Geležies stokos anemija vaikams

Geležies stokos anemija vaikams yra klinikinis ir hematologinis sindromas, pagrįstas hemoglobino sintezės pažeidimu dėl geležies trūkumo.

Aprašytos trys geležies trūkumo būsenos:

1. latentinis geležies trūkumas;
2. latentinis geležies trūkumas;
3. geležies stokos anemija.

Esant prelatentiniam geležies trūkumui, geležies kiekis sumažėja tik depo, išlaikant transportavimo ir hemoglobino balansą. Klinikinių apraiškų nebuvimas ir aiškūs diagnostiniai kriterijai leidžia šiai būklei neteikti praktinės reikšmės.

Latentinis geležies trūkumas, kuris sudaro 70% visų geležies trūkumo būklių, nelaikomas liga, o funkciniu sutrikimu, turinčiu neigiamą geležies balansą; jis neturi savarankiško kodo pagal TLK-10. Esant latentiniam geležies trūkumui, stebimas būdingas klinikinis vaizdas: sideropeninis sindromas, tačiau hemoglobino kiekis išlieka normaliose vertėse, todėl naudojant šį laboratorinį parametrą negalima identifikuoti šia liga sergančių asmenų iš bendrosios populiacijos.

Geležies stokos anemija vaikams (TLK-10 kodas - D50) yra liga, nepriklausoma nozologinė forma, sudaranti 30% visų geležies trūkumo būklių. Šiai ligai būdingi šie požymiai:

• aneminiai ir sideropeniniai sindromai;
• sumažėjusi hemoglobino ir geležies koncentracija serume;
• padidėjęs bendras serumo geležies surišimo pajėgumas (TIBC);
• serumo feritino (SF) koncentracijos sumažėjimas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Svarbi dažnio charakteristika: 90 % vaikų anemijų yra geležies stokos anemijos, suaugusiesiems šis skaičius siekia 80 %. Likę 10 % (suaugusiesiems – 20 %) yra kitų tipų anemijos: paveldima ir įgyta hemolizinė anemija, konstitucinė ir įgyta aplazinė anemija. Tikrieji geležies stokos anemijos paplitimo ir dažnio skaičiai vaikams mūsų šalyje nežinomi, tačiau greičiausiai jie yra gana dideli, ypač mažiems vaikams. Problemos mastą galima įvertinti išnagrinėjus PSO duomenis: 3 600 000 000 žmonių Žemėje turi latentinį geležies trūkumą, o dar 1 800 000 000 žmonių kenčia nuo geležies stokos anemijos.

Geležies stokos anemiją galima vadinti socialiai reikšminga liga. Geležies stokos anemijos paplitimas tarp 2,5 metų vaikų Nigerijoje yra 56 %, Rusijoje – 24,7 %, Švedijoje – 7 %. Pasak PSO ekspertų, jei geležies stokos anemijos paplitimas viršija 30 %, ši problema peržengia medicininių ribų ir reikalauja priimti sprendimus valstybės lygmeniu.

Remiantis oficialia Ukrainos sveikatos apsaugos ministerijos statistika, Ukrainoje gerokai padaugėjo vaikų ir paauglių anemijos atvejų.

Vaikystėje 90 % visų anemijų yra geležies stokos anemijos. Taigi, skirdamas geležies papildus visoms anemijoms, gydytojas „spės“ 9 atvejais iš 10. Likę 10 % anemijų apima įgimtas ir įgytas hemolizines bei aplazines anemijas, taip pat lėtinių ligų anemijas.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Geležies stokos anemijos priežastys vaikams

Yra daugiau nei 10 žinomų geležies apykaitos sutrikimų tipų, kurie sukelia geležies trūkumo būklę. Svarbiausi iš jų yra:

• geležies trūkumas maiste, kuris yra svarbus geležies trūkumo būklių vystymuisi vaikams nuo ankstyvos vaikystės iki paauglystės, taip pat suaugusiesiems ir pagyvenusiems žmonėms;
• sutrikusi geležies absorbcija dvylikapirštėje žarnoje ir viršutinėje plonojoje žarnoje dėl uždegimo, alerginės gleivinės edemos, giardiazės, Helicobacter jejuni infekcijos ir kraujavimo;

Kas sukelia geležies stokos anemiją?

Geležies metabolizmas organizme

Normaliomis sąlygomis sveiko suaugusiojo organizme yra apie 3–5 g geležies, todėl geležį galima priskirti mikroelementams. Geležis organizme pasiskirsto netolygiai. Maždaug 2/3 geležies yra raudonųjų kraujo kūnelių hemoglobine – tai cirkuliuojantis geležies fondas (arba telkinys). Suaugusiesiems šis telkinys yra 2–2,5 g, išnešiotiems naujagimiams – 0,3–0,4 g, o neišnešiotiems naujagimiams – 0,1–0,2 g.

Geležies metabolizmas organizme

[ 7 ], [ 8 ]

Geležies stokos anemijos patogenezė

Anemijos vystymuisi yra tam tikra seka:

I etapas – sumažėja geležies atsargos kepenyse, blužnyje ir kaulų čiulpuose.

Tuo pačiu metu sumažėja feritino koncentracija kraujo serume ir išsivysto latentinis geležies trūkumas – sideropenija be anemijos. Feritinas, remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, atspindi bendrų geležies atsargų organizme būklę, todėl šiame etape geležies atsargos yra žymiai išeikvotos, nesumažėjus eritrocitų (hemoglobino) fondui.

