Raumenų relaksantai

Raumenų relaksantai (MP) yra vaistai, kurie atpalaiduoja striated raumenis (savavališkai) ir naudojami dirbtiniam myoplegijos sukūrimui anesteziologijoje-reanimacijoje. Naudojimo pradžioje raumenis atpalaiduojantys preparatai vadinami curare panašūs vaistai. Taip yra dėl to, kad pirmasis raumenų atpalaiduojantis vaistas - tubokurarino chloridas yra pagrindinis alkaloidų kanalėlių curare. Pirmoji informacija apie Kurarės įsiskverbė į Europą daugiau kaip prieš 400 metų, po Kolumbo ekspedicijos grįžimo iš Amerikos, kur Amerikos indėnai naudojamas Kurarės už strėlių antgalių tepimui Šaudymas iš lanko. 1935 m. Karalius išskirtas iš curare savo pagrindinio natūralaus alkaloido - tubokurarino. Pirmą kartą tubokurarino chloridas buvo naudojamas klinikoje sausio 23, 1942 Monrealyje Homeopatiniai ligoninės Dr. Harold Griffith ir Enid Johnson jo gyventojo per operacija apendektomija 20-erių metų santechnikas. Ši akimirka buvo revoliucinė anesteziologijai. Būtent į medicinos priemonėmis raumenis atpalaiduojantis chirurgija sparti, kuris leido jai pasiekti šiandienos aukštumų ir atlikti chirurgines intervencijas visuose organuose pacientams įvairaus amžiaus, nuo naujagimiams laikotarpis-degeneracijos arsenale išvaizdą. Tai raumenis atpalaiduojančių naudojimas sukūrė daugiaelemenčių anestezijos koncepciją, kad būtų galima išlaikyti aukštą lygį pacientų saugos operacijos ir anestezijos metu. Dažniausiai manoma, kad nuo to momento anesteziologija pradėjo egzistuoti kaip savarankiška specialybė.

Tarp raumenų relaksantų yra daug skirtumų, tačiau iš esmės jie gali būti sugrupuoti pagal veikimo mechanizmą, poveikio greitį, veikimo trukmę.

Dažniausiai raumenys atpalaiduojami, priklausomai nuo jų veikimo mechanizmo, skiriamos dvi didelės grupės: depolarizuojančios, o ne deolarizuojančios ar konkurencingos.

Pagal kilmę ir cheminę struktūrą, nedepoliarizuojantys atpalaiduojantys daiktai gali būti suskirstyti į 4 kategorijas:

• natūrali kilmė (tubokurarino chloridas, metokurinas, alkoronis - šiuo metu Rusijoje nenaudojamas);
• steroidai (pancuronium bromidas, kumuliacinis bromidas, pipercuronio bromidas, rokuronio bromidas);
• benzilizochinolinai (atracūrio bezilatas, cisatracūrio bezilatas, mivakurijos chloridas, doksakurija chloridas);
• kiti (gallamine - šiuo metu netaikoma).

Daugiau nei prieš 20 metų, Jonas Savarese atpalaiduojantys suskirstyti priklausomai nuo jų veiksmų ilgalaikio vaistų trukmė (pradeda veikti po 4-6 min po injekcijos išieškojimo nervų ir raumenų blokas (NMB) į 40-60 min pradžioje), vidutinis veikimo trukmės (pradeda veikti - 2-3 minutės, pradedant išsaugojimas - 20-30 min), trumpo diapazono (veikimo pradžia - 1-2 minutės, 8-10 min, paklojus ištirpinimo) ir ultratrumpųjų veiksmų (veikimo pradžia - 40-50 sekundžių, po to, kai išsaugojimas 4-6 min) .

Raumenų relaksantų klasifikavimas pagal veikimo mechanizmą ir trukmę:

• depolarizuojantys atpalaiduojantys preparatai:
• ultrashort veiksmas (suxamethonium chloridas);
• ne-depoliarizuojantys atpalaiduojantys preparatai:
• trumpojo veikimo (myvakurijos chloridas);
• vidutinė veikimo trukmė (atracūrio bezilatas, vekuronio bromidas, rokuronio bromidas, cisatracūrio bezilatas);
• Ilgalaikis veikimas (pipecuronium bromidas, pancuronium bromidas, tubokurarino chloridas).

[1], [2], [3], [4], [5],

Raumenų relaksantai: terapijos vieta

Šiuo metu galima nustatyti pagrindines MP vartojimo indikacijas anesteziologijoje (mes nekalbu apie indikacijas jų naudojimui intensyviosios terapijos metu):

• tracheos intubacijos reljefas;
• savavališkų raumenų refleksinio aktyvumo prevencija chirurgijos ir anestezijos metu;
• palengvinti ventiliacijos įgyvendinimą;
• chirurginių operacijų (viršutinės pilvo ir krūtinės dalies), endoskopinių procedūrų (bronchoskopijos, laparoskopijos ir kt.), manipuliavimo kaulais ir raištimis galimybė;
• visiško imobilizavimo sukūrimas mikrokirurginėse operacijose; drebulys su dirbtinės hipotermijos prevencija;
• anestezijos priemonių poreikio sumažėjimas. MP pasirinkimas daugiausia priklauso nuo bendrosios anestezijos laikotarpio: indukcijos, priežiūros ir atkūrimo.

Indukcija

Poveikio pradžios greitis ir iš to išplaukiančios intubacijos sąlygos daugiausia naudojamos nustatant MP pasirinkimą indukcijos metu. Taip pat būtina atsižvelgti į procedūros trukmę ir reikalaujamą giluminę mylofagiją, taip pat apie paciento būklę - anatomines savybes, cirkuliacijos būklę.

Injekcijos raumenis atpalaiduojantys preparatai turi būti greitai pradėti. Šiuo požiūriu Suxamethonium chloridas išlieka nepakartojamas, tačiau jo naudojimą riboja daugybė šalutinių poveikių. Daugeliu atžvilgių jis buvo pakeistas rokuronis - kai naudojamas trachėjos intubacija gali būti atliekami ne pirmos minutės pabaigoje. Kitos ne-nedepoliarizuojantis raumenų relaksantų (mivakuriumą chlorido, bromido vekuroniu, atrakuris bezilato ir cisatracurium besilato pavidalu) leidžia intubuoti trachėjos 2-3 min, esant tinkamai indukcijos technika taip pat numato optimalius sąlygas saugiam zondą. Ilgalaikio veikimo raumenis atpalaiduojantys preparatai (pancuronium bromidas ir pipecuronium bromidas) nėra intelektualiai naudojami.

