Trombocitopenija ir trombocitų funkcijos sutrikimas

Kraujo sistemos sutrikimas, kai kraujyje cirkuliuoja nepakankamas trombocitų – ląstelių, kurios užtikrina hemostazę ir atlieka pagrindinį vaidmenį kraujo krešėjimo procese, – skaičius, apibrėžiamas kaip trombocitopenija (TLK-10 kodas – D69.6).

Koks trombocitopenijos pavojus? Sumažėjusi trombocitų koncentracija (mažiau nei 150 tūkst./mcl) taip pablogina kraujo krešėjimą, kad kyla savaiminio kraujavimo rizika su dideliu kraujo netekimu, net ir menkiausiu kraujagyslių pažeidimu.

Trombocitų sutrikimai yra nenormaliai padidėjęs trombocitų kiekis (trombocitemija mieloproliferacinių sutrikimų atveju, trombocitozė kaip reaktyvus reiškinys), sumažėjęs trombocitų kiekis (trombocitopenija) ir trombocitų disfunkcija. Bet kuri iš šių būklių, įskaitant padidėjusį trombocitų kiekį, gali sutrikdyti hemostazės krešulio susidarymą ir sukelti kraujavimą.

Trombocitai yra megakariocitų fragmentai, kurie užtikrina cirkuliuojančio kraujo hemostazę. Trombopoetinas sintetinamas kepenyse, reaguojant į kaulų čiulpų megakariocitų ir cirkuliuojančių trombocitų skaičiaus sumažėjimą, ir stimuliuoja kaulų čiulpus sintetinti trombocitus iš megakariocitų. Trombocitai cirkuliuoja kraujyje 7–10 dienų. Maždaug 1/3 trombocitų laikinai nusėda blužnyje. Normalus trombocitų skaičius yra 140 000–440 000/μl. Tačiau trombocitų skaičius gali šiek tiek skirtis priklausomai nuo menstruacinio ciklo fazės, sumažėjimo vėlyvuoju nėštumo laikotarpiu (gestacinė trombocitopenija) ir padidėjimo reaguojant į uždegiminio proceso uždegiminius citokinus (antrinė arba reaktyvioji trombocitozė). Galiausiai trombocitai sunaikinami blužnyje.

Trombocitopenijos priežastys

Trombocitopenijos priežastys yra sutrikusi trombocitų gamyba, padidėjusi blužnies sekvestracija esant normaliam trombocitų išgyvenamumui, padidėjęs trombocitų irimas ar sunaudojimas, trombocitų praskiedimas ir šių veiksnių derinys. Padidėjusi blužnies sekvestracija rodo splenomegaliją.

Kraujavimo rizika yra atvirkščiai proporcinga trombocitų skaičiui. Kai trombocitų skaičius yra mažesnis nei 50 000/μl, lengvai sukeliamas nedidelis kraujavimas, o didelio kraujavimo rizika padidėja. Kai trombocitų skaičius yra nuo 20 000 iki 50 000/μl, kraujavimas gali prasidėti net ir patyrus nedidelę traumą; kai trombocitų skaičius yra mažesnis nei 20 000/μl, galimas savaiminis kraujavimas; kai trombocitų skaičius yra mažesnis nei 5000/μl, tikėtinas didelis savaiminis kraujavimas.

Trombocitų disfunkcija gali atsirasti dėl viduląstelinio trombocitų anomalijos defekto arba dėl išorinio poveikio, kuris pažeidžia normalių trombocitų funkciją. Disfunkcija gali būti įgimta arba įgyta. Iš įgimtų sutrikimų dažniausia yra von Willebrando liga, o viduląsteliniai trombocitų defektai – retesni. Įgytą trombocitų disfunkciją dažnai sukelia įvairios ligos, aspirino ar kitų vaistų vartojimas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kitos trombocitopenijos priežastys

Trombocitų irimas gali atsirasti dėl imuninių priežasčių (ŽIV infekcija, vaistai, jungiamojo audinio ligos, limfoproliferacinės ligos, kraujo perpylimai) arba neimuninių priežasčių (gramneigiamas sepsis, ūminis kvėpavimo distreso sindromas). Klinikiniai ir laboratoriniai požymiai yra panašūs į idiopatinės trombocitopeninės purpuros požymius. Diagnozę gali patvirtinti tik ligos istorija. Gydymas siejamas su pagrindinės ligos korekcija.

Ūminis respiracinio distreso sindromas

Pacientams, sergantiems ūminiu kvėpavimo distreso sindromu, gali išsivystyti neimuninė trombocitopenija, galbūt dėl trombocitų nusėdimo plaučių kapiliaruose.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kraujo perpylimai

Po transfuzijos purpurą sukelia imuninės sistemos pažeidimas, panašus į ITP, išskyrus tai, kad per pastarąsias 3–10 dienų buvo atliktas kraujo perpylimas. Pacientai daugiausia yra moterys ir jiems trūksta trombocitų antigeno (PLA-1), kurį turi dauguma žmonių. PLA-1 teigiamų trombocitų perpylimas stimuliuoja PLA-1 antikūnų gamybą, kurie (nežinomu mechanizmu) gali reaguoti su paciento PLA-1 neigiamais trombocitais. Dėl to išsivysto sunki trombocitopenija, kuri išnyksta per 2–6 savaites.