Kas nutinka sergant geležies stokos anemija?

Geležies trūkumo būklės vaikams pirmaisiais gyvenimo metais ir ankstyvame amžiuje

Idėja, kad nėščios moters hemoglobino koncentracijos sumažėjimas neturi įtakos vaisiaus vystymuisi, yra klaidinga. Geležies trūkumas vaisiui sukelia negrįžtamus sutrikimus:

• smegenų masės augimas;
• mielinizacijos procesas ir nervinių impulsų perdavimas per sinapses.

Šie pokyčiai yra negrįžtami ir jų negalima koreguoti geležies preparatais, skiriamais pirmaisiais vaiko gyvenimo mėnesiais. Vėliau vaikui pasireiškia protinės ir motorinės raidos sulėtėjimas, sutrinka kognityvinės funkcijos. Amerikiečių tyrėjai įrodė, kad net praėjus 5 metams po geležies stokos anemijos, kuria sirgo 12–23 mėnesių amžiaus, vaikas patiria protinės ir motorinės raidos sulėtėjimą, taip pat mokymosi sunkumų.

Intensyviausias augimas stebimas vaikams iki vienerių metų ir paaugliams brendimo metu. Pediatrai žino, kad daugeliui vaikų, sulaukus 3 mėnesių, hemoglobino kiekis sumažėja (105–115 g/l). Šį reiškinį užfiksavo ir Amerikos gydytojai, ir jis buvo pagrindas rengiant atitinkamas rekomendacijas. 3 mėnesių vaikams nustatyta apatinė hemoglobino koncentracijos normos riba, atitinkanti 95 g/l, nes šis trumpalaikis hemoglobino kiekio sumažėjimas pasireiškia daugumai vaikų populiacijoje. Hemoglobino koncentracijos sumažėjimas daugumai vaikų, sulaukus 3 mėnesių, yra susijęs su eritroidinių ląstelių perėjimu iš vaisiaus hemoglobino (HbF) sintezės į HbA2, yra „fiziologinė anemija“ ir nereikalauja gydymo. Hemoglobino koncentracija turėtų būti nustatyta 6 mėnesių amžiaus: šiame amžiuje jos vertės atitinka normą (110 g/l ir daugiau).

Jei vaikas maitinamas krūtimi ir nepriklauso jokiai rizikos grupei (neišnešiotumas, daugiavaisis nėštumas, mažas gimimo svoris), žindymas ir vaiko stebėjimas tęsiami. Vaikams iš nurodytų geležies stokos anemijos rizikos grupių skiriami geležies preparatai profilaktinėmis dozėmis, paprastai 50 % terapinės dozės.

Nuolatinis hemoglobino kiekio stebėjimas turėtų būti atliekamas iki 18 mėnesių:

• vaikams, kurių gimimo svoris mažas;
• neišnešiotiems kūdikiams;
• vaikams, kurie negauna geležies turinčių mišinių.

Nuo 6 iki 18 mėnesių hemoglobino kiekis turėtų būti stebimas, jei vaikas:

• gauna karvės pieną iki 12 mėnesių;
• maitinant krūtimi po 6 mėnesių, negauna pakankamai geležies iš papildomo maisto;
• serga (lėtinės uždegiminės ligos, mitybos apribojimai, gausus kraujavimas dėl traumos, vaistų, trukdančių geležies absorbcijai, vartojimas).

Geležies stokos anemija paaugliams

Paaugliams, ypač 12–18 metų mergaitėms, reikalingas hemoglobino kiekio tyrimas. Mergaitėms ir moterims, kurioms pasireiškia gausus menstruacinis ar kitoks kraujavimas, mažas geležies suvartojimas su maistu ir anksčiau buvusi geležies stokos anemija, patartina hemoglobino kiekį nustatyti kasmet. Nenėščioms moterims, kurios nepriklauso šioms rizikos grupėms, dažnai hemoglobino kiekio tikrinti nereikia ir jas galima tirti kartą per 5 metus, jei jos valgo geležies turinčius maisto produktus, kurie gerina jos įsisavinimą. Jauniems vyrams taip pat reikia stebėti hemoglobino kiekį, jei jie intensyviai užsiima sunkia sporto šaka (sportininkų anemija). Jei nustatoma geležies stokos anemija, ji gydoma.

Profilaktinės vakcinacijos vaikams, sergantiems geležies stokos anemija, nėra draudžiamos ir nereikalauja normalizuoti hemoglobino kiekio, nes imunokompetentinių ląstelių skaičius yra pakankamas.

Rusija gali ir turėtų remtis kitų šalių patirtimi kovojant su geležies stokos anemija. Aiškiausiai suformuluotos geležies stokos būklių prevencijos priemonės yra nacionalinės „Geležies trūkumo prevencijos ir gydymo Jungtinėse Valstijose rekomendacijos“ (1998 m.): pirminė prevencija apima tinkamą mitybą, antrinė prevencija – aktyvų latentinio geležies trūkumo ir geležies stokos anemijos nustatymą medicininių apžiūrų, medicininių patikrinimų ir vizitų pas gydytoją metu.

Geležies stokos anemijos simptomai vaikams

Vyrai geležies stokos anemiją toleruoja blogiau nei moterys; vyresnio amžiaus žmonės kenčia labiau nei jaunesni.

