Vaistai širdies nepakankamumui išvengti ir gydyti

Širdies susitraukimo aktyvumo palaikymo ir tam tikru mastu jo valdymo problema yra pagrindinė kardiogeninio šoko atveju, tačiau ji dažnai iškyla gydant bet kokios kilmės šoką aukoms, turinčioms sergančias, susilpnėjusias ar „susidėvėjusias“ širdis, kenčiančioms nuo išeminės širdies ligos, kai išsiskiria didžiulis mikrobų toksinų kiekis, miokardas veikiamas cheminių anafilaksijos veiksnių ir kt. Bendra ūminio širdies nepakankamumo (ŪŠN) vaistų prevencijos ir gydymo strategija neapsiriboja papildomu širdies rezervo panaudojimu stimuliuojant miokardą ir apima:

1. Sudaryti sąlygas, palengvinančias širdies darbą: prieš ir (arba) po krūvio, priimtino tam tikrai hemodinamikos būsenai, sumažėjus OPS, slėgiui plaučių kraujotakos induose, kairiojo širdies kamerų prisipildymo slėgiui, kairiojo skilvelio darbui ir bendram širdies O2 poreikiui;
2. beta adrenoblokatorių (beta adrenerginių blokatorių) vartojimas siekiant sumažinti simpatinę hiperaktyvaciją, dėl kurios greitai išeikvojamos širdies atsargos, gilėja hipoksija ir ritmo sutrikimai;
3. vaistų, gerinančių deguonies tiekimą (vainikinių arterijų plečiamieji vaistai, deguonies terapija, įskaitant deguonies hiperbaroterapiją) ir miokardo energetinę būklę (kreatino fosfatas, repoliarizuojantis tirpalas, riboksinas), vartojimas;
4. kardiotoninių ir širdies stimuliatorių vartojimas esant reikšmingam kairiojo skilvelio susitraukimo darbo sumažėjimui, kurio negalima išvengti kitomis priemonėmis.

Pirmasis ŪŠN profilaktikos ir gydymo metodas turi griežtas indikacijas ir įgyvendinamas naudojant kraujagysles plečiančius vaistus. Antrasis metodas apima beta adrenolitikų, daugiausia anaprilino (inderalio, obzidano, propranololio), vartojimą pradinėje miokardo infarkto stadijoje, kai dėl psichoemocinio streso ir skausmo paprastai staigiai padidėja širdies simpatoadrenalinis aktyvumas (padidėja širdies susitraukimų dažnis, deguonies poreikis, gilėja miokardo hipoksija išeminėje zonoje ir pasienio zonoje, atsiranda aritmijų ir kt.). Hiperkinetinis kraujotakos tipas, nepagrįstas hemodinamikos būkle, dažnai nustatomas pradinėje miokardo infarkto fazėje, sukuria papildomą krūvį pažeistam kairiajam skilveliui, pagreitina vystymąsi ir pagilina vėlesnį ŪŠN.

Tokiomis sąlygomis ankstyvas (per pirmąsias 6 valandas po miokardo infarkto požymių atsiradimo) anaprilino vartojimas (apytikslė 0,1 mg/kg dozė į veną) sumažina širdies susitraukimų dažnį 20–30 %, nekrozės zoną sumažina 20–25 % (pagal klinikinius rodiklius), tris kartus sumažina skilvelių virpėjimo dažnį per pirmąsias 48 valandas ir vėlesnį mirtingumą pacientams, kurie patyrė ūminę miokardo infarkto fazę. Beta adrenoblokatorių (selektyvūs beta1 adrenoblokatoriai (AB) neturi akivaizdžių pranašumų prieš anapriliną arba netgi yra už jį prastesni) vartojimas rekomenduojamas, kai kraujospūdis yra ne mažesnis kaip 110 mm Hg, o širdies susitraukimų dažnis – ne mažesnis kaip 60 dūžių per minutę. Bradikardija, laidumo blokada yra kontraindikacija; tokioje situacijoje beta-AR gali sustiprinti blokadą ir išprovokuoti sinusinio mazgo silpnumą. Esant kitokios kilmės šokui, atrodo, nėra patofiziologinio pagrindimo vartoti beta-AL. Be to, jų vartojimas gali apsunkinti proceso eigą.

