Ketamino

Ketatinas yra vienintelis iš beveik 200 feniciklidino darinių, kurie naudojami klinikoje. Likusi dalis buvo atmesta dėl daugelio šalutinių psichomimetikų poveikio padarinių. Ketaminas yra silpnai rūgščiojo tirpalo pavidalu, kuriame yra stabilizatoriaus benzetonio chlorido.

[1], [2], [3], [4]

Ketamine: vieta terapijoje

Ketaminas yra ypatingas vaistas ne tik dėl unikalių hemodinamikos efektų, bet ir dėl to, kad jis gali būti naudojamas premedikacijai (vaikams), ir jį reikia švirkšti (m). Naudojimas ketamino indukcijai anestezijos, labiausiai pageidautina pacientams, sergantiems didelės rizikos operaciniam komplikacijų (III ASA klasės aukščiau), kai norima bronchodilatorinė efektas simpatomimetiko ir ketamino. Ketamine yra skirtas anestezijai pacientams, turintiems:

• hipovolemija;
• kardiomiopatija (be vienos vainikinių arterijų pažeidimų);
• hemoraginis ir infekciniu-toksinis šokas;
• širdies tamponadas;
• išspausti perikarditas;
• įgimta širdies liga su šuntu iš dešinės į kairę;
• bronchų spazzos ligos
• kvėpavimo takai (pvz., astma).

Ketamine yra pasirinktas vaistas, leidžiantis greitą tracheos indukciją ir intubaciją. Jis gali būti naudojamas gimdymo anestezijai. Propofolis, ketaminas ir etomidatas yra saugūs pacientams, kuriems yra piktybinė hipertermija, ūminė periodinė porfirija.

Visais išvardytais atvejais ketaminas yra skirtas anestezijai palaikyti. Jis gali būti skiriamas ilgai trunkančiai infuzijai ar boliusams kaip monoanestetinis vaistas arba kartu su kitais į veną arba įkvėptais vaistais. Reikia pažymėti, kad, vartojant ketaminą be opioidų traumatinėms ertmės operacijoms, reikalingos didelės dozės, o tai žymiai sulėtino atsigavimą. Ketaminas yra anestezijos pasirinkimas akušerijoje ir ginekologijoje, su trumpalaikėmis diagnostikos ir gydymo priemonėmis.

Derinys su DB (midazolamas, diazepamas) ir (arba) opioidai (alfentanilis, remifentanilis) minkština arba pašalina nepageidaujamą tachikardiją ir hipertenziją. Tai išplečia ketamino vartojimo indikacijas pacientams, kuriems yra vožtuvų ir išeminių širdies pažeidimų. Be to, užkirsti kelią pabudimo reakcijoms. Pageidautina galimybė sukurti didelę deguonies koncentraciją krūtinės ląstos chirurgijoje ir pacientams, sergantiems LOPL.

Ketamine kartu su DB ir (arba) opioidais sėkmingai naudojamas sedacijai atliekant laidų ir regioninę anesteziją, taip pat pooperaciniu laikotarpiu. Jis įrodė savo ypatingą naudą pediatrijos praktikoje. Vaikams ketaminas rečiau sukelia psichosomiteminę reakciją. Todėl jis naudojamas ne tik indukcijai, anestezijos priežiūrai ir sedacijai, bet ir regioninių blokadų veikimui bei procedūrų pateikimui už operos kambario ribų:

• angiosurgery, diagnostinė ir terapinė intervencija;
• radiologiniai tyrimai;
• žaizdų ir tvarsčių gydymas;
• dantų procedūros;
• spindulinis gydymas ir kt.

Kai tvarstis, dažniausiai naudojamos subaneestinės (analgetinės) ketamino dozės. Tai kartu su greitu sąmonės atkūrimu prisideda prie ankstyvo valgymo, o tai labai svarbu pacientams, kuriems yra nudegimų. Dėl nepakankamo savęs kvėpavimo slopinimo ir geros analgezijos ketaminas yra būtinas pacientams, turintiems veido ir kvėpavimo takų nudegimus.

Pateikdamas vaikų širdies ertmių zondavimą, aiškindamas gautus duomenis, būtina atsižvelgti į ketamino stimuliuojančią poveikį.

Ketaminas paprastai skiriamas IV. Pediatrijoje jis gali būti skiriamas / m, gerti, intranazaliai ar rektališkai. Įvedus / m, reikalingos didesnės dozės, o tai paaiškinama pirmojo vaisto pertraukimo kepenyse poveikiu.

