Afektiniai kvėpavimo priepuoliai vaikams

Tarp sinkopinių būklių apraiškų vaikų neurologijoje pastebimi trumpalaikio refleksinio kvėpavimo sulaikymo priepuoliai - afektiniai-kvėpavimo takų priepuoliai.

Pagal TLK-10 jie turi kodą R06 ir klasifikuojami kaip simptomai be jokios konkrečios diagnozės.

Tokios kvėpavimo pauzės įkvėpimo ar iškvėpimo metu vaikams dažnai vadinamos epizodiniu apnėjos sindromu (kvėpavimo nebuvimu), anoksiniais traukuliais, iškvėpimo apnėja, taip pat klajoklio nervo priepuoliais, kuriuos sukelia afektinė reakcija, etiologiškai nesusijusi su epilepsija.

Apskritai šis simptomas yra gana dažnas, bet, kaip sako gydytojai, labai sunkus.

Epidemiologija

Įvairiuose šaltiniuose pateikta afektinių-kvėpavimo priepuolių statistika rodo skirtingą šios būklės atvejų dažnį, matyt, dėl tikslių klinikinių duomenų trūkumo.

Remiantis kai kuriais duomenimis, tokių priepuolių dažnis sveikiems vaikams nuo šešių mėnesių iki pusantrų–dvejų metų yra 0,1–4,7 %; kitais duomenimis – 11–17 % ir net daugiau nei 25 %, nors pasikartojantys priepuoliai užfiksuojami tik penktadaliui šio skaičiaus, su traukuliais – iki 15 %, o su alpimu – mažiau nei 2 %.

Maždaug 20–30 % atvejų vienas iš vaiko tėvų ankstyvoje vaikystėje patyrė afektinius-kvėpavimo takų priepuolius.

[ 1 ], [ 2 ]

Priežastys afektiniai-respiraciniai priepuoliai

Šiuo metu pagrindinės afektinių-kvėpavimo takų priepuolių priežastys vaikams nuo šešių mėnesių iki ketverių ar penkerių metų amžiaus yra tai, kad daugeliui centrinės nervų sistemos (CNS) struktūrų ankstyvoje vaikystėje būdingas funkcinis nebrandumas, trūksta aiškaus jų darbo koordinavimo ir nėra iki galo prisitaikiusi autonominė nervų sistema (VNS).

Visų pirma, tai lemia po gimimo vykstanti nervinių skaidulų mielinacija. Taigi, vaikams nugaros smegenys ir jų šaknys mielino dangalu visiškai padengiamos tik iki trejų metų, klajoklio nervas (klajoklio nervas) mielinizuojamas iki ketverių metų, o CNS laidumo takų skaidulos (įskaitant pailgųjų smegenų piramidinio trakto aksonus) – iki penkerių metų. Tačiau klajoklio nervo tonusas stabilizuojasi daug vėliau, ir, ko gero, todėl afektiniai-kvėpavimo priepuoliai naujagimiams pasitaiko gana retai, ir tokiais atvejais jie gali būti įgimtos Arnoldo-Chiari anomalijos arba genetiškai nulemto ir paveldimo Retto sindromo ir Riley-Day sindromo požymis.

Medulla oblongata ir jos kvėpavimo centras, palaikantys kvėpavimo raumenų judėjimo refleksinį automatizmą, vaikams yra gerai išvystyti ir atlieka savo funkcijas nuo pat gimimo, tačiau čia esantis vazomotorinis centras ne visada užtikrina vazomotorinių reakcijų pakankamumą.

Ankstyvoje vaikystėje toliau gerėja simpatinės ir parasimpatinės ANS dalys, užtikrinančios kvėpavimo ir visus kitus besąlyginius refleksus. Tuo pačiu metu sparčiai didėja nervinius impulsus perduodančių sinapsių skaičius, o neuronų sužadinimas dar nėra tinkamai subalansuotas jų slopinimu, nes vaiko smegenų požievėje nepakanka gama-aminosviesto rūgšties (GASR), slopinančio centrinės nervų sistemos neurotransmiterio, sintezės. Dėl šių savybių smegenų žievė gali būti veikiama tiek tiesioginio, tiek atspindėto difuzinio per didelio sužadinimo, kurį ekspertai paaiškina ne tik padidėjusiu daugelio mažų vaikų nerviniu jaudrumu, bet ir jų emociniu labilumu.

Reikėtų pažymėti, kad, skirtingai nei užsienio gydytojai, daugelis šalies pediatrų vaikų afektinius-kvėpavimo priepuolius prilygina isteriniams traukuliams arba savaime išsisprendžiantiems isteriniams paroksizmams, tai yra, iš esmės, isterinės neurozės apraiškoms.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Rizikos veiksniai

Pagrindiniai rizikos veiksniai arba veiksniai, sukeliantys afektinius-kvėpavimo priepuolius vaikams, yra šie: staigi baimė, netikėtas stiprus skausmas, pavyzdžiui, krentant, taip pat smurtinis neigiamų emocijų raiška, nervinė įtampa ar stresinis šokas.

