Vaikų pneumonijos priežastys

Vaikų bendruomenėje įgytos (namų) pneumonijos priežastys

50 % atvejų bendruomenėje įgytos pneumonijos etiologiją lemia mišri mikroflora, o daugeliu atvejų (30 % atvejų) bendruomenėje įgytą pneumoniją sukelia virusinis ir bakterinis ryšys. Ši priežastis dažniau stebima ankstyvojo ir ikimokyklinio amžiaus vaikams. Nedidelėje dalyje atvejų (5–7 %) etiologiją lemia mišri virusinė mikroflora, o 13–15 % – bakterijų ir bakterijų ryšys, pavyzdžiui, Streptococcus pneumoniae ryšys su akapsuliniu Haemophilus influenzae. Likusiais 50 % atvejų bendruomenėje įgytos pneumonijos etiologija yra tik bakterinė. Sukėlėjų bakterijų tipas priklauso nuo vaiko amžiaus.

Per pirmuosius 6 gyvenimo mėnesius pneumokokų ir Haemophilus influenzae etiologinis vaidmuo yra nereikšmingas, nes antikūnai prieš šiuos patogenus perduodami iš motinos gimdoje. Pagrindinį vaidmenį šiame amžiuje atlieka E. coli, K. pneumoniae ir S. aureus bei epidermidis. Kiekvienos iš jų etiologinė reikšmė yra maža ir neviršija 15–20 %, tačiau jos sukelia sunkiausias ligos formas vaikams, kurias apsunkina infekcinio toksinio šoko išsivystymas ir plaučių destrukcija. Moraxella catarrhalis pasireiškia 3 % atvejų. Kita pneumonijų grupė šiame amžiuje yra netipinių patogenų, daugiausia Chlamydia trachomatis, sukelta pneumonija, kuria vaikai užsikrečia iš motinos, intranataliniu būdu (rečiau prenataliniu būdu) arba pirmosiomis gyvenimo dienomis. Be to, galima užsikrėsti Pneumocystis carinii (ypač neišnešiotiems kūdikiams).

Nuo 6 mėnesių amžiaus iki 6–7 metų imtinai pneumoniją daugiausia sukelia Streptococcus pneumoniae, kuris sudaro iki 60 % visų pneumonijos atvejų. Dažnai, kaip jau minėta, taip pat kultivuojamas akapsulinis Haemophilus influenzae. Rečiau (7–10 % atvejų) nustatomas Haemophilus influenzae b tipas. Šis sukėlėjas dažniausiai sukelia sunkią pneumoniją, komplikuotą plaučių pažeidimu ir pleuritu. S. aureus, S. epidermidis ir S. pyogenes sukeltos ligos paprastai išsivysto kaip sunkių virusinių infekcijų, tokių kaip gripas, vėjaraupiai, tymai, herpeso infekcija, komplikacija ir dažnis neviršija 2–3 %. Šio amžiaus vaikams netipinių sukėlėjų sukeltą pneumoniją daugiausia sukelia M. pneumoniae ir C. pneumoniae. Reikėtų pažymėti, kad pastaraisiais metais M. pneumoniae, kaip vaikų pneumonijos priežasties, vaidmuo akivaizdžiai padidėjo. Mikoplazminė infekcija dažnai diagnozuojama antraisiais ar trečiaisiais gyvenimo metais. C. pneumoniae dažniausiai nustatoma vyresniems nei 5 metų vaikams.

Pneumonijos etiologija vaikams nuo 7 metų praktiškai nesiskiria nuo suaugusiųjų. Dažniausiai pneumoniją sukelia S. pneumoniae (iki 35–40 % visų atvejų), M. pneumoniae (23–44 %), C. pneumoniae (15–30 %). Tokie patogenai kaip H. influenzae b tipo, enterobakterijos (K. pneumoniae, E. coli ir kt.), S. aureus ir S. epidermidis praktiškai neaptinkami.

Virusai taip pat gali sukelti bendruomenėje įgytą pneumoniją. Jie gali būti tiek nepriklausoma ligos priežastis, tiek (daug dažniau) sukurti virusinius-bakterinius ryšius. Svarbiausias yra PC virusas, kuris pasireiškia maždaug 50 % virusinių ir virusinių-bakterinių ligų atvejų; 25 % atvejų ligos priežastis yra 3 ir 1 tipo paragripo virusai. Gripo virusai A ir B bei adenovirusai vaidina nedidelį vaidmenį. Rinovirusai, enterovirusai, koronavirusai aptinkami rečiau. Reikėtų pažymėti, kad aprašytos pneumonijos, kurias sukelia tymų, raudonukės ir vėjaraupių virusai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ligoninėje įgyta (nozokominė) pneumonija vaikams

Ligoninės pneumonijos labai skiriasi nuo bendruomenėje įgytų pneumonijų patogenų spektru ir jų atsparumu antibiotikams. Ligoninės neventiliatoriaus sukeltos pneumonijos bakterinių ir grybelinių patogenų spektras tam tikru mastu priklauso nuo ligoninės, kurioje gydomas pacientas, profilio. Taigi, terapinio skyriaus pacientams ligoninę pneumoniją gali sukelti pneumokokai, bet dažniau – S. aureus, S. epidermidis arba K. pneumoniae. Neišnešiotiems kūdikiams antros stadijos ligoninėje – S. aureus, S. epidermidis, K. pneumoniae arba (retesniais atvejais) Pneumocystis carinii.