Kai kuriose šalyse ketamino vartojimo epiduriniai ir subarachnoidiniai vartojimo būdai yra riboti. Su šiais vartojimo būdais analgezija nesusijusi su kvėpavimo depresija. Tačiau epidurinė anestezija su ketaminu yra veiksminga, nes jo afinitetas opioidų receptoriams nugaros smegenyse yra tūkstantis kartų mažesnis nei morfinas. Tikriausiai LS turi ne tik stuburo, bet ir sisteminį poveikį. Intratekio vartojimas sukelia kintamą ir trumpalaikį analgeziją. Ketamino S- (+) izomero pridėjimas prie bupivakaino padidina epidurinio bloko trukmę, bet ne intensyvumą.

Veikimo mechanizmas ir farmakologinis poveikis

Ketaminas turi didžiausią įtaką thalamokortalio lygiui. Jo sudėtingas poveikis apima selektyvų neuronų pernašos slopinimą smegenų žievėje, ypač asociacinėse vietose, ir galvos smegenyse. Tuo pat metu stimuliuojamos limbinės sistemos dalys, įskaitant hipokampą. Dėl to yra funkcinė nespecifinių jungčių dezorganizacija vidurinėje smegenyse ir galvos smegenyse. Be to, slopinamas impulsų perdavimas retino formos medlio ilgintuvui, nugaros smegenų virškinimo trakto stimuliatoriai yra blokuojami aukštesniuose smegenų centruose

Manoma, kad ketaminų veikimo hipnotizavimo ir analgezijos mechanizmai yra susiję su poveikiu įvairiems receptorių tipams. Bendras anestezijos ir iš dalies analgezinis poveikis yra susijęs su Ca2 + jonams pralaidžių NMDA receptorių postinaptiniu nekankamu blokavimu. Ketaminas užima opioidinius receptorius galvos ir užpakalinės stuburo smegenyse, taip pat įtakoja antagonistinius santykius su monoaminerginiais, muskarininiais receptoriais ir kalcio kanalais. Anticholinerginis poveikis pasireiškia bronchodilatacija, simpatomimetiniu poveikiu, deliriumu ir iš dalies pašalinamas anticholinesterazės preparatais. Ketamino poveikis nėra susijęs su GABA receptorių poveikiu ir centrinės nervų sistemos natrio kanalų blokavimu. Atrodo, kad didesnis aktyvumas, palyginti su galvos smegenų kortele, yra dėl netolygaus NMDA receptorių pasiskirstymo centrinėje nervų sistemoje.

Poveikis centrinei nervų sistemai

Anestezija su ketaminu iš esmės skiriasi nuo kitų anestetikų sukelto poveikio. Visų pirma, ši kataleptinė būklė skiriasi nuo įprasto miego. Paciento akys gali būti atviros, moksleiviai vidutiniškai dilate, stebimas nistagmas. Daugelis refleksų išlieka, tačiau neturėtų būti laikomi apsauginiais. Taigi, ragenos, kosulys ir rijimo refleksai nėra visiškai apsvaiginti. Tipiškas padidėjęs skeleto raumenų tonusas, ašarojimas ir seilėtekis. Galimi nekontroliuojami galūnių, bagažo ir galvos judesiai, nepriklausantys nuo chirurginės stimuliacijos. Anestezijos atveju plazmos koncentracija individualiai kinta: nuo 0,6 iki 2 μg / ml suaugusiesiems ir nuo 0,8 iki 4 μg / ml vaikams.

Be to, ketaminas, priešingai nei kiti vidiniai / sedatyvūs hipnotizuoti vaistai, sukelia gana ryškią analgeziją. Be to, analgezija stebimas esant žymiai mažesnėms vaistų koncentracijoms plazmoje nei sąmonės praradimas. Dėl to analgezinį poveikį sukelia subaneestinės dozės, ir po ketamino anestezijos yra reikšmingas analgezijos periodas. Analgesija veikia labiau somatinius, nei visceralius skausmo komponentus.

Įvedus ketamino indukcinę dozę (2 mg / kg), prasiskverbimas pasireiškia po 10-20 minučių. Tačiau visiškai atkuriama orientacija asmenyje, vietoje ir laiku vyksta po dar 15-30 minučių, kartais po 60-90 min. Per šį laiką anterogravadinė amnezija išlieka, bet ne tokia ryški, kaip ir benzodiazepiniuose.

