Tuberkuliozė

Tuberkuliozė yra svarbiausia problema pasaulyje, kasdien serga 24 000 žmonių, miršta 7 000 žmonių. Skiepijimas nuo tuberkuliozės yra įtrauktas į Išplėstinę PSO imunizacijos programą; tai atliekama daugiau nei 200 šalių, daugiau kaip 150 šalių ją įgyvendina pirmosiomis dienomis po vaiko gimimo. 59 šalys yra revakcinuojančios. Daugybė išsivysčiusių šalių, kuriose tuberkuliozė (JAV, Kanadoje, Italijoje, Ispanijoje, Vokietijoje) yra maža (10 iš 100 000) skiepijama tik rizikos grupėms.

Rusijoje tuberkuliozės paplitimas padidėjo nuo 34 iki 1991 m. Iki 85,4 už 100 000 2002 m., 2004-2007 m. Jis šiek tiek sumažėjo ir per 70-74 už 100 000. Dažnis vaikams nuo 0-14 metų, pastaraisiais metais pasikeitė šiek tiek (14-15 100 000), tarp visų tuberkuliozės atvejų, jie yra 3-4%, o vaikams dažnai dėl vadinamųjų mažų formų yra hiperdiagnozė. Iš 15-17 metų amžiaus paauglių sergamumas yra didesnis 2007 m tai buvo 18.69 100 000. Žinoma, į Rusijos masinės vakcinacijos prieš tuberkuliozės yra reikalingas sąlygas, tik skiepyti vaikus socialinės rizikos grupių ir kontaktais, kaip yra Jungtinėse Amerikos Valstijose, Vokietijoje ir kitose šalyse su mažai išplitusios tuberkuliozės, mūsų aplinkoje, o nepriimtina, nors, atsižvelgiant į BCG-osteitas dažnis, siūlo skiepijimo pervedimą labiau pasiturinčių sričių vyresnio amžiaus.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Indikacijos vakcinacijai nuo tuberkuliozės

Vakcinacija vyksta praktiškai sveika naujagimio BCG-M vakcina nuo 3 iki 7 dienų amžiaus. BCG vakcina naudojama naujagimiams Rusijos Federacijos subjektuose, kurių dažnis yra didesnis nei 80 už 100 tūkstančių gyventojų, taip pat pacientams, sergantiems tuberkulioze.

Rusijoje registruotos BCG vakcinos

Vakcina	Turinys	Dozavimas
BCG - gyva liofilizuota tuberkuliozės vakcina, mikrogenas, Rusija	1 dozė - 0,05 mg 0,1 ml tirpiklio (0,5-1,5 milijono gyvybingų ląstelių)	Ampulės 0,5 arba 1,0 mg (10 arba 20 dozių), tirpiklis-fiziologinis tirpalas apie 1,0 arba 2,0 ml
BCG-M - gyva liofilizuota tuberkuliozės vakcina, kurios mikrobų ląstelių skaičius yra mažesnis, mikrogenas, Rusija	1 inokuliacijos dozė - 0,025 mg 0,1 ml tirpiklio (0,5-0,75 gyvybingos ląstelės, ty mažesnė riba, pvz., BCG)	0,5 mg vakcinos ampulės (20 dozių), tirpiklis (0,9% natrio chlorido tirpalas), 2,0 ml.

Naujagimiai, kurie turi kontraindikacijų, yra traktuojami naujagimių patologijos vienetui (2 etapas), kur jie turėtų būti vakcinuoti prieš išleidžiant, kuris užtikrina aukštą aprėpties ir sumažinti vaikų skaičių, kad skiepai klinikoje. Vaikams, kurie nėra vakcinuoti naujagimio laikotarpiu, reikia skiepyti per 1-6 mėnesius. Gyvenimas, vaikai, vyresni nei 2 mėnesiai. Mantoux reakcijos rezultatas neigiamas.

