Gimdymo metu vartojami vaistai

Farmakoterapijos akušerijoje ypatumas yra trijų specialybių gydytojų dalyvavimas. Apytiksliais skaičiavimais, gimdymo metu 32 % naujagimių iš motinos organizmo gauna daugiau nei šešis vaistus. Trečdalis jų skiriami dėl komplikacijų, kilusių nėščiajai vartojant kitus vaistus nėštumo ir gimdymo metu. Šiuo atžvilgiu būtina išvardyti ir apibūdinti gimdymo metu (dažniausiai akušerių) vartojamus vaistus anesteziologo ir neonatologo požiūriu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vaistai, sukeliantys gimdymą

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Oksitocinas

Padidina miometriumo susitraukimų amplitudę ir dažnį. Kai į veną suleidžiama boliusu, didesne nei 5–10 V doze, bendras periferinių kraujagyslių pasipriešinimas sumažėja 50 %, širdies susitraukimų dažnis padidėja 30 %, o vidutinis kraujospūdis sumažėja 30 %, o tai gali sustiprinti MA tirpalų, klonidino ir kitų antihipertenzinių vaistų sukeltą kraujospūdžio sumažėjimą. Ilgalaikis oksitocino vartojimas turėtų būti atliekamas naudojant infuzinį pompą, nes nekontroliuojamas kristaloidų, kaip tirpiklio, vartojimas padidina miokardo išankstinį krūvį ir intersticinę hiperhidrataciją, kuri dažnai yra pagrindinė motinos ir vaisiaus hipoksijos priežastis. Reikėtų pažymėti, kad egzogeninio oksitocino vartojimas slopina endogeninio hormono gamybą moters organizme. Todėl pradėjus vaistų infuziją, jos nutraukti negalima, nes tai visiškai nutraukia gimdymą. Į veną leidžiant oksitociną, dažnai pastebimas reikšmingas gimdos tonuso padidėjimas, dėl kurio pablogėja gimdos ir placentos kraujotaka, dėl hipoksijos atsiranda patologinių vaisiaus kvėpavimo judesių, slopinama paviršinio aktyvumo medžiagų sintezė, padidėja gimdymo traumų dažnis ir sumažėja naujagimio virkštelės kraujo pH.

Vaisiaus širdies ritmo pokyčiai, reaguojant į (standartinį streso) oksitocino testą, suteikia informacijos apie placentos kraujotakos rezervus.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Metilergometrinas

Mažomis dozėmis jis padidina gimdos susitraukimų stiprumą ir dažnį, kartu normaliai atsipalaidavus miometriumui. Padidinus dozę, išsivysto ilgalaikis toninis miometriumo susitraukimas. Į veną leidžiamas metilergometrinas gali sukelti generalizuotą kraujagyslių spazmą (padidėjusį OPSS), sumažinti venų talpą ir padidinti kraujospūdį, dėl to padidėja hidrostatinis slėgis kapiliaruose (įskaitant plaučių kapiliarus). Minėti pokyčiai gali išprovokuoti eklampsijos ir plaučių edemos atsiradimą pacientams, sergantiems sunkia preeklampsijos forma. Šiuo atžvilgiu vaistai vartojami tik pogimdyminiam kraujavimui stabdyti.

Kalcio papildai

Kalcio chloridas ir kalcio gliukonatas yra gimdą tonizuojantys vaistai. Mažomis dozėmis (2–6 ml 10 % tirpalo į veną) jie vartojami (kartu su propranololiu) DRD šalinimui, terapinėmis dozėmis – gimdos susitraukimams pagreitinti ir kraujo netekimo kiekiui mažinti cezario pjūvio metu (po vaisiaus ištraukimo) ir pogimdyminiu laikotarpiu.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Prostaglandinai

Dinoprostas (PG F2a) skiriamas miometriumo susitraukimo aktyvumui sužadinti ir stimuliuoti įvairiais nėštumo etapais (gimdymo proceso pagreitinimas, dirbtinis nėštumo nutraukimas). Dinoprostas gali sukelti trumpalaikę hipertenziją, stiprų bronchų spazmą, ypač nėščioms moterims, sergančioms bronchine astma, padidėjusią virškinimo trakto motoriką, pykinimą. Dinoprostas padidina širdies išstūmimą, pagreitina širdies ritmą ir padidina kraujagyslių pralaidumą. Europoje ir Šiaurės Amerikoje intraveninis dinoprosto vartojimas vartojamas tik nėštumui nutraukti.

