Trombocitopenija sergant vėžiu ir trombocitų transfuzija

Trombocitopenija gana dažna vėžiu sergantiems pacientams; pagrindinės jos vystymosi priežastys pateiktos lentelėje.

Trombocitopenijos priežastys

Vystymosi mechanizmas	Konkrečios priežastys	Pacientų kontingentas
Nepakankama trombocitų gamyba	Citostatinis / citotoksinis poveikis	Pacientai, kuriems taikoma spindulinė terapija arba chemoterapija
	Normalios hematopoezės poslinkis	Pacientams, sergantiems leukemija (be remisijos ir gydymo) arba metastazavusiais kaulų čiulpų pažeidimais
Padidėjęs sunaikinimas	Autoantikūnai	Pacientams, sergantiems lėtine limfocitine leukemija
	Blužnies padidėjimas	-
Padidėjęs vartojimas	DIC sindromas, didelis kraujo netekimas, didelis transfuzijos sindromas, dirbtinės kraujagyslės ar ląstelių išsaugojimo sistemos naudojimas	Įvairių etiologijų sunkus infekcinis šokas, chirurginės intervencijos
Trombocitų disfunkcija	Susijęs su patologiniu baltymu, vidiniu defektu	Ūminė mieloidinė leukemija, mielominė liga, Valdenstromo makroglobulinemija

Pagrindinis trombocitopenijos pavojus yra gyvybiškai svarbių organų (smegenų ir kt.) kraujavimo ir stipraus nekontroliuojamo kraujavimo rizika. Donorinių trombocitų perpylimai leidžia išvengti (profilaktinės perpylimai) arba kontroliuoti (terapinės perpylimai) hemoraginį sindromą pacientams, sergantiems trombocitopenija, kurią sukelia nepakankamas trombocitų susidarymas arba padidėjęs jų vartojimas. Padidėjus trombocitų irimui, pakaitinės perpylimai paprastai yra neveiksmingi, nors hemostazinį poveikį galima pasiekti žymiai padidinus perpilamų trombocitų dozę.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Terapinės transfuzijos

Konkrečias donorų trombocitų perpylimo indikacijas nustato gydantis gydytojas, atsižvelgdamas į klinikinį vaizdą, trombocitopenijos priežastis, jos sunkumo laipsnį ir kraujavimo lokalizaciją, tačiau reikia atsiminti keletą rekomendacijų.

• Trombocitų kiekis kraujyje >50x109 ^/ l paprastai yra pakankamas hemostazei net ir atliekant pilvo chirurgines intervencijas (kraujavimo laikas normos ribose yra 2-8 min.) ir nereikalauja perpylimų. Hemoraginio sindromo buvimas tokiems pacientams yra susijęs su kitomis priežastimis (sutrikusi trombocitų funkcija, kraujagyslių pažeidimu, DIC sindromu, antikoaguliantų perdozavimu ir kt.).
• Sumažėjus trombocitų kiekiui (iki 20x109 ^/ l ar mažiau), hemoraginio sindromo apraiškos (kraujavimas ir petechijos ant odos ir gleivinių, atsirandančios savaime arba nedideliu sąlyčiu, savaiminis burnos gleivinės kraujavimas, kraujavimas iš nosies) greičiausiai siejamos su trombocitopenija. Esant savaiminiam hemoraginiam sindromui, kai trombocitopenija yra <20x109 ^/ l, būtina donorinių trombocitų perpylimas. Kai trombocitų kiekis yra 20–50x109 ^/ l, sprendimas priimamas atsižvelgiant į klinikinę situaciją (gausaus kraujavimo riziką, papildomus kraujavimo ar hemoragijos rizikos veiksnius ir kt.).
• Smulkūs taškiniai kraujavimai viršutinėje kūno pusėje, kraujavimas junginėje, akies dugne (kraujavimo smegenyse pirmtakai) arba kliniškai reikšmingas vietinis kraujavimas (gimdos, virškinimo trakto, inkstų) įpareigoja gydytoją atlikti skubią trombocitų perpylimą.
• Trombocitų koncentrato perpylimas esant padidėjusiam imuninės genezės trombocitų (antitrombocitinių antikūnų) irimui nerekomenduojamas, nes recipiento organizme cirkuliuojantys antikūnai greitai lizuoja donoro trombocitus. Tačiau esant sunkioms hemoraginėms komplikacijoms daugeliui pacientų, kuriems atlikta aloimunizacija, hemostatinį poveikį galima pasiekti perpylus didelius trombocitų kiekius iš donorų, atitinkančių HLA.

