Suaugusiųjų hemolizinė anemija

Pasibaigus normaliam raudonųjų kraujo kūnelių gyvenimo laikotarpiui (-120 dienų), jie pašalinami iš kraujotakos. Hemolizė per anksti sunaikina raudonuosius kraujo kūnelius ir dėl to sutrumpina jų gyvenimo trukmę (< 120 dienų). Jei kraujodaros sistema negali kompensuoti sutrumpėjusios raudonųjų kraujo kūnelių gyvenimo trukmės, išsivysto anemija – būklė, vadinama hemolizine anemija. Jei kaulų čiulpai sugeba kompensuoti anemiją, būklė vadinama kompensuota hemolizine anemija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hemolizinės anemijos priežastys

Hemolizė atsiranda dėl raudonųjų kraujo kūnelių struktūrinių ar metabolinių sutrikimų arba dėl išorinio poveikio raudoniesiems kraujo kūneliams.

Išoriniai raudonųjų kraujo kūnelių pažeidimai apima tokius veiksnius kaip retikuloendotelinės sistemos hiperaktyvumas („hipersplenizmas“), imuniniai sutrikimai (pvz., autoimuninė hemolizinė anemija, izoimuninė hemolizinė anemija), mechaniniai sužalojimai (hemolizinės anemijos, susijusios su mechanine trauma) ir sąlytis su infekcinėmis ligomis. Infekcijos sukėlėjai gali sukelti hemolizę dėl tiesioginio sąlyčio su toksinais (pvz., Clostridium perfringens arba b-hemoliziniai streptokokai, meningokokai) arba dėl mikroorganizmų invazijos į raudonuosius kraujo kūnelius ir jų sunaikinimo (pvz., Plasmodium ir Bartonella spp.). Išoriškai sukeltos hemolizės metu raudonieji kraujo kūneliai yra normalūs, o tiek autologinės, tiek donorinės ląstelės yra sunaikinamos.

Hemolizės, kurią sukelia vidinė eritrocitų anomalija, metu procesą lemia tokie veiksniai kaip paveldimi ar įgyti eritrocitų membranos sutrikimai (hipofosfatemija, paroksizminė naktinė hemoglobinurija, stomatocitozė), eritrocitų metabolizmo sutrikimai (Emdeno-Mejerhofo metabolinio kelio defektas, gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės trūkumas) ir hemoglobinopatijos (pjautuvinė anemija, talasemija). Hemolizės mechanizmas, esant tam tikrų eritrocitų membranos baltymų (a- ir b-spektrino, baltymo 4.1, F-aktino, ankirino) kiekybiniams ir funkciniams sutrikimams, lieka neaiškus.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Hemolizinės anemijos patofiziologija

Senstančių raudonųjų kraujo kūnelių membrana palaipsniui irsta, o juos iš kraujotakos pašalina blužnies, kepenų ir kaulų čiulpų fagocitinės ląstelės. Šiose ląstelėse ir hepatocituose hemoglobinas irstas per deguonies sistemą, išsaugant (ir vėliau pakartotinai panaudojant) geležį, hemą skaidant į bilirubiną per daugybę fermentinių transformacijų ir pakartotinai panaudojant baltymus.

Padidėjęs nekonjuguoto (netiesioginio) bilirubino kiekis ir gelta atsiranda, kai hemoglobino virtimas bilirubinu viršija kepenų gebėjimą sudaryti bilirubino gliukuronidą ir išskirti jį su tulžimi. Bilirubino katabolizmas sukelia padidėjusį sterkobilino kiekį išmatose ir urobilinogeno kiekį šlapime, o kartais ir tulžies akmenų susidarymą.

Hemolizinė anemija

Mechanizmas

Liga

Hemolizinė anemija, susijusi su vidiniais raudonųjų kraujo kūnelių sutrikimais

Paveldimos hemolizinės anemijos, susijusios su raudonųjų kraujo kūnelių membranos struktūriniais ar funkciniais sutrikimais	Įgimta eritropoetinė porfirija. Paveldima eliptocitozė. Paveldima sferocitozė.
Įgytos hemolizinės anemijos, susijusios su eritrocitų membranos struktūriniais ar funkciniais sutrikimais	Hipofosfatemija. Paroksizminė naktinė hemoglobinurija. Stomatocitozė
Hemolizinė anemija, susijusi su sutrikusiu raudonųjų kraujo kūnelių metabolizmu	Embden-Meyerhof kelio fermento defektas. G6PD trūkumas
Anemijos, susijusios su sutrikusia globino sinteze	Stabilaus nenormalaus Hb nešiojimas (CS-CE). Pjautuvinė anemija. Talasemija.