Kardiotoniniai ir širdies stimuliatoriai naudojami, kai sumažėja širdies išstūmis, jei to negalima išvengti kitomis priemonėmis, dažnai kartu su kraujagysles plečiančiais vaistais. Atradus ir įdiegus praktikoje ŪŠN gydymui daug naujų kardiotropinių vaistų, kurie užima tarpinę padėtį tarp tipiškų kardiotoninių (širdies glikozidų) ir širdies stimuliatorių (izoproterenolio, adrenalino), ribos tarp šių grupių tapo ne tokios aiškios. Nors pagrindinis šių grupių vaistų veikimo mechanizmas labai skiriasi, jų teigiamas inotropinis poveikis, dėl kurio jie iš tikrųjų naudojami ŪŠN gydymui, yra tas pats ir galiausiai nustatomas padidėjusio kalcio jonų kiekio, patenkančio į kardiomiocitus iš išorės (apie 10–15 %) ir išsiskiriančio iš sarkoplazminių depų ir mitochondrijų (apie 85–90 %) ląstelės membranos sužadinimo fazėje (depoliarizacijos). Kadangi šiam procesui įtakos turi daug kardiotropinių vaistų, mediatorių ir hormonų, prasminga jį aptarti šiek tiek išsamiau.

Kalcio jonai atlieka universalaus jungimosi faktoriaus vaidmenį, kuris įvairiuose audiniuose, įskaitant miokardą, įjungia membranos sužadinimą į atitinkamą ląstelinį atsaką. Ca2+ patekimas į kardiomiocitus vyksta per lėtai laidžius („lėtus“) dviejų tipų jonų kanalus. Potencialo priklausomi kalcio kanalai (1 tipas) atsiveria po membranos sužadinimo bangos, kurią sukelia nuoseklus greitai laidžių natrio kanalų „sprogstamasis“ atsidarymas ir įeinanti natrio srovė (0 ir 1 elektrinio ciklo fazės). Natrio jonų koncentracijos padidėjimas membranos storyje ir citozolyje, matyt, yra pagrindinis stimulas, atveriantis lėtai laidžius, potencialo priklausomus kalcio kanalus; pradinis Ca2+ patekimas į citozolį sukelia masinį jo išsiskyrimą iš viduląstelinių saugyklų (2 elektrinio ciklo fazė). Taip pat manoma, kad inozino trifosfatas (ITP), cheminis tarpininkas, atidarantis kalcio kanalus sarkoplazminiame tinkle, gali būti atskirtas nuo lipidų ląstelės membranos depoliarizacijos metu. Kardiomiocitų citozolyje kalcio jonai (jų koncentracija miofibrilų srityje padidėja eilės dydžiu ar daugiau) specifiškai jungiasi prie aktomiozino komplekso baltymo – troponino. Pastarasis keičia savo konformaciją, dėl to pašalinama kliūtis aktino ir miozino sąveikai, miozino ATPazės aktyvumas ir komplekso gebėjimas paversti ATP cheminio ryšio energiją mechaniniu širdies darbu staigiai padidėja nuo beveik nulio iki piko.

Antrasis lėtai laidžių membraninių kanalų, skirtų kalcio jonams, etapas vadinamas nuo hormonų arba mediatorių priklausomu, nes jie yra susiję su adrenerginiais receptoriais (galbūt su kitais humoralinės reguliacijos veiksniais) ir tarpininkauja stimuliuojančiam simpatoadrenalinės sistemos poveikiui širdies darbui. Receptoriaus sąveika su agonistu (norepinefrinu, adrenalinu ir jų analogais) sukelia adenilato ciklazės aktyvaciją, cAMP susidarymą kardiomiocituose, kuris jungiasi prie neaktyvios baltymų kinazės ir paverčia ją aktyvia forma. Pastarasis fosforilina vieną iš kalcio kanalo baltymų, dėl to kanalas atsidaro ir praleidžia kalcio jonus į citozolį pagal koncentracijos gradientą. Nuo hormonų priklausomi lėtai laidūs kanalai ląstelės membranoje, sarkoplazminėse ir mitochondrijų membranose turi stiprinamąjį, moduliuojantį poveikį potencialo priklausomų kanalų funkcijai ir 2–4 kartus padidina Ca2+ patekimą į širdies skaidulas. Sinusiniame mazge tai padidina automatizmą ir širdies susitraukimų dažnį, kraujagyslių sistemoje – laidumo pagerėjimą (tam tikru mastu; ląstelės perkrova Ca2+ pablogina laidumą), o esant būtinoms sąlygoms (pvz., hipoksijai) – heterotropinių sužadinimo židinių atsiradimą, kardiomiocituose – širdies susitraukimų padažnėjimą. Klajoklio nervo poveikis per membranos M-cholinerginius receptorius slopina adenilato ciklazės funkciją ir taip sulėtina Ca2+ patekimą per hormonų priklausomus kanalus ir vėlesnę reakcijų grandinę.

