Vaikščiojimo sutrikimai

Eisenos sutrikimas yra viena dažniausių ir sunkiausių neurologinių ligų apraiškų, dažnai sukelianti negalią ir savarankiškumo praradimą kasdieniame gyvenime. Nepaisant klinikinės reikšmės ir plataus paplitimo, eisenos sutrikimai iki šiol nebuvo specialiai tirti. Pastarųjų metų tyrimai gerokai apsunkino eisenos sutrikimų fenomenologijos, struktūros ir mechanizmų supratimą. Ypač didelis dėmesys skiriamas vadinamiesiems aukštesnio lygio eisenos sutrikimams, kurie atsiranda dėl priekinių skilčių ir susijusių poodinių struktūrų pažeidimo ir yra sukeliami eisenos reguliavimo ir pusiausvyros palaikymo sistemos pažeidimo.

Eisenos sutrikimų epidemiologija

Eisenos sutrikimai yra dažni populiacijoje, ypač tarp vyresnio amžiaus žmonių. Jų paplitimas eksponentiškai didėja su amžiumi. Eisenos sutrikimai nustatomi 15 % vyresnių nei 60 metų žmonių ir 35 % vyresnių nei 70 metų žmonių. Kliniškai reikšmingi eisenos sutrikimai būdingi maždaug pusei slaugos namuose apgyvendintų žmonių. Tik 20 % vyresnių nei 85 metų žmonių eisena normali. Tarp hospitalizuotų neurologinių pacientų eisenos sutrikimai nustatomi 60 % atvejų. Net ir santykinai lengvi eisenos sutrikimai yra susiję su nepalankia išgyvenamumo prognoze, kurią lemia padidėjęs kritimų, demencijos, širdies ir kraujagyslių bei smegenų kraujagyslių ligų dažnis šioje pacientų populiacijoje, o neigiamas poveikis išgyvenamumui natūraliai didėja didėjant sutrikimo sunkumui.

Ėjimo fiziologija ir patofiziologija

Ėjimas yra sudėtingas automatizuotas ritminis veiksmas, kurį užtikrina sinergija – sinchronizuoti, laiko ir erdvės atžvilgiu koordinuoti įvairių raumenų grupių susitraukimai, užtikrinantys tikslingus koordinuotus draugiškus judesius. Vienos sinergijos atlieka žmogaus judėjimą erdvėje (lokomotorinė sinergija), kitos – palaiko jo pusiausvyrą (laikysenos sinergija). Žmogui būdinga vertikali laikysena ypač apsunkina pusiausvyros išlaikymą einant. Kiekvienas žingsnis iš esmės yra kontroliuojamas kritimas ir neįmanomas be trumpalaikio nukrypimo nuo pusiausvyros būsenos.

Ėjimas yra motorinis įgūdis, įgyjamas individualaus tobulėjimo procese. Pagrindiniai ėjimo mechanizmai yra vienodi visiems žmonėms, tačiau jų įgyvendinimas konkrečiam asmeniui, turinčiam tam tikrus biomechaninius parametrus, reikalauja tikslaus, patobulinto įvairių motorinės sistemos grandžių lavinimo. Todėl kiekvienas žmogus turi savo, tam tikru mastu unikalų ėjimo būdą. Bruožų, apibūdinančių konkretaus asmens ar žmonių grupės originalumą, ėjimo būdą, taip pat ėjimo ypatybių, kurios susiformuoja esant ypatingoms išorinėms sąlygoms ar tam tikroms ligoms, visuma žymima terminu „eisena“.

Ėjimas susideda iš žingsnių. Kiekvienas žingsnis yra elementarus judėjimo ciklas, susidedantis iš 2 pagrindinių fazių: 1 – perkėlimo fazės, kurios metu pėda ore perkeliama į kitą padėtį; 2 – atramos fazės, kurios metu pėda liečiasi su paviršiumi. Paprastai atramos fazė trunka 60 %, perkėlimo fazė – 40 % kiekvieno ciklo laiko. Abiejų kojų atramos fazės sutampa laike, ir maždaug 20 % kiekvieno judėjimo ciklo trukmės žmogus remiasi ant abiejų kojų (dvigubos atramos fazė).

