Etomidat

Šis etomidatas yra karboksilintas imidazolo darinys. Jis susideda iš dviejų izomerų, tačiau tik 11 (+) - izomeras yra veiklioji medžiaga. Kadangi midazolamas, kurio sudėtyje yra imidazolo žiedas, preparatai yra tarpusavyje įsitvirtinę į fiziologinį pH, todėl žiedas yra uždarytas ir molekulė įgauna tirpumą riebaluose. Dėl netirpumo vandenyje ir nestabilumo neutraliame tirpale vaistas iš esmės išleidžiamas kaip 2% tirpalas, turintis 35% tūrio propilenglikolio. Skirtingai nuo natrio tiopentano, etomidatas yra chemiškai suderinamas su raumenis atpalaiduojančiais vaistais, lidokainu, vasoaktyviais vaistais.

Etomidatas: terapijos vieta

1972 m. Klinikinėje praktikoje įvestas etomidatas greitai tapo populiarus tarp anesteziologų dėl palankių farmakodinaminių ir farmakokinetinių savybių. Vėliau dažnas šalutinis poveikis leido jį apriboti. Tačiau pastaraisiais metais buvo ištirta naudos ir šalutinio poveikio santykis, o tai vėl taikomas klinikoje, nes:

• etomidatas sukelia greitą miego pradžią ir mažiausiai veikia hemodinamiką
• šalutinių reiškinių tikimybė ir sunkumas buvo pernelyg dideli;
• racionalus derinys su kitais vaistais neutralizuoja jo šalutinius poveikius;
• naujo tirpiklio (riebalų emulsijos) atsiradimas leido sumažinti šalutinio poveikio dažnumą.

Šiuo metu ji daugiausia naudojama greitam nuosekliam indukcijos ir intubacijos poreikiui pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių patologija, reaktyviosiomis kvėpavimo takų ligomis, intrakranijine hipertenzija.

Anksčiau šis etimidatas taip pat buvo naudojamas anestezijos palaikymo stadijoje. Šiam tikslui dėl šalutinių poveikių jis naudojamas tik trumpalaikėms intervencijoms ir diagnostinėms procedūroms, kur ypač svarbus yra pažadinimo greitis. Psichomotorinių funkcijų atstatymo greitis yra metheheksitalio greitis. Miego trukmė po vienos indukcijos priklauso nuo lyties priklausomybės nuo dozės - kiekvienas 0,1 mg / kg injekcinių vaistų suteikia maždaug 100 sekundžių miego. Nors nėra įtikinamų įrodymų, patvirtinančių etinidato anti-išeminių savybių, jis plačiai naudojamas neurokirurginių kraujagyslių intervencijose. Tuo pačiu metu taip pat atsižvelgiama į jo gebėjimą sumažinti padidėjusį intrakranijinį spaudimą. Pacientams, sergantiems traumos, susijusios su alkoholiu ir (arba) narkotikų vartojimu, etomidatas nesukelia hemodinamikos depresijos ir nesudaro sunkumų pooperaciniam psichinės būklės vertinimui. Jei vartojate elektrokonvulsinį gydymą, priepuoliai gali būti ilgesni nei kitų hipnotizų vartojimo metu.

Nuolatinės etomidato infuzijos sedacija dabar yra ribota iki laiko. Smegenų stoka sergantiems pacientams, kuriems yra hemodinamikos nestabilumas, yra tinkamiausias trumpalaikis sedacija.

Šis etimidatas yra nepageidaujamas anestezijai išlaikyti ir ilgalaikiam sedacijai.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Poveikis centrinei nervų sistemai

Etomidatas pasižymi hipnotizuojančiu poveikiu, kuris yra šešis kartus stipresnis nei metoheksitalo ir 25 kartus didesnis už natrio tioferentą. Analgezinė veikla, jis neturi. Įkvėpus indukcinės LS dozės įšvirkščiamas greitai, miego metu (vienam riešo ciklo - smegenų).