[ 11 ], [ 12 ]

Jungiamojo audinio ir limfoproliferacinės ligos

Jungiamojo audinio ligos (pvz., SRV) ir limfoproliferacinės ligos gali sukelti imuninę trombocitopeniją. Gliukokortikoidai ir splenektomija dažnai yra veiksmingi.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Vaistų sukeltas imuniteto pažeidimas

Chinidinas, chininas, sulfonamidai, karbamazepinas, metildopa, aspirinas, geriamieji vaistai nuo diabeto, aukso druskos ir rifampinas gali sukelti trombocitopeniją, dažniausiai dėl imuninės reakcijos, kai vaistas prisijungia prie trombocitų ir sudaro naują „svetimą“ antigeną. Ši būklė niekuo nesiskiria nuo ITP, išskyrus vaisto vartojimo istoriją. Nustojus vartoti vaistą, trombocitų skaičius padidėja per 7 dienas. Aukso sukelta trombocitopenija yra išimtis, nes aukso druskos gali išlikti organizme daugelį savaičių.

Trombocitopenija išsivysto 5 % pacientų, vartojančių nefrakcionuotą hepariną, ir ji gali pasireikšti net ir skiriant labai mažas heparino dozes (pvz., praplaunant arterinį ar veninį kateterį). Šis mechanizmas paprastai yra imuninis. Gali prasidėti kraujavimas, tačiau dažniau trombocitai sudaro agregatus, sukeliančius kraujagyslių užsikimšimą ir paradoksinių arterijų bei venų trombozių išsivystymą, kartais pavojingą gyvybei (pvz., trombozinė arterijų kraujagyslių užsikimšimas, insultas, ūminis miokardo infarktas). Heparino vartojimą reikia nutraukti visiems pacientams, kuriems pasireiškia trombocitopenija arba trombocitų skaičius sumažėja daugiau nei 50 %. Kadangi 5 dienų heparino vartojimo pakanka veninėms trombozėms gydyti, o dauguma pacientų pradeda vartoti geriamuosius antikoaguliantus kartu su heparinu, heparino vartojimo nutraukimas paprastai yra saugus. Mažos molekulinės masės heparinas (MMMH) yra mažiau imunogeniškas nei nefrakcionuotas heparinas. Tačiau MMMH nenaudojamas heparino sukeltai trombocitopenijai gydyti, nes dauguma antikūnų kryžmiškai reaguoja su MMMH.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Gramneigiamas sepsis

Gramneigiamas sepsis dažnai sukelia neimuninę trombocitopeniją, kuri yra proporcinga infekcijos sunkumui. Trombocitopeniją gali sukelti daugelis veiksnių: diseminuota intravaskulinė koaguliacija, imuninių kompleksų, galinčių sąveikauti su trombocitais, susidarymas, komplemento aktyvacija ir trombocitų nusėdimas pažeistuose endotelio paviršiuose.

ŽIV infekcija

ŽIV užsikrėtusiems pacientams gali išsivystyti imuninė trombocitopenija, panaši į ITP, išskyrus susijusią su ŽIV. Trombocitų skaičių gali padidinti gliukokortikoidai, kurie dažnai sustabdomi, kol trombocitų skaičius sumažėja žemiau 20 000/μl, nes šie vaistai gali dar labiau slopinti imunitetą. Trombocitų skaičius taip pat dažnai padidėja pavartojus antivirusinių vaistų.

Trombocitopenijos patogenezė

Trombocitopenijos patogenezė atsiranda dėl kraujodaros sistemos patologijos ir sumažėjusios trombocitų gamybos kaulų čiulpų mieloidinėse ląstelėse (megakariocituose), arba dėl sutrikusios hemodierezės ir padidėjusio trombocitų irimo (fagocitozės), arba dėl sekvestracijos patologijų ir trombocitų susilaikymo blužnyje.

Sveikų žmonių kaulų čiulpai per parą pagamina vidutiniškai 1011 ^trombocitų, tačiau ne visi jie cirkuliuoja sisteminėje kraujotakoje: rezerviniai trombocitai kaupiami blužnyje ir išskiriami prireikus.

Kai paciento apžiūros metu nerandama jokių ligų, dėl kurių sumažėjo trombocitų kiekis, diagnozuojama nežinomos kilmės trombocitopenija arba idiopatinė trombocitopenija. Tačiau tai nereiškia, kad patologija atsirado „taip pat“.

Trombocitopenija, susijusi su trombocitų gamybos sumažėjimu, išsivysto, kai organizme trūksta vitaminų B12 ir B9 (folio rūgšties) bei atsiranda aplazinė anemija.