Judėjimo ir laikysenos sinergijų generavimą ir jų prisitaikymą prie aplinkos sąlygų užtikrina sudėtinga, hierarchiškai organizuota sistema, kurioje sąlygiškai galima išskirti tris pagrindinius lygmenis: stuburo, smegenų kamieno-smegenėlių, aukštesnįjį (žievės-subkortikalinį). Į jos sudėtį įeinančios posistemės sprendžia keturias pagrindines problemas: pusiausvyros palaikymą vertikalioje padėtyje, ėjimo inicijavimą, ritmiškų žingsnių judesių generavimą, ėjimo parametrų keitimą priklausomai nuo žmogaus tikslo ir išorinių sąlygų. Ėjimo ir pusiausvyros palaikymo (laikysenos kontrolės) mechanizmai glaudžiai sąveikauja tarpusavyje, bet nesutampa. Todėl sergant skirtingomis ligomis, pažeidžiančiomis tam tikras centrinės nervų sistemos struktūras, jos gali sirgti įvairiu laipsniu, o tai dažnai lemia ėjimo sutrikimų specifiką ir reikalauja specialaus požiūrio į reabilitaciją.

• Pakaitomis vykstantis kojų lenkiamųjų ir tiesiamųjų raumenų susitraukimas, kuris yra ėjimo pagrindas, matyt, yra generuojamas specialaus polisinapsinio mechanizmo, įterpto gyvūnų nugaros smegenų juosmens ir kryžkaulio segmentuose. Mechanizmą sudaro specialūs tarpusavyje sujungtų neuronų ratai, iš kurių vieni stimuliuoja lenkiamuosius raumenis, kiti – tiesiamuosius (vaikščiojimo stuburo generatorius). Nors tokių struktūrų morfologinis buvimas žmogaus nugaros smegenyse dar neįrodytas, yra netiesioginių įrodymų apie jų egzistavimą. Tai įrodo, pavyzdžiui, pacientų, sergančių paraplegija dėl didelio nugaros smegenų pažeidimo, stebėjimai: juos pastatius ant bėgimo takelio (su tinkama atrama), stebimi žingsniuojantys judesiai.
• Stuburo generatoriaus mechanizmus kontroliuoja nusileidžiantys kortikospinaliniai ir smegenų kamieno-stuburo takai, kurie palengvina ėjimo pradžią, užtikrina tikslų jo parametrų suderinimą, ypač sudėtingose situacijose, tokiose kaip posūkiai, kliūčių įveikimas, ėjimas nelygiu paviršiumi ir kt. Ėjimo pradžia ir greitis labai priklauso nuo tarpsmegeninės lokomotorinės zonos, kuri yra vidurinių smegenų tegmentumo dorsolateralinėje dalyje ir žmogaus organizme atitinka pedunkulopontino branduolį, aktyvumo. Šiame branduolyje yra cholinerginių ir glutamaterginių neuronų, į kuriuos impulsai (per GABAergines projekcijas) patenka iš poodinio branduolio, globus pallidus, tinklinės juodosios medžiagos dalies, dryžuotojo kūno, taip pat smegenėlių ir kitų smegenų kamieno branduolių. Savo ruožtu pedunkulopontino branduolio neuronai siunčia impulsus į dryžuotąjį kūną, kompaktišką juodosios medžiagos dalį, talamą, smegenų kamieną ir stuburo struktūras. Būtent per pedunkulopontino branduolį matyt perduodama pamatinių ganglijų įtaka vaikščiojimui ir pusiausvyros palaikymui. Dvišalis šios srities pažeidimas (pavyzdžiui, dėl insulto) gali sukelti sulėtėjimą, sunkumus pradedant vaikščioti, sustingimą ir laikysenos nestabilumą.
• Smegenėlės koreguoja judesių greitį ir amplitudę, koordinuoja liemens ir galūnių, taip pat skirtingų vienos galūnės segmentų judesius. Ėjimo reguliavimą daugiausia užtikrina smegenėlių vidurinės struktūros. Gaudamos informaciją per spinocerebelarinius ir kortikopontocerebelarinius traktus, smegenėlės gali palyginti faktinius judesius su planuotais ir, jei rezultatas nukrypsta nuo planuoto, generuoti korekcinius signalus. Aferentacija iš smegenėlių vidurinių struktūrų, sekdama per spurgos branduolius ir toliau per retikulo-, vestibulo- ir rubrospinalinius traktus, kontroliuoja laikysenos sinergiją, liemens judesius, moduliuoja judėjimo ciklo parametrus. Per talamą smegenėlės yra sujungtos su premotorine žieve ir dalyvauja aukščiausio lygio ėjimo reguliacijoje.
• Aukščiausią ėjimo reguliavimo lygį daugiausia užtikrina smegenų žievė ir susijusios poodinės struktūros. Jos pagrindinė funkcija – pritaikyti laikysenos ir judėjimo sinergiją prie konkrečių aplinkos sąlygų, kūno padėties erdvėje ir individualių ketinimų. Ją galima suskirstyti į 2 pagrindines posistemes.
  • Pirmąją posistemę sudaro pagrindinio motorinio žievės-požievinio rato jungtys. Pradedant nuo įvairių žievės skyrių, ji nuosekliai apima dryžuotojo kūno, pallidumo, talamo neuronus ir grįžta į papildomą motorinę žievę. Pastaroji, sąveikaudama su kitomis rato jungtimis, užtikrina sudėtingų automatizuotų, sustiprintų lokomotorinių ir laikysenos sinergijų parengimą ir įgyvendinimą, taip pat ėjimo programų parinkimą ir perjungimą, kai pasikeičia sąlygos.
  • Antrojo aukštesniojo ėjimo reguliavimo lygio posistemio pagrindinis komponentas yra premotorinė žievė, per kurią realizuojami, inicijuojami ir realizuojami mažiau automatizuoti judesiai veikiant išoriniams dirgikliams. Per daugybę žievės-žievės ryšių premotorinė žievė sąveikauja su parietalinės žievės asociacinėmis zonomis, kurios, remdamosi gauta regimuoju, propriorecepciniu, lytėjimo, vestibiuliariniu, klausos informacijos pagrindu sudaro kūno ir aplinkinės erdvės diagramą. Premotorinė žievė užtikrina lokomotorinių sinergijų prisitaikymą prie konkrečių paviršiaus sąlygų ir kitų išorinės aplinkos ypatybių. Ši posistemė yra ypač svarbi atliekant naujus neįprastus judesius arba atliekant išmoktus judesius, bet neįprastoje aplinkoje. Normalus ėjimas ir pusiausvyros išlaikymas neįmanomi be grįžtamojo ryšio, kurį teikia 3 pagrindinių modalumų – somatosensorinio, vestibiuliarinio ir regimojo – sensorinė informacija. Informacija apie kūno padėtį erdvėje ir aplinkiniame pasaulyje gaunama visais ėjimo reguliavimo lygmenimis, kur ji apdorojama ir daro įtaką lokomotorinių ir laikysenos sinergijų pasirinkimui ir įgyvendinimui. Aplinkinės erdvės vidinių reprezentacijų sistema formuojasi užpakalinėse parietalinės žievės dalyse, kur gauta sensorinė informacija apibendrinama erdvinių žemėlapių pavidalu. Šie žemėlapiai „perduodami“ premotorinei žievei, dryžuotajam kūnui, viršutiniams kolikuliams, kur jie yra judesių reguliavimo pagrindas.