Poveikis smegenų kraujotakui

Ketaminas yra smegenų vazodilatatorius, padidina MC (maždaug 60%), PMO2 ir padidina intrakranijinį spaudimą. Išlaikomas kraujagyslių jautrumas anglies dioksidui, todėl hiperkancija silpnina ketamino sukelto intrakranijinio spaudimo padidėjimą. Tačiau šiuo metu nėra vieningo nuomonės dėl ketamino gebėjimo padidinti intrakranijinį spaudimą, ypač pacientams, sergantiems smegenų ir nugaros smegenų traumų.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Elektroencefalografinė nuotrauka

Taikant ketaminą, EEG yra daugiausia specifinis. Jei nėra alfa ritmo, vyrauja apibendrintas hippersinchroninis 9 aktyvumas, kuris atspindi CNS sužadinimą ir epileptiforminį aktyvumą galvos ir limbinėse sistemose (bet ne žievėje). Be to, 6 bangos nurodo analgetiką, o alfa bangos - apie jo nebuvimą. 5 aktyvumo išvaizda sutampa su sąmonės netekimu. Didelėse dozėse ketaminas gali sukelti suplakimo protrūkius. Ketamino anestezijos gyliulio nustatymas, remiantis EEG analize ir jo transformacija, kelia tam tikrų sunkumų dėl mažo informacinio turinio. Tai taip pat nesudaro galimybės nistagmui vartoti. Ketaminas padidina korespondencijos atsaką į SSEP ir, kiek mažiau, jo latentinį atsaką. Atsakymai į stuburo SVP yra slopinami.

Ketaminas epilepsijos sergantiems pacientams nepakeičia konvulsinės ribos. Nepaisant mioklonio galimybės, net sveikiems pacientams, vaistas neturi priepuolių.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Įtaka širdies ir kraujagyslių sistemai

Ketaminas yra unikalus intraveninis anestetikas, susijęs su poveikiu širdies ir kraujagyslių sistemai. Paprastai jo vartojimą lydi kraujospūdžio padidėjimas (vidutiniškai 25%), padidėjęs širdies susitraukimų dažnis (vidutiniškai 20%) ir CB. Tai lydina padidėjęs miokardo vartojimas ir deguonies suvartojimas. Sveikoje širdyje padidėjęs deguonies poreikis kompensuojamas padidėjusiu CB ir koronarinių kraujagyslių atsparumo sumažėjimu. Ketaminas gali žymiai padidinti spaudimą plaučių arterijoje, plaučių kraujagyslių pasipriešinimą, intrapulmoninį šuntą.

Įdomu, kad hemodinaminis ketamino poveikis nepriklauso nuo vartojamos dozės, o pakartotinis vaisto vartojimas sukelia mažiau ar net priešingą poveikį. Ketaminas turi panašų stimuliuojantį poveikį hemodinamikai ir širdies ligoms. Iš pradžių padidėjęs plaučių arterinis spaudimas (kaip ir mitralinės ar kai kurios įgimtos anomalijos), plaučių kraujagyslių pasipriešinimo padidėjimo laipsnis yra didesnis negu sisteminės.

Ketamino stimuliuojančio poveikio kraujo apykaitai mechanizmas nėra aiškus. Yra priežasčių manyti, kad tai nėra periferinė, o gana centrinė įtaka per NMDA receptorius vienos taktikos branduoliuose. Taigi, centrinė simpatinė stimuliacija vyrauja dėl tiesioginio neigiamo inotropinio ketamino poveikio miokardui. Taip pat yra simpatinis neuronų spaudimas epinefrino ir norepinefrino.

Įtaka kvėpavimo sistemai

Ketamino poveikis kvėpavimo centro jautrumui anglies dioksidui yra minimalus. Tačiau laikinas MOD sumažėjimas po indukcinės dozės yra įmanomas. Pernelyg didelės dozės, greitas arba opioidų vartojimas gali sukelti apnėją. Daugeliu atvejų arterinio kraujo dujos labai nesikeičia (RaCO2 padidėjimas 3 mm Hg). Kartu su kitais anestetikais ar analgetikais gali pasireikšti sunki kvėpavimo slopinimo reakcija. Vaikams ketamino poveikis kvėpavimui yra labiau pastebimas.

