Ūminis pooperacinis endoftalmitis

Ūminis endoftalmitas laikomas itin sunkia komplikacija, pasireiškiančia 1 iš 1000 atvejų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Priežastys pooperacinis endoftalmitas

Sukėlėjai dažniausiai yra koagulazės neigiami stafilokokai (pvz., Staph. epidemidis), gramteigiami (pvz., Staph. aureus) ir gramneigiami (pvz., Pseudomonas sp., Proteus sp.) mikroorganizmai.

Infekcijos šaltinį sunku nustatyti. Dažniausias kaltininkas laikomas paties paciento bakterinė vokų, junginės ir ašarų latakų flora. Kiti galimi infekcijos šaltiniai yra užteršti tirpalai, instrumentai, aplinka, įskaitant operacinės personalą.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomai pooperacinis endoftalmitas

Endoftalmito sunkumas priklauso nuo patogeno virulentiškumo.

1. Labai sunkus pasireiškia skausmu, dideliu regėjimo sutrikimu, vokų edema, chemoze, junginės injekcija, hioido sekrecija, ragenos infiltratai ir didelis hipopionas.
2. Vidutinio sunkumo ligai būdingas fibrininio eksudato netekimas į priekinę kamerą, mažas hipopionas, vitreitas, akies dugno reflekso nebuvimas ir oftalmoskopijos negalėjimas net netiesioginėje šviesoje.
3. Lengvą formą gali lydėti tik nedidelis skausmas, akies dugno reflekso nebuvimas arba nežymus pažeidimas, galima atlikti dalinę oftalmoskopiją netiesioginiu oftalmoskopu.

Laiko intervalo nuo operacijos iki endoftalmito simptomų atsiradimo nustatymas gali padėti nustatyti sukėlėją. Pavyzdžiui, esant sunkiam endoftalmitui, Staph. aureus ir gramteigiamos bakterijos paprastai pasireiškia praėjus 2–4 dienoms po operacijos. Staph. epidermidis ir koaguliazės neigiami kokai paprastai atsiranda praėjus 5–7 dienoms po operacijos ir jų simptomai yra ne tokie sunkūs.

Diagnostika pooperacinis endoftalmitas

1. Patogeno aptikimas akies obuolio skystyje arba stiklakūnyje patvirtina diagnozę. Tačiau neigiama reakcija neatmeta infekcijos buvimo. Mėginių ėmimas operacinėje susideda iš šių dalių:
   • iš esamo antrojo pjūvio tuberkulino švirkšto adata išsiurbiamas 0,1 ml vandeninio skysčio mėginys;
   • Stiklakūnio mėginį geriausia paimti mini vitrektoriumi per pars plana 3,5 mm atstumu nuo limbus. Jei mini vitrektoriaus nėra, alternatyva yra dalinė sklerotomė 3,5 mm atstumu nuo limbus, išsiurbiant skystą stiklakūnį iš stiklakūnio vidurinės ertmės adata su tuberkulino švirkštu. 0,1–0,3 ml stiklakūnio įpilama į kraujo agarą, skystą tiogliukolatą ir Sabourand agarą. Jei paruoštų terpių nėra, gera alternatyva yra mėginį sudėti į specialias paruoštas kraujo mėginių lėkšteles. Keli lašai taip pat užlašinami ant stiklo su Gramo arba Giemsa dažais.
2. Vitrektomija nurodoma tik esant ūminiam infekciniam procesui ir sumažėjus regėjimui iki šviesos suvokimo. Esant didesniam regėjimo aštrumui (nuo rankų judesių ir aukščiau), vitrektomija nebūtina.
3. Pasirinkti antibiotikai yra amikacinas ir ceftazidinas, kurie yra jautrūs daugumai gramteigiamų ir gramneigiamų bakterijų, ir vankomicinas, kuris yra jautrus koaguliazės neigiamiems ir koaguliazės teigiamiems kokiems. Amikacinas veikia sinergiškai su vankomicinu, tačiau yra potencialiai labiau retinotoksiškas nei ceftazidinas ir nesukelia sinergijos su vankomicinu.
   • Į stiklakūnį pradedamas leisti antibiotikų, kai tik nustatomas patogeno tipas ir sumažėja akies obuolio tankis. Į stiklakūnio vidurio ertmę adata lėtai suleidžiama amikacino (0,4 mg 0,1 ml) arba ceftazidino (2,0 mg 0,1 ml) ir vankomicino (1 mg 1,0 ml). Adatos galas turi būti nukreiptas į priekį, kad vaistas kuo mažiau liestųsi su geltonąja dėme. Po pirmosios injekcijos švirkštą reikia atjungti, o adatą palikti ertmėje, kad būtų galima atlikti antrąją injekciją. Jei didelė nuosėdų susidarymo tikimybė, reikia naudoti dvi skirtingas adatas su skirtingais antibiotikais. Ištraukus adatą, atliekama parabulbarinė antibiotiko injekcija;
   • Terapinę koncentraciją galima pasiekti suleidžiant parabulbarines 25 mg vankomicino ir 100 mg ceftazidino arba 20 mg gentamicino ir 125 mg cefuroksimo injekcijas. Jos skiriamos kasdien 5–7 dienas, priklausomai nuo būklės;
   • vietinė terapija naudojama retai, išskyrus atvejus, kai lydi infekcinis keratitas;
   • Sisteminis gydymas yra abejotinas. Endoftalmito vitrektomijos tyrimo grupė parodė, kad bendras ceftazidino ir amikacino vartojimas yra neefektyvus. Šie antibiotikai, būdami vandenyje tirpūs, silpnai veikia gramteigiamas bakterijas ir mažai praleidžia regėjimo organą. Galbūt veiksmingesni yra kiti antibiotikai, pavyzdžiui, lipiduose tirpūs chinolonai (pvz., ciprofloksacinas, ofloksacinas) ir imepenemas, kurie pasižymi geresniu pralaidumu ir plačiu antimikrobiniu spektru. Atsakymas į šį klausimą dar turi būti gautas atliekant būsimus tyrimus.
4. Steroidų terapija skiriama po antibiotikų vartojimo uždegimui mažinti. Steroidai yra mažiau pavojingi tik tuo atveju, jei bakterijos yra jautrios antibiotikui.
   • parabulbarinis betametazonas 4 mg arba deksametazonas 4 mg (1 ml) per parą 5–7 dienas, priklausomai nuo būklės;
   • sunkiais atvejais geriamasis prednizolonas po 20 mg 4 kartus per dieną 10–14 dienų;
   • vietiškai deksametazono 0,1%, iš pradžių kas 30 minučių, vėliau rečiau.
5. Tolesnė terapija ir jos mastas nustatomi priklausomai nuo izoliuotos bakterijų kultūros ir klinikinio vaizdo.
   • Pagerėjimo požymiai yra ląstelinės reakcijos susilpnėjimas ir hipopiono bei fibrininio eksudato sumažėjimas priekinėje kameroje. Tokioje situacijoje gydymas nesikeičia, neatsižvelgiant į tyrimo rezultatus.
   • Jei išskiriamos atsparios bakterijų kultūros ir pablogėja klinikinis vaizdas, antibiotikų terapiją reikia keisti.
6. Gydymo rezultatai prasti, nepaisant intensyvios ir teisingos terapijos (55 % atvejų pasiektas regėjimo aštrumas yra 6/60 arba mažesnis).

