Skiepijimas nuo tuberkuliozės

Tuberkuliozė yra didelė problema pasaulyje – kasdien ja suserga 24 000 žmonių, o miršta 7 000. Vakcinacija nuo tuberkuliozės yra įtraukta į PSO išplėstinę imunizacijos programą; ji atliekama daugiau nei 200 šalių, o daugiau nei 150 šalių – pirmosiomis dienomis po vaiko gimimo. Revakcinacija atliekama 59 šalyse. Nemažai išsivysčiusių šalių, kuriose tuberkuliozės atvejų skaičius mažas (10 iš 100 000) (JAV, Kanada, Italija, Ispanija, Vokietija), skiepija tik rizikos grupes.

Tuberkuliozės paplitimas Rusijoje padidėjo nuo 34 1991 m. iki 85,4 100 000 gyventojų 2002 m., 2004–2007 m. jis šiek tiek sumažėjo ir yra 70–74 100 000 gyventojų intervale. Vaikų, sergančių 0–14 metų amžiaus, sergamumas pastaraisiais metais mažai pasikeitė (14–15 100 000 gyventojų), tarp visų sergančiųjų tuberkulioze jie sudaro 3–4 %, o vaikams dažnai pasitaiko per didelė diagnozė dėl vadinamųjų lengvųjų formų. 15–17 metų amžiaus vaikų sergamumas yra didesnis, 2007 m. jis buvo 18,69 100 000 gyventojų. Natūralu, kad Rusijos sąlygomis masinė vakcinacija nuo tuberkuliozės yra būtina; Tik socialinės rizikos grupių ir kontaktinių asmenų vaikų skiepijimas, kaip yra JAV, Vokietijoje ir kitose šalyse, kuriose tuberkuliozės atvejų skaičius mažas, mūsų sąlygoms dar nėra priimtinas, nors, atsižvelgiant į BCG osteito dažnį, skiepijimą labiau klestinčiose vietovėse patartina perkelti į vyresnį amžių.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Indikacijos skiepijimui nuo tuberkuliozės

Vakcinacija BCG-M vakcina atliekama praktiškai sveikiems naujagimiams, sulaukusiems 3–7 dienų amžiaus. BCG vakcina naudojama naujagimiams Rusijos Federacijos subjektuose, kurių sergamumas viršija 80 iš 100 tūkst. gyventojų, taip pat esant aplinkoje tuberkulioze sergantiems pacientams.

BCG vakcinos registruotos Rusijoje

Vakcina	Turinys	Dozavimas
BCG - gyva liofilizuota tuberkuliozės vakcina, „Microgen“, Rusija	1 dozė – 0,05 mg 0,1 ml tirpiklio (0,5–1,5 milijono gyvybingų ląstelių)	Ampulės po 0,5 arba 1,0 mg (10 arba 20 dozių), tirpiklis – 1,0 arba 2,0 ml druskos tirpalo
BCG-M - gyva liofilizuota tuberkuliozės vakcina su sumažintu mikrobinių ląstelių skaičiumi, „Microgen“, Rusija	1 vakcinacijos dozė – 0,025 mg 0,1 ml tirpiklio (0,5–0,75 gyvybingos ląstelės, t. y. su mažesne riba, kaip BCG)	0,5 mg vakcinos ampulės (20 dozių), tirpiklis (0,9 % natrio chlorido tirpalas) 2,0 ml.

Naujagimiai, kuriems yra kontraindikacijų, gydomi naujagimių patologijos skyriuose (2 stadija), kur jie turėtų būti paskiepyti prieš išrašant iš ligoninės, tai užtikrins aukštą aprėpties lygį ir sumažins klinikoje paskiepijamų vaikų skaičių. Vaikai, neskiepyti naujagimių laikotarpiu, turėtų būti paskiepyti per 1–6 gyvenimo mėnesius, vaikai, vyresni nei 2 mėnesiai, skiepijami, jei Mantoux testo rezultatas yra neigiamas.