Daugelis kardiotropinių vaistų daro įtaką širdies susitraukimų stiprumui ir dažniui, kitoms miokardo savybėms (laidumui, metaboliniams pokyčiams, O2 poreikiui), keisdami kalcio kanalų laidumą ir Ca+ patekimą į citozolį. Šis poveikis gali būti teigiamas – jonų patekimo padidėjimas (teigiamas inotropinis ir chronotropinis poveikis) ir neigiamas – Ca+ patekimo slopinimas (antiaritminis ir kardioprotekcinis poveikis). Abi vaistų grupės naudojamos skubioje kardiologijoje ir gaivinime. Vaistų veikimo kalcio kanalų laidumui mechanizmas yra skirtingas, o tai lemia jų savybes.

Šiame skyriaus poskyryje nagrinėjamos teigiamą inotropinį poveikį turinčių vaistų savybės ir bendrieji jų vartojimo principai įvairios kilmės ŪŠN profilaktikai ir gydymui. Šie vaistai labai skiriasi savo poveikiu širdies funkcijai ir sisteminei hemodinamikai. Atliekant jų klinikinį vertinimą, labai svarbūs šie kriterijai:

1. teigiamo inotropinio poveikio pradžios greitis ir patikimumas, jo priklausomybė nuo dozės (reguliavimas);
2. miokardo O2 poreikio padidėjimo laipsnis, kuris yra ypač svarbus esant išemijos židiniui;
3. poveikis širdies susitraukimų dažniui dozėmis, kurios suteikia reikiamą inotropinį poveikį;
4. poveikio kraujagyslių tonusui apskritai (OPS) ir atskirose srityse (mezenterinėse, plaučių, inkstų, vainikinėse kraujagyslėse) pobūdis;
5. poveikis impulsų laidumui širdyje, ypač esant laidumo sutrikimams, vaisto aritmogeninis pavojus.

Vaistų poveikis kalcio kanalų laidumui

Vaistų grupės	Veikimo mechanizmas
Pagerinti kalcio jonų patekimą į citozolį
Širdies glikozidai	Jie slopina membranų Na++ K+-ATPazę, padidina Na+ mainus į Ca +, Ca patekimą į tarpląstelinį sluoksnį ir jo išsiskyrimą iš sarkoplazminio tinklo daugiausia per potencialo priklausomus kanalus.
Beta agonistai	Selektyviai aktyvina nuo hormonų priklausomą Ca2 + patekimą, kartu su adenilato ciklazės ir cAMP funkcija; yra beta-AR agonistai sinusiniame mazge, laidžiajame ir susitraukiančiame širdies audiniuose.
Fosfodiesterazės inhibitoriai	Atitolina cAMP inaktyvaciją širdies skaidulose, sustiprina ir pailgina jo poveikį SA + laidumui per hormonų priklausomus kanalus
Kalcio agonistai	Jie jungiasi prie specifinių kalcio kanalų receptorių ir atveria juos Ca +
Slopinti kalcio jonų patekimą į citozolį
Kalcio agonistai*	Sąveikauja su kalcio kanalų receptorių baltymu, neleisdami jiems atsidaryti ir slopindami Ca + patekimą per nuo hormonų priklausomus ir (silpnesnius) nuo potencialo priklausomus kanalus
Beta blokatoriai (beta blokatoriai)	Selektyviai blokuoja sinapsinį ir ekstrasinapsinį beta-AR, užkirsdamas kelią simpatoadrenalinės sistemos aktyvinančiam poveikiui Ca + patekimui per hormonų priklausomus kanalus.
M-cholinomimetikai, anticholinesterazės preparatai	Slopina nuo hormonų priklausomų kanalų adenilato ciklazę ir cAMP susidarymą, kuris aktyvuoja Ca patekimą
Chinidino grupės antiaritminiai vaistai, vietiniai anestetikai, didelės barbitūratų dozės	Jie slopina Na+ patekimą per „greituosius“ kanalus ir antrinį kalcio kanalų atsidarymą, o tiesioginį slopinamąjį poveikį Ca patekimui turi silpnesnį.
* - Perspektyvi medžiagų grupė, intensyviai tiriama farmakologų; vaistai, turintys kardioselektyvų agonistinį poveikį kalcio kanalų laidumui, dar nenustatyti.