Leukopenija ir trombocitopenija yra derinamos su kaulų čiulpų disfunkcija, susijusia su ūmine leukemija, limfosarkoma, vėžio metastazėmis iš kitų organų. Trombocitų gamybos slopinimas gali būti dėl kaulų čiulpų kraujodaros kamieninių ląstelių struktūros pokyčių (vadinamasis mielodisplazinis sindromas), įgimtos kraujodaros hipoplazijos (Fanconi sindromo), kaulų čiulpų megakariocitozės ar mielofibrozės.

Taip pat skaitykite – Trombocitopenijos priežastys

Trombocitopenijos simptomai

Trombocitų sutrikimai sukelia tipišką kraujavimo pobūdį – daugybines petechijas odoje, dažniausiai ant kojų; išsibarsčiusias mažas ekchimozes nedidelių sužalojimų vietose; gleivinių kraujavimą (kraujavimą iš nosies, kraujavimą virškinimo trakte ir urogenitaliniame trakte; kraujavimą iš makšties), stiprų kraujavimą po chirurginių intervencijų. Stiprus kraujavimas virškinimo trakte ir CNS gali būti pavojingas gyvybei. Tačiau stipraus kraujavimo į audinius apraiškos (pvz., gili visceralinė hematoma ar hemartrozė) yra netipiškos trombocitų patologijai ir rodo antrinių hemostazės sutrikimų (pvz., hemofilijos) buvimą.

Autoimuninė trombocitopenija

Padidėjusio trombocitų pažeidimo patogenezė skirstoma į imuninę ir neimuninę. Dažniausiai pasitaiko autoimuninė trombocitopenija. Imuninės patologijos, kuriomis ji pasireiškia, sąrašas apima: idiopatinę trombocitopeniją (imuninę trombocitopeninę purpurą arba Verlhofo ligą ), sisteminę raudonąją vilkligę, Šarpo arba Sjogreno sindromus, antifosfolipidinį sindromą ir kt. Visas šias būkles vienija tai, kad organizmas gamina antikūnus, kurie puola savo sveikas ląsteles, įskaitant trombocitus.

Reikėtų nepamiršti, kad kai nėščios moters, sergančios imunine trombocitopenine purpura, antikūnai patenka į vaisiaus kraują, naujagimio laikotarpiu vaikui nustatoma trumpalaikė trombocitopenija.

Kai kuriais duomenimis, antikūnai prieš trombocitus (jų membraninius glikoproteinus) aptinkami beveik 60 % atvejų. Antikūnai turi imunoglobuliną G (IgG), todėl trombocitai tampa labiau pažeidžiami padidėjusios blužnies makrofagų fagocitozės.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Įgimta trombocitopenija

Daugelis sutrikimų ir jų pasekmė – lėtinė trombocitopenija – turi genetinę patogenezę. Megakariocitus stimuliuoja kepenyse sintezuojamas ir 3p27 chromosomoje koduojamas baltymas trombopoetinas, o baltymą, atsakingą už trombopoetino poveikį specifiniam receptoriui, koduoja C-MPL genas.

Manoma, kad įgimta trombocitopenija (ypač amegakariocitinė trombocitopenija), taip pat paveldima trombocitopenija (sergant šeimine aplazine anemija, Wiskott-Aldrich sindromu, May-Hegglin sindromu ir kt.) yra susijusios su vieno iš šių genų mutacija. Pavyzdžiui, paveldimas mutantinis genas formuoja nuolat aktyvuotus trombopoetino receptorius, o tai sukelia nenormalių megakariocitų, kurie negali suformuoti pakankamai trombocitų, hiperprodukciją.

Vidutinė cirkuliuojančių trombocitų gyvavimo trukmė yra 7–10 dienų, jų ląstelių ciklą reguliuoja antiapoptotinis membraninis baltymas BCL-XL, kurį koduoja BCL2L1 genas. Iš principo BCL-XL funkcija yra apsaugoti ląsteles nuo pažeidimų ir sukeltos apoptozės (mirties), tačiau paaiškėjo, kad kai genas mutavėja, jis veikia kaip apoptozės procesų aktyvatorius. Todėl trombocitų irimas gali vykti greičiau nei jų susidarymas.