Revakcinaciją atlieka tuberkulioze neigiami vaikai, kurie nėra užsikrėtę tuberkulioze 7 ir 14 metų amžiaus. Kai tuberkuliozės dažnis yra mažesnis nei 40 už 100 tūkstančių gyventojų, revakcinaciją prieš tuberkuliozę 14 metų atlieka tuberkulio neigiami vaikai, kurie nebuvo vakcinuoti 7 metų amžiaus.

VA patirtis. Aksenova Maskvos regione parodė revakcinacijos galiojimą ne 7 m., O per 14 metų. Naujagimio skiepijimas sukelia ilgalaikį (iki 10 metų ir ilgiau) imuniteto išsaugojimą po vakcinos arba infra-alergijos, po kurio vyksta ryškesnis jautrumas tuberkulinui. Revakcinacijos atidėjimas iki 14 metų nepadidina tuberkuliozės pasireiškimo vaikams ir paaugliams regionuose, kurių epidemiologinė būklė patenkinama. Atsisakymas revakcinuoti po 7 metų sumažina teigiamų Mantoux reakcijų skaičių ir sunkumą, todėl palengvina infekcijos nustatymą, 4 kartus sumažinant diagnostinių klaidų skaičių.

Vakcinos nuo tuberkuliozės charakteristikos

BCG vakcina gamina ląsteles ir gyvas, ir miršta ląsteles. BCG-M vakcina yra didesnė gyvųjų ląstelių dalis, todėl mažesnė dozė leidžia gauti patenkinamus rezultatus ir mažiausiai nepageidaujamų reakcijų. Abi vakcinos yra iš M. Bovis padermės - BCG-1 Russia, kuri, turėdama didelį imunogeniškumą, turi vidutinį likutinį virulenciją. Abi BCG preparatai atitinka PSO reikalavimus. Laikymo ir transportavimo sąlygos: preparatai laikomi ne aukštesnėje kaip 8 ° C temperatūroje. BCG-2 metų BCG-M-1 vakcinos tinkamumo laikas.

[27], [28], [29], [30],

Skiepijimo nuo tuberkuliozės ir dozavimo būdas

BCG ir BCG-M vakcinos įvedamos į veną 0,1 ml dozėje, kurių ampulę perkelia steriliu švirkštu su ilga adata. Vakcina suspensiją susikaupia 1 minutę po 2-3 kartų purtant, ji yra apsaugota nuo šviesos (juodo popieriaus cilindro) ir nedelsiant suvartojama.

Prieš kiekvieną rinkinį vakcina 2-3 kartus kruopščiai sumaišoma su švirkštu. Už vieną skiepijimo sterilią švirkšto priaugamo 0,2 ml (2 dozės), ir tada yra išleidžiamas per adatą į medvilnės rutulio 0,1 ml vakcinos išstumti orą ir pareikšti švirkšto stūmoklį iki pageidaujamo kalibravimo - 0,1 ml. Vieną švirkštą galima skirti tik vienam vaikui. Draudžiama vartoti švirkštus ir adatas, kurių galiojimo laikas yra ilgesnis, ir be adatinių purkštuvų. Po gydymo 70% alkoholio vakcina yra skiriama griežtai intradermiškai krašte viršutinio ir vidurinio trečiojo išorinio kairiojo peties paviršiaus. Uždrausti vakcinos įvedimo su jodu ir kitais dezinfekavimo priemonėmis būdai ir gydymas.

Skiepijimo nuo tuberkuliozės veiksmingumas

Mikobakterijų padermės BCG-1, dauginant į skiepų kūno, sukurti ilgalaikis imunitetas su tuberkulioze 6-8 savaitėms po imunizacijos, suteikiant apsaugą nuo pirminių generalizuotų formos tuberkulioze, bet ne apsaugoti nuo į intymios kontakto su bakterijų atveju ligos ir užkirsti kelią antrinių tuberkuliozės plėtrą . Vakcinacija sumažina kontaktų infekciją. Naujojo vaiko skiepijimo profilaktinis veiksmingumas yra 70-85%, beveik visiškai apsaugantis nuo sklaidytos tuberkuliozės ir tuberkuliozinio meningito. 60-metų tolesnių didelės rizikos grupei dėl tuberkuliozės (Indijos ir JAV eskimai) parodė 52% sumažinti sergamumą skiepytos už visą laikotarpį, palyginti su placebo (66 ir 132 100 000 asmenų metų). Vystomos daugiau pažengusios vakcinos, įskaitant M. Hominis.

