Vienpusės ir dvišalės orchiektomijos operacija

Orchiektomija yra chirurginė procedūra, kurios metu vyrams pašalinamos sėklidės. Abiejų sėklidžių pašalinimas – dvišalė orchiektomija – yra chirurginė kastracija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Procedūros nuorodos

Visų pirma, šios operacijos indikacijos apima sudėtingą pūlingą kapšelio (kapšelio) uždegimą, paveikusį sėklidžių skaidulinę membraną; ūminį pačios sėklidės uždegimą (orchitą) su abscesu ir nekroze (įskaitant dėl jos sukimosi); tuberkuliozinį sėklidės naviką; sutraiškytas ar įplyšintas kirkšnies ir lytinių organų sužalojimas su sėklidžių sunaikinimu.

Orchiektomija atliekama esant kriptorchidizmui – kai net dviejų pakopų orchiopeksija negali perkelti neteisingai išsidėsčiusios sėklidės į kapšelį (daugeliu atvejų, jei kriptorchidizmo forma yra pilvo), arba ji yra visiškai atrofavusi. Žr. – Sėklidės atrofija.

Tas pats metodas naudojamas sprendžiant vienpusės sėklidžių hipoplazijos problemą, taip pat nenormalią sėklidžių lokalizaciją esant itin retam įgimtam Moriso sindromui (arba netikram vyriškam hermafroditizmui), kuris iš esmės yra androgenų receptorių genų mutacijos rezultatas ir pasireiškia visišku audinių nejautrumu testosteronui.

Orchiektomija atliekama esant sėklidžių vėžiui – sėklidžių karcinomai, chorioninei karcinomai, seminomai, piktybiniams embrioninių ląstelių navikams ir kt.

Norint sumažinti testosterono kiekį, kuris provokuoja piktybinių prostatos navikų augimą, ir tokiu būdu sustabdyti arba bent jau sulėtinti naviko augimą, prostatos vėžiui (acinarinėms, latakinėms, mucininėms adenokarcinomoms išsėtinės formos) gali būti atliekama orchiektomija.

Nors pagrindinis chirurginis prostatos vėžio gydymo metodas yra jo pašalinimas (prostatektomija), dvipusė orchiektomija/abipusė orchiektomija laikoma androgenų deprivacijos metodu – vyriškojo lytinio hormono sintezės sustabdymu pašalinant jį gaminančias sėklides (nors vaistų terapija antagonistiniais hormonais duoda tuos pačius rezultatus, bet ne taip greitai). Be to, po tokios operacijos nedidelio kiekio androgeninių hormonų sintezę tęsia antinksčių žievės tinklinės zonos endokrinocitai.

Reikėtų pažymėti, kad pastaraisiais metais daugybė mokslinių tyrimų supurtė nusistovėjusias idėjas apie išskirtinį testosterono vaidmenį prostatos navikų augime. Iš tiesų, visa esmė gali būti padidėjusi estrogeno įtaka, jei atsižvelgsime į natūralų androgeninių steroidų sintezės sumažėjimo procesą vyrams po 50–55 metų – būtent andropauzės arba vyrų menopauzės pradžioje, kai atsiranda prostatos problemų (prostatito, adenomos ir, žinoma, onkologijos pavidalu).

Taip pat nustatyta, kad po testosterono slopinančių hormonų vartojimo ir jo kiekio sumažinimo, kaip po orchiektomijos, dažnai išsivysto ypatinga metastazavusio prostatos vėžio forma – kastracijai atsparus prostatos vėžys (KRPV). Taip yra todėl, kad reaguojant į žemą testosterono kiekį, naviko ląstelėse padaugėja androgenų receptorių, o kartu padidėja ir jų atsparumas hormonų terapijai. Remiantis klinikine statistika, praėjus mažiau nei dvejiems metams po vaistų sukelto androgenų deprivacijos, beveik pusei pacientų naviko procesas progresuoja.

Orchiektomija niekada neatliekama be medicininių indikacijų: translyčiams vyrams, kurie primygtinai nori pakeisti savo lytį į moterį, atliekamas išsamus tyrimas (įskaitant psichiatrinį tyrimą).