Dinoprostonas (PGE2) vartojamas gimdymui skatinti. Vaistas sukelia padažnėjusius nėščiosios gimdos miometriumo susitraukimus, padidina tonusą ir atsipalaidavimą. Dinoprostonas mažina kraujospūdį dėl bendro periferinių kraujagyslių pasipriešinimo sumažėjimo, kurį lydi kompensacinė tachikardija. Skirtingai nuo dinoprosto, dinoprostonas plečia plaučių kraujagysles ir bronchus, tačiau, kaip ir dinoprostas, padidina kapiliarų pralaidumą. 90 % nėščiųjų vaistų vartojimą lydi hipertermija, kuri išlieka 40–90 minučių po infuzijos nutraukimo. Kai dinoprostonas skiriamas 10 mcg/min. ar didesniu greičiu, gali pasireikšti pykinimas, vėmimas ir drebulys.

Misoprostolio (PGE2) veikimo mechanizmas yra panašus į dinoprostono.

PG draudžiami nėščioms moterims, turinčioms randą gimdoje, kliniškai siaurą dubenį, glaukomą ir sunkią somatinę patologiją: organinę širdies ligą, hipertenziją, pepsinę opą, cukrinį diabetą, epilepsiją ir kt.; vartojant į veną, gali išsivystyti flebitas.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Tokolitikai

Beta2 adrenerginių receptorių agonistai (terbutalinas, salbutamolis, fenoterolis, heksoprenalinas). Šie

Vaistai vartojami priešlaikiniam gimdymui atidėti ir sustabdyti. Nėra absoliučiai selektyvių beta2 adrenerginių receptorių agonistų, visi jie įvairiu mastu stimuliuoja miokardo beta2 receptorius. Padidėjus širdies išstumiamumui 25–50 % iki trečiojo nėštumo trimestro, beta adrenerginių receptorių stimuliacija papildomai padidina širdies išstumiamąjį kiekį 300 %, o tai 70 % atvejų sukelia trumpalaikius EKG pokyčius ST segmento depresijos ir T bangos inversijos pavidalu (miokardo išemijos požymiai). Parenteriniu būdu vartojant tokolitikų, būtina stebėti pulsoksimetriją (cianozės nebuvimas dėl nedidelio atkurto hemoglobino kiekio).

Vaistai turėtų būti skiriami infuziniu pompa (dozavimo tikslumas ir dažnai neapskaičiuotų perpilamų tirpalų tūrio sumažinimas). Antidiuretinis poveikis sukelia natrio ir vandens reabsorbciją (ribojamas natrio suvartojimas), o COPpl sumažėja (kai COPpl yra <12 mm Hg, yra didelė plaučių edemos išsivystymo tikimybė). Iki trečios tokolitinės infuzijos valandos gliukozės ir insulino kiekis pasiekia maksimumą, todėl atsiranda hipokalemija ir ketonemija. Minėtų metabolitų kaupimasis gali sukelti hiperosmoliarinį sindromą. Naujagimiams glikemiją reikia stebėti 24 valandas. Plaučių edemos dažnis beta adrenerginio gydymo metu yra iki 4 %. Kartu vartojant beta adrenerginius vaistus ir GCS, jos išsivystymo rizika žymiai padidėja.

Išvardytų komplikacijų prevencija:

• beta adrenerginių agonistų skyrimas pagal griežtas indikacijas;
• (iš visų!) suvartojamo skysčio kiekio apribojimas iki 1,5–2,5 l/dieną;
• Vaistų įvedimas per infuzinį pompą;
• Pradėkite vaistų infuziją arba vartojimą per burną minimaliomis dozėmis, jei įmanoma, kartu su kalcio antagonistais, MgSO4 ir progesteronu, kurie leidžia sumažinti jų dozę.

