laringotracheitą?

Stenozuojantis laringotracheitas, arba krupas, pastaraisiais metais vyrauja ūminės kvėpavimo takų virusinės infekcijos: gripas, paragripas, respiracinis sincitinis (RS), adenovirusinė infekcija ir kt. Burnos ir ryklės difterija kaip krupo priežastis šiandien yra labai reta. Krupas gali išsivystyti sergant herpeso infekcija (aftine stomatito forma), tymais, vėjaraupiais. Dėl mažo viršutinių kvėpavimo takų skersmens mažiems vaikams net ir nedidelis gleivinės patinimas sukelia ryškų jų spindžio susiaurėjimą ir padidina pasipriešinimą oro srautui.

Ligos sukėlėjai:

• gripo A virusas;
• I ir II tipų paragripo virusai;
• RS infekcija;
• adenovirusinė infekcija;
• difterija;
• kitos bakterinės infekcijos;
• cheminis nudegimas dėl apsinuodijimo.

Stenozuojantį laringotracheitą sukelia uždegiminė edema, išsivystanti žemiau balso plyšio, subgločio erdvėje. Papildomą reikšmę turi eksudatas, besikaupiantis kvėpavimo takų spindyje, ir gerklų raumenų spazmas, kuris sustiprėja esant hipoksijai.

Kitos krupo priežastys

Ūminis bakterinis tracheitas (BGT) dar vadinamas ūminiu pūlingu stenozuojančiu, obturuojančiu laringotracheobronchitu, antriniu arba vėlyvuoju krupu. Jo etiologijoje pagrindinį vaidmenį atlieka Staphylococcus aureus, mažesniu mastu – Pfeifferio lazdelė, pneumokokas. BGT atsiranda dėl pūlingos infekcijos sluoksnio ant ūminio virusinio pažeidimo gerklų ir trachėjos gleivinėje. Vietinėje literatūroje jis apibūdinamas kaip antrinis krupas sergant ūminėmis kvėpavimo takų virusinėmis infekcijomis, gripu, tymais ir kt.

Krupas dažniau pasireiškia vyresniems nei 3 metų vaikams. Jam būdinga aukšta kūno temperatūra, kuri išlieka ilgą laiką ir dažnai įgauna remituojančio ar hektinio pobūdžio pobūdį, laipsniškas krupo simptomų stiprėjimas ir lėta jų atvirkštinė raida; kraujyje aptinkama leukocitozė ir neutrofilija, iš skreplių išskiriami stafilokokai.

Gydymas susideda iš deguonies leidimo, mukolitikų (tripsino, chimopsino, DNR ir kt.) įkvėpimo, didelių dozių intraveninių antibiotikų (apsaugotų penicilinų, antros–trečios kartos cefalosporinų), dažnai derinant juos, antistafilokokinių hiperimuninių vaistų ir IT vandens balansui palaikyti bei detoksikacijai. Dažnai išsivysto pūlingos komplikacijos: pneumonija, pleuritas, abscesas, sepsis ir kt.

Krupinis sindromas arba jo klinikinė imitacija taip pat stebima sergant daugeliu ligų, kurių savalaikiam nustatymui būtina nedelsiant atlikti diferencinę diagnostiką, o po to – specifinę terapiją.

Gerklų difterija yra klasikinis uždegiminio laringito, gerklų stenozės, pavyzdys, kurio mechanizmas pagrįstas gleivinės edema, gerklų raumenų spazmu ir fibrininių plėvelių, kurios žymiai sumažina kvėpavimo takų spindį, buvimu. Lokalizuota arba išplitusi gerklų difterija šiuo metu stebima suaugusiems pacientams arba neskiepytiems mažiems vaikams. Gerklų stenozė palaipsniui ir tolygiai progresuoja iki asfiksijos stadijos. Pagrindinė difterijos krupo gydymo priemonė yra antitoksinio antidifterinio serumo įvedimas, kurio bendra dozė yra 30–60 tūkstančių vienetų, nepriklausomai nuo amžiaus, 1–2 dienas.