Ketamino, halotano arba enflurano patinka, atpalaiduoja bronchų lygiuosius raumenis, mažina atsparumą plaučių į sub-anestetikas dozėmis, jis yra efektyvus, susilpnino bronchų spazmas, net su astminei būklei. Ketamino bronchų plečiančio veikimo mechanizmas nėra tiksliai žinomas. Manoma, kad jis yra susijęs su simpatomimetiniais poveikio katecholaminų, taip pat tiesiogiai slopinimo postsinaptinio nikotino, muskarininių bei histamino receptorių bronchų.

Svarbu apsvarstyti (ypač vaikams) seilių padidėjimą ketamino fone ir su tuo susijusią kvėpavimo takų užkietėjimo ir burnos gripo susirgimų riziką. Be to, ketamino anestezijos metu pastebima silpna aspiracija, nepaisant nuolatinio rijimo, kosulys, čiaudulys ir vėmimas.

Poveikis virškinimo traktui ir inkstams

Ketatinas net kepenų ir inkstų funkcijos neveikia net po kartotinio vartojimo. Nors yra įrodymų, kad ketaminas sumažina kepenų kraujotaką apie 20%.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Poveikis endokrininei reakcijai

Ketamino endokrininis poveikis iš esmės prieštaringas. Hipodinamika kraujo cirkuliacija buvo priskiriama prie aktyviosios antinksčių sistemos, endogeninio norepinefrino, adrenalino išleidimo. Vėliau atsirado daugiau įrodymų apie centrinę šių širdies ir kraujagyslių reakcijų mechanizmą. Po ketamino indukcijos padidėja prolaktino ir liuteinizuojančio hormono kiekis.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Poveikis neuromuskuliniam pernešimui

Ketamine padidina raumenų tonusą. Tačiau manoma, kad jis stiprina nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų poveikį. Tokios sąveikos mechanizmas nėra nustatytas. Manoma, kad jis trukdo prisijungti prie kalcio jonų ar jų transportavimo, taip pat sumažina postsinaptinę membraną iki relaksantų jautrumo. Padidėja suksametonio sukeltos apnėjos trukmė, tikriausiai atspindinčia ketaminų slopinimą plazmos cholinesterazės aktyvumui.

[33], [34], [35], [36]

Tolerancija ir priklausomybė

Ilgalaikis ketamino vartojimas stimuliuoja fermentinį aktyvumą. Tai iš dalies paaiškina tolerancijos analgeziniam poveikiui vystymąsi pacientams, vartojantiems kartotines vaistų dozes. Panaši būklė pastebima, pvz., Pacientams, kurie dažniausiai nusiramina ketaminų anesteziją. Šiuo metu nėra patikimų duomenų apie pakartotinio ketamino vartojimo saugumo ribas. Tolerancijos raida taip pat sutampa su pranešimais apie ketaminų priklausomybę. Ketaminas reiškia narkotikus, kurių piktnaudžiavimas yra ne medicinos reikmėms.

Farmakokinetika

Ketamino farmakokinetika neištirta taip atsargiai, kaip ir daugelis kitų intraveninių anestetikų. Ketaminas turi didelį tirpumą riebaluose (5-10 kartų didesnis negu natrio tiopentalio tirpumas), kuris atsispindi gana didelio pasiskirstymo tūrio (apie 3 l / kg). Dėl savo tirpumo riebaluose ir mažos molekulinės masės jis lengvai įsiskverbia per BBB ir greitai veikia. Didžiausia koncentracija plazmoje pasiekiama po 1 min. Po IV ir 20 min. Po injekcijos į veną. Vartojant sedatyvų poveikį pasireiškia po 20-45 minučių (priklausomai nuo dozės). Prisirišimas prie plazmos baltymų yra nereikšmingas.

LS kinetika aprašoma dviejų sektorių modeliu. Po boliuso vartojimo, vaistas greitai paskirstomas organams ir audiniams (11-16 minučių). Ketamino metabolizmas pasireiškia kepenyse, dalyvaujant citochromo P450 mikrosominiams fermentams. Tokiu atveju susidaro keli metabolitai. N-demetilinimas vyksta daugiausia su norketamino susidarymu, kuris po to hidroksilinamas iki hidroksinorketamino. Norketaminas yra apie 3-5 kartus mažiau aktyvus nei ketaminas. Kitų metabolitų (hidroksiketaminų) aktyvumas mažai ištirtas. Ateityje, neaktyvių gliukuronido darinių forma, metabolitai išsiskiria per inkstus. Mažiau nei 4% nepakitusio ketamino išsiskiria su šlapimu, mažiau kaip 5% - su išmatomis.