Renkantis ir vartojant vaistus, turinčius teigiamą inotropinį poveikį šoko ar įvairios genezės šoko grėsmės atveju, būtina atsižvelgti į įvairių vaistų farmakodinamikos aspektų ryšį. Bet kuriuo atveju, inotropinį poveikį lydi papildomos makroergų sąnaudos ir dėl to padidėjęs širdies O2 poreikis, mobilizuojant (iki išeikvojimo) jos funkcinius ir biocheminius rezervus. Tačiau O2 poreikio augimo laipsnis _ir rezervų išeikvojimo tikimybė labiau priklauso nuo širdies susitraukimų dažnio padidėjimo nei nuo inotropinio poveikio. Todėl širdies susitraukimo darbo padidėjimas kartu su pradinio didelio širdies susitraukimų dažnio sumažėjimu gali būti susijęs su santykiniu O2 suvartojimo sumažėjimu kairiajame _skilvelyje, o tai padidins širdies efektyvumą. O2 _poreikio sumažėjimą skatina apkrovos sumažėjimas, t. y. vienalaikis vaisto kraujagysles plečiantis ir inotropinis poveikis (kraujagyslių beta2-AR aktyvacija, derinys su kraujagysles plečiančiu vaistu), o kraujagysles sutraukiantis poveikis ir OPS padidėjimas (kraujagyslių alfa-AR aktyvacija) papildomai padidins O2 suvartojimą prie inotropinio poveikio _. Kardiogeninio šoko ir jo išsivystymo grėsmės atveju didelę reikšmę turi inotropinio vaisto gebėjimas išplėsti vainikines kraujagysles, pagerinti kraujotaką išeminėje ir ribinėje miokardo zonose, sumažinti kairiojo skilvelio diastolinį slėgį (KSID) ir paveiktos širdies apkrovą, taip pat sumažinti aritmogeninę riziką.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Greitai veikiantys širdies glikozidai

Šie vaistai tradiciškai laikomi vienu iš pirmųjų gydytojo receptų, skirtų įvairios kilmės ūminiam širdies nepakankamumui gydyti. Veikimo mechanizmas paprastai aiškinamas selektyviu membraninės Na+ + K+-ATPazės (glikozidų receptoriaus, taip pat tariamo endogeninio susitraukimo jėgos reguliatoriaus) slopinimu, dėl kurio padidėja intramembraninis Na+ mainai į Ca2+ ir pastarojo patekimas į ląstelę iš išorės ir iš sarkoplazminio tinklo saugyklos. Nemažai veiksnių netelpa į klasikinę teoriją, tačiau ji vis tiek išlieka pagrindine. Širdies glikozidai padidina Ca2+ srautą per potencialo priklausomus kanalus ir, matyt, mažai veikia nuo hormonų priklausomus. Jie neturi tiesioginio poveikio beta-AR, todėl jų poveikis širdies susitraukimų dažniui yra antrinis ir dviprasmiškas (vaginių nervų refleksinis aktyvavimas, NA išsiskyrimas simpatinių skaidulų galuose). Širdies susitraukimų dažnio sumažėjimas yra būdingesnis, ypač rusmenės glikozidams. Mažas terapinis diapazonas, neigiamas poveikis laidumui prieširdžių skilvelyje ir His-Purkinje skaidulose (jei yra būtinos sąlygos) yra gerai žinomi, kaip ir didelis aritmogeninis pavojus. Įvairios širdies aritmijos yra dažniausia komplikacija perdozavus vaistų ir sumažėjus paciento tolerancijai jiems, taip pat juos vartojant kartu su daugeliu vaistų.