Tačiau paveldima dezagregacinė trombocitopenija, būdinga hemoraginei diatezei (Glanzmanno trombastenijai) ir Bernard-Soulier sindromui, turi šiek tiek kitokią patogenezę. Dėl geno defekto trombocitopenija stebima mažiems vaikams, susijusi su trombocitų struktūros sutrikimu, dėl kurio jie negali „sulipti“ ir sudaryti kraujo krešulio, kuris yra būtinas kraujavimui sustabdyti. Be to, tokie defektiniai trombocitai greitai panaudojami blužnyje.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Antrinė trombocitopenija

Beje, apie blužnį. Splenomegalija – blužnies dydžio padidėjimas – išsivysto dėl įvairių priežasčių (dėl kepenų patologijų, infekcijų, hemolizinės anemijos, kepenų venų obstrukcijos, navikinių ląstelių infiltracijos sergant leukemija ir limfomomis ir kt.), ir tai lemia, kad joje gali būti sulaikyta iki trečdalio visos trombocitų masės. Dėl to atsiranda lėtinis kraujotakos sistemos sutrikimas, kuris diagnozuojamas kaip simptominė arba antrinė trombocitopenija. Padidėjus šiam organui, dažnai atliekama splenektomija dėl trombocitopenijos arba, paprasčiau tariant, blužnies pašalinimas dėl trombocitopenijos.

Lėtinė trombocitopenija taip pat gali išsivystyti dėl hipersplenizmo sindromo, kuris reiškia blužnies hiperfunkciją, taip pat dėl priešlaikinio ir per greito kraujo ląstelių sunaikinimo jos fagocitais. Hipersplenizmas yra antrinio pobūdžio ir dažniausiai atsiranda dėl maliarijos, tuberkuliozės, reumatoidinio artrito ar navikų. Taigi, iš tikrųjų antrinė trombocitopenija tampa šių ligų komplikacija.

Antrinė trombocitopenija yra susijusi su bakterine arba sistemine virusine infekcija: Epstein-Barr virusu, ŽIV, citomegavirusu, parvovirusu, hepatitu, varicella-zoster virusu (vėjaraupių sukėlėju) arba raudonukės virusu (raudonukės sukėlėju).

Kai organizmas (tiesiogiai kaulų čiulpams ir jų mieloidinėms ląstelėms) yra veikiamas jonizuojančiosios spinduliuotės ir suvartojamas didelis kiekis alkoholio, gali išsivystyti antrinė ūminė trombocitopenija.

Trombocitopenija vaikams

Tyrimų duomenimis, antrąjį nėštumo trimestrą vaisiaus trombocitų kiekis viršija 150 tūkst./mcl. Trombocitopenija naujagimiams pasireiškia po 1–5 % gimdymų, o sunki trombocitopenija (kai trombocitų yra mažiau nei 50 tūkst./mcl) – 0,1–0,5 % atvejų. Tuo pačiu metu nemaža dalis kūdikių, sergančių šia patologija, gimsta neišnešioti arba jiems pasireiškia placentos nepakankamumas ar vaisiaus hipoksija. 15–20 % naujagimių trombocitopenija yra aloimuninė – dėl antikūnų prieš trombocitus gavimo iš motinos.

Neonatologai mano, kad kitos trombocitopenijos priežastys yra kaulų čiulpų megakariocitų genetiniai defektai, įgimtos autoimuninės patologijos, infekcijų buvimas ir DIC (išsklaidytos intravaskulinės koaguliacijos) sindromas.

Daugeliu atvejų trombocitopenija vyresniems vaikams yra simptominė, o galimi patogenai yra grybeliai, bakterijos ir virusai, tokie kaip citomegalovirusas, toksoplazma, raudonukė ar tymai. Ūminė trombocitopenija ypač dažna sergant grybelinėmis ar gramneigiamomis bakterinėmis infekcijomis.

Vaikų trombocitopenijos vakcinacija atliekama atsargiai, o sunkiomis patologijos formomis profilaktinė vakcinacija injekcijomis ir odos aplikacijomis (su odos skarifikacija) gali būti kontraindikuotina.

Daugiau informacijos žr. – Trombocitopenija vaikams ir – Trombocitopeninė purpura vaikams

Trombocitopenija nėštumo metu

Trombocitopenija nėštumo metu gali turėti daug priežasčių. Tačiau reikia atsižvelgti į tai, kad vidutinis trombocitų skaičius nėštumo metu sumažėja (iki 215 tūkst./mcl), ir tai yra normalus reiškinys.

Pirma, nėščioms moterims trombocitų skaičiaus pokytis susijęs su hipervolemija – fiziologiniu kraujo tūrio padidėjimu (vidutiniškai 45 %). Antra, šiuo laikotarpiu padidėja trombocitų suvartojimas, o kaulų čiulpų megakariocitai gamina ne tik trombocitus, bet ir žymiai daugiau tromboksano A2, kuris būtinas trombocitų agregacijai kraujo krešėjimo (krešėjimo) metu.

Be to, nėščiųjų trombocitų α granulėse intensyviai sintetinamas dimerinis glikoproteinas PDGF – trombocitų kilmės augimo faktorius, reguliuojantis ląstelių augimą, dalijimąsi ir diferenciaciją, taip pat atliekantis pagrindinį vaidmenį formuojantis kraujagyslėms (įskaitant vaisiaus).