Retrofaringinis abscesas kūdikiams ir mažiems vaikams dažnai išsivysto ūminių kvėpavimo takų virusinių infekcijų fone dėl bakterinės infekcijos, kurią sukelia Haemophilus influenzae, prisijungimo. Dėl to atsirandantis užpakalinės ryklės sienelės išsipūtimas trukdo oro pratekėjimui ir dažnai imituoja gerklų stenozės arba EG klinikines apraiškas. Tiriant ryklę, galima nustatyti gleivinės hiperemiją ir jos išsipūtimą į ryklę. Radiologiškai, šoninėje kaklo projekcijoje, pastebimas retrofaringinės arba retrotrachėjinės erdvės padidėjimas.

Ligos pradžioje veiksmingos didelės penicilino dozės, taip pat pusiau sintetiniai penicilinai ir cefalosporinai. Prireikus atliekama chirurginė intervencija.

[ 4 ]

Stenozuojančio laringotracheito simptomai

Stenozuojantis laringotracheitas dažniausiai pasireiškia 1–6 metų vaikams 1–2 dieną po kvėpavimo takų infekcijos. Jis išsivysto dėl gerklų patinimo žemiau balso plyšio, kuris pasireiškia įkvėpimo stridoru. Balso stygų patinimas pasireiškia disfonija (balso užkimimu).

Dėl kvėpavimo takų skersmens sumažėjimo padidėja pasipriešinimas oro srautui ir padažnėja kvėpavimo darbas: tachipnėja, į kvėpavimo darbą įtraukiamos papildomos raumenų grupės. Progresuojant obstrukcijai, gali sutrikti dujų apykaita, vėliau išsivystyti hipoksemija, cianozė ir kauptis anglies dioksidas. Tai vėlyvieji krupo požymiai – visiško kvėpavimo takų obstrukcijos ir kvėpavimo sustojimo pranašai.

Stenozuojančio laringotracheito simptomai dažnai pasireiškia naktį. Būdingi požymiai yra įkvėpimo dusulys – užsitęsęs, triukšmingas įkvėpimas, disfonija (užkimęs balsas ir šiurkštus, „lojantis“ kosulys) arba afonija (balso praradimas ir tylaus kosulio atsiradimas). Didėjant viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijai, padidėja dusulys ir pagalbinių raumenų dalyvavimas kvėpavimo akte, įkvėpus atsitraukia lanksčios krūtinės ląstos sritys, atsiranda cianozė, arterinė hipoksemija, po kurios kaupiasi CO2 ir išsivysto koma, asfiksija.

Remiantis V. F. Učaikino pastebėjimais, stenozuojančio laringotracheito genezėje vaikams, sergantiems stenozuojančiu laringotracheitu, tam tikrą reikšmę turi gerklų ir trachėjos gleivinių alerginis polinkis ir padidėjęs jautrumas bet kokiems dirgikliams, net oro srautui.

Stenozuojančio laringotracheito sunkumas nustatomas pagal viršutinių kvėpavimo takų susiaurėjimo arba gerklų stenozės laipsnį. Yra 4 gerklų stenozės laipsniai. Esant pirmojo laipsnio stenozei, triukšmingas kvėpavimas (įkvėpus) nustatomas tik tada, kai vaikas neramus, padidėja jo motorinė veikla; esant antrojo laipsnio stenozei, net miegant nustatomas kvėpavimo nepakankamumas, įkvėpimo dusulys, pagalbinių raumenų dalyvavimas kvėpavime, vaikas tampa neramus. 8a02 nesumažėja mažiau nei 90 %, nustatoma metabolinė acidozė, vidutinio sunkumo hipokapnija. Esant trečiojo laipsnio stenozei, vaikas sunkiai miega dėl oro trūkumo jausmo, uždusimo. Dusulys tampa mišrus (įkvėpimo-iškvėpimo), atsiranda akrocianozė. Vaiko pastangos kvėpuojant yra maksimalios (plaukai sušlapsta nuo prakaito), tačiau jos neužtikrina dujų mainų pusiausvyros. Pastebimas PaO2 sumažėjimas < 90 %, padidėja metabolinė acidozė, hipokapnija pradeda užleisti vietą hiperkapnijai. Vaiko fizinės jėgos išsekimo ir asfiksijos išsivystymo grėsmė yra reali.

