Vaikščiojimo sutrikimai

Pėsčiųjų pažeidimas yra vienas iš dažniausių ir sunkiausių neurologinių ligų atvejų, dėl kurio dažnai atsiranda negalia ir prarandama vidaus nepriklausomybė. Nepaisant klinikinės reikšmės ir plačios paplitimo, vaikščiojimo sutrikimai iki šiol nebuvo specialaus tyrimo objektas. Pastarųjų metų tyrimai labai apsunkino pėsčiųjų sutrikimų fenomenologijos, struktūros ir mechanizmų supratimą. Ypatingas dėmesys buvo skiriamas vadinamiems aukštesnio laipsnio pėsčiųjų pažeidimams, kurie atsiranda, kai yra paveiktos priekinės skilties ir su jais susijusios podkortikos struktūros, o jų priežastis - vaikščiojimo reguliavimo ir balanso palaikymo pralaimėjimas.

Epidemiologija pėsčiųjų sutrikimų

Pėsčiųjų sutrikimai yra plačiai paplitę populiacijoje, ypač senyvo amžiaus žmonėms. Su amžiumi jų paplitimas didėja eksponentiškai. 15% žmonių, vyresnių kaip 60 metų, vaikščiojimo sutrikimai ir daugiau kaip 70 metų - 35%. Klinikiškai reikšmingi pėsčiųjų pažeidimai yra maždaug pusėje slaugos namuose esančių žmonių. Tik normali yra tik 20% žmonių, vyresnių nei 85 metų. Tarp hospitalizuotų neurologinių ligonių pėdos sutrikimai nustatomi 60% atvejų. Net gana lengvai pasiekiami sutrikimai yra susiję su blogos prognozės išlikimo, dėl padidėjusio norma kritimo, demencija, širdies ir kraujagyslių bei Caere-brovaskulyarnyh ligos šioje pacientų populiacijoje, su neigiamu poveikiu natūraliai padidina su pažeidimų sunkumo išlikimui.

Pėsčiųjų fiziologija ir patofiziologija

Vaikščiojimas yra sudėtingas automatinis ritminis veiksmas, kurį užtikrina sinergija - sinchronizuota, suderinta laiko ir kontrakcijos skirtingų raumenų grupių, kurios teikia tikslines suderintas draugiškas judesius. Kai kurios sinergijos turi įtakos žmogaus judėjimui kosmose (judėjimo mechanizmai), o kiti - išlaikyti jo pusiausvyrą (postūrali sinergija). Ypač sudėtingas žmogui būdingas paprastumas reiškia išlaikyti pusiausvyrą vaikščiojant. Kiekvienas žingsnis yra iš esmės kontroliuojamas lašas ir neįmanoma be trumpalaikio nuokrypio nuo pusiausvyros būsenos.

Vaikščiojimas yra variklio įgūdžiai, įgyti individualaus vystymosi procese. Pagrindiniai pėsčiųjų mechanizmai visose tose pačiose šalyse yra vienodi, tačiau jų įgyvendinimas tam tikrame asmenyje, turinčioje tam tikrų biomechaninių parametrų, reikalauja puikios, tobulesnio įvairių variklio sistemos jungties nustatymo mokymo. Todėl kiekvienas žmogus turi tam tikrą savo unikalų pėsčiųjų būdą. Žodžių rinkinys, apibūdinantis savitumą, būdus vaikščioti tam tikru asmeniu ar žmonių grupe, taip pat pėsčiųjų savybes, formuojamas esant ypatingoms išorinėms sąlygoms ar tam tikroms ligoms, vadinamas "vaikščiojimu".

Vaikščiojimas susideda iš žingsnių. Kiekvienas žingsnis yra elementarus judėjimo ciklas, susidedantis iš dviejų pagrindinių etapų: 1 - perdavimo fazė, per kurią pėda juda ore į kitą poziciją; 2 - atramos fazė, kurios metu pėdos kontaktuoja su paviršiumi. Paprastai palaikymo fazės ilgis yra 60%, perėjimo fazė yra 40% kiekvieno ciklo laiko. Abu kojos laikančiosios fazės laikui bėgant viršija ir maždaug 20% kiekvieno judėjimo ciklo trukmės, asmuo remiasi abiem kojomis (dvigubo palaikymo fazė).