Kaip pažymi akušeriai, maždaug 5 % nėščiųjų, kurių nėštumas vyksta normaliai, stebima besimptomė trombocitopenija; 65–70 % atvejų pasireiškia nežinomos kilmės trombocitopenija. Vidutinio sunkumo trombocitopenija stebima 7,6 % nėščiųjų, o sunki trombocitopenija nėštumo metu išsivysto 15–21 % moterų, sergančių preeklampsija ir gestoze.

Trombocitopenijos klasifikacija

Priežastis	Sąlygos ir nuostatos
Sutrikusi trombocitų gamyba. Sumažėjęs megakariocitų skaičius kaulų čiulpuose arba jų nebuvimas. Sumažėjusi trombocitų gamyba, nepaisant megakariocitų buvimo kaulų čiulpuose	Leukemija, aplazinė anemija, paroksizminė naktinė hemoglobinurija (kai kuriems pacientams), mielosupresiniai vaistai. Alkoholio sukelta trombocitopenija, trombocitopenija sergant megaloblastine anemija, su ŽIV susijusi trombocitopenija, mielodisplazinis sindromas
Trombocitų sekvestracija padidėjusioje blužnyje	Cirozė su staziniu splenomegalija, mielofibrozė su mieloidine metaplazija, Gošė liga
Padidėjęs trombocitų sunaikinimas arba imuninis trombocitų sunaikinimas	Idiopatinė trombocitopeninė purpura, su ŽIV susijusi trombocitopenija, po kraujo perpylimo atsiradusi purpura, vaistų sukelta trombocitopenija, naujagimių aloimuninė trombocitopenija, jungiamojo audinio ligos, limfoproliferaciniai sutrikimai
Sunaikinimas, kurio tarpininkauja ne imuniniai mechanizmai	Išplitusi intravaskulinė koaguliacija, trombozinė trombocitopeninė purpura, hemolizinis ureminis sindromas, trombocitopenija sergant ūminiu kvėpavimo distreso sindromu
Veisimas	Masiniai kraujo perpylimai arba mainai (trombocitų gyvybingumo praradimas kaupiamame kraujyje)

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Trombocitopenija dėl blužnies sekvestracijos

Padidėjusi trombocitų sekvestracija blužnyje pasireiškia sergant įvairiomis su splenomegalija susijusiomis ligomis. Tai pasireiškia pacientams, sergantiems stazine splenomegalija dėl pažengusios cirozės. Trombocitų skaičius paprastai būna didesnis nei 30 000 μl, nebent liga, sukelianti splenomegaliją, sutrikdo trombocitų gamybą (pvz., mielofibrozė su mieloidine metaplazija). Streso metu trombocitai iš blužnies išsiskiria po adrenalino poveikio. Todėl trombocitopenija, atsiradusi vien dėl trombocitų sekvestracijos blužnyje, nesukelia padidėjusio kraujavimo. Blužnies pašalinimas normalizuoja trombocitopeniją, tačiau ji nerekomenduojama, nebent yra sunki trombocitopenija, kurią papildomai sukelia sutrikusi kraujodaros sistema.

Vaistų sukelta trombocitopenija

Vaistų sukelta arba vaistų sukelta trombocitopenija atsiranda dėl to, kad daugelis įprastų farmakologinių vaistų gali paveikti kraujo sistemą, o kai kurie gali slopinti megakariocitų gamybą kaulų čiulpuose.

Vaistų, sukeliančių trombocitopeniją, sąrašas yra gana platus ir apima antibiotikus bei sulfonamidus, analgetikus ir NVNU, tiazidinius diuretikus ir vaistus nuo epilepsijos, kurių pagrindą sudaro valproinė rūgštis. Laikiną, t. y. trumpalaikę trombocitopeniją, gali išprovokuoti interferonai, taip pat protonų siurblio inhibitoriai (vartojami skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opoms gydyti).

Trombocitopenija po chemoterapijos taip pat yra priešnavikinių citostatinių vaistų (metotreksato, karboplatinos ir kt.) šalutinis poveikis dėl jų slopinamos kraujodaros organų funkcijos ir mielotoksinio poveikio kaulų čiulpams.

Heparino sukelta trombocitopenija išsivysto todėl, kad heparinas, vartojamas giliųjų venų trombozei ir plaučių embolijai gydyti bei jų profilaktikai, yra tiesioginio veikimo antikoaguliantas, tai reiškia, kad jis mažina trombocitų agregaciją ir neleidžia kraujui krešėti. Heparino vartojimas sukelia idiosinkrazinę autoimuninę reakciją, kuri pasireiškia trombocitų faktoriaus-4 (baltymo-citokino PF4), išsiskiriančio iš aktyvuotų trombocitų α granulių, aktyvacija ir prisijungiančio prie heparino neutralizuoja jo poveikį kraujagyslių endoteliui.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Trombocitopenijos laipsniai

Reikėtų nepamiršti, kad normalus trombocitų skaičius yra nuo 150 tūkst./mcl iki 450 tūkst./mcl; ir yra dvi su trombocitais susijusios patologijos: trombocitopenija, aptariama šiame leidinyje, ir trombocitozė, kai trombocitų skaičius viršija fiziologinę normą. Trombocitozė būna dviejų formų: reaktyvioji ir antrinė trombocitemija. Reaktyvioji forma gali išsivystyti pašalinus blužnį.