Bakterinė ventiliatoriaus sukeltos hospitalinės pneumonijos etiologija priklausomai nuo paciento buvimo skyriaus

Skyriaus pobūdis	Pneumonijos sukėlėjai
Reanimacija, intensyvioji terapija	Ps. aeruginosa S. aureus ir epidermidis E. coli K. pneumoniae Acinetobacter rūšys Candida rūšys
Chirurgijos, nudegimų skyrius	Ps. aeruginosa K. pneumoniae E. coli Acinetobacter rūšys S. aureus ir epidermidis Anaerobai
Onkohematologija	Ps. Aeruginosa K. Pneumoniae E. coli ir kitos enterobakterijos S. aureus ir epidermidis Aspergillus spp.
Terapijos skyriai	S. aureus ir epidermidis K. pneumonija S. pneumoniae
Antrojo etapo skyriai neišnešiotų kūdikių slaugai	S. aureus ir epidermidis K. pneumonija Pneumocystis carinii

Vaikų ligoninių pneumonijos (taip pat ir bendruomenėje įgytos pneumonijos) etiologijoje reikšmingą vietą (iki 20 % atvejų) užima kvėpavimo takų virusai. Šie patogenai ligą sukelia savarankiškai arba dažniau virusinės-bakterinės asociacijos pavidalu, 7 % atvejų – Candida grybelių asociacijos su virusais arba virusais ir bakterijomis pavidalu. Tarp virusų, sukeliančių ligoninių pneumoniją, dominuoja A tipo gripo virusai, rečiau – B tipo gripo virusai. Dar rečiau stebimi paragripo virusai, adenovirusai ir Koksaki B virusai, o pavieniais atvejais aptinkami PC virusai ir Koksaki A virusai.

Tarp su dirbtine plaučių ventiliacija susijusių hospitalinių pneumonijų skiriamos ankstyvosios ir vėlyvosios. Jų etiologija skiriasi. Pneumonijos, išsivystančios per pirmąsias 72 valandas po intubacijos, paprastai turi tą pačią etiologiją kaip ir bendruomenėje įgytos pneumonijos to paties amžiaus pacientams. Taip yra pirmiausia dėl to, kad jų patogenezę pirmiausia lemia burnos ir ryklės turinio mikroaspiracija ir atitinkamai mikroflora, kuri užteršė ir kolonizavo viršutinių kvėpavimo takų gleivinę. Taigi, vaikams nuo 2 savaičių iki 6-7 gyvenimo mėnesių ankstyvąsias dirbtinės plaučių ventiliacijos pneumonijas dažniausiai sukelia E. coli, K. pneumoniae, S. aureus ir epidermidis. Vaikams nuo 6-7 mėnesių iki 6-7 metų – S. pneumoniae, nors gali būti ir H. influenzae sukeltų pneumonijų. Vaikams ir paaugliams, vyresniems nei 7 metų, pneumonijas dažniausiai sukelia M. pneumoniae, o kiek rečiau – S. pneumoniae.

Vėlyvosios plaučių ventiliacijos atveju (kai pneumonija išsivysto po 72 valandų ventiliacijos), ligoninės sukeliamos pneumonijos etiologijoje vyrauja tokie patogenai kaip Ps. aeruginosa, S. marcescens, Acinetobacter spp., taip pat S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, Candida ir kt. Taip yra todėl, kad vėlyvąją ventiliacijos pneumoniją sukelia ligoninės mikroflora, kolonizuojanti kvėpavimo įrangą, todėl čia svarbiausios yra nefermentuojančios gramneigiamos bakterijos, pirmiausia Pseudomonas aeruginosa. Ventiliatoriaus sukeltos pneumonijos etiologija pateikta 76-2 lentelėje.

Ventiliatoriaus sukeltos hospitalinės pneumonijos priežastys vaikams

Ventiliatoriaus sukelta pneumonija	Pneumonijos sukėlėjai
Ankstyvas	Etiologija atitinka bendruomenėje įgytos pneumonijos amžiaus etiologinę struktūrą
Vėlai	Ps. aeruginosa Acinetooacter spp. S. Marsensens S. Aureus K. Pneumoniae E. coli Candida spp.