Kontraindikacijos vakcinos nuo tuberkuliozės vartojimui

Kontraindikacija BCG vakcinacijos yra Wcześniactwo (ir vaisiaus mitybos nepakankamumas 3-4 laipsnio) - naujagimio svoris mažesnis nei 2500 taikymas BCG M vakcinos yra priimtinas Nuo 2000 neišnešiotų kūdikių, skiepytų su pradinio kūno svorio atkūrimo svoris - dieną prieš išleidžiant iš ligoninės (trečiojo etapo skyrius). Naujagimiams, pašalinimas BCG paprastai yra susijusi su pūlingų-septinis liga, hemolizinė liga, sunkių CNS pažeidimų.

Kontraindikacija vakcinacijos - pirminio imunodeficito - ji turi būti prisimenamas, jei kiti vaikai šeimoje buvo generalizuota forma BTsZhita arba mirtis neaiškios priežasties (tikimybė imunodeficitas). PSO nerekomenduoja skiepyti vaikus užsikrėtusių ŽIV, siekiant nustatyti savo ŽIV statusą motinoms (nors jis rekomenduoja, kad toks srityse didelio TB infekcijos į gebėjimą nustatyti ŽIV infekuotų vaikų nebuvimo praktiką). Nors perinatališkai ŽIV infekuoti vaikai ilgainiui lieka imunitetą ir vakcinacijos procese jie paprastai teka AIDS atveju jie gali sukurti apibendrintas BCG ITA. Be to, ŽIV infekuotų vaikų chemoterapijos metu "15- 25%" išsiskiria "uždegiminio imunologinio atsistatymo sindromu" su daugybe granulomatinių ląstelių.

Svarbu, kad būtų išvengta subjektyvų požiūrį į naujagimių BCG vakcinacijos grąžinimo ir organizuoti antrąjį etapą slaugos, nes ji yra viena neskiepytus vaikus (jie yra tik 2-4%), įrašytiems į sunkių formų tuberkulioze urmu ir iki 70-80% visų mirčių.

Kontraindikacijos revakcinacijai yra:

1. Imunodeficito būklė, piktybinis kraujo ligos ir navikai. Skiriant imunosupresantus ir spindulinę terapiją, vakcina skiriama ne anksčiau kaip 12 mėnesių. Po gydymo pabaigos.
2. Aktyvi arba pernešta tuberkuliozė, infekcija su mikobakterijomis.
3. Teigiama ir abejotina Mantoux reakcija su 2 TE PPD-L.
4. Kompleksinės reakcijos į ankstesnį BCG vakcinos vartojimą (keloidiniai randai, limfadenitas ir kt.).

Esant ūmiam ar lėtinės ligos paūmėjimui, inokuliavimas atliekamas praėjus 1 mėnesiui po jo nutraukimo. Kreipiantis į užkrečiamą ligonį, vakcinavimas atliekamas karantino laikotarpio pabaigoje (arba didžiausiam inkubacijos periodui).

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Atsakas į vakcinos įvedimą prieš tuberkuliozę ir komplikacijas

Reakcijos

Ne iš įvedimui į odą iš BCG ir BCG-M svetainę vystosi 5-10 mm dydžio įsiskverbti su į pagal raupų ir plutos tipo, kartais mažas pustule arba nekrozės su neturtingas seruminio patvirtinimo centro paketas. Naujagimiams reakcija pasirodo po 4-6 savaičių; po revakcinacijos kartais jau yra pirmoje savaite. Atvirkštinis vystymasis vyksta per 2-4 mėnesius, kartais daugiau, 90-95 proc. Paskiepytų lieka 3-10 mm kumščiu.