Beje, chirurginė kastracija – orchiektomija kaip bausmė už nepilnamečių seksualinę prievartą – yra įprasta bausmė pedofilams, skiriama teismų Čekijoje (nuo 1998 iki 2008 m. tokių nuosprendžių buvo apie šimtą) ir Vokietijoje. JAV valstijose Floridoje, Kalifornijoje, Ilinojuje, Arkanzase ir Ohajuje chirurginė kastracija yra alternatyva ilgalaikiam laisvės atėmimui. O Teksase ir Luizianoje nusikaltėlis gali rinktis tarp subkapsulinės ir radikalios orchiektomijos.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Paruošimas

Jei operacija skubi – sužalojimai lydimi kraujavimo ir skausmo šoko – pacientas nedelsiant perkeliamas ant operacinio stalo. O pasiruošimas planinei orchiektomijai apima bendrą ir biocheminį kraujo tyrimą; koagulogramą; urogenitalinių infekcijų, hepatito ir ŽIV analizę.

Pacientui atliekama EKG; kapšelio doplerio ultragarsinis tyrimas; kirkšnies, kapšelio, prostatos ir pilvo ertmės ultragarsinis tyrimas.

Žinoma, prieš nusprendžiant atlikti šią chirurginę intervenciją onkologiniais atvejais, pacientams atliekamas išsamus tyrimas. Diagnostinių procedūrų sąrašas yra platesnis, įskaitant biopsiją, testosterono kiekio kraujo serume stebėjimą ir PSA lygio nustatymą. Tačiau, kaip pažymi Amerikos vėžio draugijos ekspertai, prostatos liaukos gaminamas prostatos specifinis antigenas (PSA) neturi absoliutaus onkospecifiškumo, o jo kiekis gali padidėti dėl prostatos uždegimo ar gerybinės hiperplazijos. Nepaisant to, daugeliu prostatos vėžio atvejų PSA kiekis kraujyje yra didesnis nei amžiaus normos.

Pacientai neturėtų valgyti ar vartoti jokių vaistų šešias–aštuonias valandas prieš operaciją, o alkoholio vartojimas griežtai draudžiamas mažiausiai savaitę iki numatytos orchiektomijos.

Sėklidžių pašalinimas translyčių perėjimo metu atliekamas prieš gana ilgą terapiją su testosterono antagonistais hormonais, kuri padeda išvengti vadinamojo postkastracijos sindromo išsivystymo.

[ 10 ], [ 11 ]

Technika orchiektomijos

Chirurgo pasirinkta orchiektomijos atlikimo technika priklauso nuo konkrečios diagnozės ir atsižvelgia į reikalingos intervencijos mastą: vienpusę ar dvipusę orchiektomiją.

Jei sėklidės vėžio navikas lokalizuotas jos membranoje, galima pašalinti tik sėklidės parenchimos liaukinį audinį, t. y. atliekama subkapsulinė orchiektomija – prieiga per kapšelio preparavimą. Daugeliu atvejų tokia operacija atliekama laparoskopiškai: specialiais instrumentais per mažus pjūvius, sukant, taikant regioninę (epidurinę) nejautrą.

Jei sėklidės membranoje ir už jos ribų aptinkamos netipinės ląstelės, taip pat esant prostatos navikams (ir nepakankamam testosterono sumažėjimui vaistais), atliekama dvišalė kirkšnies arba radikali orchiektomija: prieiga per pjūvius kirkšnies srityje, taikant bendrąją nejautrą, visiškai pašalinant sėklidę, sėklinį virželį, prielipą ir kirkšnies limfmazgius. Ši sėklidžių navikų operacija leidžia pašalinti visus pažeistus audinius ir užkirsti kelią patologinio proceso plitimui. O pacientams, sergantiems prostatos adenokarcinoma, kaip minėta aukščiau, pasiekiamas pagrindinis tikslas – sustabdyti testosterono gamybą.

Pašalinus sėklides, atitinkamai apdorojamas chirurginis laukas, kirkšnies kanalo audiniai sutvirtinami specialia biologiškai suderinama tinklelio medžiaga, o išpreparuoti audiniai sluoksnis po sluoksnio susiuvami. Operacija baigiama nusausinant žaizdą (dažniausiai drenažas trunka ne ilgiau kaip parą) ir uždedant spaudžiamąjį tvarstį.

Atliekant bet kokią orchiektomijos techniką onkologijoje, pašalinti audiniai tiriami histomorfologiškai.

Kontraindikacijos procedūrai

Orchiektomija neatliekama, jei pacientas konsultuojasi su urologu ar onkologu dėl neoperuotino IV stadijos prostatos vėžio su išplitusiomis metastazėmis.

Taip pat operacija neatliekama, jei yra reali galimybė įveikti sėklidžių vėžį ankstyvoje stadijoje – chemoterapija ir spinduliniu gydymu.