Teigiamas širdies glikozidų inotropinis poveikis nėra ryškus, neatsiranda iš karto ir pasiekia piką gana lėtai, tačiau tęsiasi ilgą laiką ir praktiškai nepriklauso nuo dozės. Jų teigiamas poveikis hemodinamikai ir išgyvenamumui buvo įrodytas eksperimentu trauminio, nudegimo ir toksinio šoko atvejais. Dėl farmakokinetikos ypatumų širdies glikozidus reikėtų labiau laikyti ŪŠN prevencijos priemone šių tipų šoko atveju, o ne gydymu, ypač itin ūmiose kritinėse situacijose.

Glikozidų veiksmingumas miokardo infarkto ir kardiogeninio šoko atveju yra problemiškas, nes yra įrodymų, kad juos vartojant padidėja nekrozės zona, o aritmijos ir laidumo blokados rizika smarkiai padidėja. Pasak daugumos klinikų gydytojų, širdies glikozidų vartojimas kardiogeninio šoko atveju ir jo profilaktikai pacientams, sergantiems miokardo infarktu, yra nepatikimas ir rizikingas. Vienintelė indikacija yra

Veiksniai, mažinantys toleranciją širdies glikozidams ir provokuojantys komplikacijų atsiradimą

Patofiziologinis

• Paciento senatvė
• Hipokalemija
• Hiperkalcemija
• Hipomagnezemija
• Kvėpavimo ir metabolinė alkalozė
• Aukšta kūno temperatūra
• Hipoksemija
• Hipotireozė
• Plaučių širdis
• Miokardo infarktas

Vaistai, pavojingi kartu su širdies glikozidais

• Beta agonistai, aminofilinas
• Ciklopropanas, halogeninti preparatai
• Bendrieji anestetikai
• Ditilinas
• Kalcio papildai
• Chinidinas ir jo analogai
• Amiodaronas
• Kalcio antagonistai

Veroshpiron sinusų tachiaritmija ir prieširdžių virpėjimas. Tokiais atvejais pirmenybė teikiama rusmenės preparatams, nors yra eksperimentinių duomenų apie jų vidutinį vainikines arterijas susitraukiantį poveikį.

Sprendžiant dėl širdies glikozidų skyrimo esant kitos kilmės šokui, reikėtų atmesti veiksnius, mažinančius toleranciją šiems vaistams (dažniau pasitaiko hipokalemija), o prisotinimo fazė pasiekiama į veną leidžiant dalines dozes, kurios šiek tiek sumažina komplikacijų tikimybę, bet negarantuoja jų nebuvimo. Norint pašalinti galimas aritmijas, turėtų būti paruoštas repoliarizuojantis tirpalas arba panangino tirpalas.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Adrenerginiai agonistai

Adrenomimetikai yra inotropinio gydymo pagrindas sunkiam ŪŠN šoko metu, nepriklausomai nuo kilmės. Jų veikimas pirmiausia nukreiptas į nuo hormonų (mediatorių) priklausomą Ca2+ patekimą ir yra susijęs su adenilato ciklazės mechanizmo dalyvavimu ląstelių reakcijoje. Teigiamas adrenomimetikų chrono-, dromo- ir inotropinis poveikis atsiranda dėl jų sąveikos su beta-AR. Idėjos apie kelių miokardo alfa-AR vaidmenį yra prieštaringos ir, matyt, šio tipo receptoriai nevaidina reikšmingo vaidmens reguliuojant širdies susitraukimų stiprumą ir dažnį.

Vaistai, pasižymintys neselektyviu alfa-beta adrenomimetiniu poveikiu (norepinefrinas, metaraminolis ir kt.), turi teigiamą inotropinį poveikį dėl beta-AR aktyvacijos, tačiau jį labai nuvertina stipresnis šių vaistų poveikis kraujagyslių alfa-AR, dėl kurio smarkiai padidėja OPS ir padidėja širdies apkrova. Dabar jie beveik niekada nevartojami kaip kardiotropiniai vaistai, tačiau gydant ūminę hipotenziją, jų inotropinis poveikis yra naudingas ir į jį reikėtų atsižvelgti, taip pat į dažniausiai sukeliamą refleksinę bradikardiją.