Labiausiai pažeidžiami geležies stokos anemijos audiniai yra tie, kurie turi epitelio dangą, kaip nuolat atsinaujinančią sistemą. Sumažėja virškinimo liaukų, skrandžio, kasos fermentų aktyvumas. Tai paaiškina pagrindines subjektyvias geležies trūkumo apraiškas: sumažėjusį ir iškreiptą apetitą, trofinių sutrikimų atsiradimą, disfagijos (sunku ryti tirštą maistą) atsiradimą, jausmą, kad maisto gumulas įstringa gerklėje.

Geležies stokos anemijos simptomai

Geležies stokos anemijos diagnozė

Remiantis PSO rekomendacijomis, buvo standartizuoti šie geležies stokos anemijos diagnostiniai kriterijai:

• SF6 lygio sumažėjimas iki mažiau nei 12 μmol/l;
• TIBC padidėjimas daugiau nei 69 μmol/l;
• transferino geležies prisotinimas mažesnis nei 17%;
• hemoglobino kiekis mažesnis nei 110 g/l iki 6 metų amžiaus ir mažesnis nei 120 g/l vyresniems nei 6 metų amžiaus.

Geležies stokos anemijos diagnozė

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Geležies stokos anemijos gydymas vaikams

Sergant ID, veiksmingi tik geležies preparatai! IDA dieta išgydyti neįmanoma! Sergant kitomis anemijomis, nesusijusiomis su ID, feropreparatų skirti nereikia, o ilgai vartojant juos gali patologiškai kauptis geležis. Kadangi ID visada yra antrinė, būtina rasti ir, jei įmanoma, pašalinti ID priežastį. Tačiau net jei ID priežasties nustatyti neįmanoma, būtina atkurti geležies atsargas geležies preparatais. Ferropreparatai (FP) skiriasi chemine struktūra, vartojimo būdu ir kitų komponentų buvimu jų sudėtyje.

Geležies preparatai, skirti geležies trūkumui gydyti ir jo profilaktikai

Vidiniam vartojimui (per burną)		Parenterinis
Vieno komponento kompleksas sudėtyje
Druskos (joniniai) feropreparatai
Geležies (II) gliukozė (Ferronal, Ferronal 35)	Geležis, manganas, vario gliukonatas (Totem)	Geležies (III) hidroksido sacharozės kompleksas intraveniniam vartojimui (Venofer)
Geležies (II) sulfatas (Hemofer prolongatum)	Geležies sulfatas ir askorbo rūgštis (Sorbifer Durules, Ferroplex)	Geležies (III) hidroksido polimaltozė (geležies dekstrinas) injekcijoms į raumenis (Maltofer injekcijoms į raumenis)
Geležies (II) fumaratas (heferolis)	Multivitaminai, mineralinės druskos (Fenuls)
	Geležies sulfatas (Actiferrin)	Geležies (III) hidroksido poliizomaltozė (geležies dekstranas) į raumenis (Ferrum Lek į raumenis injekcijoms)
	Geležies sulfatas (Actiferrin compositum)
	Geležies sulfatas, folio rūgštis (Gino-Tardiferon)
	Geležies sulfatas (Tardiferonas)
	Geležies sulfatas, folio rūgštis, cianokobalaminas (Ferro-Folgamma)

Geležies(III) hidroksido sacharozės kompleksą ir geležies(III) hidroksido polimaltozę gamina „Vifor (International) Inc.“, Šveicarija.

Geležies dozė apskaičiuojama pagal konkrečiame vaiste esančio elementinio geležies kiekį. Mažiems vaikams (iki 15 kg) geležies dozė apskaičiuojama mg/kg per parą, o vyresniems vaikams ir paaugliams – mg/parą. Mažesnių FP dozių vartojimas nesuteikia pakankamo klinikinio efekto. Gauta geležis pirmiausia panaudojama hemoglobino susidarymui, o vėliau nusėda depo pavidalu, todėl reikia atlikti visą gydymo kursą, kad būtų papildytos geležies atsargos organizme. Bendra FT trukmė priklauso nuo ID sunkumo.

Konkretaus FP pasirinkimas priklauso nuo jo dozavimo formos (geriamasis tirpalas, sirupas, tabletės, parenteralinės formos), vaisto cheminės struktūros, geležies absorbcijos iš FP laipsnio. Taip pat svarbus vaiko amžius, ID sunkumas, gretutinės patologijos, socialinė padėtis. Daugeliu atvejų ID gydyti vartojamas geriamasis FP, nes enterinis būdas yra fiziologiškai tinkamesnis.

Vaikams iki 5 metų FP vartojamas geriamųjų tirpalų arba sirupo pavidalu, vyresniems nei 5 metų - tablečių arba dražečių pavidalu, po 10–12 metų - tablečių arba kapsulių pavidalu.

Skiriant geriamuosius FP, reikia turėti omenyje, kad absorbuojama 5–30 % per burną vartojamo geležies, o FP skiriasi

Feroterapijos trukmė ir maistinės geležies dozės, vartojamos per burną, apskaičiavimas skiriasi absorbcijos laipsniu. Didžiausias (15–30 %) jis yra geležies sulfato druskose ir geležies (III) hidroksido polimaltozėje. Geležies absorbcijos laipsnis iš kitų FP druskų (gliukonato, chlorido, fumarato, sukcinilato) neviršija 5–10 %. Be to, būtina atsižvelgti į FP druskos sąveiką su kitais vaistais ir maisto produktais.