Pažeidus sensorinius takus, dėl netinkamo kūno padėties erdvėje ir išorinėje aplinkoje vaizdavimo gali sutrikti judesių erdvinė ir laikinė koordinacija, o sinergijos pasirinkimas tampa klaidingas. Tik vieno modalumo sensorinių dirgiklių praradimas paprastai nesukelia pusiausvyros ar eisenos sutrikimų, tačiau 2 modalumo praradimas reikšmingai sutrikdo pusiausvyrą, o 3 modalumo sutrikimas neišvengiamai sukelia sunkius pusiausvyros ir eisenos sutrikimus, dažniausiai lydimus dažnų kritimų. Vyresnio amžiaus žmonėms susilpnėja gebėjimas kompensuoti, o eisenos sutrikimus gali sukelti tik vieno modalumo sensorinių dirgiklių praradimas arba kelių modalumų lengvų sutrikimų derinys.

Adaptuojant lokomotorinę ir laikysenos sinergiją prie esamų sąlygų, didelę reikšmę turi reguliavimo kognityvinės funkcijos (tokios kaip dėmesys, planavimas ir veiklos kontrolė), kurios priklauso nuo prefrontalinės žievės funkcionavimo. Erdvinėje navigacijoje svarbų vaidmenį atlieka hipokama ir parahipokampinė vingiai. Kiekvieno eisenos reguliavimo lygio pažeidimui būdingas ne tik tam tikrų mechanizmų defektyvumas, bet ir kompensacinių strategijų specifiškumas. Atitinkamai, eisenos sutrikimai atspindi ne tik konkrečios struktūros disfunkciją, bet ir įvairių kompensacinių mechanizmų įtraukimą. Paprastai kuo didesnis pažeidimo lygis, tuo labiau ribotos galimybės kompensuoti defektą.