Psichologai pripažino didelę tėvų reakcijos į stiprių emocijų, dirglumo ar nepasitenkinimo apraiškas vaikams svarbą. Reikėtų nepamiršti, kad polinkis į tokius priepuolius, kaip ir į daugelį kitų sinkopinių būsenų, gali būti perduodamas genetiškai – kartu su autonominės nervų sistemos tipu (hipersimpatikotikonine arba vagotonine).

Neurologai predisponuojančiais veiksniais laiko centrinės nervų sistemos ir autonominės nervų sistemos ypatumus ankstyvoje vaikystėje, kurie prisideda prie didelio nervinio jaudrumo ir simpatinės autonominės nervų sistemos dalies hipertoniškumo, kuri ypač aktyvi stresinėse situacijose. Taip pat svarbų vaidmenį atlieka per didelis atskirų limbinės sistemos struktūrų reaktyvumas, ypač pagumburio, kontroliuojančio autonominės nervų sistemos darbą, ir hipokampo, reguliuojančio emocijas, smegenyse.

Be to, galimi veiksniai, galintys išprovokuoti kvėpavimo sustojimą, kai vaikas verkia, yra geležies stokos anemija vaikams.

[ 6 ], [ 7 ]

Pathogenesis

Neurofiziologai ir toliau aiškinasi afektinių-kvėpavimo priepuolių patogenezę, tačiau pabrėžia besąlygišką jos ryšį su su amžiumi susijusiomis centrinės nervų sistemos ypatybėmis ir, didesniu mastu, autonominės nervų sistemos funkcionavimu.

Afektinio-kvėpavimo priepuolio, kuris įvyksta rėkiančio ir verkiančio vaiko baimės, skausmo ar nekontroliuojamo neigiamų emocijų sprogimo fone, metu dėl hiperoksigenacijos ar hiperoksijos refleksiškai slopinamas pailgųjų smegenų kvėpavimo centras – žymiai padidėja deguonies kiekis kraujyje ir padidėja jo dalinis slėgis (kuris atsiranda dėl dažno gilaus kvėpavimo verkiant ar rėkiant) ir sumažėja anglies dioksido kiekis kraujyje (hipokapnija).

Schemiškai afektinių-kvėpavimo priepuolių išsivystymo mechanizmas atrodo taip. Trumpalaikis, bet staigus deguonies ir anglies dioksido santykio kraujyje pokytis užfiksuojamas miego arterijos sinuso chemoreceptoriais ir osmosiniais receptoriais – specialia refleksogenine zona, lokalizuota vidinėje miego arterijoje. Cheminiai ir barometriniai signalai paverčiami nerviniais impulsais, kuriuos suvokia klajoklio nervas, dalyvaujantis kvėpavime, inervuojantis ryklę ir gerklas bei kontroliuojantis pulso dažnį.

Toliau impulsai siunčiami į ryklės ir gerklų raumenų skaidulų neuronus, kurie nedelsdami refleksiškai reaguoja spazmu, kuris neleidžia įkvėpti, blokuoja kvėpavimo raumenis ir išprovokuoja apnėją. Tuo pačiu metu padidėja slėgis krūtinės ląstos viduje; išsivysto bradikardija – pulsas sulėtėja; stiprus atspindėtas signalas, ateinantis iš smegenų per klajoklio nervą, sukelia asistolę: per 5–35 sekundes širdis iš tikrųjų nustoja plakti.

Taip pat sumažėja širdies išstūmis (kraujo kiekis, išstumiamas sistolės metu), atitinkamai sumažėja arterinis slėgis ir kraujotaka į smegenis. Taip pat kraujas užsistovi venose, o arterijose netenka deguonies (pastebima hipoksemija), todėl vaikas išblykšta ir pradeda prarasti sąmonę.

[ 8 ]

Simptomai afektiniai-respiraciniai priepuoliai

Klinikiniai afektinių-kvėpavimo priepuolių simptomai priklauso nuo jų tipo

Paprastas laikino kvėpavimo nutraukimo priepuolis praeina savaime – labai greitai, be patologinių išorinių apraiškų ir postiktinės būsenos.

Antrojo tipo priepuoliai – cianoziniai (arba pamėlynavę) – atsiranda emocinio neigiamų emocijų raiškos metu, lydimi riksmų. Kvėpavimas gilus, bet su pertrūkiais, o trumpalaikis jo nutrūkimas įvyksta kito įkvėpimo metu, dėl ko oda pamėlynuoja – atsiranda cianozė. Po to smarkiai sumažėja kraujospūdis, sumažėja raumenų tonusas, tačiau sinkopė ir nevalingi raumenų susitraukimai (konvulsijos) pasitaiko retai. Vaiko būklė normalizuojasi per vieną ar dvi minutes be jokių neigiamų pasekmių smegenų struktūroms, ką rodo elektroencefalografijos rodmenys.

