Vaikų sąnarių tuberkuliozė: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Vaikų ir paauglių skeleto tuberkulioziniai pažeidimai pasižymi dideliu kaulų ir sąnarių pažeidimu, dėl kurio, tinkamai negydant, atsiranda ankstyva ir nuolat progresuojanti negalia. Daugumai vaikų iki 7 metų anamnezės duomenys rodo pirmųjų ligos požymių atsiradimą per pirmuosius 3 gyvenimo metus, tačiau diagnozė šiame amžiuje nustatyta tik pusei atvejų.

Kaulų ir sąnarių pažeidimų patogenezė dažniausiai siejama su limfohematogeniniu mikobakterijų plitimu į įvairius organus pirminės infekcijos metu. Panaši ir BCG vakcinacijos kaulų komplikacijų patogenezė, kai dėl natūralaus BCG padermės mikobakterijų išplitimo iš jų parenteralinio vartojimo vietos kauluose susidaro arba pavieniai tuberkuliozės židiniai (BCG osteomielitas), arba išsivysto daugybiniai specifiniai pažeidimai skirtinguose organuose ir sistemose (BCG sepsis).

Vaikų sąnarių tuberkuliozės simptomai ir diagnozė

Vaikų osteoartikulinės tuberkuliozės diagnozė atliekama lygiagrečiai dviem kryptimis:

• tuberkuliozės infekcijos aktyvumo ir paplitimo nustatymas;
• Vietinių pažeidimų ir jų komplikacijų paplitimo nustatymas.

Specializuotose kovos su tuberkulioze įstaigose vertinamas vaiko, sergančio osteoartikuline tuberkulioze, tuberkuliozės infekcijos aktyvumas ir paplitimas: nustatomas MBT infekcijos faktas, intratorakalinės tuberkuliozės klinikinė forma, jautrumo tuberkulinui laipsnis ir kiti organų pažeidimai.

Vietinių kaulų ir sąnarių pažeidimų diagnozė atliekama remiantis klinikiniais ir radiologiniais tyrimo metodais.

• Kliniškai įvertinama pažeisto skeleto regiono išvaizda, abscesų, fistulių buvimas, deformacijų, kontraktūrų mastas, organų funkcijų apribojimo laipsnis ir patologiniai neurologiniai simptomai.
• Pagrindinis radiacijos vertinimo metodas yra standartinė pažeisto skeleto skyriaus rentgenografija dviem projekcijomis. Diagnozei patikslinti naudojami specialūs metodai – rentgeno tomografija, KT, MRT. Kiekvienas iš nurodytų metodų naudojamas pagal indikacijas, priklausomai nuo proceso lokalizacijos ir nustatytų diagnostinių užduočių.

Esant abscesams, fistulėms, anksčiau atliktų operacijų medžiagai ar biopsijoms, atliekamas bakteriologinis, citologinis ir/ar histologinis tyrimas.

Klinikiniame tuberkuliozinio ostito paveiksle pagrindiniai nusiskundimai yra vidutinio sunkumo trumpalaikis galūnės ar sąnario skausmas, vidutinio stiprumo edema, šlubavimas (jei pažeisti apatinių galūnių kaulai), vėliau lydimas riboto pažeistos galūnės judrumo, reaktyvusis artritas. Bendra vaikų būklė paprastai nepablogėja, intoksikacijos simptomai aptinkami arba keliuose kaulų židiniuose, arba esant aktyviam intratorakaliniam tuberkulioziniam procesui. Rentgeno tyrimas atskleidžia plačias destruktyvias ertmes, dažniausiai lokalizuotas ilgųjų vamzdinių kaulų epimetafizėse, susisiekiančias viena su kita per augimo kremzlės defektą ir dažnai lydimas antkaulio reakcijos. Sergant mažų vamzdinių kaulų ostitu, dažniausiai pažeidžiama jų diafizė, kuri radiologiškai pasireiškia jos patinimu ir masiniu destrukcijos būdu (spina ventosa tuberculosa). Radiografiniai pokyčiai, nustatyti sergant tuberkulioziniu ostitu, dažnai sukelia klaidingą lėtinio osteomielito ar naviko diagnozę ir lemia nepakankamas chirurgines intervencijas, dėl kurių susidaro fistulės. Teisinga diagnozė nustatoma remiantis klinikinių, radiografinių, laboratorinių duomenų ir tuberkulino testų deriniu arba chirurginės medžiagos histologinio tyrimo rezultatais.

Vaikų sąnarių tuberkuliozės diferencinė diagnostika

Diferencinė diagnostika įvairiems kaulų ir sąnarių pažeidimams turi savo ypatybes.