Karta ortostatinė ir Locomotory sinergiją ir jų prisitaikymas prie aplinkos sąlygų, jeigu sunku hierarchiškai organizuotu sistemą, kuri gali būti suskirstyti į tris pagrindines lygiais: stuburo, stiebas-smegenėlių, viršutinė (žievės ir požievio). Jo sudedamosios posistemės išspręsti keturis pagrindinius tikslus: išlaikyti pusiausvyrą vertikalioje padėtyje, inicijavimo pėsčiomis, ritmo žingsninių judėjimų keičiasi parametrai vaikščioti, priklausomai nuo žmogaus ir aplinkos sąlygų tikslui kartos. Pėsčiųjų ir išlaikymo pusiausvyros mechanizmai (postulacinė kontrolė) glaudžiai sąveikauja vienas su kitu, bet nesutampa vienas su kitu. Todėl, įvairių ligų, susijusių su šių ar kitų CNS struktūrų, jie gali patirti įvairaus, kurie dažnai nulemiančių pėsčiųjų sutrikimų specifiką ir reikalauja specialaus požiūrio į reabilitaciją.

• Pakaitinis mažinimo lenkiamieji ir tiesėjų iš kojų, pagrindinės pėsčiomis, matyt generuoja specialios polysynaptic mechanizmo nustatytų į juosmens ir kryžkaulio stuburo segmentų gyvūno. Mechanizmas apima specialius tarpusavyje sujungtų tarpinių neuronų ratus, iš kurių kai kurie skatina lenkimo priemones, kiti - ekstensoriai (stuburo generatoriai). Nors tokių struktūrų buvimas morfologiškai žmogaus nugarkaulyje dar nėra įrodytas, yra netiesioginių jų egzistavimo įrodymų. Pvz., Tai parodo pacientų stebėjimai su paraplegija dėl didelės nugaros smegenų pažeidimo: kai jie yra ant bėgimo takelio (su tinkama parama), pastebima pakėlimo judesiai.
• Stuburo generatoriniai mechanizmai kontroliuoja priimdami korkovo- ir kamieninių stuburo takų, kurios prisideda prie iniciacijos atstumą, teikti koreguojamosios savo parametrais, ypač sudėtingose situacijose, pavyzdžiui, kai posūkiuose, įveikti kliūtis, vaikščioti ant nelygių paviršių, ir tt Inicijuojant atstumą ir jo greitis yra labai priklausoma nuo mesencephalic judėjimo regione, kuris yra į dorsolateral dalį midbrain padangų ir žmogaus veiklos, matyt atitinka pedunkulopontinnomu branduolį. Tai šerdyje yra cholinerginių neuronų ir glutamaterginis yra įcentriniai impulsai, maitinančių (per GABA-Ergić projekcijomis) iš subthalamic branduolio, apvaliuosius pallidus, Tinklinės dalį juodosios medžiagos, dryžuotojo kūno ir smegenėlėse ir kitų kamieninių branduolių. Savo ruožtu, atomo branduolių neuronų pedunkulopontinnogo siųsti impulsus į dryžuotojo kūno, kompaktiškas dalis Substantia nigra, thalamus, kamieninių ir stuburo struktūros. Būtent per pedunculopontine branduolį, kad bazinės ganglijos įtaka vaikščiojimo ir tarpininkavimo akivaizdžiai yra tarpininkaujama. Dvišalis pralaimėjimas šioje srityje (pvz, dėl insulto) gali sukelti lėtumas, pasunkėjęs pradėti atstumą, kietėjimas ir laikysenos nestabilumu.
• Smegenėlė koreguoja judesių greitį ir amplitudę, koordinuoja kamieno ir galūnių judesius, taip pat įvairius vienos galūnės segmentus. Vaikščiojimo reguliavimą daugiausia sudaro smegenėlių vidinės struktūros. Gauti informaciją apie kortikopontotserebellyarnym ir spinocerebeliarinės takų, smegenėlių galėtų palyginti faktinius judesius atlieka su planuojama ir kada rezultatas nukrypo nuo planuojamos, generuoti korekcinių signalų. Įcentriniai impulsai iš vidurinės linijos konstrukcijų smegenėlių, kitą palapinę virš šerdies ir per reticulo-, vestibulo- rubrospinalnye keliai ir kontrolės laikysenos sinergija liemens judėjimą, moduliuoja judėjimo ciklo parametrus. Per galiūną smegenėlė sujungta su priekine smegenų žievė ir dalyvauja aukščiausiu pėsčiųjų reguliavimo lygiu.
• Aukščiausią pėsčiųjų reguliavimo lygį daugiausia teikia smegenų pusrutulių žievė ir su ja susijusios podkortinės struktūros. Jos pagrindinė funkcija yra postulinės ir lokomotorinės sinergijos pritaikymas prie konkrečių aplinkos sąlygų, kūno padėtis erdvėje, individo ketinimai. Jame yra 2 pagrindiniai posistemiai.
  • Pirmasis posistemis susideda iš pagrindinio variklio žievės ir subkortito apskritimo jungčių. Pradedant nuo įvairių žievės dalių, jis nuosekliai apima striatum, pallidum ir thalamus neuronus ir grįžta į papildomą variklio žievę. Pastaroji, sąveikaujanti su kitais ryšiais, esančiais ratuose, teikia mokymą ir sudėtingų automatizuotų, patobulintų lokomotyvų ir postūralių sinergijų įgyvendinimą, taip pat vaikščiojimo programų pasirinkimą ir perjungimą, kai pasikeičia sąlygos.
  • Pagrindinis komponentas antrąjį aukštesnio lygio posistemio reguliavimo Atstumas - premotor žievės, per kurią pardavė mažiau automatizuotas judėjimas, inicijavo ir įgyvendino pagal išorinių dirgiklių poveikio. Per daug cortico-žievės jungtys premotor žievės sąveikauja su asociacijų zonose Išorinis žievės, kurios gaunamos remiantis vizualinio, proprioceptive, lytėjimo, skruosto, garsinę informaciją sudaro grandinės kūną ir supančią erdvę. Per motociklinį žievą, lokomotorinės sinergijos pritaikymas prie specifinių paviršiaus sąlygų ir kitų išorinės aplinkos savybių. Šis posistemis yra ypač svarbus naujiems neįprastiems judėjimams arba mokantis judesių, bet neįprasto konteksto. Normalus vaikščiojimas ir balanso išlaikymas yra neįmanomi, jei trijų pagrindinių būdų - somatosensorinės, vestibuliarinės ir vizualios - pateiktos grįžtamojo ryšio žinutės. Informacija apie kūno padėtį kosmose ir aplink jį patenka į visus lygmenis vaikščiojimo reguliavimą, kur jis yra apdorojamas ir veikia judėjimo ir postūralios sinergijos atranką bei įgyvendinimą. Vidinės reprezentacijos apie aplinką erdvėje sistema formuojasi užpakalinėse parietinės žievės dalyse, kuriose gauta juslinė informacija yra apibendrinta erdvinių žemėlapių forma. Šios korteles "perduodamos" į priekakūninį žievę, striatumą, keturkampio viršutinius kalnus, kuriuose jie yra judėjimo reguliavimo pagrindas.