Komplikacijos

Komplikacijos suskirstytos į 4 kategorijas:

1. Vietiniai pažeidimai (poodiniai infiltratai, šaltųjų abscesų, opų) ir regioninis limfadenitas.
2. Nuolatinė ir skleistinė BCG infekcija be mirtinaus rezultato (vilkligė, osteitas ir tt).
3. Išplatinta BCG infekcija, apibendrintas mirtinas rezultatas, pastebėtas įgimtu imunodeficitu.
4. Post-BCG sindromas (liga, atsiradusi netrukus po BCG skiepijimo, daugiausia dėl alerginio pobūdžio: nosies eritema, žiedinė granuloma, bėrimas ir kt.).

Tarp visų po vakcinacijos komplikacijų Rusijoje didžioji dalis yra susijusi su BCG, jų skaičius yra apie 300 atvejų per metus (0,05-0,08% skiepytų).

Rodiklio sumažėjimas, palyginti su 1995 m., Atsiranda dėl naujo registravimo metodo įvedimo, kurį rodo 1998-2000 m. Komplikacijų skaičiaus padidėjimas.

Tarp vaikų, turinčių vietinių komplikacijų, skiepytas su BCG yra 3 kartus daugiau nei vakcinuoti BCG-M, kuri rodo tuo didesnė pirmasis reaktogeniškumą (nors tikslių duomenų apie vakcinuotų įvairių vakcinų kiekis ne), kad tarnavo kaip dėl perėjimo į BCG-M naudojimo vakcinacijos pagrindu naujagimiai

1995 m. Ir 2002-2003 m. Komplikacijų dažnis 100 000 pacientų.

Komplikacija	Skiepijimas		Revakcinacija
	1995 m	2002-03	1995 m	2002-03
Limfadenitas	19.6	16.7	2.9	1.8
Infiltruoti	2.0	0.2	1.1	0.3
Šaltas abscesas	7.8	7.3	3.9	3.2
Spazmas	1.0	0.3	2.5	0.7
Keloid, randas	0.2	0,1	0.6	0.2
Osteitas	0,1	3.2	-	-
Apibendrintas BCG-it	-	0.2	-	-
Visi	30.9	28.1	10.9	6.1

Tik 68 proc. Vaikų, turinčių komplikacijų iš pirminių vakcinuotų, buvo paskiepytos motinystės klinikos, 15 proc. - poliklinikoje, tačiau ten vakcinuojama tik 3 proc. Vaikų. Akivaizdu, kad tai yra dėl mažesnės intrakardos injekcijų patirties poliklinikos slaugytojose; Komplikacijų rizika specialiai parengtuose personaluose yra 4 kartus mažesnė nei tų, kurie negavo mokymo. Neproporcingai daug vaikų su komplikacijomis, kurios yra paskiepytos poliklinikoje, diktuoja poreikį maksimaliai aprėpti vaikus, kuriems yra vakcinacija, prieš išleidžiant iš motinos ligoninės arba slaugos skyrius naujagimis.

[18], [19],

Klinikinės po vakcinacijos komplikacijų formos

Opa yra odos ir poodinio audinio defektas 10-30 mm dydžio vakcinos vartojimo vietoje, kraštai užsikimšti. Kiaušidės retai (2,7%) laikomos sunkia komplikacija. Reakcinacijos metu dažniau pasireiškia opų, BCG-M nesukelia beveik opų.

Infiltrato dydis yra 15-30 mm ar didesnis, jo centre gali būti išopėjimas, dažnai su regioniniais limfmazgiais. Ir ši komplikacija retai registruojama (1,5%), kas trečias infiltrato vaikas buvo vakcinuotas poliklinikoje.

Šaltasis abscesas (scrofuloderma) yra neskausminga forma su svyravimais, nekeičiant odos, dažnai padidėjusi pažasties limfmazgiai, retai su fistuliu. Slaugos nepakankamumo atveju 76% buvo vaikai iki 1 metų, 16% - 5-7 metai, 8% - 13-14 metų. Motinos ligoninėje buvo vakcinuoti tik 60% kūdikių, 40% - poliklinikoje.