J laipsnis		Amžius	Bazinis FT
			FP dozė	Trukmė, savaitės
LJ		Iki 3–5 metų	3 mg/kg per parą)	4-6
		>5 metai	40–60 mg/dieną
IDA	1 laipsnis	Iki 3–5 metų	5–8 mg/kg per parą)	6–8 (daugiausia 10–12)
		>5 metai	50–150 mg/dieną
	II laipsnis	Iki 3–5 metų	5–8 mg/kg per parą)	8–10 (daugiausia 12–14)
		>5 metai	50–200 mg/kg per parą)
	III laipsnis	Iki 3–5 metų	5–8 mg/kg per parą)	10–12 (daugiausia 14–18)
		>5 metai	50–200 mg/dieną

Vaikų, sergančių IDA ir I–II laipsnio IDA, gydymas atliekamas ambulatoriškai, vartojant geriamuosius FP, išskyrus atvejus, kai šeima negali aprūpinti paskirtų vaistų arba yra indikacijų skirti parenteralinius FP. Vaikų, sergančių sunkia IDA forma, ypač ankstyvame amžiuje, gydymas paprastai atliekamas ligoninėje, terapija gali būti pradėta parenteraliniais vaistais, o vėliau pereinama prie geriamųjų FP, tačiau visas FT kursas taip pat gali būti atliekamas vartojant geriamuosius vaistus.

Parenteralinio FP vartojimo indikacijos:

• nepageidaujamo geriamojo FP poveikio atvejai (pvz., metalo skonis burnoje, dantų ir dantenų patamsėjimas, alerginės reakcijos, dispepsiniai simptomai: epigastritas, pykinimas, vidurių užkietėjimas, viduriavimas);
• neefektyvus geriamasis vartojimas dėl sutrikusios žarnyno absorbcijos (laktazės trūkumas, celiakija, maisto alergijos ir kt.);
• uždegiminės arba opinės virškinamojo trakto ligos;
• poreikis greitai papildyti geležies atsargas (chirurginė intervencija, diagnostinės/gydomosios invazinės procedūros);
• socialinės priežastys (pavyzdžiui, nesugebėjimas kontroliuoti geriamųjų FP suvartojimo).

Parenteralinio vartojimo geležies dozės apskaičiavimas: elementinis Fe++ (mg) = 2,5 mg x svoris (kg) x hemoglobino deficitas.

Skiriant parenteralinius FP, reikia atsižvelgti į tai, kad geležies atsargoms audiniuose papildyti reikia 20–30 % daugiau geležies nei apskaičiuota vertė (tai parenteraliai vartojamo geležies kiekis, kuris išsiskiria su šlapimu per parą). Tačiau pradinė parenteralinių FP dozė neturėtų viršyti 5 mg/kg per parą. Iš parenteralinių FP vartojami vaistai, skirti leisti į raumenis – geležies (III) hidroksido polimaltozė („Maltofer“, „Ferrum Lek“). Taip pat yra vaistas, skirtas leisti į veną – geležies (III) hidroksido sacharozės kompleksas („Venofer4“), tačiau šiuo metu nepakanka jo vartojimo vaikams, sergantiems IDA, patirties. Nors tikrasis geležies trūkumas naujagimių laikotarpiu yra itin retas, kai geležies trūkumas įrodytas, šiems vaikams pasirinkimo vaistai yra vaistai, kurių sudėtyje yra geležies (III) hidroksido polimaltozės komplekso, patvirtinti vartoti neišnešiotiems ir naujagimiams kūdikiams.

20–40 % pacientų, sergančių II–III stadijos IDA, nustatomas kartu esantis B12 ir (arba) FC trūkumas, o vartojant FP jų skaičius siekia 70–85 %, todėl reikia skirti atitinkamus vaistus.

Dėl virškinamojo trakto (GI) rekomenduojama dieta, kurioje gausu geležies ir B, 2 bei FC vitaminų: subrendusių gyvūnų mėsa (jaunų gyvūnų mėsoje geležies mažiau), žuvis, jūros gėrybės, grikiai, ankštiniai augalai, obuoliai, špinatai, kepenų paštetai. Rekomenduojama atskirai valgyti grūdus ir mėsos bei daržovių patiekalus, laikinai apriboti kalcio turtingą maistą; mergaitėms reikėtų susilaikyti nuo geriamųjų kontraceptikų vartojimo. Naudingas ilgas buvimas gryname ore.

Geležies stokos anemijos gydymas raudonųjų kraujo kūnelių perpylimais

Nerekomenduojama perpilti raudonųjų kraujo kūnelių net ir esant sunkiai IDA formai, nes ji vystosi palaipsniui ir vaikas prisitaiko prie anemijos.

Transfuzijos pateisinamos tik šiais atvejais:

• tai būtina gyvybiškai svarbiems atvejams; esant sunkiam aneminiam sindromui (Hb mažesnis nei 50 g/l);
• pacientui reikalinga skubi chirurginė intervencija arba neatidėliotinas tyrimas taikant anesteziją.

Prireikus eritrocitų masė leidžiama į veną lėtai, kas antrą dieną, 3–5 mg/kg per parą (daugiausia 10 mg/kg per parą), kol pasiekiama tokia hemoglobino koncentracija, kuri sumažins chirurginės intervencijos riziką. Sunkios anemijos greitai koreguoti nereikia, nes tai kelia hipervolemijos ir širdies nepakankamumo riziką.