Be pakitimų sensoriniai keliai dėl nepakankamo atstovybių kūno padėtį erdvėje ir išorinės aplinkos gali būti sutrikdyta erdvinius ir laiko judesių koordinacija, sinergija pasirinkimas tampa klaidingas. Iš jutimo dirgiklius nuostolius tik viena transporto rūšis paprastai neturi sukelti pusiausvyros ar pėsčiomis gedimo, bet sutrikdo krenta 2 būdai labai pusiausvyrą, o iš 3 sąlygų pažeidimas neišvengiamai sukelia rimtą disbalansą ir vaikščioti, paprastai lydi dažnai kritimo. Senyviems pacientams gebėjimas kompensuoti silpnesnė ir pėsčiųjų sutrikimus gali sukelti nuostolių jutimo dirgiklius tik vienas vežimas, ar keli sąlygų iš plaučių sutrikimų derinys.

Pritaikius lokomotyvo ir postūralios sinergijos prie dabartinių sąlygų, svarbios reguliuojančios kognityvinės funkcijos (tokios kaip dėmesys, planavimas, veiklos kontrolė), kurie priklauso nuo priešfrontalio kortikos veiklos. Erdvinės navigacijos metu svarbų vaidmenį atlieka hipokampa ir para-hippocampal gyrus. Kiekvieno pėsčiųjų reguliavimo lygmens nugalėjimą apibūdina ne tik šių ar kitų mechanizmų trūkumas, bet ir kompensacinių strategijų specifiškumas. Todėl pėsčiųjų pažeidimai atspindi ne tik konkrečios struktūros disfunkciją, bet ir įvairių kompensacinių mechanizmų įtraukimą. Paprastai kuo didesnis žalos lygis, tuo labiau ribojamas defekto kompensavimo galimybės.