Limfadenitas - daugiausia randamas mažiems vaikams. Limfmazgių išsiplėtimas yra neskausmingas, didesnis nei 10 mm (į užsienį atsižvelgiama tik daugiau kaip 15 mm); 20-40 mm dydis buvo nustatytas 17% vaikų. Jų nuoseklumas iš pradžių minkštas, vėliau tankus. Virš jų esanti oda nėra pasikeitusi arba rausvos spalvos. Procesas gali būti susijęs su kazeizacija su kaulų masės išstūmimu į išorę ir fistulės formavimu. 80% vaikų buvo paskiepyti motinystės klinikoje, 10% - poliklinikoje, 2,4% ligoninėje ir 4% - mokykloje. Skiepyta BCG vakcina - 84% - buvo žymiai didesnė nei infiltratų ir abscesų turinčių vaikų dalis. Lokalizacija: iš 87% kairiojo šlaunies, 5% - pernelyg, o retai - subklavijos mazgai kairėje, gimdos kaklelio ir dešinės ašies.

Limfadenito fistuliai buvo stebimi tik vaikams iki 1 metų po vakcinacijos. Gimdymo namuose vakcinuojama 90% vaikų, poliklinikoje - 10%, BCG vakcina - 90%.

Keloidinis randas yra naviko formos susidarymas vietoj vakcinos, kuri pakyla virš odos lygio. Skirtingai randas esant įprastai vakcinos procesą, keloidinių kremzlės tankis turi suderinamumą su gerų matomų kapiliarų ir sklandžiai, blizgus paviršius nuo šviesiai rožinė, rožinė su melsvu atspalviu ar rudai; kartais pridedamas niežėjimas. Jie sudaro 1,5% viso komplikacijų skaičiaus, 3/4 iš jų po 2 ir 1/4 - po pirmojo revakcinavimo.

Ostestezai yra izoliuoti kaulinio audinio kampai, dažnai esantys šlaunies, dilgėlos, krūtinkaulio ir šonkaulių srityje.

Nors norint įrodyti osteito su BCG ryšį, būtina gauti mikobakterijų kultūrą ir ją tipizuoti. Įsakymas dėl Sveikatos ir SD RF №109 ministerijos nuo kovo 21, 2003 nustatė, kad "jei neįmanoma patikrinti sukėlėją ne M. Bovis BCG, iš po vakcinacijos komplikacijų nustatytų remiantis išsamaus (klinikinių, radiologinių, laboratorinių) diagnozę." Praktinis kriterijus gali pagrįstai manyti, kad po vakcinacijos kaulų proceso etiologiją yra ribotas pažeidimas ir vaikui nuo 6 mėnesių amžiaus. Iki 1-2 metų, neturintys kitų tuberkuliozinių pažeidimų. Šis metodas yra pagrįstas, nes tuberkuliozės infekcijos šiame vystymosi lydi apibendrinto amžiaus ir / ar formų plaučių ligos, kaulų liga ir todėl, jei yra keli charakteris (Spina Ventosa). Dar visai neseniai Rusijoje daugelis BCG-osteito atvejų buvo užregistruoti kaip kaulų tuberkuliozė, todėl jiems buvo galima nemokamai gydyti; todėl 132 ligos atvejų ataskaita per septynerius metus turėtų būti lyginama su "izoliuotos kaulų tuberkuliozės" atvejų skaičiumi 1-2 metų vaikams. Už kaulų tuberkuliozės vietoj BCG osteitas diagnostikos poreikis dingo ryšys su ordino Sveikatos Rusijos Federacijos d 21. 03.2003 №109, kurios buvo labiausiai tikėtina, kad didės numerio osteitas BCG, kurių dalis iš visų komplikacijų pasiekė 10% paskelbimo.