Kontraindikacijos geležies preparatų vartojimui

Absoliučios kontraindikacijos FP paskyrimui yra šios:

• ūminės virusinės ir bakterinės infekcinės ligos;
• ligos, kurias lydi geležies kaupimasis (hemochromatozė, paveldima ir autoimuninė hemolizinė anemija);
• ligos, kurias lydi sutrikęs geležies panaudojimas (sideroblastinė anemija, alfa ir beta talasemija, anemija dėl apsinuodijimo švinu);
• ligos, kurias lydi kaulų čiulpų nepakankamumas (aplazinė anemija, Fanconi anemija, Blackfan-Diamond anemija ir kt.).

[ 12 ], [ 13 ]

Nepageidaujamas poveikis ir komplikacijos vartojant geležies preparatus

Vartojant geriamuosius FP, šalutinis poveikis, susijęs tiek su geležies druskų cheminėmis savybėmis, tiek su padidėjusiu jautrumu atskiriems vaistų komponentams, yra retas.

Šalutinio poveikio pasireiškimai apima:

• metalo skonis burnoje;
• dantų ir dantenų patamsėjimas;
• skausmas epigastriume;
• dispepsiniai sutrikimai dėl virškinimo trakto gleivinės dirginimo (pykinimas, raugėjimas, vėmimas, viduriavimas, vidurių užkietėjimas);
• tamsi išmatų spalva;
• alerginės reakcijos (dažniausiai dilgėlinė);
• žarnyno gleivinės nekrozė (perdozavus arba apsinuodijus fiziologiniu tirpalu FP).

Šių poveikių galima lengvai išvengti griežtai laikantis teisingo dozavimo režimo ir vartojant vaistą. Visų pirma, tai taikoma fiziologinio tirpalo FP grupei. Patartina pradėti gydymą doze, lygia 1/2 - 2/3 terapinės dozės, o vėliau palaipsniui pasiekti visą dozę per 3-7 dienas. Dozės „didinimo“ iki terapinės dozės greitis priklauso tiek nuo infekcinio negalavimo laipsnio, tiek nuo individualaus vaiko toleravimo konkrečiam vaistui. Fiziologinio tirpalo FP reikia vartoti tarp valgymų (maždaug 1-2 valandas po, bet ne vėliau kaip 1 valandą prieš valgį), užgeriant nedideliu kiekiu vaisių sulčių su minkštimu. Druskos FP negalima užgerti arbata ar pienu, nes juose yra komponentų, kurie slopina geležies absorbciją. Dantų ir dantenų patamsėjimo taip pat galima išvengti, jei vaistas duodamas praskiestas (pavyzdžiui, vaisių sultimis) arba ant cukraus gabalėlio. Alerginės reakcijos dažniausiai susijusios su kitais sudėtinių vaistų komponentais, tokiu atveju būtina keisti FP. Žarnyno gleivinės nekrozė išsivysto itin retais perdozavimo ar apsinuodijimo fiziologiniu tirpalu FP atvejais. Tamsi išmatų spalva neturi klinikinės reikšmės, tačiau būtina apie tai įspėti vaiko tėvus arba patį vaiką, jei jis jau savarankiškai atlieka higienos procedūras. Beje, tai labai geras ir veiksmingas būdas patikrinti, ar jūsų pacientas vartoja FP.

Geležies (III) hidroksido polimaltozato preparatai praktiškai neturi šalutinio poveikio. Be to, dėl sąveikos su maisto komponentais šioje FP grupėje vaikams nereikia laikytis jokių mitybos apribojimų, o gydymas pradedamas nedelsiant, taikant apskaičiuotą terapinę dozę.

Jei pasireiškia šalutinis poveikis, FP dozę reikia sumažinti arba pakeisti kita.

Vartojant parenteraliai FP, retai gali pasireikšti šalutinis poveikis: prakaitavimas, geležies skonis burnoje, pykinimas, astmos priepuoliai, tachikardija, virpėjimas, dėl kurio reikia nutraukti FP vartojimą. Labai retai gali pasireikšti vietinės reakcijos (hiperemija, skausmas, venų spazmas, flebitas, odos patamsėjimas ir abscesai injekcijos vietoje), alerginės reakcijos (dilgėlinė, Quincke edema).

Sunkiausia gyvybei pavojinga komplikacija yra apsinuodijimas geležies druskomis (60 mg/kg ar daugiau elementinės geležies). Būklės sunkumas ir prognozė priklauso nuo absorbuoto geležies kiekio. Ūminio geležies druskų perdozavimo klinikiniai požymiai yra prakaitavimas, tachikardija, CNS slopinimas, kolapsas, šokas. Yra 5 apsinuodijimo geležies druskomis fazės.