Bendras ketamino klirensas iš organizmo yra beveik lygus kepenų kraujotakai (1,4 l / min.). Todėl kepenų kraujo tėkmės sumažėjimas sumažina ketamino klirensą. Didelis akių klirensas ir didelis pasiskirstymo tūris paaiškina santykinai trumpą T1 / 2 LS pašalinimo fazėje - nuo 2 iki 3 valandų.

Kontraindikacijos

Raceminio mišinio ketamino ir S-enantiomero yra kontraindikuotinas pacientams, sergantiems intrakranijinio žalos ir padidėjęs kaukolės vidaus slėgis, atsiradęs dėl į toliau didinti jį ir apnėja pavojus. Dėl hipertenzija, tachikardija ir padidinti miokardo deguonies suvartojimo rizikos neturėtų būti naudojamas kaip vienintelis anestetikų pacientams, sergantiems išemine širdies liga, paroksimalines skilvelių tachikardiją, pacientams, sergantiems kraujagyslių aneurizmos, arterinės hipertenzijos ir simptominis hipertenzija ir plaučių hipertenzija. Ketaminas yra draudžiamas pacientams, kurie nenori padidinti akispūdžio spaudimo (ypač su atvirais akių sužalojimais). Jis taip pat draudžiamas psichinėmis ligomis (pvz., Šizofrenija), taip pat neigiamomis ketamino ar jo analogų reakcijomis praeityje. Tai nepageidautina naudoti ketaminas gresia pooperacinio delyro (iš alkoholikų, narkotikų), galvos traumos, būtina skirtumas vertinimo neuropsichiatriniu statuso tikimybė.

[37], [38],

Tolerancija ir šalutinis poveikis

Yra duomenų apie ketamino chlorbubutano stabilizatoriaus neurotoksinį poveikį subarachnoidiniam ir epiduriniam vartojimui. Manoma, kad toks toksiškumo tikimybė yra maža ketamino S- (+) izomerui.

Skausmas vartojant

Su ketamino įvedimu iš veninės sienos nėra jokios reakcijos.

Indukcijos metu ir net su ketamino (be raumenų relaksantų) anestezijos palaikymu padidėja raumenų tonusumas, gali padidėti raumenų raumenų fibrilinis įbrėžimas ir nenormalūs galūnių judesiai. Dažniau tai nėra netinkamos anestezijos požymis, bet limbinės sistemos stimuliavimo pasekmė.

Palyginus su kitais steroidiniais anestetikais, pregnenolonas indukcijos metu nesijaudina.

Kvėpavimo slopinimas

Daugeliu atvejų ketaminas turi trumpalaikę kvėpavimo slopinimą. Tačiau greito administravimo, didelių dozių vartojimo, kartu su opioidų, susilpnėjusių pacientų paprastai reikia kvėpavimo priemonių. Taip pat svarbu paskatinti ketamino poveikį - kramtymo raumenų tonusą, liežuvio šaknies nykimą, seilių ir bronchų gleivių hiperprodukciją. Siekiant užkirsti kelią kosuliui ir laringospasmui, susijusiems su padidėjusiu alerginiu poveikiu, nurodomas gli-coprolrolato vartojimas. Pageidautina, kad atropinas ar scopolaminas, kuris lengvai įsiskverbtų į BBB ir padidintų deliriumo tikimybę.

Hemodinaminiai pokyčiai

Širdies ir kraujagyslių sistemos stimuliavimas yra šalutinis ketamino poveikis ir jis ne visada yra pageidautinas. Toks poveikis geriausiai apsaugo BP, taip pat barbitūratai, droperidolis, inhaliaciniai anestetikai. Veiksmingas adrenoblokatorių (ir alfa, ir beta), klonidino ar kitų vazodilatatorių vartojimas. Be to, mažesni tachikardijos ir hipertenzijos atvejai yra stebimi ketamino (su BP arba be jo) infuzijos technika.