Geras terapinis poveikis pasiekiamas į veną leidžiant riebalų rūgščių oksidacijos blokatorių trimetilhidrazinio propionato dihidratą. Vaistas skiriamas prieš pat tokolizę. Dėl jautrinančio poveikio beta adrenerginiams receptoriams padidėja jų afinitetas skiriamiems beta adrenerginiams agonistams. Tai leidžia 2 kartus sumažinti beta adrenerginių agonistų dozę, kad būtų pasiektas reikiamas tokolitinis poveikis, kuris pašalina jų šalutinio poveikio atsiradimą: trimetilhidrazinio propionato dihidratas, 10 % tirpalas, į veną 5 ml, vieną kartą; anestezija atliekama praėjus 2 valandoms po infuzijos nutraukimo arba 12 valandų po paskutinės vaisto dozės tablečių pavidalu; pirmenybė teikiama regioniniams metodams.

Magnio sulfatas

Šis vaistas dažniausiai vartojamas preeklampsijai ir eklampsijai gydyti, jis taip pat labai veiksmingas kaip tokolitikas. Magnio jonai, kai magnio sulfatas skiriamas didelėmis dozėmis, yra kalcio jonų antagonistai, o tai padeda sumažinti jų tarpląstelinį agresyvumą. Vaistas pasižymi prieštraukuliniu ir raminamuoju poveikiu, hipotenzinis poveikis yra nereikšmingas. Magnio sulfatas sukelia bronchų ir kraujagyslių išsiplėtimą, padidina kraujotaką gimdoje ir inkstuose, padidina prostaciklino sintezę endotelyje, sumažina plazmos renino aktyvumą ir angiotenziną konvertuojančio fermento kiekį, mažina trombocitų agregaciją. Vaistas gali sumažinti gimdos aktyvumą, bazinio vaisiaus širdies ritmo (kardiotokogramos) kintamumą, sukelti neuromuskulinį ir kvėpavimo slopinimą naujagimiui (neišnešiotam).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Indometacinas

Jis turi tokolitinį aktyvumą, nes slopina progesterono sintezę, kuri stimuliuoja gimdos susitraukimo aktyvumą ir progesterono gamybą.

Vazopresoriniai vaistai

Idealus akušerinis vazopresorius turėtų didinti motinos kraujospūdį nesumažinant gimdos ir placentos kraujotakos ir turėti daugiausia beta adrenerginį bei ribotą alfa adrenerginį poveikį.

Efedrinas yra pasirinktas vaistas nuo arterinės hipotenzijos nėščioms moterims.

Alfa adrenerginių receptorių agonistai (fenilefrinas) ir α bei β adrenerginius receptorius stimuliuojantys vaistai (adrenalinas ir norepinefrinas) didina motinos kraujospūdį, kenkdami gimdos ir placentos kraujotakai. Tačiau yra įrodymų, kad mažomis dozėmis vartojamas fenilefrinas nepablogina gimdos ir placentos kraujotakos. Jis vartojamas, kai efedrinas yra neefektyvus arba kontraindikuotinas. Dopaminas skiriamas pagal griežtas indikacijas, kai teigiamas poveikis motinai yra didesnis už galimą riziką vaisiui.

Kontraindikacijos: idiopatinė hipertrofinė subaortinė stenozė, nes šiuo atveju hemodinaminiai parametrai nepagerėja dėl kliūties skilvelių užpildymui ir (arba) ištekėjimui iš jų.

Infuzinė-transfuzinė terapija

Nesudėtingo cezario pjūvio atveju prieš gimdos pjūvį infuzijos tūris yra ne mažesnis kaip 400–600 ml, bendras tūris – 1200–2000 ml (koloidų ir kristaloidų).

Žemiau pateikiamas infuzinės-transfuzinės terapijos, skirtos kraujavimui akušerijoje gydyti, protokolas, kuris apibrėžia jo kokybinę sudėtį (23.3 lentelė). Kadangi hemoraginis šokas yra daugiasisteminis sindromas, atsirandantis dėl laiku neatnaujinto kraujo netekimo, infuzijos pradžios laikas ir greitis turėtų būti optimalūs: stabiliai palaikant hemodinaminius parametrus ir minutinę diurezę saugiame lygyje.