Anestezijos palaikymas

Renkantis MP, kad išlaikytų bloką, svarbūs veiksniai, tokie kaip numatoma operacijos trukmė ir NMB, jo nuspėjamumas, atsipalaidavimo būdas.

Paskutiniai du veiksniai iš esmės lemia SGB valdomumą anestezijos metu. MP poveikis nepriklauso nuo vartojimo būdo (infuzijos ar boliusų), bet vidutinės trukmės MP infuzija užtikrina sklandų mieloplergiją ir poveikio nuspėjamumą.

Trumpas veikimo trukmė mivakuriumą chlorido naudojama chirurginių procedūrų, kurios reikalauja išjungti spontaniškai kvėpavimo trumpą laiką (pvz, endoskopinė chirurgija), ypač į ambulatorinėmis ir ligoninės vienos dienos, ar operacijos metu, kai operacijos terminas yra sunku prognozuoti.

Taikymas MP vidutinė trukmė (vekuroniu bromidas, rocuronium ir atrakurijaus bezilato ir cisatracurium besilato pavidalu) mioplegii pasiekia veiksmingos, ypač, kai nepertraukiamos infuzijos operacijų metu labai skirtingos trukmės. Ilgo veikimo MP (tabokurarino chlorido, bromido ir pancuronium pipekuroniya bromido) pagrįsti per ilgas operacijų, ir tais atvejais, tyčinio ir žinomas pereinamojo laikotarpio ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu dėl užsitęsusio mechaninė ventiliacija naudojimas.

Pacientams, kurių sutrikusi kepenų ir inkstų funkcija, racionaliau naudoti raumenis atpalaiduojančius vaistinius preparatus, kurių organas nepriklauso nuo metabolizmo (atracurium bezilatas ir cisatracurium bezilatas).

Atkūrimas

Atsigavimo laikotarpis yra labiausiai pavojingas dėl komplikacijų atsiradimo, atsiradusio dėl MP įvedimo (likutinis karpymas ir pasikartojimas). Dažniausiai jie atsiranda po ilgo veikimo MP. Taigi, pooperacinių plaučių komplikacijų paplitimas tose pačiose pacientų grupėse, kuriose buvo ilgalaikio veikimo MP, buvo 16,9%, palyginti su vidutine 5,4% MP koncentracija. Todėl pastarųjų naudojimui paprastai būdingas sklandesnis atsinaujinimo laikotarpis.

Daug kartų, kai naudojamas ilgas MP, dažniausiai reikalingas pasikartojimas, susijęs su dezorizacija su neostigminu. Be to, reikia pažymėti, kad pats neostigmino vartojimas gali sukelti rimtą šalutinį poveikį.

MP vartojimo metu taip pat būtina atsižvelgti į narkotikų kainą. Nesigilinant į išsamią analizę pharmacoeconomics MP ir gerai žino, kad ne tik ir ne tiek daug kainos lemia tikrąsias išlaidas pacientų gydymui, reikėtų pažymėti, kad ultra narkotikų Suxamethonium chlorido ir MP prailginto veikimo kaina yra žymiai mažesnė nei Miorelaksantai trumpuoju ir vidutinės trukmės.

Apibendrinant, pateikiame rekomendacijas vienam iš pagrindinių ekspertų MP dr. J. Viby-Mogensen tyrime MP pasirinkimu:

• tracheos intubacija:
  • suksametonium chloridas;
  • rokuronio bromidas;
• nežinomos trukmės procedūros:
  •  Miwakuria chloride;
• labai trumpos procedūros (mažiau nei 30 min)
  • operacijomis, kuriose reikia vengti anticholinesterazinių vaistų vartojimo:
  • Miwakuria chloride;
• vidutinės trukmės operacijos (30-60 min):
  • bet koks vidutinės trukmės MP;
• ilgalaikės operacijos (daugiau nei 60 min):
  • cis-tetraciklino besilatas;
  • vienas iš vidutinės trukmės veiksmų MP;
• sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis:
  • sukcinimido bromidas arba cis-tetraciklino besilatas;
• pacientams, sergantiems kepenų ir (arba) inkstų liga:
  • cis-tetraciklino besilatas;
  • beilatas;
• tais atvejais, kai būtina išvengti histamino išsiskyrimo (pvz., su alergija ar bronchine astma):
  • cis-tetraciklino besilatas;
  • sukcinato bromidas;
  • rokuronio bromidas.

Veikimo mechanizmas ir farmakologinis poveikis

Norint pristatyti raumenų relaksantų veikimo mechanizmą, būtina įvertinti neuromuskulinio laidumo (NLM) mechanizmą, kurį išsamiai aprašė Bowmanas.

Tipiškas variklis neuronas ląstelių kūnas yra branduolį akivaizdaus, daugelis dendritų ir vieną medullated aksonų. Kiekviena aksono zona baigiasi vienos raumenų skaidulomis, suformuojant nervų ir raumens sinapsę. Ji yra membrana, uždarymo nervų ir raumenų pluoštai (presinapsinius membrana ir variklis galinė plokštė su nikotinochuvstvitelnymi holinoretseptorami) atskirti Sinapsinio vilko užpildyti tarpląstelinį skysčio sudėtį artėja, kad kraujo plazmos. Presinapsinius terminalas membrana yra neurosekrecinio aparatai, po to, kai kurie sarkoplazminiame vakuolėmis skersmuo apie 50 nm yra pateiktas neurotransmiterio acetilcholino (ACH). Savo ruožtu, nikotino jautrūs cholinerginiai receptoriai postsinaptinėje membranoje turi didelį afinitetą ACh.

Cholinas ir acetatas yra būtini ACh sintezei. Jie patenka į vakuumą iš švaistomo ekstraląstelinio skysčio ir po to saugomi mitochondrijose kaip acetilcozenz-A. Kitos molekulės, naudojamos AX sintezei ir saugojimui, sintezuojamos ląstelės korpuse ir transportuojamos iki nervo galo. Pagrindinis fermentas, kuris katalizuoja AX sintezę nervo gale, yra cholino-O-acetiltransferazė. Vacuoles yra trikampio formos masyvuose, kurių viršuje yra sustingusi membranos dalis, vadinama aktyvia zona. Vakuuminiai išleidimo taškai yra abiejose šių aktyvių zonų pusėse, išlyginti tiesiai priešais pečius - kreivumą postsynaptinėje membranoje. Post-synaptic receptoriai yra koncentruojami tik ant šių pečių.

Šiuolaikinis NRM fiziologijos supratimas patvirtina kvantinę teoriją. Atsižvelgiant į gaunamą nervinį impulsą, kalcio kanalai reaguoja į įtampą, o kalcio jonai greitai patenka į nervo gale, prisijungdami prie kalmodulino. Kalcio ir kalmodulino kompleksas sukelia pūslelių sąveiką su nervine galūnės membrana, o tai savo ruožtu sukelia AX išsiskyrimą į sinapsinį skilimą.