Kontraindikacijos orchiektomijai dažniausiai siejamos su aktyvių infekcinių ligų ir sunkių somatinių ligų (lėtinio širdies ar inkstų nepakankamumo, dekompensuoto cukrinio diabeto, trombocitopenijos) buvimu.

Daugeliu atvejų kontraindikacijos kyla teikiant paraiškas dėl lyties pakeitimo, kai lyties pakeitimo pareiškėjai neatitinka aiškiai nustatytų lytinės tapatybės sutrikimo kriterijų, o psichiatrijos ekspertai jiems diagnozuoja gretutines ligas arba psichikos sutrikimą.

[ 12 ], [ 13 ]

Pasekmės po procedūros

Pagrindinės dvišalės orchiektomijos pasekmės yra testosterono kiekio sumažėjimas ir antinksčių žievės estrogenų bei hipofizės prolaktino, kurie ir toliau gaminami vyro organizme, įtakos padidėjimas.

Tai pasireiškia lipidų apykaitos sutrikimu ir kūno svorio padidėjimu dėl riebalinio audinio (palaipsniui mažėjant raumenų masei); kaulų tankio sumažėjimas, padidėjęs kaulų trapumas; padidėjęs pieno liaukų dydis ir jų jautrumas.

Sėklidžių pašalinimo procedūros vegetacinės ir kraujagyslinės pasekmės pasireiškia kraujo priplūdimu į galvą, hiperhidrozės priepuoliais ir padažnėjusiu širdies ritmu.

Jei po šios operacijos remsimės pacientų atsiliepimais, tai androgeninių veiksnių poveikio vyrų organizmui sumažėjimo požymių sąraše turėtų būti, regis, nepagrįstas nuovargio jausmas, nestabili nuotaika su dirglumo priepuoliais, miego kokybės pablogėjimas ir kt.

Lytiniai santykiai po orchiektomijos yra įmanomi, jei operacija buvo vienpusė: likusios sėklidės hormonų gamybos funkcija nepakinta. O jei pacientams kyla problemų, atlikus kraujo tyrimą testosterono lygiui nustatyti, galima skirti pakaitinę hormonų terapiją androgeniniais steroidais.

Abipusės orchiektomijos atveju absoliučiai nepakankamas testosterono kiekis lemia ne tik libido sumažėjimą, bet ir visišką erekcijos funkcijos praradimą.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Komplikacijos po procedūros

Dažniausios komplikacijos po orchiektomijos procedūros: skausmas ir patinimas kirkšnyse ir apatinėje pilvo dalyje; uždegimas siūlės srityje su paraudimu ir drumsto ichoro išskyromis; padidėjusi kūno temperatūra. Pastariesiems dviem simptomams skiriamas sisteminių antibiotikų kursas.

Nelaikoma komplikacija, kai po orchiektomijos kapšelis kurį laiką būna patinęs ir skausmingas. Esant patinimui, kirkšnies srityje galima dėti šaltus kompresus, o jei skausmas stiprus, gerti skausmą malšinančių vaistų.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Priežiūra po procedūros

Pirmosiomis dienomis po orchiektomijos atliekama priežiūra ligoninėje. Kitą dieną po operacijos pacientai gali keltis iš lovos ir vaikščioti: judėjimas padeda sumažinti patinimą ir pagerinti audinių trofiką. Tačiau reikėtų vengti bet kokio fizinio aktyvumo, kad siūlės (kurios paprastai pašalinamos po savaitės) nesusilpnėtų ir neiširtų.

Operacijos vieta reguliariai apžiūrima ir antiseptiškai apdorojama keičiant tvarsčius. Maudymosi procedūros yra draudžiamos (tik nelabai karštas dušas), tačiau būtina laikytis asmeninės higienos lytinių organų srityje. Gydytojai pataria dėvėti laisvus drabužius, specialų kirkšnies tvarstį arba medicininius megztus apatinius.

Gydymas po orchiektomijos

Norint pasirinkti tinkamą tolesnio gydymo taktiką, būtina nustatyti PSA po prostatos vėžio orchiektomijos.

Dauguma pacientų, sergančių prostatos vėžiu, po orchiektomijos atlieka tolesnį gydymą, pavyzdžiui, spindulinę terapiją ar chemoterapiją.

O jei sėklidė buvo pašalinta dėl kriptorchidizmo, orchito, atrofijos ar traumos, tuomet būtina kompensuoti testosterono trūkumą hormonų pakaitine terapija – PHT po orchiektomijos.

Panašiai transseksualai po orchiektomijos daugeliu atvejų toliau vartoja vaistus, kurių sudėtyje yra estrogeno, bet galbūt mažesnėmis dozėmis.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]