FFP perpylimą galima pakeisti plazmos krešėjimo faktorių įvedimu. Jei kraujavimas sukelia DIC sindromo atsiradimą / paūmėjimą ir situacija leido įvertinti kraujo krešėjimo, antikoaguliacinį ir fibrinolizinį potencialą, nustatant normalų (subnormalų) krešėjimą, sumažėjusį fiziologinių antikoaguliantų ir fibrinolizės rodiklį, nurodoma antgamtinės FFP frakcijos (FFP, iš kurios pašalintas krioprecipitatas) perpylimas. Gydant DIC sindromą, veiksminga FFP dozė yra 15–30 ml/kg. Jei reikia aktyvuoti AT III (I ir II sindromo laipsniai), į indą su atšildyta plazma įpilama heparino:

Šviežiai šaldyta plazma į veną 15–30 ml/kg, vartojimo dažnumas nustatomas atsižvelgiant į klinikinį tinkamumą.

Šviežiai užšaldytoje plazmoje esantis heparinas 0,1–0,25 U/ml plazmos, vartojimo dažnumas nustatomas atsižvelgiant į klinikinį įgyvendinamumą. Eritrocitų perpylimas atliekamas, kai hemoglobino kiekis sumažėja iki < 80 g/l, o hemoglobino kiekis < 25 % (objektyvus įvertinimas galimas tik atsižvelgiant į infuziją ir fiziologinį hemodiluciją, paprastai tai yra pirmos dienos po kraujavimo pabaiga). Šiuo atžvilgiu, norint išspręsti infuzinės-perpylimo terapijos tūrio, greičio ir kokybinės sudėties klausimą kraujavimo metu ir per pirmąsias valandas po jo, būtina išsamiai stebėti hemoglobino, hematokrito ir FSC, kraujo netekimo tūrį, minutinę diurezę, Sa02 ir auskultacinį vaizdą virš plaučių.

Trombocitų perpylimo indikacija yra trombocitų skaičiaus sumažėjimas iki < 70 x 103/ml.

Koloidų ir kristaloidų santykis turi būti ne mažesnis kaip 2:1, dekstranų tūris neturi viršyti 20 ml/kg.

Pagrindinis koloidinės osmosinės būsenos korekcijos tikslas hemoraginio šoko metu yra užkirsti kelią koloidinės osmosinės būsenos sumažėjimui žemiau 15 mm Hg ir osmoliališkumo diskriminanto padidėjimui virš 40 mOsm/kg.

Dėl didelio kraujo netekimo reikia ilgalaikės mechaninės ventiliacijos.

Dekstrozės tirpalai intraoperaciniu būdu naudojami tik po vaisiaus gimdymo arba nėščioms moterims, kurioms yra hipoglikemijos išsivystymo rizika (hipoglikemijos išsivystymo rizika vaisiui / naujagimiui).

Gretutinių širdies ir kraujagyslių sistemos bei kvėpavimo organų ligų buvimas reikalauja individualaus požiūrio tiek į anesteziją, tiek į infuzinę terapiją.

Sutrikimų korekcija: preeklampsija, eklampsija ir HELLP sindromas

Preeklampsija yra generalizuotas endotelio pažeidimas (GEI), lydimas MODS, kuris pasireiškia padidėjusiu kraujagyslių pralaidumu, hemodinamikos sutrikimais ir susijusiais sutrikimais. Pagal Pasaulio sveikatos organizacijos klasifikaciją, preeklampsija yra būklė, kai po 20 nėštumo savaičių išsivysto hipertenzija, edema ir proteinurija. Hipertenzija, atsiradusi iki 20 nėštumo savaičių ir anksčiau, laikoma lėtine (dažniausiai tai yra hipertenzija). Vėliau išsivystanti hipertenzija yra gestozės pasireiškimas ir jai būdingas generalizuotas endotelio pažeidimas. Proteinurija ir (arba) edema, atsirandanti iki 20 nėštumo savaičių, dažniau yra lėtinės hipertenzijos arba inkstų ligos pasekmė. Tačiau apie 20 % moterų, sergančių preeklampsija ir eklampsija, sistolinis kraujospūdis yra < 140 mm Hg, o diastolinis – < 90 mm Hg.