Greitas stimuliacijos pasikeitimas reikalauja, kad nervas padidintų ACh kiekį (procesas vadinamas mobilizacija). Mobilizacija apima cholino transportavimą, acetilcozenzem-A sintezę ir vakuumų judėjimą į išleidimo vietą. Esant įprastoms sąlygoms, nervai gali mobilizuoti tarpininką (šiuo atveju - AC) pakankamai greitai, kad pakeistų tą, kuris buvo realizuotas dėl ankstesnio perdavimo.

Išlaisvintas AX kerta sinapsę ir prisijungia prie postsinaptijos membranos holinorezetorių. Šie receptoriai susideda iš 5 subvienetų, iš kurių 2 (a-subvienetai) gali susieti AX molekules ir juose yra vietų. AX komplekso ir receptoriaus formavimas sukelia konformacinius susijusio specifinio baltymo pokyčius, dėl kurių atsiranda katijonų kanalai. Per juos natrio ir kalcio jonai juda ląstelėje, o kalio jonai iš ląstelės yra elektros potencialas, kuris perduodamas gretimoms raumens ląstelėms. Jei šis potencialas viršija reikiamą gretimų raumens slenkstį, atsiranda veiksmų potencialas, kuris praeina per raumens skaidulos membraną ir inicijuoja susitraukimo procesą. Tokiu atveju įvyksta sinaptinis depolarizacija.

Variklio plokštelės veikimo potencialas tęsiasi išilgai raumenų ląstelių membranos ir vadinamosios T-vamzdžių sistemos, kuri atveria natrio kanalus ir atpalaiduoja sarkoplazminio retikulumo kalcio. Šis išsiskyręs kalcis sukelia aktino ir miozino susitraukiančių baltymų sąveiką su raumenų skaidulų susitraukimu.

Raumenų susitraukimo dydis nepriklauso nuo nervo sužadinimo ir veiksmo potencialo dydžio (tai procesas, vadinamas "viskas ar nieko"), bet priklauso nuo susitraukimo procese dalyvaujančių raumens skaidulų skaičiaus. Normaliomis sąlygomis išsiskyręs AX kiekis ir postsynaptiniai receptoriai gerokai viršija ribą, reikalingą raumenų susitraukimui.

AH per milisekundės užbaigtų ryšium su jo acetilcholinesterazės naikinimo (tai vadinama konkreti arba teisinga, cholinesterazės), kad cholino ir acto rūgšties. Acetilcholinesterazė yra sinapsinėje skiltyje esančio postsynaptinio membranos raukšlėse ir nuolat yra sinapsėje. Po to, kai sunaikinimą su ACH receptoriaus komplekso ir pagal biologinio skaidymo acetilcholinesterazės jonų kanalų įtakos pastarosios yra uždarytos, repoliarizaciją įvyksta ir postsinaptinio membrana susitraukia savo gebėjimą reaguoti į kitą boliuso acetilcholino. Raumens skaidulų su sklidimo veikimo potencialo natrio kanalų raumenų pluošto nutraukimo, yra uždarytas, kalcio, teka atgal į į sarkoplazminiame tinklo ir raumenų atpalaiduoja.

Veikimo ne nedepoliarizuojantis neuromuskulini blokatoriai mechanizmas yra tai, kad jie turi už acetilcholino receptorių afinitetas ir varžytis dėl jų su AH (kuris yra, kodėl jie taip vadinami konkurencinga), užkirsti kelią savo prieigą prie receptorių. Kaip motorinių galinės plokštelės poveikio rezultatas laikinai praranda gebėjimą depoliarizacijos ir raumenų skaidulų sumažinti (taip šie ne-nedepoliarizuojantis miorelaksantai yra vadinamas). Taip, kad, tabokurarino chlorido siųstuvo mobilizuoti lėtėja dalyvaujant sprendžiamas ACh atpalaidavimo negali teikti gaunamų komandas (paskatos) norma - kaip raumenų atsakas rezultatas mažėja arba sustoja.

Nutraukimas NMB sukelia ne-nedepoliarizuojantis raumenų relaksantų gali būti pagreitėja dėl anticholinesterazės taikymo (neostigmino metil sulfato), kurie yra cholinesterazės blokavimas, todėl kaupimo ACH.

Mioparalitichesky poveikis nedepoliarizuojantis raumenis atpalaiduojančių yra susijęs su tuo, kad jie veikia ne sinapsės yra tarsi menų akademijoje, nes jų struktūrinio panašumo į juos, todėl depoliarizacijos sinapsės. Todėl jie vadinami depolarizuojančiais. Tačiau nuo to laiko nedepoliarizuojantis miorelaksantai neištrinami iš receptorių, o ne hidrolizuoja karto atsetiholinesterazoy, jie blokuoja prieigą prie Ach receptorių ir apatinę galinę plokštelę jautrumą ACh. Šis santykinai stabilus depolarizavimas lydimas raumens skaidulos atpalaidavimo. Tokiu būdu repoliarizaciją galinę plokštelę yra neįmanoma tol, kol yra nedepoliarizuojantis miorelaksantą sinapsės, susijusio su cholinerginių receptorių. Anticholinesterazės agentų su tokiu bloku naudojimas yra neefektyvus, nes AH kaupimasis tik pagerins depolarizaciją. Nedepoliarizuojantis miorelaksantai gana greitai padalinti pseudocholinesterase serumas, todėl jie nėra priešnuodžių, bet šviežio kraujo ar šviežiai šaldytos plazmos.

Toks SLE, pagrįstas sinapės depolarizacija, vadinamas pirmuoju depoliarizuojančio bloko faze. Tačiau visais atvejais, net vieną administravimas nedepoliarizuojantis miorelaksantų, jau nekalbant apie pakartotinių dozių administravimą galinę plokštelę tokie pokyčiai aptinkami sukelia pirminį nedepoliarizuojantis blokados, kuri tada sukelti vystymosi blokada Nedepoliarizuojantys tipo. Tai vadinamoji antroji veiksmo fazė (pagal seną terminiją - "dvigubas blokas") depolarizuojančių raumenų relaksantų. Antrojo veiksmo etapo mechanizmas išlieka viena iš farmakologijos paslapčių. Antrasis veikimo etapas gali būti pašalintas anticholinesterazės preparatais ir padidėja nedepoliarizuojančiais raumenis atpalaiduojančiais vaistais.