Kai kuriais atvejais sumažėjęs regėjimas gali būti susijęs su antibiotikų, ypač aminoglikozidų, retinotoksiškumu. FAG rodo hipofluorescenciją dėl išemijos.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diferencialinė diagnostika

1. Lęšiuko medžiagos likučiai priekinėje akies kameroje arba stiklakūnyje gali sukelti ūminį priekinį uveitą.
2. Toksinė reakcija gali pasireikšti į irigacinį skystį arba operacijos metu naudojamas svetimkūnius. Rečiau ant priekinio akies lęšiuko paviršiaus susidaro ryški fibrininė plėvelė. Tokiu atveju veiksmingos didelės steroidų dozės (lokaliai arba parabulbariškai) kartu su cikloplastikais, tačiau gali išsivystyti sinekijos su akies lęšiuku.
3. Sudėtinga arba užsitęsusi operacija sukelia ragenos edemą ir uveitą, kurie aptinkami iš karto pooperaciniu laikotarpiu.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Prevencija

Optimali prevencija dar nėra nustatyta. Tačiau šios priemonės gali būti naudingos.

1. Priešoperacinis esamų infekcijų, tokių kaip stafilokokinis blefaritas, konjunktyvitas, ašarų gleivinės uždegimas, gydymas, o asmenims su protezais – kontralateralinės ertmės sanitarija.
2. Povidono-jodo įlašinimas prieš operaciją:
   • Komerciniu būdu prieinamas 10 % betadino tirpalas, naudojamas odos paruošimui, praskiedžiamas fiziologiniu tirpalu, kad būtų gauta 5 % koncentracija;
   • Likus kelioms minutėms iki operacijos, į konjunktyvos maišelį įšvirkščiami du lašai praskiesto tirpalo, o švelnūs judesiai padeda tirpalą paskirstyti po akies paviršių. Šiuo tirpalu galima gydyti vokus prieš uždedant vokų veidrodėlį;
   • Prieš operaciją akies obuolys praplaunamas fiziologiniu tirpalu.
3. Kruopštus vokų veidrodėlio uždėjimas, apimantis blakstienų ir vokų kraštų izoliaciją.
4. Profilaktinis antibiotikų vartojimas
   • Plačiai taikomas pooperacinis antibiotikų skyrimas į subtenoninę ertmę, tačiau metodo veiksmingumo įrodymų nepakanka;
   • Priekinės kameros intraoperacinis drėkinimas, į infuzinį tirpalą įpilant antibiotikų (vankomicino), gali būti veiksminga priemonė, tačiau tuo pačiu metu tai prisideda prie atsparių bakterijų padermių atsiradimo.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]