Poveikis smegenų kraujotakui

Etomidatas pasižymi vazokonstrikciniu poveikiu smegenų kraujagyslėms, sumažina MK (apie 30%) ir PMOA (45%). Iš pradžių padidėjęs intrakranijinis slėgis gerokai sumažėja (iki 50% po didelių dozių vartojimo), artėja prie normalios ir lieka tik po intubacijos. BP nepasikeičia, taigi CPU nesikeičia ir nepadidėja. Kraujagyslių reakcija į anglies dioksido lygį yra išsaugota. Indukcinė etomidato dozė mažina akispūdį (30-60%) hipnotizuojamam vaistų veikimui.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Įtaka širdies ir kraujagyslių sistemai

Mažiausias etomidato poveikis kraujo apykaitai yra jo pagrindinis pranašumas prieš kitus indukcinius vaistus. Pagrindiniai hemodinamikos parametrai nepasikeitė vartojant įprastines indukcijos dozes (0,2-0,4 mg / kg) su nekarinėmis chirurginėmis intervencijomis širdies ligoniams. Įvedus dideles dozes ir pacientams, sergantiems išemine širdies liga, hemodinamikos pokyčiai yra minimalūs. Dėl sumažėjusio OPSS kraujo spaudimas gali sumažėti 15%. Poveikis sutrumpėjimui ir laidumui yra nereikšmingi. Pacientams, sergantiems mitralinio arba aortos vožtuvo pažeidimais, kraujospūdis sumažėja maždaug 20%, gali atsirasti tachikardija. Senyviems pacientams indukcija su etomidatu, taip pat jo palaikomoji infuzija, sukelia smegenų kraujotaką ir deguonies suvartojimą 50%.

Hemodinamikos stabilumą iš dalies lemia silpna stimuliacija simpatinės nervų sistemos ir baroreceptorių etimidatui. Dėl LS silpnumo savybių stokos simvastinis atsakas į laringoskopiją ir tracheos intubaciją indukcijos metu su etomidatu nėra užkirstas kelias.

Įtaka kvėpavimo sistemai

Etimidato poveikis kvėpavimui yra daug silpnesnis nei su barbitūratais. Dėl tachipnijos yra trumpas (3-5 min.) Hiperventiliacijos periodas. Kartais pastebimas trumpas apnėjos periodas, ypač greitai vartojant vaistus. Tai šiek tiek padidina PaCO2, bet PaO2 nesikeičia. Apnėjos tikimybė žymiai padidėja po premedikacijos ir kartu indukcijos.

Poveikis virškinimo traktui ir inkstams

Šis etimidatas net keičia kepenų ir inkstų funkciją net po kartotinio vartojimo.

[17], [18], [19], [20]

Poveikis endokrininei reakcijai

Duomenys, kurie pasirodė devintajame dešimtmetyje apie etomidato gebėjimą slopinti steroidų sintezę, buvo pagrindinė skepticizmo dėl šio vaisto vartojimo priežastis. Tačiau atlikus naujausius lyginamuosius tyrimus buvo padaryta išvada, kad:

• po indukcijos naudojant etomidatą, antinksčių susilaikymas yra palyginti trumpalaikis reiškinys;
• Nėra įtikinamų nepageidaujamų klinikinių rezultatų, susijusių su etomidato atsiradimu, įrodymų;
• etomidatas yra saugus naudoti didelėse traumose, atsižvelgiant į infekcinių komplikacijų atsiradimą, miokardo infarktą, hemodinamikos sutrikimus.

[21], [22]

Poveikis neuromuskuliniam pernešimui

Yra įrodymų apie etomidato poveikį neuromuskuliniam blokavimui, kurį sukelia nedepoliarizuojantys raumenis atpalaiduojantys preparatai.

Visų pirma pancuronio poveikis mažėja, o rokuronas padidėja.