Klinikiniai gerklų stenozės požymiai, priklausomai nuo jos sunkumo

Laipsnis	Simptomai
Aš	Šiurkštus, „lojantis“ kosulys, užkimimas, triukšmingas kvėpavimas įkvėpimo fazėje. Pagalbiniai raumenys nedalyvauja kvėpavimo akte, kvėpavimo nepakankamumas pasireiškia, kai vaikas yra neramus.
II.	Kvėpavimas triukšmingas, girdimas per atstumą, įkvėpus šiek tiek atsitraukia lanksčios krūtinės ląstos sritys. Dažnai pasitaiko kvėpavimo pasunkėjimo priepuoliai, ramybės būsenoje stebimas vidutinio sunkumo įkvėpimo dusulys.
III.	Nuolat sunku kvėpuoti, mišrus dusulys (įkvėpimo ir iškvėpimo), įkvėpimo metu pastebimai susitraukia lanksčios krūtinės ląstos ir krūtinkaulio sritys. Nuolatinis nerimas, blyškumas su akrocianoze, prakaitavimas, tachikardija, galimas pulso bangos praradimas įkvėpus. Sunkus ŪRF.
IV	Adinamija, sąmonės netekimas, difuzinė cianozė, sumažėjusi kūno temperatūra, paviršutiniškas kvėpavimas arba apnėja, išsiplėtę vyzdžiai (hipoksinė koma)

[ 5 ], [ 6 ]

Stenozuojančio laringotracheito gydymas

Stenozuojančio laringotracheito gydymas skirtas pašalinti anksčiau suskystintas gleives iš kvėpavimo takų, sumažinti anatomiškai siaurų sričių patinimą ir sumažinti raumenų spazmus. Gydymo algoritmas yra toks:

1. duoti deguonies, sudrėkinto ir pašildyto iki 30–35 °C, 30–40 % koncentracijos per kaukę arba palapinėje. Esant lengvoms krupo formoms, pakanka aeroterapijos; esant III laipsnio stenozei, vaikui rekomenduojama nuolat būti oro atmosferoje, prisotintoje iki 100 % vandens garų, praturtintoje deguonimi, kurios koncentracija yra 30–40 % (garų-deguonies palapinė);
2. Atliekama sedatyvinė terapija diazepamu 0,2 mg/kg doze. Kompensuotoms krupo formoms gali būti vartojamas: valerijonų ekstraktas, bromo druskų tirpalai; esant ryškiai gerklų audinio edemai, inhaliuojamos 0,1 % adrenalino tirpalo (arba 0,05–0,1 % naftizino) 0,3–1,0 ml doze, praskiesto 3–5 ml fiziologinio tirpalo; esant bronchų raumenų spazmams, galima inhaliuoti bronchus plečiančių vaistų (salbutamolio, atrovento, berodualo);
3. Vandens balanso palaikymas taikant IT kai kuriais atvejais palengvina atsikosėjimą. Gliukokortikoidai (pvz., deksametazonas) išorinės kvėpavimo funkcijos subkompensacijos ir dekompensacijos stadijose vartojami 2–10 mg/kg doze. Prednizolonas arba deksazonas paprastai skiriami boliuso būdu į veną arba į raumenis.

Trachėjos intubacija (išplėstinė nazotrachealinė) atliekama naudojant termoplastinius vamzdelius (jų skersmuo turi būti 0,5–1 mm mažesnis už amžiaus dydį).