Revakcinacija atliekama tuberkulino neinfekuotiems 7 ir 14 metų vaikams, kurie nėra užsikrėtę tuberkulioze. Jei tuberkuliozės sergamumo rodiklis yra mažesnis nei 40 iš 100 000 gyventojų, revakcinacija nuo tuberkuliozės 14 metų amžiaus atliekama tuberkulino neinfekuotiems vaikams, kurie nebuvo paskiepyti 7 metų amžiaus.

V. Aksenovos patirtis Maskvos regione parodė revakcinacijos pagrįstumą ne 7, o 14 metų amžiaus. Naujagimio vakcinacija lemia ilgalaikį (iki 10 metų ar ilgiau) imuniteto išsaugojimą po vakcinacijos ar esant alergijai, o vėliau išsivysto ryškesnis jautrumas tuberkulinui. Revakcinacijos atidėjimas iki 14 metų nepadidina tuberkuliozės atvejų vaikams ir paaugliams regionuose, kuriuose yra patenkinama epidemiologinė situacija. Revakcinacijos atsisakymas 7 metų amžiaus sumažina teigiamų Mantoux reakcijų skaičių ir sunkumą, o tai palengvina infekcijos nustatymą, 4 kartus sumažinant diagnostinių klaidų skaičių.

Tuberkuliozės vakcinos savybės

BCG vakcinoje yra ir gyvų ląstelių, ir ląstelių, kurios žūsta gamybos metu. BCG-M vakcinoje yra didesnė gyvų ląstelių dalis, todėl mažesnė dozė leidžia pasiekti patenkinamą rezultatą ir sumažinti nepageidaujamų reakcijų skaičių. Abi vakcinos yra iš M.bovis porūšio – BCG (BCG-1 Rusija), kuris pasižymi dideliu imunogeniškumu ir vidutiniu liekamuoju virulentiškumu. Abu BCG preparatai atitinka PSO reikalavimus. Laikymo ir transportavimo sąlygos: preparatai laikomi ne aukštesnėje kaip 8 °C temperatūroje. BCG vakcinos tinkamumo laikas yra 2 metai, BCG-M – 1 metai.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Tuberkuliozės vakcinos vartojimo būdas ir dozavimas

BCG ir BCG-M vakcinos įšvirkščiamos į veną 0,1 ml doze, kuri gaunama perkeliant vakciną į ampulę steriliu švirkštu su ilga adata. Vakcina, 2–3 kartus suplakus, per 1 minutę suformuoja suspensiją, ji apsaugoma nuo šviesos (juodas popierinis cilindras) ir nedelsiant sunaudojama.

Prieš kiekvieną vakciną 2–3 kartus kruopščiai sumaišoma švirkštu. Vienai vakcinacijai steriliu švirkštu įtraukiama 0,2 ml (2 dozės), tada 0,1 ml vakcinos adata įšvirkščiama į vatos tamponėlį, kad išstumtų orą ir švirkšto stūmoklis pasiektų norimą padalą – 0,1 ml. Vienu švirkštu vakciną galima suleisti tik vienam vaikui. Draudžiama naudoti švirkštus ir adatas, kurių galiojimo laikas pasibaigęs, ir injektorius be adatų. Vakcina suleidžiama griežtai į odą kairiojo peties išorinio paviršiaus viršutinio ir vidurinio trečdalio sandūroje, po apdorojimo 70 % alkoholiu. Draudžiama tvarsčius ir injekcijos vietą apdoroti jodu bei kitais dezinfekavimo priemonėmis.

Tuberkuliozės vakcinos veiksmingumas

BCG-1 padermės mikobakterijos, daugindamosi paskiepyto asmens organizme, sukuria ilgalaikį imunitetą tuberkuliozei praėjus 6–8 savaitėms po imunizacijos, apsaugodamos nuo generalizuotų pirminės tuberkuliozės formų, bet neapsaugodamos nuo ligos artimo kontakto su bacilų šalintoju atveju ir neužkertant kelio antrinių tuberkuliozės formų vystymuisi. Vakcinacija sumažina kontaktuojančių asmenų užsikrėtimo dažnį. Naujagimių vakcinacijos profilaktinis veiksmingumas yra 70–85 %, beveik visiškai apsaugo nuo išplitusios tuberkuliozės ir tuberkuliozinio meningito. 60 metų stebėjimas didelės tuberkuliozės rizikos grupėje (indėnai ir eskimai JAV) parodė 52 % sumažėjusį paskiepytų asmenų sergamumą per visą laikotarpį, palyginti su tais, kurie gavo placebą (66 ir 132 per 100 000 asmenų per metus). Kuriamos pažangesnės vakcinos, įskaitant ir nuo M. hominis.