Pėsčiųjų sutrikimų klasifikavimas

Sunkumų, susijusių su pėsčiųjų sutrikimų klasifikavimu, paaiškina jų priežasčių, vystymosi mechanizmų ir klinikinių apraiškų įvairovė. Be to, daugeliui ligų pėsčiųjų sutrikimai yra bendri, dėl kelių priežasčių sąveikos. Pastaraisiais metais bandyta klasifikuoti etiologijos, fenomenologijos, pažeidimo lokalizacijos, patofiziologinio mechanizmo pojūčių ir pusiausvyros pažeidimus. Sėkmingiausias turėtų pripažinti JG Nutto, CD. Marsden ir PD Thompson (1993) sukūrė pėsčiųjų sutrikimų klasifikaciją, pagrįstą Jacksono idėjomis apie nervų sistemos žalą. Jų koreliavo vaikščiojimo sutrikimai su trimis nervų sistemos pažeidimų lygiais. Mažesnio lygio sutrikimai yra pėsčiųjų pažeidimai, kuriuos sukelia osteoartikulinio aparato ir periferinių nervų pažeidimas, taip pat jausmo aferentacijos pažeidimas. Vidurinio lygio sutrikimai yra pėsčiųjų sutrikimai, kuriuos sukelia žaizdos piramidės traktams, smegenėlėms, ekstrapiramidinėms struktūroms. Aukšto lygio sutrikimai apima sudėtingus, integruotus variklio valdymo sutrikimus, kurie negali būti paaiškinti žemesnio ir vidurinio lygio pralaimu. Šie hsdby sutrikimai taip pat gali būti paskirta kaip pagrindinis, nes jie yra tiesiogiai susijusios su atrankos ir pradėjus judėti ir padėties sinergijos, o ne pažeidimo jas įgyvendinti, o ne priklausyti nuo jokių kitų neurologinių patologijų. Mes siūlome pakeisti JG Nutt ir kt. Klasifikaciją. (1993), pagal kurią nustatomos šešios pagrindinės pėsčiųjų sutrikimų kategorijos.

• Sutrikimai vaikščioti pakitimams gydyti kaulų-sąnarių sistemos (pvz, artritas, artritas, refleksų sindromų osteochondrozė, skoliozė, polimialgiją reumatinės ir kt.), Kurie dažnai Antalgic charakterį.
• Pažeidimai vaikščioti disfunkcija vidaus organų ir sistemų (sunki kvėpavimo takų ir širdies nepakankamumu, okliuzinių pažeidimai apatinių galūnių arterijų, ortostatinės hipotenzijos, ir tt).
• Vaikščiojimo sutrikimai su aferentinių sistemų sutrikimais (jausminga, vestibulinė, regos ataksija, daugiapakopė nepakankamumas).
• Kilimo sutrikimai, kuriuos sukelia kiti motoriniai sutrikimai (raumenų silpnumas, neryškus paralyžius, piramidės, smegenų sindromai, parkinsonizmas, hiperkinezė).
• Vaikščiojimo sutrikimai, nesusiję su kitais neurologiniais sutrikimais (integralūs arba pirminiai pėsčiųjų sutrikimai - žr. Atitinkamą skyrių žemiau).
• Psichogeniškos pėsčiųjų sutrikimai (psichinė disbazija iš isterijos, depresija ir kiti psichiniai sutrikimai).

Be to, šią klasifikaciją, atitinkantį to vaikščioti pažeidimo pobūdį, yra poreikis ir tik fenomenologinis klasifikacija, kuri toliau nuo pagrindinių bruožų eisena ir būtų lengviau atlikti diferencinį diagnozavimą. Siūlomos įvairios fenomenologinės eisenos klasifikacijos versijos. Taigi J. Jancovic (2008) nustatė 15 rūšių patologinės eisena: hemiparetic, parapareticheskii "Touch" (su jutimo ataksija), tvarkomi, steppage eisena, atsargus, apraktichesky, varyti (arba retropulsivny) ataktinį (su smegenėlių ataksija), Astatyczny, distoninio, Trocheiczny, Antalgic, vestibulopatichesky, psichogeninės (isteriškas). Toks klasifikavimas, atsižvelgiant į visą jo išsamumą, atrodo pernelyg sudėtingas. Skiriami tokie patologinio eisenos tipai ir jų savybės.