Charakterizuoti NMB atpalaiduojantys yra naudojamas, kai naudojant tokius rodiklius kaip veiksmų pradžios (laikas iš administravimo iki visiško bloko pabaigos), trukmę (dėl visiško bloko trukmės) ir atkūrimo laikotarpį (laikas iki 95% atkūrimo nervo ir raumens jungties laidumo). Tikslus šių savybių įvertinimas atliekamas remiantis miokografiniais tyrimais su elektrine stimuliacija ir daugiausia priklauso nuo raumenų relaksanto dozės.

Klinikiniu požiūriu, veikimo pradžia yra laikas, per kurį tracheos intubacija gali būti atliekama patogiomis sąlygomis; bloko trukmė yra laikas, per kurį kitą raumenų relaksanto dozę reikia prailginti veiksmingą myoplegiją; išgyvenimo laikotarpis yra laikas, kai trachea gali būti ekstubuotos ir pacientas sugebės tinkamai vėdinti.

Vertinant raumenų relaksanto veiksmingumą, įvedama "efektyvi dozė" vertė ED95. MP dozė, reikalinga 95% suspaudimo nykščio pralaidumo raumens susitraukimo reakcijai, reaguojant į dilgčiojimo nervo sudirginimą. Invazuojant trachėją paprastai naudojamas 2 ar net 3 ED95.

Depolarizuojančių raumenų relaksantų farmakologinis poveikis

Vienintelis depoliarizuojančių raumenų relaksantų grupės atstovas yra suksametonio chloridas. Tai taip pat yra vienintelis itin greito veikimo JIC.

Efektyvus raumenų relaksantų dozės

Vaistas	EDg5, mg / kg (suaugusiems)	Rekomenduojamos intubacijos dozės, mg / kg
Pancuronium bromidas	0,067	0,06-0,08
Tubokurarino chloridas	0.48	0.5
Hexa bromidas	0,043	0,1
Atrakcija bezilatas	0,21	0,4-0,6
Miwakuria chloridas	0,05	0,07
Cis-tetraciklino besilatas	0.305	0.2
Rokuronio bromidas	0.29	0,15
Suxamethonium chloridas	1-2	0.6

Skeleto raumenų atsipalaidavimas yra pagrindinis šio vaisto farmakologinis poveikis. Miorelaksiruyuschee poveikis, kurį sukelia Suxamethonium chloridas, būdingas taip: ir visiškai NMB atsiranda per 30-40 sekundžių. Blokados trukmė yra gana trumpa, dažniausiai 4-6 minutes;

• Pirmasis depolarizuojančio bloko etapas lydi konusingų raumenų traukulių ir susitraukimų, kurie prasideda nuo jų įvedimo momento ir mažėja maždaug po 40 sekundžių. Tikriausiai šis reiškinys yra susijęs su tuo pačiu metu daugumos neuromuskulinių sinapsių depolarizacija. Raumenų virpėjimas gali sukelti tam tikrų neigiamų pasekmių pacientui, todėl jų prevencijai yra naudojami (su daugiau ar mažiau sėkmingai) skirtingi profilaktikos metodai. Dažniausiai tai yra ankstesnė nedidelių dozių nedepoliarizuojančių atpalaiduojančių vaistų dozių (vadinamosios "prikurizacijos") įvedimas. Pagrindinis neigiamas raumens virpėjimo poveikis yra šios dvi šios grupės vaistų charakteristikos:
  • pooperacinio raumens skausmo atsiradimas pacientams;
  • po depoliarizuojančių raumenų relaksantų vartojimo atsiranda kalio išsiskyrimas, kuris dėl pradinės hiperkalemijos gali sukelti sunkių komplikacijų, iki širdies sustojimo;
  • antrojo veiksmo etapo (ne-depolarizuojančio vieneto kūrimas) plėtojimas gali pasireikšti nenuspėjamu bloko pailgėjimu;
  • per didelis bloko pailgėjimas taip pat pastebimas su kokybiniu ar kiekybiniu trūkumu pseudocholinesterazės - fermento, kuris sunaikina suksametonio chloridą organizme. Ši patologija pasitaiko 1 iš 3000 pacientų. Pseudocholinesterazės koncentracija gali sumažėti nėštumo metu, kepenų ligomis ir kai kurių vaistų poveikiu (neostigmino metil sulfatas, ciklofosfamidas, mechloretaminas, trimetafanas). Be to, kad daro įtaką suksametonio skeleto raumenų susitraukimui, chloridas sukelia kitus farmakologinius padarinius.

Depolarizuojančios atpalaiduojančios medžiagos gali padidinti akispūdį. Todėl pacientus, kuriems yra glaukoma, juos reikia vartoti atsargiai, o pacientams, kurių skausmas prasiskverbia, jų akis reikėtų vengti, kai tik įmanoma.

Įvedimas, suksametoniumą chloridas gali sukelti piktybinės hipertermijos pradžią - ūmus hypermetabolic sindromas pirmą kartą aprašyta 1960 buvo tikima, kad ji vystosi dėl pernelyg didelio išleidimo kalcio jonus iš sarkoplazminio, kuris yra lydimas raumenų didesnį stabilumą ir šilumos gamybai. Piktybinės hipertermijos vystymosi pagrindas yra kalcio išskyrimo kanalų, kurie yra autosominės dominuojančios, genetiniai defektai. Kaip tiesioginio stimulo sukeliantis patologinę procesas gali veikti depolyaruzuyuschie atpalaiduojantys tipo suksametoniumą chlorido ir kai inhaliacinių anestetikų.

Suxamethonium chloridas stimuliuoja ne tik N-cholinerginius neuromuskulinės sinapsės receptorius, bet ir kitų organų bei audinių cholinerginius receptorius. Tai ypač akivaizdžiai įtakoja jo poveikį kraujo spaudimui ir širdies susitraukimų dažniui didinti ar mažinti. Metabolitas suksametonio chloridas, sukcinilmonocholinas, stimuliuoja M-holinorezepreto sinusinio mazgo, kuris sukelia bradikardiją. Kartais suksametonio chloridas sukelia mezginio šarvo bradikardiją ir skilvelių netolygius ritmus.

Literatūroje paminėtas suksametonio chloridas dažniau nei kitų raumenų relaksantų, susijusių su anafilaksijos atvejų atsiradimu. Manoma, kad jis gali veikti kaip tikras alergenas ir sukelti žmogaus kūne antigenų susidarymą. Ypač įrodyta, kad IgE antikūnų (Ig klasės IgE imunoglobulinai) buvimas suksametonio chlorido molekulės ketvirtinėmis amonio grupėmis jau yra įrodytas.