Trombocitopenijos laipsnis svyruoja nuo lengvo iki sunkaus. Esant vidutinio sunkumo laipsniui, cirkuliuojančių trombocitų kiekis yra 100 tūkst./mcl; esant vidutinio sunkumo laipsniui – 50–100 tūkst./mcl; esant sunkiam laipsniui – mažiau nei 50 tūkst./mcl.
Pasak hematologų, kuo mažesnis trombocitų kiekis kraujyje, tuo sunkesni trombocitopenijos simptomai. Esant lengvam laipsniui, patologija gali visiškai nepasireikšti, o esant vidutinio sunkumo laipsniui, ant odos (ypač ant kojų) atsiranda trombocitopenijos bėrimas – tai taškiniai poodiniai raudonos arba violetinės spalvos kraujavimai (petechijos).

Jei trombocitų skaičius yra mažesnis nei 10–20 tūkst./mcl, atsiranda savaiminis hematomų (purpuros) susidarymas, kraujavimas iš nosies ir dantenų.

Ūminė trombocitopenija dažnai yra infekcinių ligų pasekmė ir išnyksta savaime per du mėnesius. Lėtinė imuninė trombocitopenija tęsiasi ilgiau nei šešis mėnesius, o specifinė jos priežastis dažnai lieka neaiški (nežinomos kilmės trombocitopenija).

Esant itin sunkiai trombocitopenijai (trombocitų skaičius <5000/μl), galimos sunkios, mirtinos komplikacijos: subarachnoidinė arba intracerebrinė hemoragija, virškinimo trakto ar kitoks vidinis kraujavimas.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Trombocitopenijos diagnozė

Trombocitų disfunkcija įtariama pacientams, kuriems yra petechijų ir kraujavimas iš gleivinės. Atliekamas pilnas kraujo tyrimas su trombocitų skaičiumi, hemostazės tyrimai ir periferinio kraujo tepinėlis. Padidėjęs trombocitų skaičius ir trombocitopenija nustatomi skaičiuojant trombocitus; krešėjimo tyrimai paprastai būna normalūs, nebent yra kokoagulopatija. Normalus pilnas kraujo tyrimas, trombocitų skaičius, INR ir normalus arba šiek tiek pailgėjęs PTT rodo trombocitų disfunkciją.

Pacientams, sergantiems trombocitopenija, periferinio kraujo tepinėlis gali rodyti galimą priežastį. Jei tepinėlis rodo kitų sutrikimų, be trombocitopenijos, pvz., branduolinių raudonųjų kraujo kūnelių ir jaunų baltųjų kraujo kūnelių formų, indikuotina kaulų čiulpų aspiracija.

Periferinis kraujas sergant trombocitopenija

Kraujo pokyčiai	Sąlygos ir nuostatos
Normalūs raudonieji kraujo kūneliai ir baltieji kraujo kūneliai	Idiopatinė trombocitopeninė purpura, nėštumo trombocitopenija, su ŽIV susijusi trombocitopenija, vaistų sukelta trombocitopenija, po kraujo perpylimo atsiradusi purpura
Raudonųjų kraujo kūnelių fragmentacija	Trombozinė trombocitopeninė purpura, hemolizinis ureminis sindromas, preeklampsija su DIC, metastazinė karcinoma
Nenormalūs baltieji kraujo kūneliai	Nesubrendusios ląstelės arba didelis subrendusių limfocitų skaičius sergant leukemija. Mažas granulocitų skaičius sergant aplazine anemija. Hipersegmentuoti granulocitai sergant megaloblastine anemija
Milžiniškos trombocitų rūšys (panašaus dydžio kaip raudonieji kraujo kūneliai)	Bernard-Soulier sindromas ir kitos įgimtos trombocitopenijos
Eritrocitų sutrikimai, branduoliniai raudonieji kraujo kūneliai, nesubrendę granulocitai	Mielodisplazija

Kaulų čiulpų aspirato tyrimas gali įvertinti megakariocitų skaičių ir išvaizdą, taip pat nustatyti kitas kaulų čiulpų kraujodaros nepakankamumo priežastis. Jei mielograma normali, bet yra splenomegalija, labiausiai tikėtina trombocitopenijos priežastis yra trombocitų sekvestracija blužnyje; jei kaulų čiulpų ir blužnies dydis normalus, labiausiai tikėtina trombocitopenijos priežastis yra padidėjęs destrukcijos lygis. Tačiau antitrombocitinių antikūnų nustatymas neturi didelės klinikinės reikšmės. ŽIV testas atliekamas pacientams, įtariamiems ŽIV infekcija.