Eisenos sutrikimų klasifikacija

Eisenos sutrikimų klasifikavimo sunkumai paaiškinami jų priežasčių, vystymosi mechanizmų ir klinikinių apraiškų įvairove. Be to, daugelio ligų atveju eisenos sutrikimai yra kombinuoto pobūdžio, atsirandantys dėl kelių priežasčių sąveikos. Pastaraisiais metais bandoma klasifikuoti eisenos ir pusiausvyros sutrikimus pagal etiologiją, fenomenologiją, pažeidimo lokalizaciją ir patofiziologinį mechanizmą. Sėkmingiausią bandymą atliko J. G. Nutt, C. D. Marsden ir P. D. Thompson (1993) – klasifikuoti eisenos sutrikimus, remiantis H. Jacksono idėjomis apie nervų sistemos pažeidimo lygius. Jie susiejo eisenos sutrikimus su 3 nervų sistemos pažeidimo lygiais. Žemesnio lygio sutrikimams priskiriami eisenos sutrikimai, kuriuos sukelia raumenų ir skeleto sistemos bei periferinių nervų pažeidimai, taip pat sutrikusi sensorinė aferentacija. Vidutinio lygio sutrikimams priskiriami eisenos sutrikimai, kuriuos sukelia piramidinių takų, smegenėlių ir ekstrapiramidinių struktūrų pažeidimai. Aukštesnio lygio sutrikimams priskiriami sudėtingi, integraciniai motorinės kontrolės sutrikimai, kurių negalima paaiškinti apatinio ir vidurinio lygių pažeidimais. Šie eisenos sutrikimai taip pat gali būti įvardyti kaip pirminiai, nes juos tiesiogiai sukelia lokomotorinių ir laikysenos sinergijų atrankos ir inicijavimo sutrikimas, o ne jų įgyvendinimas, ir jie nepriklauso nuo jokios kitos neurologinės patologijos. Siūlome modifikuoti JG Nutt ir kt. (1993) klasifikaciją, pagal kurią išskiriamos 6 pagrindinės eisenos sutrikimų kategorijos.

• Eisenos sutrikimai dėl raumenų ir kaulų sistemos pažeidimų (pvz., artrozės, artrito, stuburo osteochondrozės refleksinių sindromų, skoliozės, reumatinės polimialgijos ir kt.), kurie dažnai būna analgezinio pobūdžio.
• Eisenos sutrikimai dėl vidaus organų ir sistemų disfunkcijos (sunkus kvėpavimo ir širdies nepakankamumas, apatinių galūnių arterijų sunaikinimo pažeidimas, ortostatinė arterinė hipotenzija ir kt.).
• Eisenos sutrikimai dėl aferentinių sistemų disfunkcijos (sensorinė, vestibiuliarinė, regos ataksija, multisensorinis nepakankamumas).
• Eisenos sutrikimai, kuriuos sukelia kiti judėjimo sutrikimai (raumenų silpnumas, suglebęs paralyžius, piramidiniai, smegenėlių sindromai, parkinsonizmas, hiperkinezė).
• Eisenos sutrikimai, nesusiję su kitais neurologiniais sutrikimais (integraciniai arba pirminiai eisenos sutrikimai – žr. atitinkamą skyrių toliau).
• Psichogeniniai eisenos sutrikimai (psichogeninė disbazija sergant isterija, depresija ir kitais psichikos sutrikimais).

Kartu su šia klasifikacija, atspindinčia eisenos sutrikimo pobūdį, reikalinga grynai fenomenologinė klasifikacija, kuri būtų pagrįsta pagrindiniais eisenos bruožais ir palengvintų diferencinę diagnostiką. Buvo pasiūlyti įvairūs fenomenologinės eisenos klasifikavimo variantai. Taigi, J. Jancovic (2008) išskyrė 15 patologinės eisenos tipų: hemiparetinė, paraparetinė, „sensorinė“ (esant sensorinei ataksijai), krypuojanti, žingsniuojanti, atsargi, apraksinė, varomoji (arba retropulsinė), ataksinė (esant smegenėlių ataksijai), astatinė, distoninė, chorejinė, antalginė, vestibulopatinė, psichogeninė (isterinė). Tokia klasifikacija, nepaisant jos išsamumo, atrodo pernelyg sudėtinga. Skiriami šie patologinės eisenos tipai ir jų charakteristikos.