2002-03 metams. Įregistruoti 63 osteito atvejai, tais pačiais metais 163 izoliuota kaulų tuberkuliozė vaikams iki 2 metų amžiaus, i.e. Iš viso galime kalbėti apie 226 atvejus. Per tuos metus 2,7 mln. Naujagimių buvo skiepyti, todėl, perskaičiavus pirminių vakcinuotų skaičių, dažnis buvo 9,7 už 100 000.

Pagal užsienio šaltinius, osteitas dažnio ir nemirtina forma skleidžiama po BCG vakcinacijos turi labai platų, pagal PSO - nuo 1: 3 000-1: 100 milijonų narių ir mažesnio diapazono - 0,37-1,28; 1 malūnas. Paskiepytas. Mūsų duomenų apie osteitas panašaus tik su tuo metu duomenų dažnis buvo paskelbtas Švedijoje (1,2-19,0 100 tūkst. Paskiepytųjų), Čekija (3,7) ir Suomijoje (6,4-36,9), kad buvo pagrindas vakcinuoti BCG vakcinaciją; Čilėje su osteito dažniu 3,2 100 000, naujagimių vakcinacija nebuvo nutraukta.

Buvo pastebėti osteito atvejai, daugiausia vaikams iki 1 metų. Dauguma vaikų buvo paskiepyti ligoninėje (98%). BCG gavo 85% pacientų, sergančių BCG, ir 15% - BCG-M. 94% vaikų reikalavo chirurginio gydymo.

Imunologinis tyrimas (Imunologijos institutas ir SD RF) 9 vaikams su osteitas lėtinio granuliacinis ligos (CGD) buvo aptikta 1 vaiko, gamybos interferono gama trūksta - 4 vaikus. Kiti vaikai buvo mažiau ryškų sutrikimai interferono-gama sistemos: veiksniai slopinimui, pabloginti veiklą receptoriaus, IL-12 receptoriaus defekto trūkumo ir paviršinių molekulių reaguojant į PHA. Yra žinoma, kad šie defektai yra aptiktos generalizuotose BCG komplikacijose, o jų vežėjai yra labai jautrūs mikobakterinėms infekcijoms. Todėl nėra jokio pagrindo sieti šių komplikacijų su defektais skiepijimo būdų su registracijos naujagimių skiepijimo nuo tuberkuliozės ir hepatito B, ir ypač su vakcinos kokybės (osteitas pavienius atvejus atsirasti ir tada, kai naudojant skirtingus vakcinos daug).

Apibendrintas BCG - tai didžiausia BCG vakcinacijos komplikacija, pasireiškianti naujagimiams su ląstelinio imuniteto defektais. Užsienio autoriai nurodo generalizuoto BCG-ita dažnį - 0,06 - 1,56 už 1 mln. Vakcinuotų.

6 metus Rusijoje buvo 4 tokios komplikacijos (0,2% viso skaičiaus). Per šį laikotarpį maždaug 8 milijonai naujagimių gavo pirminę vakcinaciją, todėl generalizuoto BCG dažnis buvo apie 1 per 1 milijoną skiepų.

Dažniausiai vaikams diagnozuojamas HBB, rečiau pasireiškia hiper IgM sindromas, bendras imuninės sistemos sutrikimas (1 vaikas sėkmingai atlikdavo kaulų čiulpų transplantaciją). Berniukai sudarė 89 proc., Kas yra natūrali, nes lėtinė granulomatinė liga turi X susietą paveldimumą. Visi vaikai buvo jaunesni nei 1 metai. Vaikai dažniausiai vakcinuojami su BCG ar BCG-M vakcinomis.

Galima BCG ir hepatito B vakcinų sąveika su įvedimu naujagimyje buvo aptariama kelerius metus. Dauguma ekspertų, remdamiesi vietiniais ir užsienio duomenimis, atmetė neigiamą tokio derinio rezultatą, o tai nepagrįsti faktais. Ši nuostata buvo nustatyta 2007 m. Spalio 30 d. Įsakymu Nr. 673.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]