Pagrindinę vietą AHF terapijoje užima adrenomimetikai ir dopamino mimetikai, pasižymintys ryškiu selektyviu poveikiu beta-AR. Teigiamo inotropinio ir chronotropinio poveikio santykį lemia sinusinio mazgo ir susitraukiančio audinio ląstelių aktyvacijos laipsnis, taip pat beta-AR potipis, kuriam vyrauja vaisto poveikis. Adrenomimetikų veikimo beta1 ir beta-2-AR selektyvumo laipsnis yra santykinis ir didėjant vaistų infuzijos greičiui (dozei, koncentracijai), skirtumai tarp jų gali išnykti. Apskritai selektyvūs beta1-adrenomimetikai aktyvina širdies susitraukimų jėgą labiau nei jų dažnį ir turi ekonomiškesnį kardiostimuliuojantį poveikį, palyginti su beta2 ir neselektyviais beta1-beta2-adrenomimetikais.

Adrenomimetikų įtaka širdies funkcijai ir pagrindiniams hemodinamikos rodikliams

Indikatorius	Alfa-beta-AM		Neselektyvus beta-AM	Selektyvus beta1-AM	Selektyvus beta2-AM	Dopamino mimetikai
	NA, metaraminolis	A	Izoproterenolis, orciprenalinas	Dobutaminas, prenalterolis ir kt.	Salbutamolis, terbutalinas ir kt.	Dopaminas, ibopaminas ir kt.
Širdies ritmas	-+	+++	++++	0+	++	0+
Širdies sistolinis tūrio indeksas	+	++	++++	+++	++	+++
Širdies išstūmimo indeksas	+	+++	+++	+++	++	+++
Miokardo O2 suvartojimas	++	+++	++++	0+	+	+
Vainikinė kraujotaka	-+	++	++	+	++	+
Laidumas AV mazge	+	+	++	+	+	0+
Aritmogeninis pavojus	+++	+++	++++	0+	+	+
Sistolinis kraujospūdis	+	+++	+++	++	+	++
Diastolinis kraujospūdis	+++	-	—	0+	—	-0++
Plaučių kapiliarinis slėgis	+++	++	-	-0+	—	-+
Kairiojo skilvelio prisipildymo slėgis	++	++		0-		-+
Kairiojo skilvelio galutinis diastolinis slėgis	-+
Inkstų kraujotaka	---	---	+	0+	0-	+++
Kraujo tekėjimas vidaus organuose	---	---	++	0	++	++-
Bendras kraujagyslių pasipriešinimas	+++	+	—	-	—	-0+
* Didėjant infuzijos greičiui (dozei), daugelio adrenomimetikų veikimo kryptis gali keistis.

Atsižvelgiant į vyraujantį poveikį vienam ar kitam beta-AR potipiui, adrenomimetikai skirstomi į šiuos pogrupius.

Neselektyvūs beta1-beta2 adrenerginiai agonistai – izoproterenolis (isadrinas), orciprenalinas (alupentas), adrenalinas (papildomai aktyvuoja alfa-AR). Jie pasižymi ryškiu kardiostimuliuojančiu poveikiu su teigiamu chronotropiniu (šiek tiek vyraujančiu), inotropiniu ir dromotropiniu poveikiu, žymiai padidina miokardo O2 poreikį, lengvai išprovokuoja arba padidina ritmo sutrikimus ir padidina nekrozės zoną miokardo išemijos metu. Jie skiriasi savo poveikiu kraujagyslių tonusui: pirmieji du vaistai, aktyvuodami kraujagysles plečiančius beta2-AR, mažina kraujagyslių tonusą ir širdies susitraukimų dažnį (TPR), taip pat gali sumažinti vidutinį ir diastolinį kraujospūdį, o antra – vainikinių arterijų kraujotaką. Vaistai plečia bronchus ir mažina „pleišto spaudimą“ plaučių kapiliaruose. Apskritai jiems būdingas didelis inotropinio poveikio patikimumas, bet ir maksimali žala širdžiai, be to, poveikis gana trumpalaikis (kontroliuojamas). Adrenalinas išlieka pasirinkimo vaistu anafilaksinio šoko terapijos pradžioje; po jo į veną skiriamos didelės gliukokortikoidų dozės.