Kontraindikacijos tuberkuliozės vakcinos vartojimui

Kontraindikacija BCG vakcinacijai yra neišnešiotumas (taip pat 3-4 laipsnių intrauterininė hipotrofija) – kūno svoris gimimo metu mažesnis nei 2500 g. BCG-M vakcina leidžiama naudoti nuo 2000 g svorio. Neišnešioti kūdikiai skiepijami, kai atsistato pradinis kūno svoris – dieną prieš išrašant iš gimdymo namų (3 stadijos skyriaus). Naujagimiams atleidimas nuo BCG paprastai susijęs su pūlinga-septine liga, hemolizine liga, sunkiais CNS pažeidimais.

Vakcinacijos kontraindikacija – pirminis imunodeficitas – reikėtų nepamiršti, jei kiti šeimos vaikai sirgo generalizuota BCGito forma arba mirė dėl neaiškios priežasties (imunodeficito tikimybė). PSO nerekomenduoja skiepyti ŽIV infekuotų motinų vaikų, kol nenustatytas jų ŽIV statusas (nors tokią praktiką rekomenduoja regionuose, kuriuose didelis tuberkuliozės infekcijos lygis, kai neįmanoma nustatyti ŽIV infekuotų vaikų). Nors perinataliniu būdu užsikrėtę ŽIV vaikai ilgą laiką išlieka imunokompetentingi ir vakcinacijos procesas vyksta normaliai, jei jiems išsivysto AIDS, gali išsivystyti generalizuotas BCGitas. Be to, chemoterapijos metu ŽIV infekuotiems vaikams 15–25 % išsivysto „uždegiminis imuniteto atkūrimo sindromas“ su daugybiniais granulomatiniais židiniais.

Svarbu vengti subjektyvaus požiūrio į naujagimių neįtraukimą į BCG skiepus ir organizuoti vakcinaciją antrajame slaugos etape, nes būtent tarp neskiepytų vaikų (jų yra tik 2–4 %) registruojama dauguma sunkių tuberkuliozės formų ir iki 70–80 % visų mirčių.

Revakcinacijos kontraindikacijos yra šios:

1. Imunodeficito būsenos, piktybinės kraujo ligos ir navikai. Skiriant imunosupresantus ir spindulinę terapiją, vakcinacija atliekama ne anksčiau kaip po 12 mėnesių nuo gydymo pabaigos.
2. Aktyvi arba buvusi tuberkuliozė, mikobakterinė infekcija.
3. Teigiama ir abejotina Mantoux reakcija su 2 TE PPD-L.
4. Sudėtingos reakcijos į ankstesnį BCG vakcinos skyrimą (keloidiniai randai, limfadenitas ir kt.).

Esant ūminei ar lėtinės ligos paūmėjimui, vakcinacija atliekama praėjus 1 mėnesiui po jos pabaigos. Susilietus su infekciniu pacientu, vakcinacija atliekama pasibaigus karantino laikotarpiui (arba maksimaliam inkubaciniam laikotarpiui).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Reakcija į tuberkuliozės vakcinos įvedimą ir komplikacijos

Reakcijos

BCG ir BCG-M injekcijos į odą vietoje išsivysto 5–10 mm dydžio infiltratas su mazgeliu centre ir raupų tipo plutele, kartais pustule arba maža nekroze su negausiomis serozinėmis išskyromis. Naujagimiams reakcija pasireiškia po 4–6 savaičių; po revakcinacijos, kartais jau pirmąją savaitę. Atvirkštinis vystymasis įvyksta per 2–4 mėnesius, kartais ilgiau; 90–95 % paskiepytųjų lieka 3–10 mm dydžio randas.