Ypač verta paminėti pneumonijos etiologiją pacientams, sergantiems imunodeficitu. Vaikams, sergantiems pirminiu ląsteliniu imunodeficitu, ŽIV infekuotiems ir AIDS sergantiems pacientams pneumoniją dažniausiai sukelia Pneumocystis carinii ir Candida grybeliai, taip pat M. avium-intracellulare ir herpeso virusas, citomegalovirusas. Esant humoraliniam imunodeficitui, pneumoniją dažniausiai sukelia S. pneumoniae, taip pat stafilokokai ir enterobakterijos, o neutropenijos atveju – gramneigiamos enterobakterijos ir grybeliai.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pneumonijos priežastys pacientams, turintiems imunodeficitą

Pacientų grupės	Pneumonijos sukėlėjai
Pacientams, sergantiems pirminiu ląsteliniu imunodeficitu	Pneumocistitas Candida genties grybai
Pacientams, sergantiems pirminiu humoraliniu imunodeficitu	Pneumokokas Stafilokokai Enterobakterijos
Pacientams, sergantiems įgytu imunodeficitu (ŽIV infekuotiems, AIDS sergantiems pacientams)	Pneumocystis Citomegalovirusai Herpes virusai Mycobacterium tuberculosis Candida grybeliai
Pacientams, sergantiems neutropenija	Gramneigiamos enterobakterijos Candida, Aspergillus, Fusarium genties grybai

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Vaikų pneumonijos patogenezė

Pneumonijos patogenezėje tam tikrą vaidmenį atlieka žemas vaikų antiinfekcinės apsaugos lygis (palyginti su suaugusiaisiais). Tai ypač būdinga mažiems vaikams, todėl jų polinkis sirgti plaučių uždegimu yra didesnis. Be to, svarbus santykinis mukociliarinio klirenso nepakankamumas, ypač sergant kvėpavimo takų virusine infekcija, kuria sergant, kaip taisyklė, vaikui prasideda plaučių uždegimas, ypač ankstyvame amžiuje. Taip pat reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad uždegimo metu kvėpavimo takų gleivinė linkusi tinsti ir susidaryti klampiems skrepliams, o tai taip pat sutrikdo vaiko mukociliarinį klirensą.

Yra žinomi 4 pagrindiniai patogeniniai pneumonijos vystymosi mechanizmai: burnos ir ryklės sekretų mikroaspiracija, aerozolių turinčių mikroorganizmų įkvėpimas, mikroorganizmų plitimas hematogeniniu būdu iš ekstrapulmoninio infekcijos šaltinio ir tiesioginis infekcijos plitimas iš gretimų pažeistų organų.

Iš minėtų mechanizmų vaikams svarbiausią vaidmenį atlieka burnos ir ryklės sekreto mikroaspiracija. Ji vaidina svarbų vaidmenį tiek bendruomenėje įgytos, tiek hospitalinės pneumonijos patogenezėje. Kvėpavimo takų obstrukcija taip pat labai svarbi mikroaspiracijos metu (ypač bronchų obstrukcinio sindromo, kuris toks dažnas mažiems ir ikimokyklinio amžiaus vaikams, atvejais). Dažnai stebimas šių mechanizmų derinys. Didelio kiekio turinio aspiracija iš viršutinių kvėpavimo takų ir (arba) skrandžio būdinga naujagimiams ir vaikams pirmaisiais gyvenimo mėnesiais ir pasireiškia maitinimo ir (arba) vėmimo metu, taip pat regurgitacijos metu.

Kai mikroaspiracija (arba aspiracija, arba aerozolio, kuriame yra mikroorganizmų, įkvėpimas) sutampa su vaiko organizmo nespecifinio atsparumo mechanizmų pažeidimu, pavyzdžiui, sergant ARVI, susidaro palankios sąlygos pneumonijai vystytis. Patogenezei didelę reikšmę taip pat turi hematogeninis mikroorganizmų plitimas iš ekstrapulmoninio infekcijos židinio ir tiesioginis infekcijos plitimas iš gretimų pažeistų organų. Tačiau dažniau šie mechanizmai vaidina svarbų vaidmenį antrinės pneumonijos vystymesi.

Veiksniai, lemiantys mikroaspiraciją ir dėl to plaučių uždegimo vystymąsi:

• amžius iki 6 mėnesių, ypač neišnešioti kūdikiai;
• įvairios kilmės encefalopatija (posthipoksinė, su smegenų apsigimimais ir paveldimomis ligomis, konvulsinis sindromas);
• disfagija (vėmimo ir regurgitacijos sindromas, stemplės-trachėjos fistulės, achalazija, gastroezofaginis refliuksas);
• bronchų obstrukcinis sindromas sergant kvėpavimo takų, įskaitant virusines, infekcijas;
• mechaniniai apsauginių barjerų pažeidimai (nazogastrinis vamzdelis, endotrachėjinė intubacija, tracheostomija, gastroduodenoskopija);
• pakartotinis vėmimas su žarnyno pareze, sunkiomis infekcinėmis ir somatinėmis ligomis;
• dirbtinės plaučių ventiliacijos atlikimas; kritinės būklės atsiradimas dėl pagrindinės ligos;
• vystymosi defektų (ypač širdies ir plaučių defektų) buvimas;
• neuromuskulinė blokada.