Reikėtų atsižvelgti į tai, kad ketamino hiperdinamine poveikis pacientams, sergantiems sunkia hipovolemija, jei nesate tikri BCC ir netinkama šoko terapija, gali sumažinti miokardo kompensacines galimybes. Esant ilgesniam šoko eigai, sutrinka širdies veiklos reguliavimas medulių struktūrose ir medulio ilgintuvuose, todėl ketamino vartojimo fone nėra cirkuliacijos stimuliacijos.

Alerginės reakcijos

Ketaminas nėra histaminolizatorius ir paprastai nesukelia alerginių reakcijų.

[39], [40], [41]

Pooperacinis pykinimas ir vėmimo sindromas

Ketaminas ir mažesniu mastu natrio oksibatas yra labai emeticogeniniai vaistai.

Tarp intraveninių raminamųjų hipnotikų dėl galimybės išprovokuoti POTR ketamino yra palyginamas tik su etomidatu. Tačiau daugeliu atvejų šis narkotikų poveikis gali būti užkirstas keliant tinkamą prevenciją.

Pabudimo reakcija

Nors, remiantis literatūra, reakcijų, kai ketaminas yra vienintelis arba pagrindinis anestetikas, reakcijų pabudimas svyruoja nuo 3 iki 100%, kliniškai reikšmingos reakcijos suaugusiems pacientams yra nustatytos 10-30% atvejų. Aktyvių reakcijų dažniui įtakos turi amžius (virš 15 metų), dozė (> 2 mg / kg kūno svorio), lytis (dažniau moterims), psichinė jautrumas, asmenybės tipas ir kitų vaistų vartojimas. Svajonės yra labiau tikėtina asmenims, kurie paprastai mato ryškius sapnus. Muzika anestezijos metu nesumažina psichomimetikų reakcijų dažnio. Vaikų abiejų lyčių atstovų reakcijos yra ne tokios dažnos. Psichologiniai pokyčiai vaikams po ketamino ir inhaliacinių anestetikų vartojimo nesiskiria. Išreikštos ramybės reakcijos yra dažnesnės vartojant ketamino. Pavyzdžiui, jie yra reti po trijų ketamino anestezijos ir dar daugiau. Ketaminas neturi specifinių antagonistų. Norėdami atlaisvinti ir gydymas Awakening reakcijų naudojamas vaistų, įskaitant barbitūratus, antidepresantai, BP, antipsichotikai, nors, pasak kai kurių pranešimų, droperidolis gali padidinti kliedesiai tikimybę įvairovė. Didžiausią veiksmingumą parodė DB, ypač midazolamas. Šio poveikio mechanizmas nežinomas, tačiau greičiausiai tai susiję su raminamaisiais ir amneziniais BP poveikiais. Veiksminga profilaktika buvo pasiekta skiriant piracetamą operacijos pabaigoje.

Padaugėjusių reakcijų atsiradimo priežastis yra klausos ir regos stimuliatorių suvokimo ir (arba) interpretavimo pažeidimas, kurį sukelia garsinės ir regimosios relės branduolio depresija. Odos ir skeleto-raumenų jautrumo praradimas sumažina gebėjimą pajusti gravitaciją.

Poveikis imunitetui

Ketaminas ne tik slopina imunitetą, bet ir šiek tiek padidina T ir B limfocitų kiekį.

Sąveika

Ketaminas nerekomenduojamas vartoti be kitų narkotikų anestezijai. Pirma, pojūčio metu išvengiama psichosomitetinių reakcijų. Tai nusveria nepatogumus, susijusius su tam tikru sulėtėjimu atkūrimo laikotarpiu. Antra, tai padeda sumažinti kitų šalutinių poveikių kiekvieno vaisto. Trečia, ketamino analgezinis poveikis nepakankamas trauminių ertmės intervencinių operacijų atlikimui, o didelių dozių administravimas žymiai pratęsia atsistatymo laikotarpį.

Ketamine neutralizuoja natrio teopentalio ir propofolio depresinį poveikį hemodinamikai indukuojant ir palaikant anesteziją. Be to, tai žymiai sumažina propofolovuyu anestezijos kainą. Jų sąveika yra papildoma, todėl kiekvieno vaisto dozę reikia sumažinti apie pusę.

