Chololitiazė: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Cholitiazė reiškia, kad yra tulžies pūslės vienas ar daugiau konkretizacijų (tulžies akmenys).

JAV, 20% žmonių, vyresnių nei 65 metų, turi tulžies akmenligė, o dauguma nejautriosios tulžies takų sutrikimų yra cholelitiazės rezultatas. Žarnų akmenys gali būti asimptomės arba sukelti tulžies spalvos, bet be dispepsijos. Kitos pagrindinės cholelitiazės komplikacijos yra cholecistitas; obstrukcija tulžies takų (concrements in tulžies latakai), kartais su infekcija (cholangitas); taip pat tulžies pankreatitas. Diagnozė paprastai nustatoma naudojant ultragarsą. Jei cholelitiazė sukelia komplikacijas, tampa būtina atlikti cholecistektomiją.

[1], [2], [3], [4], [5]

Kas sukelia cholelitiazę?

Tulžies akmenų susidarymo rizikos veiksniai yra moterų lytis, nutukimas, amžius, etninė kilmė (JAV - Amerikos indėnai), vakarietiška mitybos rūšis ir paveldimumas.

Žarnų akmenys ir tulžies dumblas susidaro iš įvairių tipų medžiagų.

Vakarų šalyse cholesterolio akmenys sudaro daugiau kaip 85% žarnų akmenų. Trys sąlygos reikalingos cholesterinių tulžies akmenų susidarymui.

1. Bile yra perpildyta cholesterolio kiekiu. Paprastai netirpi cholesterolio tampa tirpus vandenyje, kai ji derinama su tulžies druskų ir lecitino. Šiuo atveju susidaro mišri mišeliai. Gipernasyschennost tulžies su cholesterolio gali būti dėl padidėjusio sekrecijos cholesterolio (pvz, diabeto), sumažinti tulžies druskų (pvz, malabsorbcijos riebalų) arba lecitinas trūkumas (pvz, genetinis sutrikimas sukelia progresuojanti forma intrahepatinė cholestazė paveldimos) sekreciją.
2. Perteklinis cholesterolio išsiskyrimas iš tirpalo kietųjų mikrokristalų pavidalu. Kritulį pagreitina mucinas, fibronektinas, su globulinas ar imunoglobulinas. Apolipoproteinai A-I ir A-II gali sulėtinti procesą.
3. Mikrokristalai sudaro kompleksus. Apibendrinimo procesą paspartina mucino, sumažėjo susitraukiamumo tulžies pūslės (kuris yra tiesioginis rezultatas cholesterolio perteklius tulžies) ir sulėtinimui žarnyno tranzitą, taip transformuoja bakterijų cholio rūgšties dezoksicholio.

Tulžies nuosėdos susideda iš bilirubinato Ca, cholesterolio ir mucino mikrokristalų. Šlakai susidaro perkozijos metu tulžies pūsle, kuri stebima nėštumo metu arba visiškai parenteraliai (PPP). Iš esmės dumblas yra besimptomiškas ir išnyksta, jei pašalinama pirmoji akmenų susidarymo sąlyga. Kita vertus, dumblas gali sukelti tulžies kolikų, tulžies akmenų susidarymą ar pankreatitą.

Juodieji pigmentuoti akmenys yra nedideli ir kieta, susidedanti iš kalcio bilirubinato ir Ca neorganinių druskų (pvz., Kalcio karbonato, kalcio fosfato). Veiksniai, kurie pagreitina akmenų susidarymą, yra alkoholizmas, lėtinė hemolizė ir senjorų amžius.

Rudieji pigmentuoti akmenys yra minkšti ir riebaliniai, susidedantys iš bilirubinato ir riebalų rūgščių (kalcio palmitato arba stearato). Jie susidaro dėl infekcijos, parazitinės invazijos (pvz., Kepenų kraujagyslės Azijoje) ir uždegimo.

Žaizdos akmenys padidėja maždaug 1-2 mm per metus, pasiekiant 5-20 metų dydį, kuris gali sukelti specifinius sutrikimus. Daugiausia tulžies akmenų yra tulžies pūslė, tačiau kanaluose gali susidaryti rudieji pigmentiniai akmenys. Žaizdų akmenys gali migruoti į tulžies lataką po cholecistektomijos arba, ypač rudų pigmentinių akmenų atveju, virš stžiūros susidaro stazė.