Komplikacijos

Komplikacijos skirstomos į 4 kategorijas:

1. Vietiniai pažeidimai (poodiniai infiltratai, šalti abscesai, opos) ir regioninis limfadenitas.
2. Nuolatinė ir išplitusi BCG infekcija be mirtinų pasekmių (vilkligė, osteitas ir kt.).
3. Išplitusi BCG infekcija, generalizuotas pažeidimas, sukeliantis mirtį, stebimas esant įgimtam imunodeficitui.
4. PostBCG sindromas (ligos, atsirandančios netrukus po BCG vakcinacijos, apraiškos, daugiausia alerginio pobūdžio: eritema nodosum, žiedinė granuloma, bėrimai ir kt.).

Tarp visų po vakcinacijos atsiradusių komplikacijų Rusijoje dauguma yra susijusios su BCG, jų skaičius yra apie 300 atvejų per metus (0,05–0,08% paskiepytųjų).

Rodiklio sumažėjimas, palyginti su 1995 m., įvyko įdiegus naują registracijos metodą, ką rodo komplikacijų skaičiaus padidėjimas 1998–2000 m.

Tarp vaikų, sergančių vietinėmis komplikacijomis, BCG vakcinuotų yra 3 kartus daugiau nei BCG-M vakcinuotų, o tai rodo didesnį pirmųjų reaktogeniškumą (nors tikslių duomenų apie skirtingomis vakcinomis paskiepytų asmenų dalį nėra), kurie buvo pagrindas pereiti prie BCG-M naudojimo naujagimių vakcinacijai.

Komplikacijų dažnis 100 000 gyventojų 1995 m. ir 2002–2003 m.

Komplikacija	Vakcinacija		Revakcinacija
	1995 m.	2002–2003 m.	1995 m.	2002–2003 m.
Limfadenitas	19.6	16.7	2.9	1.8
Infiltracija	2.0	0,2	1,1	0,3
Šaltas abscesas	7.8	7.3	3.9	3.2
Opa	1.0	0,3	2.5	0,7
Keloidas, randas	0,2	0,1	0,6	0,2
Osteitas	0,1	3.2	-	-
Generalizuotas BCG uždegimas	-	0,2	-	-
Visi	30,9	28.1	10.9	6.1

Tik 68 % vaikų, patyrusių komplikacijų, atsiradusių po pirmą kartą paskiepytų vaikų, buvo paskiepyti gimdymo namuose, 15 % – poliklinikoje, nors ten skiepijama tik 3 % vaikų. Akivaizdu, kad taip yra dėl mažesnės poliklinikų slaugytojų patirties atliekant intradermines injekcijas; specialiai apmokytam personalui komplikacijų rizika yra 4 kartus mažesnė nei tiems, kurie nebuvo apmokyti. Neproporcingai didelis vaikų, patyrusių komplikacijų, paskiepytų poliklinikoje, skaičius diktuoja poreikį kuo labiau paskiepyti vaikus prieš išrašant juos iš gimdymo namų ar naujagimių priežiūros skyriaus.

[ 18 ], [ 19 ]

Klinikinės povakcininių komplikacijų formos

Opa – tai 10–30 mm dydžio odos ir poodinio audinio defektas vakcinos švirkštimo vietoje, kurio kraštai yra pažeisti. Opos retai (2,7 %) laikomos rimta komplikacija. Opos dažniau pasireiškia revakcinacijos metu, BCG-M praktiškai nesukelia opų.

Infiltratas 15–30 mm ar didesnis, jo centre gali būti išopėjimas, dažnai padidėję regioniniai limfmazgiai. Ir ši komplikacija registruojama retai (1,5 %), kas trečias vaikas, kuriam pasireiškė infiltratas, buvo paskiepytas klinikoje.

Šaltasis abscesas (skrofuloderma) yra neskausmingas darinys su svyravimais be odos pokyčių, dažnai su padidėjusiais pažasties limfmazgiais, retai su fistule. Ne fistuline forma sirgo 76 % vaikų iki 1 metų amžiaus, 16 % – 5–7 metų amžiaus, 8 % – 13–14 metų amžiaus. Tik 60 % kūdikių buvo paskiepyti gimdymo namuose, 40 % – klinikoje.