[23], [24], [25], [26], [27]

Farmakokinetika

Etomidatas skiriamas tik in / in, po kurio greitai pasiskirsto organizme, 75% prisijungia prie plazmos baltymų. Riebalų tirpumas narkotikų yra vidutinio sunkumo, fiziologiniu požiūriu kraujo pH vertė yra mažas jonizacijos laipsnis. Pasiskirstymo tūris pusiausvyros būsenoje yra didelis ir svyruoja nuo 2,5 iki 4,5 l / kg. Etomidato kinetiką geriau apibūdina trijų sektorių modelis. Pradinio pasiskirstymo fazės T1 / 2 yra lygus maždaug 2,7 minučių, perskirstymo fazės - 29 minučių, o eliminacijos fazė -. 2,9-3,5 val metabolizmas etomidate įvyksta kepenyse, pirmiausia esterazės hidrolizę į atitinkamą karboksirūgštį ( pagrindinis neaktyvus metabolitas), taip pat N-dealkilinimas. Hipotermija ir sumažėjęs kepenų kraujo tekėjimas gali labai sulėtinti etomidato metabolizmą.

Dėl intensyvaus metabolizmo kepenų klirensas yra gana didelis (18-25 ml / min / kg). Bendras etomidato klirensas yra apie 5 kartus didesnis nei natrio tiofentono klirensas. Apie 2-3% šių vaistų išsiskiria nekeičiant inkstų, likusi dalis metabolizuojama šlapime (85%) ir tulžyje (10-13%).

Hipoproteinemija gali padidinti laisvąją etomidato dalį kraujyje ir pagerinti farmakologinį poveikį. Kepenų cirozė Vdss padvigubėja, tačiau klirensas nesikeičia, todėl T1 / 2beta padidėja maždaug du kartus. Su amžiumi eomidato pasiskirstymo ir klirensas sumažėja. Pagrindinis etomidato hipnotizuojamo poveikio nutraukimo pagrindinis mechanizmas yra jo persiskirstymas į kitus, mažiau perfuzinius audinius. Todėl kepenų funkcijos sutrikimas neturi reikšmingo poveikio poveikio trukmei. Kumuliacija narkotikų yra nereikšminga. Intensyvus metabolizmas kartu su jau išvardytais etomidato savybėmis leidžia Jums švirkšti vaistą kartotinėmis dozėmis arba pailgėjus infuzijai.

Elektroencefalografinė nuotrauka

EEG, esant anestezijai su etomidatu, primena barbituratų poveikį. Pradinis alfa bangų amplitudės padidėjimas pakeičiamas gama bangų aktyvumu. Toliau gilinti anesteziją lydės periodiškas pasirodymas slopinančių protrūkių. Skirtingai nuo tiopentano natrio, B-bangos nėra registruojamos. Šis etomidatas sukelia nuo dozės priklausomą latento padidėjimą ir ankstyvųjų kortikų atsako į klausos impulsus amplitudės sumažėjimą. SSEP amplitudė ir vėlavimas padidina jų stebėjimo patikimumą. Vėlyvojo smegenų kamieno atsakas nepasikeičia. MWP amplitudė mažėja kiek mažiau nei naudojant propofolį.

Šis etomidatas sukelia epilepsijos metu padidėjusį konvulsinį aktyvumą ir gali sukelti epilepsinius priepuolius. Tai naudojama vietovių, kuriose atliekama operacija, pašalinimui topografiškai tobulinti. Didelis miokloninių judesių dažnis, naudojant etomidatą, nėra susijęs su epileptiforminio tipo veikimu. Daroma prielaida, kad priežastis gali būti disbalansas inhibavimo ir sužadinimo procesuose thalamokortinės sąveikos metu, gilių podagrinių struktūrų slopinamojo poveikio pašalinimas iš ekstrapiramidinio variklio aktyvumo.