Hemolizinė anemija, susijusi su išoriniais veiksniais

Retikuloendotelinės sistemos hiperaktyvumas	Hipersplenizmas
Su antikūnais susijusi hemolizinė anemija	Autoimuninė hemolizinė anemija: su šiltais antikūnais; su šalčio antikūnais; paroksizminė šalčio hemoglobinurija
Hemolizinė anemija, susijusi su sąlyčiu su infekcinėmis ligomis	Plasmodium. Bartonella spp.
Hemolizinė anemija, susijusi su mechanine trauma	Anemijos, kurias sukelia raudonųjų kraujo kūnelių sunaikinimas, kai jie liečiasi su protezu širdies vožtuvu. Traumos sukelta anemija. Kovo mėnesio hemoglobinurija.

Hemolizė pirmiausia vyksta ekstravaskuliariai blužnies, kepenų ir kaulų čiulpų fagocitinėse ląstelėse. Blužnis paprastai prisideda prie raudonųjų kraujo kūnelių išgyvenimo trukmės sutrumpėjimo, sunaikindama nenormalius raudonuosius kraujo kūnelius ir tuos, kurių paviršiuje yra šiltų antikūnų. Padidėjusi blužnis gali sekvestruoti net normalius raudonuosius kraujo kūnelius. Raudonieji kraujo kūneliai su sunkiais sutrikimais ir tie, kurių membranos paviršiuje yra šalčių antikūnų arba komplemento (C3), sunaikinami kraujyje arba kepenyse, kur sunaikintas ląsteles galima efektyviai pašalinti.

Intravaskulinė hemolizė yra reta ir sukelia hemoglobinuriją, kai į plazmą išsiskiriančio hemoglobino kiekis viršija baltymų (pvz., haptoglobino, kurio koncentracija plazmoje paprastai yra apie 1,0 g/l) hemoglobino surišimo pajėgumą. Nesurištą hemoglobiną reabsorbuoja inkstų kanalėlių ląstelės, kur geležis paverčiama hemosiderinu, kurio dalis pasisavinama pakartotiniam panaudojimui, o dalis pašalinama su šlapimu, kai kanalėlių ląstelės yra perkrautos.

Hemolizė gali būti ūminė, lėtinė arba epizodinė. Lėtinę hemolizę gali komplikuoti aplazinė krizė (laikinas eritropoezės sutrikimas), dažniausiai dėl infekcijos, kurią paprastai sukelia parvovirusas.

Hemolizinės anemijos simptomai

Sisteminės apraiškos panašios į kitų anemijų. Hemolizinė krizė (ūminė sunki hemolizė) yra retas reiškinys. Ją gali lydėti šaltkrėtis, karščiavimas, juosmens ir pilvo skausmas, stiprus silpnumas, šokas. Sunki hemolizė gali pasireikšti gelta ir blužnies padidėjimu.

Hemolizinės anemijos diagnozė

Hemolizė įtariama pacientams, sergantiems anemija ir retikulocitoze, ypač esant splenomegalijai, taip pat esant kitoms galimoms hemolizės priežastims. Įtarus hemolizę, tiriamas periferinio kraujo tepinėlis, nustatomas serumo bilirubino, LDH ir ALT kiekis. Jei šie tyrimai neduoda rezultatų, nustatomas hemosiderinas, šlapimo hemoglobinas ir serumo haptoglobinas.