Pacientams, sergantiems trombocitų disfunkcija ir ilgai trunkančiu padidėjusiu kraujavimu po dantų rovimo, kitų chirurginių intervencijų arba lengvai susidarančiais poodiniais kraujavimais, yra pagrindo įtarti įgimtą patologiją. Tokiu atveju būtina nustatyti von Willebrando faktoriaus antigeną ir aktyvumą. Jei nėra abejonių dėl įgimtos patologijos buvimo, tolesni tyrimai neatliekami.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Trombocitopenijos gydymas

Pacientams, sergantiems trombocitopenija arba trombocitų disfunkcija, reikėtų vengti vaistų, kurie gali sutrikdyti trombocitų funkciją, ypač aspirino ir kitų nesteroidinių vaistų nuo uždegimo. Pacientams gali prireikti trombocitų perpylimų, tačiau tik specifiniais atvejais. Profilaktinės perpylimai atliekami retai, nes pakartotinės perpylimai gali būti neefektyvūs dėl antitrombocitinių aloantikūnų susidarymo. Esant trombocitų disfunkcijai arba trombocitopenijai dėl defektinės trombocitų gamybos, perpylimai atliekami tik esant aktyviam kraujavimui arba sunkiai trombocitopenijai (pvz., trombocitų skaičius < 10 000/μL). Esant trombocitopenijai dėl trombocitų irimo, perpylimai atliekami tik esant gyvybei pavojingam kraujavimui arba CNS kraujavimui.

Šiuolaikinėje hematologijoje atliekamas etiologinis trombocitopenijos gydymas, atsižvelgiant į ligos sunkumą ir jos atsiradimo priežastis.

Praktikuojamas kortikosteroidų, kurie slopina imuninę sistemą ir blokuoja trombocitų antikūnus, vartojimas. Prednizolonas autoimuninei trombocitopenijai gydyti (geriamas arba injekcinis) vartojamas esant lengvai ir vidutinio sunkumo trombocitopenijai; tačiau sumažinus dozę arba nutraukus vartojimą, 60–90 % pacientų liga atsinaujina.

Ličio karbonatas arba folio rūgštis gali būti vartojami trombocitopenijai gydyti, siekiant paskatinti trombocitų gamybą kaulų čiulpuose. Pacientams, sergantiems idiopatine trombocitopenija, atliekama plazmaferezė ir imunosupresiniai vaistai (Imuran, mikofenolato mofetilas ir kt.).

Lėtinė idiopatinė trombocitopenija, ypač pasikartojanti pacientams, kuriems atlikta blužnies pašalinimas, gydoma injekciniu vaistu romiplostimu – trombopoetino receptorių agonistu, stimuliuojančiu trombocitų gamybą.

Dicinonas trombocitopenijai (tabletės ir injekcinis tirpalas) gali būti vartojamas kapiliariniam kraujavimui gydyti, nes tai yra hemostazinės grupės vaistas. Jo hemostatinis poveikis pagrįstas vietiniu audinių krešėjimo faktoriaus III (tromboplastino) aktyvavimu.

Ascorutin, Curantil ir Sodecor nuo trombocitopenijos

Šie trys vaistai atskirai išskiriami ne be reikalo. Antioksidantų vitaminų – askorbo rūgšties ir rutino – kompleksas askorutinas nuo trombocitopenijos nėra įtrauktas į rekomenduojamų vaistų sąrašą, nors pasižymi angioprotekcinėmis savybėmis, t. y. padidina mažųjų kraujagyslių nepralaidumą. Askorutinas dažniausiai vartojamas kompleksiškai gydant varikoze išsivysčiusias venas ir venų tromboflebitą, lėtinį venų nepakankamumą, hipertenzines mikroangiopatijas, padidėjusį kapiliarų pralaidumą esant hemoraginei diatezei. Rutinas suteikia išsamesnį askorbo rūgšties poveikį, tačiau, kita vertus, sumažina trombocitų agregaciją, t. y. neleidžia kraujui krešėti.

Yra informacijos, kad Curantil gali būti vartojamas trombocitopenijai gydyti, siekiant „atkurti imunitetą“, išvengti trombų susidarymo ir pašalinti kraujotakos sutrikimus. Tačiau šis vaistas neturi nieko bendra su imunitetu. Curantil yra angioprotekcinis vaistas, vartojamas trombų susidarymui išvengti ir periferinei kraujotakai aktyvinti. Antitrombozinis vaisto poveikis yra tas, kad jis padidina prostaglandino E1 (PgE1) gebėjimą slopinti trombocitų agregaciją. Tarp šalutinių poveikių yra trombocitopenija ir padidėjęs kraujavimas.

Taip pat kai kuriose svetainėse teigiama, kad trombocitų kiekį galima normalizuoti vartojant Sodekor tinktūrą trombocitopenijai gydyti. Vandens ir alkoholio tirpalo sudėtyje yra elektrokampano šakniastiebių ir šaknų ekstraktai; kiaulpienių šaknys, saldymedis ir imbieras; šaltalankių vaisiai; pušies riešutai, taip pat cinamono žievė, kardamono ir kalendros sėklos, gvazdikėlių pumpurai.