Šis etomidatas taip pat sumažina glutamato ir dopamino išsiskyrimą ischeminėje zonoje. NMDA receptorių aktyvacija yra susijusi su išeminiu smegenų pažeidimu.

[28], [29]

Sąveika

Etimidatos skausmą sukeliančio poveikio trūkumas lemia, kad reikia kartu su kitais vaistais, pirmiausia opioidais. Opioidai neutralizuoja kai kuriuos nepageidaujamus etomidato padarinius (skausmas vartojant, mioklonija), tačiau fentanilio dariniai lėtai eliminuoja etomidatą. OBD taip pat padeda mažinti mioklonio tikimybę ir, skirtingai nuo opioidų, nepadidina POND rizikos. Gydant antihipertenziniais vaistais, kartu su etomidatu, galima sustiprinti.

Kombinuotas etomidato ir ketamino vartojimas titruojant dozes mažina kraujospūdžio, širdies susitraukimų dažnio ir koronarinio perfuzijos spaudimo svyravimus pacientams, sergantiems išemine širdies liga. Pasidalijimas su kitais intraveniniais ar inhaliaciniais anestetikais, opioidais, antipsichoziniais preparatais, raminamieji veiksmai keičia laikinąsias atsigavimo savybes. Atsižvelgiant į alkoholio vartojimą, etomidato poveikis yra stiprinamas.

Specialios reakcijos

Skausmas vartojant

Skausmas pasireiškia 40-80% pacientų, vartojančių ethomidatą, ištirpintą propilenglikolyje (panašus į diazepamą). Po 48-72 valandų gali išsivystyti paviršinis tromboflebitas. Kaip yra šiuo atveju su kitais raminamųjų-hipnozės narkotikų (diazepamo, ir propofolio masių santykiui), skausmo tikimybė yra sumažintas naudojant didesnius venų ir preliminarų administravimo mažų dozių lidokaino (20-40 mg) ar opioidų. Atsitiktinis intraarterinis etomidato vartojimas nėra susijęs su vietiniais ar kraujagyslių pažeidimais.

Įspūdžio ir mioklonio požymiai

Etimidato vartojimui kartu yra raumenų judesių atsiradimas anestezijos indukcijai, kurios dažnis labai skiriasi (nuo 0 iki 70%). Mioklonio atsiradimą veiksmingai užkerta premedikacija, įskaitant BP arba opioidus (įskaitant tramadolį). Iš anksto paskirti taip pat sumažina psichomotorinė ažitacija ir pooperacinio kliedėjimo, etomidate kuris naudojimo atsirasti dažnai (iki 80%), nei po to, kai administravimo bet kitą atlyginimą / migdomųjų vaistų tikimybę. Mioklonijų dažnis, skausmas vartojant ir tromboflebitas sumažėja infuzijos būdu naudojant etomidatą. Kosulys ir hipkazė pastebimi maždaug 0-10% pacientų.

Proofolio mioklonio vartojimas pasireiškia rečiau nei vartojant etomidatą ar metoheksitalą, tačiau dažniau nei po natrio tiopentano. Jie trumpai stebimi tuo metu, kai indukuojama anestezija arba išlaikoma anestezija savarankiško kvėpavimo fone. Sužadinimas yra retas.

Kvėpavimo slopinimas

Etomidatas retai sukelia apnėją ir šiek tiek slopina vėdinimą ir dujų mainus.

Apnėja, vartojant natrio oksibatą, atsiranda chirurginio miego stadijoje (vaisto dozė yra 250-300 mg / kg). Dėl trumpalaikės intervencijos dėl atidėto pabudimo, atsiranda poreikis palaikyti kvėpavimo takų praeinamumą ir pagalbinę ventiliaciją.

Hemodinaminiai pokyčiai

Etomidatas šiek tiek paveikia hemodinamikos parametrus.