Farmakologinis neadpiliruojančių raumenų relaksantų poveikis

Ne-depolarizuojantys yra trumpo, vidutinio ir ilgai veikiančio raumenų relaksantai. Šiuo metu dažniausiai klinikinėje praktikoje naudojami steroidų ir benzilizochinolino serijos vaistai. Nondepolarizuojančių raumenų relaksantų raumenis atpalaiduojantis poveikis būdingas:

• lėtesnis, palyginti su suksametonio chloridu, HMB pradžia: per 1-5 minutes, priklausomai nuo vaisto tipo ir jo dozės;
• didelė NMB trukmė, kuri viršija depolarizuojančių vaistų trukmę. Veiksmo trukmė yra nuo 12 iki 60 minučių ir labai priklauso nuo vaistų tipo;
• palyginus su depolarizuojančiais blokatoriais, ne-depolarizuojamų serijų LS vartojimui nevyksta raumenų virpėjimas ir dėl to po operacijos sukelia raumenų skausmą ir kalio išsiskyrimą;
• HMB pabaigoje esant visiškam regeneravimui gali paspartėti anticholinesterazės preparatų (neostigmino metilo sulfato) vartojimas. Šis procesas vadinamas dekurizacija - neuromuskulinės funkcijos atstatymas naudojant cholinesterazės inhibitorius;
• vienas iš daugelio nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų trūkumų yra didesnė arba mažesnė visų šios grupės vaistų kumuliacija, dėl ko blogai prognozuojamas bloko trukmės padidėjimas;
• Kitas svarbus šių vaistų trūkumas yra indukuojamo HMB charakteristikų priklausomybė nuo kepenų ir (arba) inkstų funkcijos, atsižvelgiant į jų eliminavimo mechanizmus. Pacientams, kurių sutrikusi šių organų funkcija, bloko trukmė ir ypač NRM išgydymas gali gerokai padidėti;
• Naudojant ne-depoliarizuojančius raumenis atpalaiduojančius vaistus gali lydėti likusios kvararizacijos reiškinys, t. Y. SSC atnaujinimas po NRM atkūrimo. Šis fenomenas, kuris žymiai apsunkina anestezijos eigą, yra susijęs su tokiu mechanizmu.

Kai atsigauna NMP skaičių postsynaptic cholinerginį receptorių yra daug didesnis už skaičių, reikalingą atstatyti raumenų aktyvumą. Taigi, net normalios normos kvėpavimo stiprumo, plaučių talpa, bandymas galva surengė 5 sekundes ir kitų klasikinių testų nurodant pilną nutraukti NMB, iki 70-80% receptorių vis dar gali būti okupuota ne-nedepoliarizuojantis miorelaksantų, taip išlaikant galimybę iš naujo plėtros NMB . Taigi NRM klinikinis ir molekulinis atsigavimas nėra tas pats. Kliniškai ji gali būti 100%, bet 70% iš postsinaptinio membranos receptorių tokiu būdu užima molekulių MP, ir nors visiškai atkurti kliniškai, ji vis dar yra ne molekuliniu lygiu. Taigi atpalaiduojančių vidutinė trukmė daug greičiau nemokama receptorių molekuliniu lygiu, palyginti su ilgai veikiančiu narkotikų. MP tolerancijos vystymasis pastebimas tik tada, kai juos vartoja intensyvi priežiūra, o jų ilgalaikis (kelias dienas) nuolatinis vartojimas.

Nedepoliarizuojantys raumenis atpalaiduojantys preparatai taip pat turi kitokį farmakologinį poveikį organizmui.

Kaip ir suksametonio chloridas, jie gali stimuliuoti histamino išsiskyrimą. Šis poveikis gali būti susijęs su dviem pagrindiniais mechanizmais. Pirmasis, gana retas, yra dėl imuninės reakcijos (anafilaksinės) vystymosi. Tokiu atveju antigeno MP prisijungia prie specifinių imunoglobulinų (Ig), dažniausiai IgE, kuris yra fiksuojamas ant stiebo ląstelių paviršiaus ir stimuliuoja endogeninių vasoaktyvių medžiagų išsiskyrimą. Papildoma kaskada nedalyvauja tuo pačiu metu. Be histamino, endogeninės vasoaktyvios medžiagos yra proteazės, oksidaciniai fermentai, adenozinas, triptazė ir heparinas. Kaip ekstremali apraiška, atsirandantis anafilaksinis šokas atsiranda. Tuo pačiu metu, atsiradusius dėl šių agentų infarktas depresijos, periferinės kraujagyslių išsiplėtimas, labai padidėjo kapiliarų pralaidumą ir širdies vainikinių arterijų spazmo yra gilių hipotenzijos ir net širdies sustojimas priežastis. Paprastai imunologinė reakcija yra stebima, jei anksčiau šis raumenų relaksantas buvo skiriamas pacientui, todėl antikūnų gamyba jau yra stimuliuojama.

Histamino išsiskyrimas vartojant ne-depolarizuojantį MP dažniausiai yra susijęs su antruoju mechanizmu - tiesioginiu cheminiu vaistų poveikiu masto ląstelėms, nedalyvaujant paviršinio Ig (anafilaktoidinės reakcijos) sąveikai. Dėl to preliminaraus jautrumo nereikia.

Tarp visų visų alerginių reakcijų priežasčių bendrosios anestezijos MP yra 1 vieta: 70% visų alerginių reakcijų anesteziologijoje yra susiję su MP. Didelis daugiacentrinį analizė sunkių alerginių reakcijų Anesteziologijos Prancūzijoje parodė, kad gyvybei pavojingos reakcijos pasireikšti nuo apie 1 dažnį: 3500 iki 1: 10 000 anesteziją (paprastai 1: 3500) ir pusė iš jų sukėlė imunologinių reakcijų ir cheminės pusę.

Tuo pačiu metu 72% imunologinių reakcijų buvo pastebėta moterims ir 28% vyrų, o 70% šių reakcijų buvo susijusios su MP įvedimu. Daugeliu atvejų (43% atvejų), sukelti imunologinės reakcijos, buvo suksametoniumą chlorido, 37% buvo susijęs su administravimo vekuronis bromido, 6,8% - pancuronium bromido - iš atrakurijaus bezilato ir 0,13% įvedimas.