Šio vaistažolių preparato farmakodinamika nepateikiama, tačiau pagal oficialų aprašymą vaistas (cituojame pažodžiui): „turi priešuždegiminį, bendrą stiprinamąjį poveikį, didina nespecifinį organizmo atsparumą, padeda didinti protinį ir fizinį pajėgumą“. Tai yra, nėra nė žodžio apie Sodekor vartojimą trombocitopenijai gydyti.

Kaip veikia tinktūros komponentai? Elekampanas naudojamas kaip atsikosėjimą lengvinanti, antimikrobinė, diuretinė, choleretinė ir antihelmintinė priemonė. Kiaulpienės šaknis naudojama sergant virškinimo trakto ligomis ir vidurių užkietėjimu. Saldymedžio šaknis naudojama sausam kosuliui, taip pat kaip antacidas gastritui ir diuretikas cistitui gydyti.

Cinamonas naudingas peršalus ir pykinus; kardamonas turi tonizuojantį poveikį, taip pat padidina skrandžio sulčių sekreciją ir padeda nuo vidurių pūtimo. Imbieras, kurio šaknis yra „Sodekor“ sudėtyje, yra labai naudingas, tačiau imbieras nepadės nuo trombocitopenijos, nes mažina kraujo krešėjimą. Kalendros sėklos, kuriose yra flavonoido rutozido, veikia panašiai.

Liaudies gynimo priemonės trombocitopenijos gydymui

Yra keletas liaudiškų trombocitopenijos gydymo būdų. Taigi, ryklių taukai yra liaudiška trombocitopenijos gydymo priemonė Skandinavijos šalyse, kur jie parduodami vaistinėse kapsulių pavidalu (gerkite po 4-5 kapsules per dieną mėnesį). Mūsų šalyje juos sėkmingai galima pakeisti įprastais žuvų taukais, kuriuose taip pat yra polinesočiųjų riebalų rūgščių (ω-3) – 1-2 kapsulės per dieną.

Sergant trombocitopenija rekomenduojama vartoti žalią presuotą sezamų aliejų – po valgomąjį šaukštą du kartus per dieną. Teigiama, kad šis aliejus turi savybių, kurios didina trombocitų kiekį. Matyt, tai įmanoma dėl jame esančių polinesočiųjų riebalų (įskaitant ω-9), folio rūgšties (25 %) ir vitamino K (22 %), taip pat aminorūgščių, tokių kaip L-argininas, leucinas, alaninas, valinas ir kt. Kartu šios biologiškai aktyvios medžiagos prisideda prie normalios kaulų čiulpų audinio apykaitos ir proliferacijos, taigi stimuliuoja kraujodarą.

Žolininkai taip pat rekomenduoja vaistažolių gydymą trombocitopenijai, apie kurį galite daugiau paskaityti atskirame leidinyje – Trombocitopenijos gydymas.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Dieta nuo trombocitopenijos

Trombocitopenijai specialios dietos nereikia, tačiau sergant trombocitopenija reikėtų organizuoti tinkamą mitybą. Ką tai reiškia?

Pakanka į savo mitybą įtraukti daugiau vaisių ir daržovių, ypač žaliųjų: kopūstų, salotų, petražolių, laiškinių svogūnų, jūros dumblių. Juose yra chlorofilo, taigi ir daug vitamino K.

Naudingi produktai trombocitopenijai gydyti: augaliniai aliejai; neriebūs pieno produktai (kurių sudėtyje yra kalcio, kuris veikia kartu su vitaminu K); migdolai ir džiovintos figos; apelsinai ir apelsinų sultys (jose yra pakankamai vitamino B9); javai, žirniai, lęšiai ir pupelės (augalinių baltymų šaltinis); jūros gėrybės ir burokėliai (gausu cinku).

Sergant trombocitopenija, reikėtų vengti baltųjų ryžių, baltojo cukraus ir maisto produktų, kuriuose mažai maistinių medžiagų, kurie riebaluoja ir kuriuose trūksta vitaminų bei mineralų. Žinoma, reikėtų vengti ir alkoholio.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ]

Trombocitopenijos prevencija

Nėra specialių trombocitopenijos prevencijos metodų. Nepamirškite apie vitaminų svarbą (jie buvo aptarti aukščiau).

Tačiau jei ši patologija yra, gydytojai rekomenduoja būti atsargiems namuose ir darbe naudojant bet ką, kas galėtų netyčia susižaloti. Vyrams geriau skustis elektriniu skustuvu ir vengti kontaktinio sporto bei kitos veiklos, kuri gali sukelti traumas. Vaikams, kurių kraujyje yra mažas trombocitų kiekis, reikia skirti ypatingą dėmesį.

Prognozė

Trombocitopenijos prognozė priklauso nuo ligos priežasties ir eigos.

[ 69 ], [ 70 ]