Tuberkuliozinio ostito diferencinė diagnostika atliekama su židininėmis lėtinio hematogeninio osteomielito formomis, kaulų navikais (osteoidinėmis osteomomis, chondroblastomomis, milžiniškų ląstelių navikais), monostotine fibrozinės displazijos forma, skaiduliniu žievės defektu.

• Židininis lėtinis hematogeninis osteomielitas dažniausiai nustatomas mokyklinio amžiaus vaikams; ligos pradžią lydi temperatūros reakcija, laboratoriniai pokyčiai (leukocitozė, padidėjęs ESR). Mažiems vaikams lėtinis osteomielitas pasireiškia itin retai.
• Kai kurių kaulų navikų klinikinio vaizdo panašumas su tuberkulioziniu osteitas yra susijęs su skausmo sindromu ir reaktyviuoju sinovitu. Navikai dažniau pasitaiko mokyklinio amžiaus vaikams ir jiems būdingas nuolatinis skausmas. Chondroblastomoms būdinga epifizinė naviko lokalizacija, destrukcijos židinys turi neryškius kontūrus ir tankius intarpus. Osteoidinė osteoma rentgenogramose ir KT tyrimuose atrodo kaip lokalizuotas iki 1-2 cm skersmens išretėjęs židinys osteosklerozės ir hiperostozės fone. Milžiniškų ląstelių navikams būdingas paauglystės laikotarpis, židinio metafizinė lokalizacija, jo policiklinė struktūra ir kaulų patinimas.
• Displaziniai procesai kaule (monostotinė fibrozinės displazijos forma, fibrokortikalinis defektas) paprastai lydimi minimalių subjektyvių nusiskundimų ir dažnai aptinkami atsitiktinai rentgeno tyrimo metu.
• Reumatoidinio artrito ir gaurelių sinovito diferencinė diagnostika su pirminiu tuberkulioziniu sinovitu atliekama remiantis bakteriologiniu, biocheminiu ir citologiniu sinovinio skysčio tyrimu, taip pat histologiniu sinovinio membranos biopsijos tyrimu. Pažeidus klubo sąnarį, diferencinė diagnostika atliekama ir su Pertheso liga.

Vaikų stuburo tuberkuliozės diferencinė diagnostika atliekama esant nespecifiniams uždegiminiams pažeidimams, įgimtoms slankstelių anomalijoms, degeneraciniams ir navikiniams procesams. Jiems būdingas žemas specifinės alergijos lygis pagal tuberkulino testus, serologinę ir imunologinę diagnostiką.

• Lėtinis hematogeninis stuburo osteomielitas paprastai diagnozuojamas paauglystėje, kai ligos pradžia yra ūmi ir pasireiškia stiprus skausmo sindromas bei temperatūros reakcija. Laboratoriniai tyrimai atskleidžia vidutinio sunkumo leukocitozę, padidėjusį ESR ir disproteinemiją. Rentgenograma atskleidžia mažiau gilų II-III slankstelių kūnų kontaktinį sunaikinimą, esant pažeistų kūnų osteosklerozei, nei sergant tuberkulioze.
• Esant nespecifiniams uždegiminiams stuburo procesams, MRT daugiausia atskleidžia tarpslankstelinio disko pokyčius (pulpos branduolio deformaciją ir išnykimą, disko edemą ar degeneraciją), padidėjus signalui iš kontaktinių slankstelių kūnų.
• Tarp vystymosi defektų tuberkuliozinis spondilitas paprastai diferencijuojamas nuo įgimtos I tipo kifozės, kurią sukelia slankstelių kūnų formavimosi sutrikimai. Anomalijoms būdingas anamnezinių, klinikinių ir laboratorinių uždegimo požymių nebuvimas, o radiologinis tyrimas atskleidžia slankstelių formos pažeidimą, išlaikant aiškius jų kontūrus, struktūrą ir minkštųjų audinių reakcijos nebuvimą.
• Tarp degeneracinių vaikų stuburo ligų tuberkuliozinis spondilitas dažniausiai diferencijuojamas nuo jaunatvinės osteochondrozės, dažniausiai aptinkamos paauglystėje. Degeneraciniams procesams būdingas anamnezinių, klinikinių ir laboratorinių uždegimo požymių nebuvimas. Rentgenogramose, kaip taisyklė, per didelį stuburo ilgį aptinkamas slankstelių kūnų galinių plokštelių atsipalaidavimas, jų konfigūracijos pokyčiai, kremzliniai ir Šmorlio mazgai.
• Tarp navikinių ir į naviką panašių ligų tuberkuliozinis spondilitas dažniausiai diferencijuojamas nuo stuburo pažeidimų esant Langerhanso ląstelių histiocitozei, hemangiomai, osteoidinei osteomai, gigantinių ląstelių navikams. Įtariant navikinį procesą, visada reikia citologinio arba histologinio patvirtinimo.