Limfadenitas – dažniausiai pasireiškia mažiems vaikams. Limfmazgių padidėjimas yra neskausmingas, daugiau nei 10 mm (užsienyje atsižvelgiama tik į daugiau nei 15 mm); 17% vaikų pastebėtas 20–40 mm dydis. Jų konsistencija iš pradžių minkšta, vėliau tanki. Oda virš jų nepakitusi arba rausva. Procesą gali lydėti kazeozė su kazeozinių masių proveržiu į išorę ir fistulės susidarymu. 80% vaikų buvo paskiepyti gimdymo namuose, 10% – klinikoje, 2,4% – ligoninėje, 4% – mokykloje. Paskiepytųjų BCG vakcina dalis – 84% – buvo žymiai didesnė nei tarp vaikų, kuriems buvo infiltratų ir abscesų. Lokalizacija: 87% – kairiajame pažasties krašte, 5% – supra-, retai – poraktiniai mazgai kairėje, kaklo ir dešinėje pažasties srityse.

Fistulinės limfadenito formos pastebėtos tik jaunesniems nei 1 metų vaikams po vakcinacijos. 90 % vaikų buvo paskiepyti gimdymo namuose, 10 % – klinikoje ir 90 % – BCG vakcina.

Keloidinis randas yra naviko tipo darinys vakcinos leidimo vietoje, iškilęs virš odos lygio. Skirtingai nuo rando įprasto vakcinacijos proceso metu, keloidas yra kremzlinės konsistencijos su aiškiai matomais kapiliarais ir lygiu, blizgiu paviršiumi nuo šviesiai rausvos, rausvos su melsvu atspalviu iki rusvos; kartais lydimas niežulio. Jos sudaro 1,5% visų komplikacijų, 3/4 jų po antrosios ir tik 1/4 po pirmosios revakcinacijos.

Osteitas yra izoliuotas židinis kauliniame audinyje, dažniausiai esantis šlaunikaulyje, žastikaulyje, krūtinkaulyje ir šonkauliuose.

Nors norint įrodyti ryšį tarp osteito ir BCG, būtina gauti mikobakterijų kultūrą ir ją surūšiuoti. Rusijos Federacijos Sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos 2003 m. kovo 21 d. įsakymas Nr. 109 nustato, kad „jei neįmanoma patikrinti sukėlėjo M. bovis BCG, povakcininės komplikacijos diagnozė nustatoma remiantis išsamiu tyrimu (klinikiniu, radiologiniu, laboratoriniu)“. Praktinis kriterijus, leidžiantis pagrįstai manyti apie kaulinio proceso povakcininę etiologiją, yra pažeidimo apribojimas vaikui nuo 6 mėnesių iki 1-2 metų, kuris neturi kitų tuberkuliozės pažeidimų. Šis požiūris yra gana pagrįstas, nes tuberkuliozės infekcija šiame amžiuje lydima generalizuotų ir (arba) plaučių ligos formų vystymosi, o kaulų pažeidimai, jei jie atsiranda, yra daugybiniai (Spina ventosa). Iki šiol daugelis BCG osteito atvejų Rusijoje buvo registruojami kaip kaulų tuberkuliozė, todėl juos buvo galima gydyti nemokamai; Todėl 132 osteito atvejų per 7 metus ataskaita turėtų būti lyginama su „izoliuotos kaulų tuberkuliozės“ atvejų skaičiumi 1–2 metų vaikams. Poreikis diagnozuoti kaulų tuberkuliozę vietoj BCG osteito išnyko paskelbus Rusijos Federacijos Sveikatos apsaugos ministerijos 2003 m. kovo 21 d. įsakymą Nr. 109, kuris greičiausiai lėmė BCG osteito registracijos padidėjimą, kurio dalis tarp visų komplikacijų siekė 10%.

2002–2003 metais užregistruoti 63 osteito atvejai, o tais pačiais metais nustatyti 163 izoliuoti kaulų tuberkuliozės atvejai vaikams iki 2 metų amžiaus, t. y. iš viso galime kalbėti apie 226 atvejus. Per šiuos metus buvo paskiepyta 2,7 milijono naujagimių, taigi, perskaičiavus į pirminį paskiepytų skaičių, dažnis buvo 9,7 iš 100 000.