• Antalginis eismas būdingas sutrumpėjusio palaikymo fazei paveiktai galūnei (pavyzdžiui, kai sąnariai yra pažeisti ir ribojamas judėjimas).
• Paraletinis (hipotoninis) vaikščiojimas yra silpnumas ir sumažėjęs raumenų tonusas (pvz., Staigus miitopatijos eismas, pasireiškiantis polineuropatija).
• Priepuolinis (rigidiškumas), eisena būdinga amplitudės ir sulėtėję judesių sumažėjimas, reikia papildomų pastangų į Tarpinio judėjimo įgyvendinimo, susijęs su standumo apatinių galūnių dėl padidėjusios raumenų tonusas (su spazmų, rigidiškumas, distonija).
• Hipokinetinis eismas būdingas pėsčiųjų greičio sumažėjimu ir žingsnio ilgio sutrumpinimu, yra tipiškas parkinsonizmui, tačiau jo individualios savybės yra galimos dėl depresijos, apatijos ar psichogeninių sutrikimų.
• Ataxic eisena pasižymi nestabilumu kompensuojama didinant paramos sritis vaikštant, tai galima už pažeidimus giliai jautrumas vestibulopathy, smegenėlių liga, sumažėjęs regos, laikysenos sutrikimas sinergija, taip pat Psichogeninės sutrikimai.
• Diskinetinis eisenos būdingas pernelyg smurtinių judesių kojos, liemens, galvos, vaikščioti, žiūrėti jai chorėja, tikai, distonija, atetozė, ballizme, mioklonijos, gali apima pasirenkamų judesio Kompensacinį (parakinezii), skirta laikyti pusiausvyrą, kai vaikščioti. Daugeliu atvejų tai pasireiškia su psichogeniniais sutrikimais.
• Dysbasia būdingas pėsčiųjų inicijavimo ir priežiūros pažeidimas (pvz., Grūsčių ar vaikščiojimo forma), dėl ko dažnai lydi postūralios sinergijos trūkumas. Šis variantas stebimas parkinsonizmu ar priekine disbazija (pvz., Normotenzine hidrocefalija, diskriukuliacine encefalopatija ar neurodegeneracinėmis ligomis).
• Mišrus eismas apima 2 ar daugiau šių eisenos parinkčių funkcijas.

Pėsčiųjų sutrikimų simptomai

Pėsčiųjų sutrikimas

Gali lydėti judėjimo sutrikimų, kurie atsiranda ligų, raumenų, periferinių nervų, stuburo šaknys, piramidės trakto, smegenėlių, bazinio ganglijų sutrikimai pėsčiomis. Tiesioginės priežastys pėsčiųjų sutrikimų gali būti raumenų silpnumą (pvz, miopatijų), glebus paralyžius (ne polineuropatijos, radikulopatija, nugaros smegenų pažeidimas), standumo dėl su patologiniu veiklos periferinių motorinių neuronų (pagal neiromiotonii, sindromas nelanksti žmogaus ETAL.), Piramidinė sindromą (spazminio paralyžius), smegenėlių ataksija, rigidiškumas ir Hipokinezija (parkinsonizmas), ekstrapiramidiniai hiperkinezės.

Pėsčiųjų sutrikimų diagnozė

Diagnozė atliekama dviem etapais. Sindrominės diagnostikos stadijoje identifikuojami ir išanalizuoti paciento einantys vaikščiojimo sutrikimai ir klinikiniai požymiai, kurie leidžia daryti išvadą apie pagrindinį neurologinį sindromą. Vėliau, analizuojant papildomus tyrimo metodus ligos metu, atliekama nosologinė diagnozė. Variklio ir jutimo sutrikimai, būdingi konkrečios ligos nervų sistemą ir bando kompensuoti konkretaus eisena dažnai susidaro, kuris yra prabos ligos rūšies, leidžianti diagnozuoti per atstumą. Gebėjimas diagnozuoti paciento eiseną yra vienas iš svarbiausių neurologo įgūdžių.

Pėsčiųjų sutrikimų gydymas

Gydant pėsčiųjų sutrikimus, svarbiausios yra pagrindinės ligos gydymo priemonės. Svarbu identifikuoti ir ištaisyti visus papildomus veiksnius, galinčius turėti įtakos vaikščiojimui, įskaitant ortopedinius sutrikimus, lėtinio skausmo sindromus, emocinius sutrikimus. Būtina apriboti vaistų vartojimą, galinčius pabloginti vaikščiojimą (pvz., Raminamuosius preparatus).

Svarbu yra gydomoji gimnastika, skirta mokyti vaikščioti, tekinti, palaikyti pusiausvyrą ir tt Pagrindinio defekto atpažinimas leidžia sukurti jo kompensavimo būdą sujungiant saugomas sistemas. Pavyzdžiui, galite rekomenduoti specialią Kinijos gimnastikos "tai chi" pratybų komplektą, kuriant postūralų stabilumą. Su multisensoriniu nepakankamumu, regos ir klausos funkcijos korekcija, vestibulinio aparato mokymas, taip pat apšviestumo gerinimas, įskaitant naktį, yra veiksmingi.