Alerginės reakcijos

Naudojant etomidatinę alerginę reakciją pasitaiko retai ir jos gali apsiriboti odos bėrimu. Šis vaistas nesukelia histamino nei sveikiems, nei pacientams, sergantiems reaktyviomis kvėpavimo takų ligomis. Kaulų ir šokių atsiradimo dažnis yra panašus į metoheksitalo indukcijos dažnį.

[30], [31]

Pooperacinis pykinimas ir vėmimo sindromas

Tradiciškai etomidatas buvo laikomas vaistu, kuris dažnai sukelia POND sindromą. Remiantis ankstesniais tyrimais, šio sindromo paplitimas buvo 30-40%, kuris yra dvigubai didesnis nei vartojant barbituratus. Pasidalijimas su opioidais tik padidino POT tikimybę. Tačiau naujausi tyrimai kelia abejonių dėl didelio etomidato emetogeniškumo.

Pabudimo reakcija

Anestezija su etomidatu, pabudimas vyksta sparčiausiai, su aiškia kryptimi, aiškiu sąmonės atkūrimu ir psichinėmis funkcijomis. Retais atvejais gali būti sužadinimo, nervų ir psichikos sutrikimų, astenijos.

Kiti efektai

Tęsiant infuziją didelėmis dozėmis gali sukelti etomidate hiperosmosinė valstybinės dėl propilenglikolio tirpiklyje (PM lygus 4640-4800 osmosinis slėgis mOsm / L). Tai nepageidaujamas poveikis yra žymiai sumažinta, naujojo vaisto forma etomidate (dar registruota rusų), pagamintas ant vidutinės grandinės trigliceridai, kuriuo AM sumažėjo osmoliališkumas 390 mosm / l pagrindu.

Įspėjimai

Būtina atsižvelgti į šiuos veiksnius:

• amžius. Su amžiumi, etomidato veikimo trukmė gali šiek tiek padidėti. Vaikams ir senyviems pacientams etomidato indukcinė dozė neturi viršyti 0,2 mg / kg;
• intervencijos trukmė. Ilgai vartojant etomidatinį steroidogenezės prispaudimą antinksčiuose, galima hipotenzija, elektrolitų disbalansas ir oligurija;
• kartu su širdies ir kraujagyslių ligomis. Pacientams, sergantiems hipovolemija ir didelėmis etomidato (0,45 mg / kg) indukcinėmis dozėmis, kraujospūdžio sumažėjimas gali būti reikšmingas, o kartu jo sumažėja. Norint atlikti kardioversiją, etomidatas yra pageidaujamas, palyginti su hemodinamikos stabilumu, tačiau gali būti sunku įvertinti elektrokardiogramą (EKG) mioklonio atsiradimo metu;
• Kito kvėpavimo sistemos ligos neturi didelės įtakos etomidato dozavimo režimui;
• kartu su kepenų liga. Esant cirozei, etomidato pasiskirstymo tūris padidėja, o klirensas nesikeičia, todėl jo T1 / 2 gali būti žymiai padidintas;
• ligos, kartu su hipoalbuminemija, yra padidėjęs etomidato poveikis. GHB gali netiesiogiai sustiprinti diurezę;
• duomenys apie vaisiaus etomidato saugumą nėra. Vienos nuorodos nurodo jo kontraindikacijas vartoti nėštumo ir žindymo laikotarpiu. Dėl analgezijos gimdymo metu jos vartojimas yra nepraktiškas dėl analgezinės veiklos stokos;
• intrakranijinė patologija. Reikia atkreipti dėmesį į etomidato vartojimą pacientams, kuriems anksčiau buvo konvulsinis sindromas;
• anestezija ambulatoriškai. Nepaisant puikių farmakokinetinių charakteristikų, plačiai paplitęs etomidato vartojimas poliklinikoje yra ribotas dėl didelio sužadinimo reakcijų dažnio. Bendras opioidų vartojimas ir BP prailgina susigrąžinimo laiką. Tai atimama iš etomidato naudos, kai ji vieną dieną naudojama ligoninėse;

[32], [33]