Trachėjos intubacijos indikacijos yra paO2 sumažėjimas > 60 mm Hg ir paCO2 padidėjimas > 60 mm Hg. Trachėjos ekstubacija paprastai atliekama po 2-5 dienų. Jos indikacijos yra temperatūros normalizavimas, hipoksemijos pašalinimas kvėpuojant atmosferos oru. Dėl reaktyviosios gerklų edemos galimas krupo atsinaujinimas, kai reikia reintubacijos. Tokiu atveju naudojami mažesnio skersmens vamzdeliai (0,5 mm arba 1 dydžio).

Tracheostomijos indikacijos yra hipoksemijos užsitęsimas arba progresavimas intubacijos fone. Pacientų, kuriems atlikta nazotrachealinė intubacija be komplikacijų, gydymas 3–4 savaites.

Krupo gydymas

Ūminės gerklų stenozės gydymo veiksmingumas priklauso nuo jų vartojimo savalaikiškumo. Intensyvi ūminio kvėpavimo nepakankamumo terapija turėtų būti pradedama stambių aerozolių, pasižyminčių didele sedimentacija, inhaliacijomis. I laipsnio gerklų stenozės gydymas yra simptominis: raminamųjų vaistų (diazepamo 4–5 mg/kg) skyrimas, šarminių garų inhaliacijos, deguonies terapija su drėgnu 40 % O2 _, deksametazono 0,3 mg/kg į raumenis, plataus spektro antibiotikai. Didėjant stenozei (II–III laipsnis), terapija pradedama deksametazono 0,3–0,5 mg/kg į raumenis arba į veną leidžiant 0,3–0,5 mg/kg arba prednizolono 2–5 mg/kg; Inhaliaciniai kortikosteroidai (budesonido 1–2 mg arba flutikazono 50–100 mcg) naudojant purkštuvą, deguonies terapija su drėgnu 40–100 % O2 _ir plataus spektro antibiotikai. Antihistamininiai vaistai vartojami tik esant gretutinėms alerginėms ligoms. Esant IV stadijos stenoziniam laringotracheitui, gydoma inhaliuojant 0,1%-0,01 mg/kg epinefrino (arba, kraštutiniu atveju, lašinant į nosies takus 1:7-10 praskiedimu), po to į veną leidžiama 0,6 mg/kg deksametazono. Padidėjus hipoksijai, taikoma širdies ir plaučių gaivinimo procedūra, trachėjos intubacija, dirbtinė plaučių ventiliacija, deguonies terapija drėkintu 100 % O2 _. Konikotomija sergant subgloticiniu stenoziniu laringotracheitu paprastai neefektyvi, nes stenozė tęsiasi žemiau subgloticinės erdvės. Jei trachėjos intubacija neįmanoma, atliekama tracheotomija.

Ryklės difterija, esant palaipsniui progresuojančiai gerklų stenozei, pasižymi plėvelinėmis balkšvai gelsvomis arba pilkšvomis plokštelėmis, kurios pirmiausia atsiranda gerklų prieangyje, o vėliau balso plyšio srityje ir sukelia stenozę. Pažandiniai ir užpakaliniai kaklo regioniniai limfmazgiai yra smarkiai padidėję, skausmingi, aplink juos esantys audiniai patinę.

Hospitalizacija yra privaloma bet kokio laipsnio krupui; transportavimas atliekamas su viršutine kūno dalimi pakeltoje padėtyje.

Gerklų difterijos atveju, atsižvelgiant į stenozės laipsnį, ūminio kvėpavimo nepakankamumo gydymo fone visada reikalinga skubi hospitalizacija infekcinių ligų skyriuje. Nepriklausomai nuo ligos stadijos, nedelsiant skiriamas antidifterinis serumas. Serumo dozė (15 000–40 000 AE) nustatoma atsižvelgiant į proceso paplitimą ir ligos stadiją.

[ 7 ], [ 8 ]