Tofus podagra

Reumatologijoje podagros tophiais vadinami intersticiniai sankaupų židiniai, įvairaus dydžio kreidiniai mazgai su kristalizuotos šlapimo rūgšties ir jos druskų nuosėdomis. Jie yra viena iš lėtinės podagros klinikinių apraiškų ir pasireiškia bet kurioje ligos stadijoje iki 25 % dažniu.

Patologijai priskirtas TLK 10 kodas M10, XIII klasė (raumenų ir skeleto sistemos bei jungiamojo audinio ligos).

Tophi priežastys podagroje

Šlapimo rūgšties (tofi) patogenezė, kaip ir pati podagra, yra sisteminio metabolinio pobūdžio ir susijusi su hiperurikemija – per dideliu šlapimo rūgšties kiekiu kraujyje, kuri nuolat susidaro azoto bazių metabolizmo metu. Kai laisvos šlapimo rūgšties kiekis kraujo plazmoje ilgą laiką yra per didelis (norma 1–1,2 mg/dl), o tuo pačiu metu padidėja kraujo rūgštingumas (pH), kristalai susidaro ne tik sąnarių sinoviniame skystyje, sąnarių maišeliuose (bursose) ir sąnarius supančių kremzlių bei sausgyslių fibriliniuose audiniuose, bet ir kituose audiniuose, pirmiausia odoje.

Tai yra, pagrindinės tofusų priežastys sergant podagra yra vietinis nenormalaus pakitusio šlapimo rūgšties ciklo produktų kaupimasis organizme, kurį atneša kraujas. Mažiausi netirpūs šlapimo rūgšties ir natrio monourato kristalai infiltracijos ar difuzijos būdu (tai dar nėra iki galo išaiškinta) patenka į periferinių audinių tarpląstelinę erdvę ir tam tikrose vietose sutrikdo jų struktūrą, kur laikui bėgant atsiranda didelių patologinių sankaupų. Tofusų susidarymo mechanizmas primena epitelio ląstelių granulomatozę, nes be koncentruotų uratų kristalų, tofusuose yra granulomatinio audinio su milžiniškomis daugiabranduolėmis ląstelėmis ir negyvomis makrofagomis.

Podagros metu susidarę tophiai būna įvairių dydžių ir pojūčių (dažniausiai tankūs ir gana tankūs); jie turi aiškias ribas, nes nuo nepažeisto audinio juos skiria skaidulinių skaidulų sluoksnis. Jie atrodo kaip „gumbeliai“, išsikišę virš odos paviršiaus. Laikui bėgant gali būti pastebimas jų kalcifikacija arba heterotopinė osifikacija.

Tipiškiausios vietos, kur atsiranda kristalų sankaupos (tofiai), yra rankų ir kojų pirštai, pėdos, alkūnės (šalia alkūnkaulio), keliai ir prieširdžiai – tai yra šaltesnės kūno vietos, kuriose nėra didelių kraujagyslių, o temperatūros kritimas prisideda prie kristalų netekimo proceso. Tačiau kristalų sankaupos gali atsirasti ir kauliniame audinyje bei vidaus organų audiniuose (dažniausiai inkstuose).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Tophi simptomai podagroje

Pacientai, sergantys podagra, gali nepastebėti pirmųjų tofuso formos ligos požymių, nes pradinėje stadijoje kristalai gali kauptis gilesniuose poodinio audinio sluoksniuose. Atidžiai įsižiūrėjus, galima pastebėti balkšvas dėmes – kai tofas priartėja prie odos paviršiaus, kuris šioje vietoje palaipsniui tampa blyškesnis.

Akivaizdūs podagros mazgelių simptomai pasireiškia mažais, vidutinio dydžio arba gana dideliais gelsvais arba baltais mazgeliais po oda – ant rankų ir kojų pirštų, alkūnių lenkiamųjų raumenų, prie kulnų (Achilo sausgyslės srityje) arba čiurnų ir aplink išorinį ausies kraštą. Daugeliu klinikinių atvejų mazgeliai nesukelia skausmo arba šie pojūčiai yra nereikšmingi. Tačiau didėjant mazgelių dydžiui, jie pradeda daryti mechaninį spaudimą, dėl kurio skausmas gali sustiprėti.

Tofusai gali prasiveržti pro odos epitelį ir poepitelinį sluoksnį, ir susidaro fistulė. Tofuso turinys, kuris yra pastos arba granuliuotos konsistencijos, išteka, o fistulės vietoje ant odos lieka opa.

Skystas tofuso turinys rodo uždegiminį procesą, tačiau, kaip pastebi reumatologai, uždegimas neatidarytame tofuse, kaip taisyklė, neišsivysto.

Podagros tophiai, ypač dideli, sukelia komplikacijų, deformuoja sąnarius. Rimčiausios šlapimo rūgšties kristalų nusėdimo audiniuose pasekmės yra kremzlės ir eroziniai kaulų defektai.

Tophi diagnozė podagros metu

Podagros tophi diagnozė prasideda nuo reumatologo atliekamo vizualinio tyrimo. Tada reikia atlikti tyrimus:

• Klinikinis kraujo tyrimas;
• biocheminis kraujo tyrimas šlapimo rūgšties kiekiui nustatyti;
• kasdienė šlapimo analizė.