Simptomai cholelitiazės

80% atvejų tulžies akmenys yra besimptomiai; likusių 20% ligos simptomai yra nuo tulžies kolikų ir cholecistito požymių iki sunkaus ir gyvybei pavojingo cholangito. Su diabetu sergantiems pacientams yra linkę sukelti ypač sunkius ligos simptomus. Akmenys gali migruoti į vezikulinį kanalą be klinikinių apraiškų. Nepaisant to, su cistine kanalo blokavimu paprastai atsiranda skausmas (tulžies kolikazė). Skausmas pasireiškia į dešinę hipochondriumą, bet dažnai gali būti lokalizuotas ar pasireiškiantis kitose pilvo dalyse, ypač sergantiems cukriniu diabetu ir vyresnio amžiaus žmonėms. Skausmas gali spinduliuoti į nugarą ar ranką. Jis prasideda staiga, tampa intensyvesnis nuo 15 minučių iki 1 valandos, lieka pastovus 1-6 valandoms, po to po 30-90 minučių jis palaipsniui išnyksta, įgydamas nuobodų skausmą. Dažniausiai skausmas yra stiprus. Dažnai atsiranda pykinimas ir vėmimas, bet nėra karščiavimo ar šaltkrėtimo. Kai palpacija yra nustatyta vidutinio sunkumo juostos dešiniojo paakio ir epigastriumo metu, tačiau pilvo ertmės simptomai nėra sukelti, o laboratoriniai rodikliai yra normos ribose. Tarp skausmo epizodų pacientas jaučiasi gerai.

Nors skausmas, panašus į tulžies dvitaškis, gali pasireikšti po sunkių valgių, riebaliniai maisto produktai nėra specifinis provokuojantis veiksnys. Dispepsijos simptomai, pavyzdžiui, raugėjimas, pūtimas, vėmimas ir pykinimas, nėra visiškai susiję su tulžies pūslės ligomis. Šie simptomai gali būti stebimi cholelitiazės, peptinės opos ir funkcinių virškinimo trakto sutrikimų atvejais.

Tulžies kolių sunkumas ir dažnis silpnai koreliuoja su patologiniais pokyčiais tulžies pūslėje. Jei nėra cholecistito, tulžies kolika gali išsivystyti. Tačiau, jei dilgėlinė trunka ilgiau nei 6 valandas, yra vemija ar karščiavimas, yra didelė tikimybė, kad gali išsivystyti ūmus cholecistitas ar pankreatitas.

Cholelitiazės diagnozė

Įtarimas dėl tulžies akmenų atsiradimo pacientams, sergantiems tulžies kolikomis. Laboratoriniai testai paprastai nėra informatyvūs. Pilvo ertmės ultragarsija yra pagrindinis cholecistolitiazės diagnozavimo metodas, o metodo jautris ir specifiškumas yra 95%. Taip pat galite aptikti tulžies dumblą. CT ir MRT, taip pat oralinė cholecistografija (šiuo metu retai naudojama, bet pakankamai informatyvi) yra alternatyva. Endoskopinė ultragarsija yra ypač informatyvi žaizdų, kurių storis mažesnis nei 3 mm, diagnozei, jeigu kiti metodai duoda mišrų rezultatą. Besimptomis tulžies akmenys dažnai aptinkamas atsitiktinai atliktų kitų nuorodų (pvz, 10-15% degti neholesterinovyh akmenys vizualizuoti ant paprasto rentgenogramos) studijų metu.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Cholelitiazės gydymas

Asimptominiai tulžies akmenys

Asimptominių tulžies akmenligių klinikiniai požymiai vidutiniškai pasireiškia 2% pacientų per metus. Dauguma pacientų, sergančių besimptomė cholecystolithiasis netiki, kad būtina eiti į visų nepatogumų, chirurgija išlaidų ir rizikos šalinimo organas, kuris liga gali niekada pasireiškia kliniškai, nepaisant visų galimų komplikacijų. Tačiau pacientams, sergantiems diabetu, asimptominiai tulžies akmenys turi būti pašalinti.