Beveik visi raumenis atpalaiduojantys vaistai gali turėti daugiau ar mažiau įtakos kraujotakos sistemai. Hemodinaminiai sutrikimai, vartojant įvairius MP, gali būti dėl šių priežasčių:

• ganglioninis blokas - impulsų dauginimo simptomų gangliuose depresija ir arteriolių vazodilatacija su arterine hipertenzija ir širdies susitraukimų dažniu (tubokurarino chloridas);
• muscarininio receptoriaus blokas - vagolitinis poveikis su širdies ritmo sumažėjimu (pancuronium bromidas, rokuronio bromidas);
• vagomimetichesky efektas - padidėjęs širdies susitraukimų dažnis ir aritmija (suksametoniya chloridas);
• Norepinefrino resintezės blokada širdies sinapsėse ir padidėjusio širdies ritmo miokardo (pancuronium bromidas, vekuronio bromidas);
• histamino išsiskyrimas (suksametonio chloridas, tubokurarino chloridas, myvakurijos chloridas, atracūrio bezilatas).

Farmakokinetika

Visi ketvirtiniai amonio dariniai, kurie apima nedepoliarizuojančius raumenis atpalaiduojančius vaistus, silpnai absorbuojami virškinimo trakte, tačiau pakankamai gerai iš raumenų audinio. Greitas poveikis pasiekiamas vartojant vartojimo būdą, kuris yra pagrindinis anestezijos metodas. Labai retai yra suksametonio chlorido vartojimas / m arba po liežuviu. Šiuo atveju jo veiksmų pradžia pratęsiama 3-4 kartus, palyginti su IV. Nuo sisteminės kraujotakos, raumenis atpalaiduojantys vaistai turi praeiti per ekstraląstelines erdves į jų veikimo vietą. Tai yra susijusi su tam tikru jų miooparalitinio efekto vystymosi greičiu, kuris yra aiškus ketvirčio amonio darinių apribojimas avarinės intubacijos atveju.

Miorelaksanai greitai skirstomi organų organams ir audiniams. Kadangi raumenis atpalaiduojantys preparatai veikia daugiausia neuromuskulinių sinapsių srityje, jų dozės apskaičiavimas visų pirma priklauso nuo raumenų masės, o ne nuo viso kūno svorio. Todėl nutukusiems pacientams perdozavimas dažniausiai yra pavojingas, o liesose ligoniams - nepakankama dozė.

Suxamethonium chloridas pasižymi sparčia veikimo pradžia (nuo 1 iki 1,5 minučių), o tai paaiškinama dėl mažo riebalų tirpumo. Tarp ne-depolarizuojančių parlamentarų didžiausias šio poveikio išsivystymo lygis yra rokuronio bromidas (1-2 min.). Taip yra dėl to, kad greitai pasiekiamas pusiausvyra tarp vaistų koncentracijos plazmoje ir postsinaptiškuose receptoriuose, o tai užtikrina greitą HMB vystymąsi.

Organizme, suksametoniumą chloridas pseudocholinesterase greitai hidrolizuojamas serumo cholino ir gintaro rūgšties, kuri yra susijusi su labai trumpą veikimo trukmę šio narkotiko (6-8 min). Metabolizmą trikdo hipotermija ir pseudocholinesterazės deficitas. Dėl šio trūkumo priežastis gali būti paveldimų veiksnių: 2% pacientų, vienas iš dviejų alelių geno gali būti patologinis pseudocholinesterase kad išplečia poveikio iki trukmė 20-30 minučių, o vieno 3000 rado abu aleliai pažeidimą, todėl NMB gali iki trukti iki 6 -8 val. Be to, sumažinimas pseudocholinesterase veikla galima pastebėti kepenų ligų, nėštumo, hipotiroidizmu, inkstų ir dirbtinės cirkuliacijos. Tokiais atvejais narkotiko trukmė taip pat didėja.

Myvakurijos chlorido, taip pat suksametonio chlorido metabolizmas dažniausiai priklauso nuo plazmos cholinesterazės aktyvumo. Tai leidžia mums manyti, kad raumenis atpalaiduojantys organizmai nėra kaupiami. Dėl metabolizmo susidaro ketvirčio monoesterio, ketvirčio alkoholio ir dikarboksirūgšties. Šlapime ir tulžyje išsiskiria tik nedidelis aktyvių vaistų kiekis. Mivakurija chloridas susideda iš trijų stereoizomerų: trans-trans ir cis-trans, kuriuose yra apie 94% jo stiprumo ir cis-cis izomero. Farmakokinetika iš dviejų pagrindinių izomerų (trans-trans ir cis-trans) mivakuriumą chloridas sudaro tai, kad jie turi labai aukštą klirensą (53 ir 92 ml / min / kg) ir mažesnis pasiskirstymo tūris (0,1 ir 0,3 l / kg), taigi T1 / 2 iš šių dviejų izomerų yra apie 2 minutes. Cis-cis-izomeras, turintis mažiau nei 0,1 kartus dviejų kitų izomerų potenciją, turi mažą pasiskirstymo tūris (0,3 l / kg) ir žemos klirensą (tik 4,2 ml / min / kg), ryšium su kuria ji T1 / 2 yra 55 minutes, bet paprastai nepažeidžia vieneto charakteristikų.

Vecuronio bromidas daugiausia metabolizuojamas kepenyse, susidarant aktyviam metabolitui - 5-hidroksi-rouksviukuroniui. Tačiau net ir kartojant vartojimą, vaistų kaupimasis nebuvo stebimas. Vecuronio bromidas reiškia vidutinės trukmės MP.

Farmakokinetika atrakuris besilatas yra unikalus dėl to, kad jo metabolizmą pobūdžio: esant fiziologinėms sąlygoms (normalus kūno temperatūros ir pH), be kūno, atracurium besilato molekulės patiria spontaniškai susinaikinimo mechanizmą biodegradacijos be fermento dalyvavimo, taip, kad T1 / 2 yra apie 20 min. Šis spontaninio biologinio skilimo mechanizmas yra vadinamas Hofmann pašalinimu. Atracurio besilato cheminė sudėtis apima esterių grupę, todėl apie 6% LS yra esterio hidrolizės. Nes atrakurijaus bezilato eliminacijos yra paprastai organonezavisimym procesas, jos farmakokinetiniai parametrai nesiskiria sveikų žmonių ir pacientams, sergantiems kepenų arba inkstų nepakankamumu,. Taigi sveikiems pacientams ir pacientams, sergantiems galutine kepenų ar inkstų funkcijos nepakankamumu, T1 / 2 yra atitinkamai 19,9, 22,3 ir 20,1 min.

Reikėtų pažymėti, kad atracurium bezilatas turėtų būti laikomas 2-8 ° C temperatūroje. Kambario temperatūroje, kiekvieną mėnesį saugojimas sumažina vaistų galingumą, kai Hofmann pašalinamas 5-10%.