• Antalginei eisenai būdingas atramos fazės sutrumpėjimas pažeistoje galūnėje (pavyzdžiui, pažeidus ir riboto sąnarių judrumo atveju).
• Paralyžinė (hipotoninė) eisena atsiranda dėl silpnumo ir sumažėjusio raumenų tonuso (pavyzdžiui, klibanti eisena sergant miopatija, laiptuota eisena sergant polineuropatija).
• Spastinei (stingdai) eisenai būdingas judesių amplitudės sumažėjimas ir lėtumas, papildomų pastangų poreikis atliekant žingsninius judesius, ji susijusi su apatinių galūnių sustingimu dėl padidėjusio raumenų tonuso (su spazmiškumu, rigidiškumu, distonija).
• Hipokinetinei eisenai būdingas ėjimo greičio sumažėjimas ir žingsnio ilgio sutrumpėjimas; ji būdingiausia parkinsonizmui, tačiau individualios jos savybės galimos ir esant depresijai, apatijai ar psichogeniniams sutrikimams.
• Ataksinei eisenai būdingas nestabilumas, kompensuojamas padidėjusia atramos zona einant, ir ji galima esant gilaus jautrumo sutrikimams, vestibulopatijai, smegenėlių patologijai, sumažėjusiam regėjimui, laikysenos sinergijos sutrikimui, taip pat psichogeniniams sutrikimams.
• Diskinetinei eisenai būdingi stiprūs ir per dideli kojų, liemens, galvos judesiai einant, ji stebima sergant chorėja, tikais, distonija, atetoze, balizmu, mioklonija ir gali apimti valingus kompensacinius judesius (parakineziją), skirtus išlaikyti pusiausvyrą einant. Kai kuriais atvejais ji pasireiškia ir esant psichogeniniams sutrikimams.
• Disbazijai būdingas eisenos pradžios ir palaikymo sutrikimas (pvz., sustingusi arba staigiai besisukanti eisena), kurį dažnai lydi laikysenos sinergijos defektas. Šis variantas stebimas sergant parkinsonizmu arba kaktine disbazija (pvz., normotenzine hidrocefalija, smegenų kraujotakos nepakankamumu arba neurodegeneracinėmis ligomis).
• Mišri eisena apima 2 ar daugiau išvardytų eisenos variantų savybes.

Eisenos sutrikimo simptomai

Eisenos sutrikimas esant judėjimo sutrikimams

Eisenos sutrikimai gali lydėti judėjimo sutrikimus, atsirandančius sergant raumenų, periferinių nervų, stuburo šaknų, piramidinių takų, smegenėlių ir pamatinių ganglijų ligomis. Tiesioginės eisenos sutrikimų priežastys gali būti raumenų silpnumas (pavyzdžiui, sergant miopatijomis), suglebęs paralyžius (polineuropatijomis, radikulopatijomis, nugaros smegenų pažeidimais), rigidiškumas dėl periferinių motorinių neuronų patologinio aktyvumo (neuromiotonija, rigidiško žmogaus sindromas ir kt.), piramidinis sindromas (spazminis paralyžius), smegenėlių ataksija, hipokinezija ir rigidiškumas (parkinsonizmu) ir ekstrapiramidinė hiperkinezė.

Eisenos sutrikimų diagnozė

Diagnostika atliekama dviem etapais. Sindrominės diagnostikos etape nustatomi ir analizuojami eisenos sutrikimų požymiai ir lydintys klinikiniai požymiai, leidžiantys daryti išvadą apie pagrindinį neurologinį sindromą. Vėliau, ligos metu analizuojant papildomų tyrimo metodų duomenis, atliekama nozologinė diagnostika. Konkrečiai nervų sistemos ligai būdingi motoriniai ir sensoriniai sutrikimai ir bandymai juos kompensuoti dažnai suformuoja specifinę eiseną, kuri yra savotiška ligos vizitinė kortelė, leidžianti diagnozę nustatyti per atstumą. Gebėjimas diagnozuoti ligą pagal paciento eiseną yra vienas svarbiausių neurologo įgūdžių.

Eisenos sutrikimų gydymas

Gydant eisenos sutrikimus, priemonės, skirtos gydyti pagrindinę ligą, yra labai svarbios. Svarbu nustatyti ir koreguoti visus papildomus veiksnius, galinčius turėti įtakos eisenai, įskaitant ortopedinius sutrikimus, lėtinio skausmo sindromus ir afektinius sutrikimus. Būtina apriboti vaistų, kurie gali pabloginti eiseną (pvz., raminamųjų), vartojimą.

Didelę reikšmę turi gydomoji gimnastika, skirta lavinti ėjimo pradžios, sukimosi, pusiausvyros palaikymo ir kt. įgūdžius. Pagrindinio defekto atpažinimas leidžia sukurti jo kompensavimo metodą, sujungiant sveikas sistemas. Pavyzdžiui, galima rekomenduoti specialių kinų gimnastikos „tai či“ pratimų rinkinį, lavinantį laikysenos stabilumą. Esant multisensoriniam nepakankamumui, veiksmingai koreguojamos regos ir klausos funkcijos, lavinamas vestibiuliarinis aparatas, taip pat gerinamas apšvietimas, įskaitant ir naktį.