Selektyvūs beta1 adrenerginiai agonistai – dobutaminas, prenalterolis, ksamoterolis ir kt. Teigiamas inotropinis atsakas (pasipriešinimo intervalo (PI) padidėjimas, kairiojo skilvelio dp/dt, kairiojo skilvelio galutinio diastolinio slėgio (KSDS) sumažėjimas) nėra susijęs su reikšmingu širdies susitraukimų dažnio ir širdies išstūmimo padidėjimu; aritmijos rizika yra mažesnė nei vartojant ankstesnės grupės vaistus. Dobutaminas yra geriau ištirtas eksperimentiškai ir kliniškai; jis taip pat silpnai aktyvina kraujagyslių alfa-AP, todėl nesumažina kraujospūdžio; priešingai, padeda jį atkurti ir palaikyti be reikšmingo TPR padidėjimo. Jis veikia ilgiau nei izoproterenolis, o poveikis yra mažiau kontroliuojamas. Kaip pabrėžta, šios grupės vaistų veikimo selektyvumas yra santykinis: beta1 ir beta-2 adrenerginių agonistų veikimo santykis yra 1/2. Didėjant infuzijos greičiui (dozei), didėja širdies susitraukimų dažnis ir kraujospūdis.

Selektyvūs beta2 adrenerginiai agonistai – salbutamolis, terbutalinas, fenoterolis ir kt. Beta2/beta1 mimetinio aktyvumo santykis yra 1/3. Matyt, dėl mažesnio beta2-AR kiekio žmogaus širdies prieširdžiuose ir skilveliuose (apie 1/3 viso beta-AR skaičiaus), šio pogrupio vaistai pasižymi mažiau ryškiu teigiamu inotropiniu poveikiu, kurį taip pat lydi ryškus širdies susitraukimų dažnio padidėjimas. Dėl beta2-AR aktyvacijos šie vaistai sukelia vazodilataciją, mažėja TPR ir kraujospūdis. Žymiai mažesnėmis dozėmis (10–20 kartų mažesnėmis nei kardiotropiniai) jie pasižymi stipriu bronchus plečiančiu poveikiu (pageidautina esant astmai, anafilaksiniam šokui su bronchų spazmu). Šiuo metu jie retai vartojami ūminiam širdies nepakankamumui dėl tachikardijos ir galimų ritmo sutrikimų korekcijai.

Dopamino mimetikai – dopaminas (dopaminas), ibopaminas ir kt. Teigiamas inotropinis poveikis atsiranda ne tiek dėl DA-R aktyvacijos, kiek dėl tiesioginio poveikio beta1-AR ir NA išsiskyrimo iš nervų galūnių, didinant infuzijos greitį (dozė, koncentracija). Poveikis beta2-AR yra silpnas (tiriant bronchuose, 2000 kartų silpnesnis nei adrenalinas). Šiandien dopaminas yra bene plačiausiai naudojamas vaistas gydant ūminį širdies nepakankamumą įvairios kilmės šoko metu. Galimybė nuosekliai aktyvuoti dopaminą, širdies beta1-AR ir kraujagyslių alfa-AR, didinant infuzijos greitį, leidžia vienam vaistui pasiekti santykinai selektyvų poveikį norimiems receptorių tipams arba jų visišką sužadinimą su atitinkamais farmakologiniais atsakais. Teigiamas inotropinis poveikis yra panašus į tą, kuris atsiranda įvedus beta1 adrenerginius agonistus, kartu su dopamino mimetiniu poveikiu kraujagyslėms (inkstų ir mezenterinių kraujagyslių išsiplėtimas, odos ir raumenų kraujagyslių susiaurėjimas), o dar labiau pagreitinus infuziją – su norepinefrino tipo poveikiu. Širdies susitraukimų dažnio padidėjimas yra nedidelis, bet didėja didėjant dozei, kaip ir aritmogeninė rizika (susijusi su NA išsiskyrimu); šiuo atžvilgiu dopaminas yra prastesnis už dobutaminą. Vartojant vazopresorines dozes, padidėja TPR ir gali padidėti „pleišto slėgis“ plaučių kapiliaruose. Be AHF gydymo, dopaminas vartojamas inkstų funkcijai stiprinti, ypač kartu su furozemidu. Dopamino poveikis yra gana gerai kontroliuojamas. Ibofaminas, vartojamas per burną, gerai rezorbuojasi ir turi ilgalaikį poveikį. Jis gali būti vartojamas palaikomajai terapijai po šoko, tačiau klinikinė jo vartojimo patirtis vis dar ribota.

Taigi, farmakologija turi gana didelį įvairių tipų vaistų arsenalą, kurio vartojimas yra širdies stimuliuojančios terapijos pagrindas esant ūminiam širdies nepakankamumui ypač kritinėse situacijose.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]