Geležies druskos apsinuodijimo fazės

Fazė	Trukmė	Simptomai
1. Vietinis dirginimas	Nuo 0,5–2 valandų iki 6–12 valandų	Ūminiai virškinimo trakto simptomai: pykinimas, vėmimas ir viduriavimas su krauju, kraujospūdžio kritimas, žarnyno gleivinės nekrozė.
2. Įsivaizduojamas „pasveikimas“ (besimptomis laikotarpis)	2–6 valandos	Santykinis būklės pagerėjimas. Šiuo laikotarpiu geležis kaupiasi ląstelių mitochondrijose.
3. Bendrieji medžiagų apykaitos sutrikimai	12 valandų po apsinuodijimo	Acidozė, hipoglikemija, CNS sutrikimai dėl sunkios smegenų, kepenų ir kitų organų ląstelių žalos - tiesioginis geležies jonų citotoksinis poveikis, lydimas ląstelių citolizės
4. Kepenų nekrozė	Per 2–4 dienas (kartais ir anksčiau)	Klinikiniai ir laboratoriniai kepenų nekrozės požymiai. Hepatocerebriniai sutrikimai
5. Randų susidarymas žarnyno gleivinės nekrozės vietoje	2–4 savaitės po apsinuodijimo	Atitinkami klinikiniai simptomai, priklausomai nuo žarnyno gleivinės pažeidimo vietos ir ploto

Jei įtariamas apsinuodijimas prieširdžių virpėjimu, pacientas turi būti stebimas ligoninėje mažiausiai 24 valandas, net jei neatsiranda jokių kitų simptomų. Apsinuodijimo prieširdžiai diagnozė:

• pykinimas, vėmimas krauju (labai svarbūs simptomai!);
• žarnyno nekrozės ir (arba) pilvo skysčio lygio sritys ultragarsiniu arba radiologiniu tyrimu;
• FS – virš 30 μmol/l, TIBC – mažiau nei 40 μmol/l.

Geležies apsinuodijimo gydymas:

• Pirmosios pagalbos tikslais skiriamas pienas ir žali kiaušiniai.

Ligoninėje jie skiria:

• skrandžio ir žarnyno plovimas;
• vidurius laisvinantys vaistai (aktyvuota anglis nenaudojama!);
• Chelatiniai geležies kompleksai (kurių geležies kiekis didesnis nei 40–50 μmol/l): deferoksaminas lašinamas į veną po 10–15 mg/kg per parą 1 valandą ir į raumenis pradine 0,5–1,0 g doze, vėliau po 250–500 mg kas 4 valandas, palaipsniui didinant intervalus tarp dozių.

Vaikų geležies stokos anemijos gydymo veiksmingumo įvertinimas

Pirmosiomis dienomis po FP paskyrimo reikėtų įvertinti subjektyvius vaiko pojūčius, ypatingą dėmesį skiriant tokiems nusiskundimams kaip metalo skonis burnoje, dispepsiniai sutrikimai, nemalonūs pojūčiai epigastriniame regione ir kt. 5–8 gydymo dienomis reikia suskaičiuoti retikulocitų skaičių. Sergant IDS, jų skaičius paprastai padidėja 2–10 kartų, palyginti su pradine verte, o retikulocitų krizės nebuvimas, priešingai, rodo, kad IDS diagnozė yra klaidinga.

Praėjus 3–4 savaitėms nuo gydymo pradžios, būtina nustatyti hemoglobino koncentraciją: hemoglobino kiekio padidėjimas 10 g/l ar daugiau, palyginti su pradiniu lygiu, laikomas teigiamu FT poveikiu; priešingu atveju reikia atlikti papildomą tyrimą. Po 6–10 savaičių FT vartojimo reikia įvertinti geležies atsargas (FP vartojimą reikia nutraukti 2–3 dienas prieš kraujo mėginių ėmimą): geriausia pagal FS kiekį, bet galima naudoti ir ISC kiekį. IDA išgydymo kriterijus yra FS normalizavimas (N = 80–200 μg/l).

Vaikų, sergančių I-II stadijos IDA, stebėjimas vietoje atliekamas mažiausiai 6 mėnesius, o vaikų, sergančių III stadijos IDA, – mažiausiai 1 metus. Hemoglobino koncentracija turėtų būti stebima bent kartą per mėnesį, FS (FS, OTZS) kiekis – FT kurso pabaigoje ir išbraukus iš ambulatorinio registro.

Atliekant FT, ypač fiziologinio tirpalo FT, būtina atsižvelgti į geležies druskų sąveiką su kitais vaistais ir daugeliu maisto komponentų, kurie gali sumažinti gydymo poveikį ir (arba) prisidėti prie nepageidaujamo šalutinio poveikio atsiradimo.

Geležies (III) hidroksido polimaltozės komplekso pagrindu pagaminti preparatai neturi tokios sąveikos, todėl jų vartojimo neriboja jokie mitybos ar režimo apribojimai. Tai daro juos patrauklesnius dėl naudojimo paprastumo ir todėl padidina tiek pačių vaikų ir paauglių, tiek jų tėvų laikymąsi gydymo režimo.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Klaidos ir nepagrįsti paskyrimai

Didelė klaida yra skirti „antianeminę“ terapiją (FP, B12, FC, kraujo perpylimą ir dažnai viską kartu) prieš „iššifruojant“ anemijos mechanizmą ir priežastis. Tai gali radikaliai pakeisti kraujo, kaulų čiulpų ir biocheminių parametrų vaizdą. FP negalima skirti nenustačius FS koncentracijos, nes ji normalizuojasi per kelias valandas po vaisto vartojimo. Įvedus vitaminą B12, retikulocitozė per 3–5 dienas smarkiai padidėja, todėl atsiranda hemolizinių būklių hiperdiagnozė. Vitamino B12 ir FC skyrimas gali normalizuoti būdingą kaulų čiulpų morfologinį vaizdą, dėl kurio išnyksta megaloblastinė hematopoezė (kartais per kelias valandas po injekcijos).