CNS depresija, kurią sukelia inhaliaciniai anestetikai ir BP, apsaugo nuo nepageidaujamo centrinio simpatinio poveikio. Todėl jų kartu su ketaminu gali sukelti hipotenziją. Be to, lakieji anestetikai patys gali sukelti klausos, vizualiai, propriosensifikuotus haliucinacijas ir painiavą. Tikėtina, kad pablogėja reakcijų atsiradimo rizika. Tiopentano natris ir diazepamas blokuoja ketamino sukeltą MC padidėjimą. Ketamino vartojimas kartu su atropinu gali sukelti pernelyg didelę tachikardiją ir ritmo sutrikimus, ypač senyviems pacientams. Be to, atropinas gali padidinti pooperacinio deliriumo tikimybę. Pancuronium gali pagerinti kardiosetimuliacinį ketamino poveikį. Verapamilas sumažina ketamino sukeltą hipertenziją, tačiau nesumažina širdies susitraukimų dažnio.

Vaistų, mažinančių kepenų kraujotaką, vartojimas gali sumažinti ketamino klirensą. Šis poveikis gali būti, ypač lakiųjų anestetikų. Diazepamas ir ličio preparatai taip pat sulėtino ketamino pašalinimą. Suminis ketamino ir eufilino vartojimas sumažina traukulių dažnį. Sumaišant ketaminą ir barbitūratus tame pačiame švirkšte, susidaro nuosėdos.

Įspėjimai

Nepaisant akivaizdžių atskirų ne barbiturizmo sedatyvinių-hipnotizuotų vaistų pranašumų ir santykinio saugumo, būtina atsižvelgti į šiuos veiksnius:

• amžius. Senyviems pacientams ir išsekusiems pacientams rekomenduojama sumažinti suaugusiems rekomenduojamas pregnenolono ir ketamino dozes. Vaikams ketamino indukcinės boliuso dozės gali sukelti kvėpavimo slopinimą ir kvėpavimo palaikymą;
• intervencijos trukmė. Su ilgo gydymo ketamino anestezijos fone, sunku įvertinti anestezijos gylį ir nustatyti vaistų dozavimo režimą;
• kartu su širdies ir kraujagyslių ligomis. Ketaminas turi būti vartojamas atsargiai pacientams, sergantiems sistemine ar plaučių hipertenzija, nes gali padidėti kraujospūdis. Ketamino poveikis kardiodepresoriui gali atsirasti pacientams, kuriems katecholamino atsargos išeikvojamos nuo trauminio šoko ar sepsio. Tokiais atvejais, norint atkurti BCC, būtina atlikti priešoperacinį mokymą;
• Kartu vartojama inkstų liga reikšmingai nekeičia ketamino farmakokinetikos ir dozavimo režimo;
• skausmui gimdymo metu, poveikis vaisiui, GHB, yra nekenksmingas vaisiui, neslopina gimdos pajėgumus, tai palengvina kaklą atskleisti, todėl jis gali būti naudojamas skausmui malšinti gimdymo. Jei vaisius ekstrahuojamas per 10 minučių po indukcijos, ketaminas yra saugus vaisiui. Neurofiziologinis naujagimis po pristatymo statusą per natūralių būdų didesnė po naudojimo ketamino, palyginti su kartu su natrio tiopentalio dinitrogenom oksido, nors abiem atvejais yra mažesnis kaip po epidurinės anestezijos. Duomenys apie vaisiaus etomidato saugumą nėra. Vienos nuorodos nurodo jo kontraindikacijas vartoti nėštumo ir žindymo laikotarpiu. Dėl analgezijos gimdymo metu jos vartojimas yra nepraktiškas dėl analgezinės veiklos stokos;
• intrakranijinė patologija. Iš ketamino naudojimo pacientams, sergantiems intrakranijinio žalos ir padidėjusio intrakranijinio slėgio laikoma kontraindikacija, reikėtų nepamiršti, kad daugelis pirmųjų tyrimų dėl narkotikų poveikis intrakranialinis spaudimas buvo atliekamas prieš paties paciento kvėpavimo fone. Toje pačioje pacientų kategorijoje ketamino vartojimas mechaninio vėdinimo fone yra kartu su intrakranijiniu slėgiu. Preliminarus midazolamo, diazepamo ar natrio tiopentano vartojimas nedidina intrakranijinio slėgio padidėjimo ir ketamino vartojimas dar saugesnis;
• anestezija ambulatoriškai. Turėtų būti atsižvelgiama į padidėjusį seilėjimą ketamino vartojimo fone, taip pat į psichinės reakcijos tikimybę pabudus;

[42], [43], [44], [45], [46]