Remiantis užsienio šaltiniais, osteito ir nemirtinų išplitusių formų dažnis po BCG vakcinacijos yra labai platus, pasak PSO – nuo 1:3 000 iki 1:100 milijonų, nurodomas ir mažesnis diapazonas – 0,37–1,28 milijonui paskiepytųjų. Mūsų duomenys apie osteito dažnį palyginami tik su tuo metu paskelbtais duomenimis Švedijoje (1,2–19,0 atvejo 100 tūkstančių paskiepytųjų), Čekijoje (3,7) ir Suomijoje (6,4–36,9), kurie buvo pagrindas BCG vakcinacijai ten nutraukti; Čilėje, kur osteito dažnis yra 3,2 atvejo 100 000 gyventojų, naujagimių vakcinacija nebuvo nutraukta.

Osteitas daugiausia buvo stebimas jaunesniems nei 1 metų vaikams. Dauguma vaikų buvo paskiepyti gimdymo namuose (98 %). 85 % pacientų gavo BCG vakciną, 15 % – BCG-M vakciną. Chirurginis gydymas buvo reikalingas 94 % vaikų.

Imunologinio tyrimo metu (Rusijos Federacijos Sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos Imunologijos institutas) 9 vaikams, sergantiems osteitas, 1 vaikui nustatyta lėtinė granulomatozinė liga (GGL), o 4 vaikams – interferono-γ gamybos trūkumas. Likusiems vaikams buvo nustatyti ne tokie ryškūs interferono-γ sistemos sutrikimai: slopinimo faktoriai, sutrikęs receptorių aktyvumas, IL-12 receptoriaus defektas ir paviršiaus molekulių, dalyvaujančių atsake į PHA, trūkumas. Yra žinoma, kad šie defektai aptinkami esant generalizuotoms BCG komplikacijoms, o jų nešiotojams būdingas padidėjęs jautrumas mikobakterinėms infekcijoms. Todėl nėra pagrindo sieti šių komplikacijų su vakcinacijos technikos trūkumais, su tuberkuliozės ir hepatito B vakcinų deriniu naujagimiams ir ypač su vakcinos kokybe (osteitas pasitaiko pavienių atvejų, kai naudojamos skirtingos vakcinų serijos).

Generalizuotas BCG uždegimas yra sunkiausia BCG vakcinacijos komplikacija, pasireiškianti naujagimiams, turintiems ląstelinio imuniteto defektų. Užsienio autoriai nurodo generalizuoto BCG uždegimo dažnį kaip 0,06–1,56 iš 1 milijono paskiepytų asmenų.

Per 6 metus Rusijoje užregistruotos 4 tokios komplikacijos (0,2 % nuo bendro jų skaičiaus). Per šį laikotarpį pirminę vakcinaciją gavo apie 8 milijonai naujagimių, todėl generalizuoto BCG-ito dažnis buvo apie 1 iš 1 milijono paskiepytų vaikų.

Dažniausiai vaikams diagnozuojama lėtinė granulomatozinė liga, rečiau hiper-IgM sindromas, visiškas kombinuotas imunodeficitas (1 vaikui sėkmingai atlikta kaulų čiulpų transplantacija). Berniukai sudarė 89 %, ir tai natūralu, nes lėtinė granulomatozinė liga yra paveldima su X chromosoma. Visi vaikai buvo jaunesni nei 1 metų. Vaikai dažniausiai buvo skiepijami gimdymo namuose BCG arba BCG-M vakcinomis.

Jau daugelį metų diskutuojama apie galimą BCG ir hepatito B vakcinų sąveiką, kai jos skiriamos naujagimiams. Dauguma ekspertų, remdamiesi šalies ir užsienio duomenimis, atmetė neigiamo tokio derinio rezultato galimybę, kuri nėra pagrįsta faktais. Ši pozicija buvo patvirtinta 2007 m. spalio 30 d. įsakymu Nr. 673.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]