Instrumentinė diagnostika atliekama naudojant rentgeno spindulius arba, jei reikia, ultragarsą.

Podagriniai tofai gali būti supainioti su neoplastine kalcinoze sergant bazalinių ląstelių karcinoma arba sarkoidoze, pseudopodagra (su kalcio pirofosfato kristalizacija), spondiloartritu ar osteoartritu, taip pat Kapoši sarkoma, neurofibrosarkoma, dermoidine cista arba, jei lokalizuotas ausies kaušelyje, su ausies kremzlinės spiralės mazginiu chondrodermatitu. Todėl būtina atlikti diferencinę diagnostiką. Galutinė podagrinių tofų diagnozė nustatoma aptikus kristalizuotų mononatrio uratų tofuose arba netoliese esančiuose sąnariuose, kurie paimami plonomis adatomis ir tiriami poliarize mikroskopija, kuri leidžia pamatyti šlapimo rūgšties arba jos druskų kristalus. Norint atmesti navikus, gydytojas paskiria biopsiją su histologiniu tyrimu.

[ 5 ], [ 6 ]

Tophi gydymas podagra

Kaip pašalinti tofus sergant podagra? Būtinas ilgalaikis, bet gana veiksmingas tofus gydymas podagrai vaistais, naudojant urikozurinius preparatus, kurie mažina šlapimo rūgšties kiekį kraujyje.

Vaistai, veikiantys šlapimo rūgšties ciklą, padeda sumažinti tophi dydį, padidindami jų išsiskyrimą per inkstus:

• Benziodaronas skiriamas nuo 100 iki 300 mg per parą.
• Benzbromaronas (benziodarono analogas, skiriasi tuo, kad sudėtyje yra bromo); vartojamas vieną kartą per dieną, mažiausia dozė - 0,05 g, didžiausia - 2 g.
• Probenecidas (kiti prekybiniai pavadinimai: Benemid, Santuril) skiriamas po 0,25–0,5 g du kartus per dieną.
• Etamidas (etabenecidas) yra vaistas, panašus į Probenecidą. Standartinė paros dozė yra 1–1,4 g (keturiomis dozėmis); ji vartojama 10 dienų kursais su savaitės pertraukomis.
• Sulfinpirazonas (Sulfazonas, Anturanas, Enturanas) – gerti po vieną tabletę (0,1 g) tris kartus per dieną (po valgio, užgeriant pienu).

Tačiau vaisto alopurinolis (Alloprim, Allohexal, Ziloprim, Ziloric, Milurit, Purinol) veikimas pagrįstas maksimaliu ksantino oksidazės fermento dalyvavimo šlapimo rūgšties metabolizme sumažėjimu. Dėl to sumažėja šlapimo rūgšties sintezė ir atitinkamai jos patekimas į kraują. Įprasta dozė yra 1-3 g per parą (individualią dozę nustato gydytojas, remdamasis kraujo tyrimo rezultatais). Vartojant šį vaistą, reikia padidinti paros skysčių kiekį iki dviejų litrų.

Specialistų laikomas pagrįstu chirurginiu podagrinių darinių gydymu, jei dariniai: ardo sąnarius arba neigiamai veikia sausgyslių funkciją; kelia grėsmę sukelti odos nekrozę ir opas; lydimi pūliavimo; spaudžia nervus ir sukelia skausmą; turi neestetišką išvaizdą. Chirurginė intervencija taip pat atliekama tais atvejais, kai bendrą uratų kiekį organizme galima sumažinti pašalinant lengvai prieinamus didelius darinius.

Liaudies podagros tofus gydymas susideda iš kūgelių sutepimo alkoholio tirpalu su jodu, į kurį rekomenduojama įberti kelias acetilsalicilo rūgšties tabletes, susmulkintas į miltelius. Gali padėti šiltos vonios su Epsom druska (šaukštas stiklinei vandens).

Taip pat galite išbandyti gydymą vaistažolėmis: gerti į vidų vaistinių augalų, tokių kaip dilgėlė, juodasis šeivamedis (žiedai), kukurūzų šilkas, bruknė (lapai) ir kt., vandens užpilus.

Tarp homeopatijoje rekomenduojamų priemonių nuo tofų yra preparatas su laukiniu rozmarinu Ledum Palustre ir priemonė Lycopodium clavatum (su klubinėmis samanomis).

Prevencija yra raktas į podagros vaškų rizikos mažinimą. O šlapimo rūgšties kiekiui sumažinti yra speciali dieta, daugiau informacijos rasite skyriuje „ Dieta sergant podagra“. Būtina gerti pakankamai švaraus vandens (bent 5–6 stiklines per dieną).

Prognozė negydoma: tofiai yra šlapimo rūgšties šaltinis, kuri gali grįžti į kraują, padidindama jos koncentraciją ir padidindama tolesnių podagros reumato priepuolių tikimybę. Be to, podagros metu esantys tofiai gali pažeisti odą, sausgysles, raiščius ir skeleto struktūras, o tai galiausiai riboja raumenų ir kaulų sistemos galimybes ir veda prie negalios.