Žarnų akmenys su klinikiniais simptomais

Nors daugeliu atvejų kyla spontaniškai tulžies kolika, tulžies patologijos simptomai pasikartos 20-40% pacientų per metus, ir komplikacijų, tokių kaip cholecistitas, holedo-holitiaz, cholangitu ir pankreatito kasmet pasitaiko 1-2% pacientų. Taigi yra visos nuoroda pašalinti tulžies pūslės (Cholecistektomijos).

Atvira cholecistektomija, apimanti laparotomiją, yra saugi ir veiksminga operacija. Jei prieš planuojant komplikacijas planuota tvarka atliekamas bendras mirštamumas neviršija 0,1-0,5%. Tačiau laparoskopinė cholecistektomija buvo pasirinktas būdas. Naudojant šį chirurgijos metodą, išgydymas yra greitesnis, po nedidelio pooperacinio diskomforto, kosmetiniai rezultatai yra geresni, o pooperacinių komplikacijų ar mirtingumo rodikliai nesikeičia. 5% atvejų, dėl sunkios tulžies pūslės anatominės vizualizacijos arba komplikacijų dėl laparoskopinės cholecistektomijos galimybės, eikite į atvirą operaciją. Pagyvenusių žmonių amžius paprastai padidina bet kokio tipo intervencijos riziką.

Pacientams, sergantiems tulžies kolikomis, skausmo epizodai po cholecistektomijos paprastai išnyksta. Dėl nepaaiškinamų priežasčių daugeliui pacientų, sergančių dispepsija ir riebalų maisto netolerancija prieš operaciją, šie požymiai išnyko po operacijos. Cholecystectomy nerodo mitybos problemų, o po operacijos dietos nereikia jokių apribojimų. Kai kuriems pacientams pasireiškia viduriavimas, dažnai dėl tulžies druskų malabsorbcijos.

Pacientai, kuriems operacija yra kontraindikuotinas arba pavojus, operacija yra pakankamai didelis (pvz, gretutinės ligos arba senatvinės amžiaus) kartais gali naudoti tirpinimo numatytas per burną tulžies rūgščių keletą mėnesių tulžies akmenys metodą. Akmenys turi būti sudaryta iš cholesterolio (radiolucent su paprasta pilvo radiografijos), azhelchny burbulas neturi būti blokuojami, kad yra patvirtinta holestsintigrafii arba, jei įmanoma, peroralnoyholetsistografii. Tačiau kai kurie gydytojai mano, kad į su cistine ortakio kaklo akmenys nesukelia jo obstrukcija, todėl nerekomenduojama holestsintigrafiyu ar oralinis cholecistografija. Vartoja ursodiolį (ursodeoksiholio rūgštį) 8-10 mg / kg per parą per burną 2-3 dalimis; priėmimas pirminė dozė vakare (pavyzdžiui, 2/3 arba 3/4) sumažina sekreciją cholesterolio ir tulžies sodrumą. Dėl to, kad didelis santykis tarp paviršiaus ploto ir kiekio mažų tulžies akmenų ištirptų greičiau (pvz, 80% akmenų mažesnis nei 0,5 cm ištirpinama per 6 mėnesius). Esant didesnei konkretizacijai, veiksmingumas yra mažesnis, net jei vartojama didesnė ursodeoksiholo rūgšties dozė (10-12 mg / kg per parą). Maždaug po 15-20% pacientų daugiau kaip 1 cm dydžio akmenys yra ištirpinti 40% atvejų po 2 gydymo metų. Tačiau net ir po to, kai visiškai išnyksta, akmenys atsinaujina 50% pacientų 5 metus. Ursodeoksicholio rūgštis gali padėti išvengti akmenų susidarymo pacientams, sergantiems nutukimu, prarasti svorio greitai kaip skrandžio šuntavimo operacijos rezultatą arba po mažo kaloringumo dietos metu. Alternatyvūs metodai ištirpinant akmenų (injekcijos metilo eterį Tributil tiesiogiai tulžies pūslės) arba suskaidymo (Ekstrakorporinė Litotripsija) dabar praktiškai nėra naudojamas, nes pasirinkimo metodas yra laparoskopinė tulžies pūslės.