Profilaktinės transfuzijos

Profilaktinė donorinių trombocitų transfuzija pacientams, kuriems nėra hemoraginio sindromo požymių, skiriama šiais atvejais:

• trombocitų kiekio sumažėjimas <10x109 ^/ l (bet kuriuo atveju),
• trombocitų kiekio sumažėjimas <20–30 x ¹⁰⁹ /l ir infekcijos ar karščiavimo buvimas,
• DIC sindromas,
• planuojamos invazinės manipuliacijos (kraujagyslių kateterizacija, intubacija, juosmens punkcija ir kt.),
• Trombocitų kiekio sumažėjimas <50x109 ^/ l pilvo operacijos metu arba prieš pat ją.

Apskritai, profilaktinis trombocitų koncentrato perpylimų naudojimas reikalauja dar griežčiau apsvarstyti nei terapinis donorų trombocitų pakaitinių perpylimų, kurių metu kraujavimas yra minimalus, naudojimas.

Transfuzijos technika ir efektyvumo vertinimas

Terapinė dozė – tai dozė, kuri labai tikėtinai sustabdys hemoraginį sindromą arba neleis jam išsivystyti, 0,5–0,7x10 ¹¹ donoro trombocitų 10 kg kūno svorio arba 2–2,5x10 ¹¹ /m ² kūno paviršiaus (3–5x10 ¹¹ trombocitų vienam suaugusiam pacientui). Šis trombocitų kiekis yra 6–10 trombocitų koncentrato (daugelio donorų trombocitų koncentrato, tromboplazmos, trombocitų suspensijos) dozių, gaunamų centrifuguojant vieną donoro kraujo dozę. Alternatyva – TC, gaunamas kraujo ląstelių separatoriuje iš vieno donoro. Vienoje tokio koncentrato dozėje paprastai yra mažiausiai 3x10 ¹¹ trombocitų. Klinikinis veiksmingumas priklauso nuo įvestų trombocitų skaičiaus, o ne nuo jų išgavimo metodo, tačiau naudojant daugelio donorų trombocitų koncentratą, padidėja donorų, su kuriais pacientas „kontaktuoja“, skaičius. Siekiant išvengti transfuzijos reakcijų ir aloimunizacijos, rekomenduojama naudoti leukocitų filtrus.

Klinikiniai donorų trombocitų terapinio perpylimo veiksmingumo kriterijai yra savaiminio kraujavimo nutraukimas ir naujų kraujavimų nebuvimas ant odos ir matomų gleivinių, net jei apskaičiuotas ir numatomas trombocitų skaičiaus padidėjimas kraujyje nevyksta.

Laboratoriniai pakaitinės terapijos veiksmingumo požymiai yra padidėjęs cirkuliuojančių trombocitų skaičius; po 24 valandų, gavus teigiamą rezultatą, jų skaičius turėtų viršyti kritinį 20x109/l lygį ^arba būti didesnis už pradinį skaičių prieš transfuziją. Kai kuriose klinikinėse situacijose (splenomegalija, DIC sindromas, aloimunizacija ir kt.) trombocitų skaičiaus poreikis padidėja.

Trombocitų koncentrato perpylimui donoro ir recipiento pora turi būti suderinama pagal ABO antigenus ir Rh faktorių, tačiau kasdienėje klinikinėje praktikoje leidžiama perpilti 0(1) grupės trombocitus kitų kraujo grupių recipientams. Svarbu laikytis trombocitų laikymo taisyklių (laikyti kambario temperatūroje), nes žemesnėje temperatūroje jie agreguojasi, sumažindami perpylimų efektyvumą.