Eklampsija yra daugiasisteminis sutrikimas, kuriam būdingi pavieniai ar daugkartiniai priepuoliai (nesusiję su kitomis smegenų ligomis) pacientams, sergantiems preeklampsija nėštumo, gimdymo metu arba per 7 dienas po gimdymo. Pagrindinė priepuolių priežastis yra smegenų išemija, kurią sukelia kraujagyslių sienelės disfunkcija. Smegenų edema nėščioms moterims, sergančioms eklampsija, nustatoma retai, dažniau ji būna jatrogeninės (neracionali infuzinė-transfuzinė terapija) arba antrinės (anoksija priepuolių metu) kilmės.

Kad hipertenzijos diagnozė būtų objektyvi, o gydymas – optimalus, būtina griežtai laikytis kraujospūdžio matavimo taisyklių. Kraujospūdis ramybės būsenoje turėtų būti matuojamas tris kartus su 1 minutės intervalu (vidutinis rodiklis artimas tikrajam) viršutinėse ir apatinėse galūnėse (diagnozuojant ACC) kairėje šoninėje padėtyje. Būtina teisingai pasirinkti manžetę ir užregistruoti diastolinį slėgį.

Proteinurija apibrėžiama kaip 300 mg baltymų netekimas su šlapimu per parą arba daugiau nei 1 g/l bet kurioje porcijoje.

Edema pasireiškia 80 % sveikų nėščiųjų ir dažnai yra ACC sindromo pasekmė (todėl būtina atlikti išsamų įvertinimą).

Akušeriai gerai žino apie edematozinę preeklampsijos formą, kurios prognozė yra itin nepalanki. Šiuo atžvilgiu būtina įvertinti papildomus kriterijus, įskaitant trombocitopeniją, regėjimo sutrikimus, inkstų funkciją (sumažėjusią filtraciją, prerenalinę oliguriją) ir neurologinių simptomų atsiradimą.

30 % nėščiųjų, sergančių preeklampsija, trombocitų skaičius sumažėja iki 150 x 103/ml ar mažiau. 15 % nėščiųjų, sergančių sunkia preeklampsijos forma (dažnai išsivystant HELLP sindromui), pasireiškia sunki trombocitopenija – 100 x 103/ml ar mažiau.

Sutrikusi autoreguliacija ir smegenų kraujagyslių praeinamumas (SAS disfunkcija ir endotelio pažeidimas) sukelia jo išemiją, kuri sukelia regos sutrikimus (diplopiją, fotofobiją ir kt.) ir neurologinių simptomų atsiradimą. 80 % nėščiųjų, sergančių eklampsija, galvos skausmas pasireiškė prieš eklampsijos atsiradimą. Neurologiniai simptomai gali būti hipoglikemijos, kuri dažnai apsunkina preeklampsiją, pasireiškimas.

HELLP sindromas yra sunkios preeklampsijos forma ir MODS variantas (dažnai išsivystantis DIC), išsivystantis daugiausia daugiagimdėms moterims, kuriam būdingas didelis motinos (iki 75 %) ir perinatalinis (79:1000) mirtingumas. Ankstyvieji sindromo požymiai yra pykinimas, vėmimas, skausmas epigastriume ir dešiniajame hipochondriume, stipri edema. Laboratoriniai pokyčiai atsiranda gerokai anksčiau nei aprašyti skundai. Svarbu nustatyti LDH aktyvumą, atspindintį hepatocitų pažeidimo laipsnį ir hemolizės sunkumą. ALT ir AST santykis sergant HELLP sindromu yra apie 0,55. Reikėtų pažymėti, kad, skirtingai nei sunkios preeklampsijos atveju, sergant HELLP sindromu, pagrindiniai laboratoriniai pokyčiai pasiekia maksimumą praėjus 24–48 valandoms po gimdymo. Sindromo vystymąsi gali lydėti rimtos komplikacijos: DIC (21 %), placentos atitrūkimas (16 %), ūminis inkstų nepakankamumas (7,5 %), plaučių edema (6 %), subkapsulinių hematomų susidarymas ir kepenų plyšimas, tinklainės atsiskyrimas (0,9 %).

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]