Nė vienas iš suformuotų metabolitų neturi blokuojančio nervų ir raumens poveikio. Tuo pačiu metu vienas iš jų, laudanozinas, vartojamas labai didelėmis dozėmis žiurkėms ir šunims, turi konvulsinį aktyvumą. Vis dėlto žmonėms laudanozino koncentracija, net ir daugeliu mėnesių infuzijų, buvo 3 kartus mažesnė už traukulių vystymosi ribą. Ludanozino sukeliamasis poveikis gali būti kliniškai reikšmingas vartojant per didelę dozę arba pacientams, kurių kepenų nepakankamumas, jis metabolizuojamas kepenyse.

Cisatracurium bezilatas yra vienas iš 10 atracurio (11-cis-11'-cis izomero) 10 izomerų. Todėl cisatrakuriumo bezilato organizme taip pat yra atliekamas Hoffmano organo nepriklausomas pašalinimas. Farmakokinetikos parametrai iš esmės yra panašūs į atracurio bezilato savybes. Kadangi tai yra galingesnis raumenų relaksantas nei atracurium bezilatas, jis skiriamas mažesnėmis dozėmis, taigi lauandosinas gaminamas mažesniais kiekiais.

Apie 10% pancuronio bromido ir pi-procoronio bromido metabolizuojami kepenyse. Vienas iš pancuronio bromido ir pipekuronio bromido (3-hidroksipankuronio ir 3-hidroksipipecuronio) metabolitų turi maždaug pusę pradinio vaisto aktyvumo. Tai gali būti viena iš priežasčių, dėl kurių kaupiasi šių vaistų poveikis ir jų ilgalaikis miooparalitinis poveikis.

Daugelio MP šalinimo (metabolizmo ir ekskrecijos) procesai yra susiję su funkcine kepenų ir inkstų būkle. Sunkus kepenų pažeidimas gali atidėti tokių vaistų, kaip vekuronio bromido ir rokuronio bromido, pašalinimą, didinant jų T1 / 2. Inkstai yra pagrindinis pancuronio bromido ir pipekuronio bromido išskyrimo būdas. Reikėtų atsižvelgti į esamas kepenų ir inkstų ligas, naudojant suksametonio chloridą. Šių ligų pasirinkimo agentai yra atracurium bezilatas ir cisatracūrio bezilatas, nes būdingas organų nepriklausomas eliminavimas.

Kontraindikacijos ir atsargumo priemonės

Absoliučios kontraindikacijos vartoti MP, kai naudojamas anestezijos metu, rankinė vėdinimas, be žinomo padidėjusio jautrumo vaistams, nėra. Buvo paminėtos santykinės kontraindikacijos suksametonio chlorido vartojimui. Jūs negalite:

• pacientai, sergantys akimis;
• su ligomis, dėl kurių padidėja intrakranijinis slėgis;
• su plazmos cholinesterazės trūkumu;
• su sunkiais nudegimais;
• su traumine parapleja ar nugaros smegenų trauma;
• esant ligoms, susijusioms su piktybine hipertermija (įgimta ir distrofinė miotonija, Duchenne raumenų distrofija);
• pacientai, turintys didelį kalio kiekį kraujyje ir širdies aritmijos riziką bei širdies sustojimą;
• vaikai.

Daugelis veiksnių gali turėti įtakos BMS charakteristikoms. Be to, daugeliui ligų, ypač nervų sistemos ir raumenų, reakcija į MP administravimą taip pat gali labai skirtis.

Paskyrimo MP vaikai turi tam tikrų skirtumų, susijusių su abiem nuo nervų ir raumenų sinapsės per pirmuosius gyvenimo mėnesius vystymosi ypatumus ir su farmakokinetikos MP (AN tūrio pasiskirstymą ir šalinimą narkotikų lėtėja padidėjimas) ypatumus.

Nėštumo metu suksametonija chloridas turi būti vartojamas atsargiai, nes pakartotinės vaistų injekcijos, taip pat galimas netipiškas pseudocholinesterazės kiekis vaisiaus plazmoje gali sukelti sunkų NRM slopinimą.

Suksametonio chlorido vartojimas pagyvenusiems pacientams neturi didelių skirtumų su kitais suaugusiųjų amžiaus grupėmis.

[6], [7], [8]

Tolerancija ir šalutinis poveikis

Apskritai MP tolerancija priklauso nuo tokių vaistų savybių kaip širdies ir kraujagyslių sistemos poveikio, gebėjimo išlaisvinti histaminą ar sukelti anafilaksiją, sugebėjimą kauptis, galimybę nutraukti bloką.

Histaminolberacija ir anafilaksija. Manoma, kad vidutiniškai anesteziologas kartą per metus gali susidurti su sunkiu histamino atsaku, tačiau labai dažnai atsiranda mažiau sunkių chemiškai atsirandančių histamino reakcijų.

Paprastai reakcija į histamino atpalaidavimą po MP vartojimo apsiriboja odos reakcija, nors šios apraiškos gali būti daug sunkesnės. Paprastai šios reakcijos akivaizdžiai paraudo veido ir krūties odą, rečiau - dilgėlinę. Tokios didžiulės komplikacijos, kaip sunkios arterinės hipotenzijos atsiradimas, laringo ir bronchų spazmas, yra retos. Dažniausiai jie apibūdinami naudojant suksametonio chlorido ir tubokurarino chlorido.

Histamino poveikio dažnis nervų ir raumenų blokatoriai gali būti išdėstyti pagal šią dydžio tvarka: suksametoniumą chlorido> tabokurarino chlorido> mivakuriumą chlorido> atrakurijaus besilato pavidalu. Po turėti maždaug vienodą pajėgumą gistaminoliberatsii vekuronio bromidas, pancuronium bromidas, pipekuroniya bromidas, cisatracurium besilato pavidalu ir rokuronio. Turime pridurti, kad iš esmės tai susiję su anafilaksinėmis reakcijomis. Kalbant apie tikras anafilaksines reakcijas, jie yra nustatomi gana retai, o pavojingiausi yra suksametonio chloridas ir vekuronio bromidas.

Galbūt svarbiausia anesteziologui yra klausimas, kaip išvengti ar susilpninti histamino efekto naudojant MP. Pacientams, sergantiems alergijos istorijos turėtų būti naudojamos miorelaksantų, nesukeliančius didelės histamino išsiskyrimą (vekuronio bromidas, rokuronio, cisatracurium besilato pavidalu, pancuronium bromidas ir pipekuroniya bromidas). Siekiant išvengti histamino poveikio, rekomenduojamos tokios priemonės:

• įtraukimas į premedikaciją H1 ir H2 antagonistų ir, jei reikia, kortikosteroidų;
• MP įvedimas į centrinę veną;
• greitas narkotikų vartojimas;
• vaistų veisimas;
• po kiekvienos MP injekcijos praplauti sistemą izotoniniu tirpalu;
• Vieno švirkšto MP maišymo su kitais farmakologiniais vaistais prevencija.