Geležies preparatų sąveika su kitais vaistais ir maisto produktais

Medžiagų pavadinimas	Sąveika
Chloramfenikolis	Sulėtina kaulų čiulpų atsaką į prieširdžių virpėjimą
Tetraciklinai, penicilaminas, aukso junginiai, fosfato jonai	Sumažina geležies absorbciją
Salicilatai, fenilbutazonas, oksifenilbutazonas ZhS	Vartojant kartu su FP, sudirginamas virškinimo trakto gleivinė, dėl to gali išsivystyti (sustiprėti) FT šalutinis poveikis.
Cholestiraminas, magnio sulfatas, vitaminas E, antacidai (kurių sudėtyje yra Ca ir A1), kasos ekstraktai	Slopina geležies absorbciją, o tai sumažina antianeminį FP poveikį
H2-histamino receptorių blokatoriai	Slopina geležies absorbciją, o tai sumažina antianeminį FP poveikį
Medžiagos, kurios padidina peroksidaciją (pvz., askorbo rūgštis)	Jie skatina padidėjusį kraujavimą iš virškinamojo trakto gleivinės (benzidino testas visada bus teigiamas)
Fitatai (grūdai, kai kurie vaisiai ir daržovės), fosfatai (kiaušiniai, varškė), tanino rūgštis (arbata, kava), kalcis (sūris, varškė, pienas), oksalatai (lapinės daržovės)	Jie sulėtina geležies įsisavinimą, todėl skiriant druskos FP, rekomenduojama juos vartoti 1,5–2 valandas po valgio.
Hormoniniai kontraceptikai, skirti vartoti per burną	Lėtina geležies absorbciją, taip sumažindamas terapinį FP poveikį

Eritrocitų perpylimai neturėtų būti atliekami, nebent yra gyvybiškai svarbi indikacija.

Parenteraliniai FP turėtų būti skiriami tik esant ypatingoms indikacijoms, ligoninėje, prižiūrint gydytojui.

Nebandykite gydyti geležies stokos anemijos vaikams dieta ar papildais.

Geležies stokos anemijos gydymas

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Geležies stokos anemijos prevencija vaikams

Tai turėtų būti atliekama didelės rizikos grupėse (neišnešioti kūdikiai, vaikai iš daugiavaisio nėštumo, mergaitės per pirmuosius 2–3 metus po menstruacijų), svarbų vaidmenį čia atlieka tinkama mityba, režimo laikymasis ir pakankamas laikas, praleistas gryname ore.

Naujagimiams nėštumo metu nustatytos motinos anemijos gydymas vaidina lemiamą vaidmenį užkertant kelią geležies stokos anemijai vaikams. Profilaktinis FP skyrimas nėščioms moterims reikalauja ypatingo dėmesio. Taigi, kai hemoglobino koncentracija yra didesnė nei 132 g/l, padidėja priešlaikinių gimdymų ir mažo svorio vaikų gimimo dažnis, tačiau kai hemoglobino koncentracija yra mažesnė nei 104 g/l, kyla panaši rizika. Tikroji ID prevencija yra tinkama nėščiųjų, maitinančių motinų ir vaikų mityba. Patvirtinta nėščiųjų ir maitinančių moterų ID turi būti koreguojama skiriant FP.

Kūdikiams 95% viduriavimo atvejų yra susiję su netinkamu maitinimu, todėl šią problemą lengva išspręsti.

Taip pat būtina atsižvelgti į anamnezės duomenis, nes peri- ar postnatalinis kraujavimas, ūminis ar paslėptas virškinimo trakto kraujavimas, hemoraginės ligos, ankstyvas virkštelės perrišimas (kai ji dar pulsuoja) padidina IDA išsivystymo riziką kūdikiams. Potencialūs geležies absorbcijos inhibitoriai yra karvės pieno baltymai ir kalcis, todėl kūdikiai, gaunantys nenugriebto karvės pieno (jei maiste nėra kitų geležies šaltinių), turi didelę IDA išsivystymo riziką. Šiuo atžvilgiu vaikams pirmaisiais gyvenimo metais nerekomenduojama vartoti nenugriebto karvės pieno, nepritaikytų rauginto pieno mišinių, produktų, nepraturtintų geležimi (sulčių, vaisių ir daržovių tyrių, mėsos ir daržovių tyrių).

Šiuolaikiniai adaptuoti mišiniai („tolesnio maitinimo mišiniai“) yra praturtinti geležimi ir visiškai patenkina kūdikių geležies poreikius, nesumažina apetito, nesukelia virškinimo trakto sutrikimų ir nepadidina kvėpavimo takų ir žarnyno infekcijų dažnio vaikams.

Geležies kiekis kai kuriuose kūdikių mišiniuose

Pieno mišiniai	Geležies kiekis gatavame produkte, mg/l
„Gallia-2“ (Danone, Prancūzija)	16.0
„Frisolak“ („Friesland Nutrition“, Olandija)	14.0
„Nutrilon 2“ („Nutricia“, Olandija)	13.0
Bona 2P (Nestlé, Suomija)	13.0
Similac su geležimi (Abbott Laboratories, Danija/JAV)	12.0
Enfamil 2 (Mead Johnson, JAV)	12.0
„Semper Baby-2“ (Semperis, Švedija)	11.0
„Mamex 2“ (Tarptautinė mitybos agentūra, Danija)	10.8
NAS 2 (Nestlé, Šveicarija)	10.5
Agusha-2 (Rusija)	10.0
Nutrilak-2 (Nutricia / Istra, Olandija / Rusija)	9.0
Lactofidus (Danone, Prancūzija)	8.0
„Nestozhen“ („Nestlé“, Šveicarija)	8.0