Hemolizės atveju galima daryti prielaidą apie raudonųjų kraujo kūnelių morfologinius pokyčius. Būdingiausias aktyviai hemolizei yra eritrocitų sferocitozė. Eritrocitų fragmentai (šistocitai) arba eritrofagocitozė kraujo tepinėliuose rodo intravaskulinę hemolizę. Sferocitozės atveju padidėja MCHC indeksas. Hemolizės buvimą galima įtarti padidėjus serumo LDH ir netiesioginio bilirubino kiekiui, esant normaliai ALT vertei, ir esant urobilinogenui šlapime. Intravaskulinė hemolizė įtariama nustatant mažą serumo haptoglobino kiekį, tačiau šis rodiklis gali būti sumažėjęs esant kepenų funkcijos sutrikimui ir padidėjęs esant sisteminiam uždegimui. Intravaskulinė hemolizė taip pat įtariama nustatant hemosideriną arba hemoglobiną šlapime. Hemoglobino buvimas šlapime, taip pat hematurija ir mioglobinurija nustatomas teigiamu benzidino testu. Hemolizės ir hematurijos diferencinė diagnostika įmanoma remiantis raudonųjų kraujo kūnelių nebuvimu šlapimo mikroskopijos metu. Laisvas hemoglobinas, skirtingai nei mioglobinas, gali nudažyti plazmą ruda spalva, kas matoma po kraujo centrifugavimo.

Eritrocitų morfologiniai pokyčiai sergant hemolizine anemija

Morfologija	Priežastys
Sferocitai	Perpilti raudonieji kraujo kūneliai, šiltų antikūnų sukelta hemolizinė anemija, paveldima sferocitozė
Šistocitai	Mikroangiopatija, intravaskulinė protezavimas
Taikinio formos	Hemoglobinopatijos (Hb S, C, talasemija), kepenų patologija
Pjautuvo formos	Pjautuvinė anemija
Agliutinuotos ląstelės	Šaltojo agliutinino liga
Heinzo kūnai	Peroksidacijos aktyvacija, nestabilus Hb (pvz., G6PD trūkumas)
Branduoliniai raudonieji kraujo kūneliai ir bazofilija	Didžioji beta talasemija
Akantocitai	Stimuluotų ląstelių anemija

G6PD - gliukozės-6-fosfato dehidrogenazė.

Nors hemolizės buvimą galima nustatyti šiais paprastais tyrimais, lemiamas kriterijus yra raudonųjų kraujo kūnelių gyvavimo trukmės nustatymas, tiriant juos radioaktyviu žymekliu, pvz., ^51Cr. Pažymėtų raudonųjų kraujo kūnelių gyvavimo trukmės nustatymas gali atskleisti hemolizės buvimą ir jų irimo vietą. Tačiau šis tyrimas naudojamas retai.

Nustačius hemolizę, būtina nustatyti ją išprovokavusią ligą. Vienas iš būdų apriboti diferencinę hemolizinės anemijos paiešką yra išanalizuoti paciento rizikos veiksnius (pvz., šalies geografinę padėtį, paveldimumą, esamas ligas), nustatyti splenomegaliją, nustatyti tiesioginį antiglobulino testą (Kumbso testą) ir ištirti kraujo tepinėlį. Dauguma hemolizinės anemijos atvejų turi vieno iš šių variantų nukrypimų, kurie gali nukreipti tolesnę paiešką. Kiti laboratoriniai tyrimai, galintys padėti nustatyti hemolizės priežastį, yra kiekybinė hemoglobino elektroforezė, eritrocitų fermentų tyrimas, tėkmės citometrija, šalčio agliutininų nustatymas, eritrocitų osmosinis atsparumas, rūgšties hemolizė, gliukozės testas.

Nors tam tikri tyrimai gali padėti atskirti intravaskulinę ir ekstravaskulinę hemolizę, šiuos skirtumus nustatyti gali būti sunku. Intensyvaus raudonųjų kraujo kūnelių irimo metu vyksta abu mechanizmai, nors ir skirtingu mastu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Hemolizinės anemijos gydymas

Gydymas priklauso nuo konkretaus hemolizės mechanizmo. Hemoglobinurijai ir hemosiderinurijai gali prireikti geležies pakaitinės terapijos. Ilgalaikė transfuzijų terapija sukelia didelį geležies nusėdimą, todėl reikalinga chelatinė terapija. Kai kuriais atvejais blužnies pašalinimas gali būti veiksmingas, ypač kai blužnies sekvestracija yra pagrindinė raudonųjų kraujo kūnelių irimo priežastis. Blužnies pašalinimą reikia atidėti 2 savaitėms po pneumokokinių, meningokokinių ir Haemophilus influenzae vakcinų skyrimo.