Šių paprastų metodų panaudojimas bet kokiai anestezijai gali žymiai sumažinti histamino reakcijų atvejų skaičių klinikoje, net ir pacientams, turintiems alerginį anamnezę.

Labai retai, mažiau nuspėjama ir gyvybei pavojinga suksametonio chlorido komplikacija yra piktybinė hipertermija. Vaikams beveik 7 kartus dažniau nei suaugusiesiems. Sindromui būdingas greitas kūno temperatūros kilimas, žymiai padidėjęs deguonies suvartojimas ir anglies dioksido gamyba. Kilus piktybinei hipertermijai, rekomenduojama greitai atvėsinti kūną, įkvėpti 100% deguonies ir kontrolinės acidozės. Dantrolenas turi lemiamą vaidmenį gydant piktybinės hipertermijos sindromą. Vaistas blokuoja kalcio jonų išsiskyrimą iš sarkoplazminio retikulumo, sumažina raumenų tonusą ir šilumos gamybą. Užsienyje per pastaruosius du dešimtmečius, buvo žymiai sumažinti mirčių piktybinės hipertermijos, kuris yra susijęs su Dantroleno naudojimo plėtrai norma.

Be alerginių ir hiperterminių reakcijų, suksametonio chloridas turi ir kitų šalutinių reiškinių, kurie riboja jo vartojimą. Tai yra raumenų skausmai, hiperkalemija, padidėjęs akispūdis, padidėjęs TBP, širdies ir kraujagyslių sistemos poveikis. Šiuo atžvilgiu yra prieštaravimų dėl jo naudojimo.

Didžiąja dalimi MP vartojimo saugumas anestezijos metu gali būti užtikrintas NRM stebėjimu.

Sąveika

MP visada naudojamas įvairiais deriniais su kitais farmakologiniais preparatais ir niekada nenaudojamas jo gryna forma. Jie teikia vienintelę bendro anestezijos sudedamąją dalį - myoplegiją.

Palankios kombinacijos

Visi Įkvėpimas anestetikai įvairaus gali stiprinti NMB laipsnį, kurį sukelia tiek nedepoliarizuojantis ir ne nedepoliarizuojantis agentų. Šis poveikis yra mažiau ryškus oksido dinatrogeno. Halotanas vienetas sukelia pailgėjimas 20% ir enflurano ir Izofluranas - 30%. Šiuo atžvilgiu, inhaliavimui anestetikus kaip komponentą anestetikas turi atitinkamai sumažinti dozę kaip ir MP zondą (jei Inhaliacinis anestezinis naudojamas indukcijai) ir remiant, kai vartojamas boliuso arba nepertraukiamai infuzijai MP greitį, reikalingą apskaičiuoti. Naudojant inhaliacinius anestetikus, MP dozės paprastai sumažėja 20-40%.

Manoma, kad ketamino vartojimas anestezijai taip pat sukelia nepatikslinimo MP pasekmes.

Taigi, tokie deriniai gali sumažinti naudojamų MP dozių kiekį, todėl sumažina galimo šalutinio poveikio riziką ir šių agentų sąnaudas.

[9], [10], [11], [12], [13]

Kombinacijos, kurioms reikia ypatingo dėmesio

Cholinesterazės inhibitoriai (neostigmino metilo sulfatas) naudojami dekararizacijai naudojant ne-depolarizuojančius MP, tačiau jie žymiai pratęsia pirmąją depolarizuojančio bloko pakopą. Todėl jų naudojimas yra pateisinamas tik antrojo depoliarizuojančio bloko fazėje. Reikėtų pažymėti, kad tai padaryti rekomenduojama išskirtiniais atvejais dėl pakartotinio pavojaus. Rekurarizatsiya - pakartotinis skeleto raumenų paralyžius, gilinant MP likutinį poveikį neigiamų veiksnių įtakos po tinkamo nepriklausomo kvėpavimo atstatymo ir skeleto raumenų tono. Dažniausia pasikartojimo priežastis yra anticholinesterazės preparatų vartojimas.

Reikėtų pažymėti, kad, be recidyvo atsiradimo, naudojant metilizosulfato neostigminą, taip pat gali pasireikšti ir daug rimtų šalutinių reiškinių:

• bradikardija;
• padidėjęs sekrecija;
• sklandų raumenų stimuliacija:
  • žarnyno peristaltika;
  • bronchospazmas;
• pykinimas ir vėmimas;
• centrinis poveikis.

Daugelis antibiotikų gali sutrikdyti NMP mechanizmą ir sustiprinti HMB, naudojant MP. Stipriausias veiksmas turi polimiksiną, kuris blokuoja acetilcholino receptorių joninius kanalus. Aminoglikozidai sumažina postsinaptiškos membranos jautrumą AX. Tobramicinas gali turėti tiesioginį poveikį raumenims. Panašus veiksmus taip pat turi tokie antibiotikai kaip linkomicinas ir klindamicinas. Atsižvelgiant į tai, kai tik įmanoma, reikia vengti anksčiau minėtų antibiotikų skyrimo iškart prieš operaciją ar jos metu, vietoj to vartojant kitus šios grupės vaistus.

Reikėtų nepamiršti, kad HMB stiprina šiuos vaistus:

• antiaritminiai vaistai (kalcio antagonistai, chinidinas, prokainamidas, propranololis, lidokainas);
• širdies ir kraujagyslių vaistai (nitroglicerinas - tik įtakoja pancuronio bromido poveikį);
• diuretikai (furosemidas ir, galbūt, tiazidiniai diuretikai ir manitolis);
• vietiniai anestetikai;
• magnio sulfatas ir ličio karbonatas.

Priešingai, anksčiau vartojusiems antikonvulsantinius vaistus, fenitoną ar karbamazepiną, nedemokratiškų MP poveikis susilpnėja.

[14], [15], [16], [17]

Nepageidaujami deriniai

Kadangi raumenis atpalaiduojančios yra silpnos rūgštys, tarp jų tarp cheminių sąveikų galima sumaišyti su šarminiais tirpalais. Toks sąveika įvyksta tada, kai raumenų švirkštas ir hipnotizai įšvirkščiami į vieną natrio tiopentano švirkštą, kuris dažnai sukelia sunkią kraujotakos depresiją.

Todėl negalima maišyti raumenų relaksantų su kitais vaistais, išskyrus rekomenduojamus tirpiklius. Be to, prieš ir po raumenų relaksanto administravimo, adatą ar kanulę reikia nuplauti neutraliais tirpalais.