Po 4–6 mėnesių būtina pradėti maitinti pramoninės gamybos geležimi praturtintus papildomus maisto produktus (greitai paruošiamas košes, vaisių ir daržovių sultis bei tyres), o antroje metų pusėje – mėsos ir daržovių bei žuvies ir daržovių tyres. Po 6–8 mėnesių galima pradėti maitinti specialiomis kūdikių dešrelėmis (dešrelėmis, kumpiu), pagamintomis įdedant bulvių krakmolo, kuris nesumažina geležies absorbcijos. Žindomam kūdikiui geriau neduoti arbatos (joje yra taninų, kurie slopina geležies absorbciją), o gerti naudoti specialų kūdikių vandenį ir sultis.

Jei vaikų mityba yra puikiai subalansuota, jiems nereikia skirti FP, išskyrus neišnešiotus, per mažo svorio ir daugiavaisius kūdikius. Žindančioms motinoms patariama į savo mitybą įtraukti mėsą, kepenis, žuvį, šviežiai spaustas citrusinių vaisių ir daržovių sultis, geležimi praturtintus javus (grūdus), ankštinius augalus ir trynį.

Kad patenkintų fiziologinius poreikius, vaikai turėtų gauti tokį geležies kiekį iš maisto:

• 1-3 metų amžiaus – 1 mg/kg per parą;
• 4–10 metų amžiaus – 10 mg/d.;
• vyresniems nei 11 metų – 18 mg per parą.

Mergaitėms brendimo metu, pirmuosius 2–3 metus po menarchės, reikia skirti ypatingą dėmesį, kai ID profilaktika turėtų būti atliekama vartojant FP po 50–60 mg per parą 3–4 savaites (bent 1 kursą per metus).

Vaikų ir paauglių mityba turėtų būti įvairi, sveika ir skani; būtina užtikrinti, kad joje visada būtų gyvūninės ir augalinės kilmės produktų, kuriuose būtų pakankamai geležies.

Maisto produktai, kuriuose gausu geležies

Maisto produktai, kurių sudėtyje yra hemo geležies	Geležis (mg/100 g produkto)	Maisto produktai, kurių sudėtyje yra nehemo geležies	Geležis (mg/100 g produkto)
Aviena	10.5	Sojų pupelės	19,0
Subproduktai (kepenys,		Aguona	15.0
Inkstai)	4,0–16,0	Kviečių sėlenos	12.0
Kepenų paštetas	5.6	Įvairių rūšių uogienė	10.0
Triušiena	4.0	Šviežios erškėtuogės	10.0
Kalakutiena	4.0	Grybai (džiovinti)	10.0
Anties arba žąsies mėsa	4.0	Sausos pupelės	4,0–7,0
Kumpis	3.7	Sūris	6.0
Jautiena	1.6	Rūgštynės	4.6
Žuvis (upėtakis, lašiša, ešerys)	1,2	Serbentai	4.5
Kiauliena	1.0	Avižiniai dribsniai	4.5
		Šokoladas	3.2
		Špinatai**	3.0
		Vyšnia	2.9
		„Pilka“ duona	2.5
		Kiaušiniai (trynys)	1.8

Geležies biologinis prieinamumas (absorbcija) iš gyvūninės kilmės produktų siekia 15–22 %, iš augalinės kilmės produktų geležis absorbuojama blogiau (2–8 %). Gyvūninė mėsa (paukštiena) ir žuvis pagerina geležies absorbciją iš kitų produktų.

** Špinatuose yra daugiausia folio rūgšties iš visų maisto produktų, kuri pagerina ne tiek geležies įsisavinimą, kiek hemoglobino susidarymo procesą.**

Vaikų geležies stokos anemijos profilaktika su vaistais

Kūdikiams infekcinių ligų (ID) profilaktikai naudojamos skystos vaistų formos: tai gali būti geriamieji tirpalai arba lašai, kurių sudėtyje yra geležies sulfato (Actiferrin), geležies (III) hidroksido polimaltozės (Maltofer, Ferrum Lek), geležies gliukonato, mangano, vario (Totema), (Ferlatum); tie patys vaistai yra sirupų pavidalu (Actiferrin, Maltofer, Ferrum Lek). Parenteraliniai FP nėra naudojami ID profilaktikai.

Profilaktinė FP dozė priklauso nuo vaiko gimimo svorio:

• kai svoris <1000 g – 4 mg/kg per parą;
• svoriui 1000–1500 g – 3 mg/kg per dieną;
• Svoriui 1500–3000 g – 2 mg/kg per parą.

Kitais atvejais profilaktinė FP dozė yra 1 mg/kg per parą. Išnešiotiems kūdikiams nuo 6 mėnesių iki 1 metų, kurie yra maitinami tik krūtimi, taip pat rekomenduojama skirti FP po 1 mg/kg per parą.

Kaip išvengti geležies stokos anemijos?

Geležies stokos anemijos prognozė vaikams

Po vaikų geležies stokos anemijos gydymo prognozė paprastai būna palanki, ypač tais atvejais, kai galima greitai nustatyti ir pašalinti geležies stokos anemijos priežastį. Jei gydymas pradedamas vėliau nei po 3 mėnesių nuo klinikinių geležies stokos anemijos požymių, pasekmės gali išlikti daugelį mėnesių, metų ir net visą gyvenimą.