Trečiojo tipo, vadinamo blyškiu afektiniu-kvėpavimo priepuoliu (dažniausiai sukeliamu verksmu dėl staigaus skausmo ar stipraus išgąsčio), pirmieji požymiai yra kvėpavimo uždelsimas iškvepiant ir širdies ritmo sumažėjimas. Vaikas išblykšta ir gali prarasti sąmonę, dažnai pasireiškia toniniai-kloniniai traukuliai. Įprasta blyškiojo priepuolio trukmė neviršija vienos minutės, vaikas po priepuolio būna vangus ir gali užmigti.

Ketvirtasis tipas išsiskiria kaip sudėtingas, nes jo vystymosi mechanizmas ir simptomai apima cianozinių ir šviesių afektinių-kvėpavimo takų priepuolių požymius.

[ 9 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Ekspertai teigia, kad afektiniai-kvėpavimo takų priepuoliai neturi pasekmių ir komplikacijų: smegenų struktūros ar psichika nenukenčia.

Tiesa, kaip rodo ilgalaikė klinikinė praktika, du iš dešimties vaikų, sergančių hipersimpatikotoniniu arba vagotoniniu autonominės nervų sistemos tipu, kenčiančių nuo trumpalaikio refleksinio kvėpavimo sulaikymo priepuolių, gali patirti panašius priepuolius (sinkopės būsenas) ir suaugus.

Nepageidaujamos pasekmės galimos, kai tėvai vaikus, turinčius šiuos paroksizmus, laiko sergančiais, jais rūpinasi ir visaip lepina. Tokia taktika atveria tiesioginį kelią neurasteniko formavimuisi ir isterinės neurozės vystymuisi.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika afektiniai-respiraciniai priepuoliai

Pediatrai turėtų nukreipti pacientą pas vaikų neurologą, nes afektinių-kvėpavimo takų priepuolių diagnozė yra jų profilis.

Norint nustatyti šią būklę, vienos konsultacijos nepakanka. Juk būtina atskirti ją nuo epilepsijos, ūminio kvėpavimo nepakankamumo (ypač mechaninės asfiksijos), astmos priepuolių, isterinės neurozės, vazovagalinės sinkopės, laringospazmo (ir kitų spazmofilijos formų), epizodinės kardiogeninės apnėjos (daugeliu atvejų susijusios su įgimtu sinusinio mazgo silpnumu) ir Šeino-Stokso kvėpavimo (būdingo padidėjusiam intrakranijiniam slėgiui, smegenų pusrutulių patologijoms ir smegenų navikams).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diferencialinė diagnostika

Epilepsija dažnai diagnozuojama neteisingai, todėl atliekama diferencinė diagnostika, įskaitant:

• kraujo tyrimai hemoglobino lygiui, taip pat dujų komponentams;
• instrumentinė diagnostika (elektroencefalografija, elektrokardiografija, smegenų struktūrų aparatinė vizualizacija – ultragarsas, MRT).

Gydymas afektiniai-respiraciniai priepuoliai

Afektinių-kvėpavimo priepuolių gydyti nereikia. Pirma, dar niekas nežino, kaip juos gydyti. Antra, vaikai išauga iš šių priepuolių iki šešerių metų – nervinėms skaiduloms pasidengiant mielino dangalu, bręsta smegenų ir centrinės nervų sistemos struktūros, gerėja autonominės nervų sistemos funkcijos. Tačiau tėvai turėtų turėti išsamią informaciją apie šią būklę.

Tačiau jei tokie išpuoliai kartojasi dažnai (kai kuriems vaikams – kelis kartus per dieną), gali būti skiriami tam tikri vaistai.

Pavyzdžiui, vaistas su kalcio hopanteno rūgštimi – Pantogamas (Pantokalcinas, Gopatas, Kognumas) yra neuroprotekcinis nootropikas, skatinantis smegenų atsparumą hipoksijai, mažinantis centrinės nervų sistemos jaudrumą (įskaitant traukulius) ir tuo pačiu stimuliuojantis neuronų susidarymą. Todėl pagrindinės jo vartojimo indikacijos yra: epilepsija, protinis atsilikimas, šizofrenija, sunki hiperkinezija, galvos smegenų traumos. Šis vaistas vartojamas per burną, dozę nustato gydytojas ir ji priklauso nuo afektinių-kvėpavimo priepuolių dažnio ir jų intensyvumo.

Parenteraliai vartojamas nootropinis ir neuroprotekcinis vaistas „Cortexin“ didina centrinės nervų sistemos ir smegenų atsparumą stresinėms situacijoms. Jis naudojamas kompleksiškai gydant epilepsiją, cerebrinį paralyžių, smegenų kraujotakos patologijas (įskaitant TBI) ir VNS funkcijas, taip pat vaikų intelekto ir psichomotorinės raidos sutrikimus.

Visų tipų afektinių-kvėpavimo takų priepuolių atveju rekomenduojama vartoti vitaminus: C, B1, B6, B12, taip pat kalcio ir geležies preparatus.

Prognozė

Vaikų afektiniai-kvėpavimo priepuoliai praeina iki šešerių ar septynerių metų amžiaus, todėl šios būklės prognozė nustatoma kaip teigiama. Svarbiausia – nepainioti tokių priepuolių su epilepsija ir „negydyti“ vaiko stipriais vaistais.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]