Vaistai, vartojami insultui

TPA (plazminogeno, aktyvacijos, alteplazės rekombinantinis audinių aktyvatorius)

Dozė į veną yra 0,9 mg / kg (ne daugiau kaip 90 mg)

Aspirinas

Jis yra skiriamas 325 mg paros dozę tabletės pavidalu ląstelyje, kuri tirpsta žarnyne. Dozė sumažinama iki 75 mg per parą, kai pasireiškia sunkus diskomfortas virškinimo trakte

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Tiklopidino (tiklid)

Įprasta 250 mg dozė yra skiriama per burną du kartus per dieną su maistu. Klinikinis kraujo tyrimas, kurio metu skaičiuojamas trombocitų kiekis ir nustatoma leukocitų formulė, atliekamas prieš pradedant gydymą, po to kas dvi savaites, po pirmųjų 3 gydymo mėnesių. Papildomas hematologinis tyrimas atliekamas pagal klinikines nuorodas

Klopidogryeli (plavikye)

Priskirkite 75 mg dozę vieną kartą per parą

[9], [10], [11]

Aspirinas / dipiridamolis su lėtiniu išsiskyrimu (apreioks)

1 kapsulėje yra 25 mg aspirino ir 200 mg ilgalaikio išsiskyrimo dipiridamolio. Priskirkite 1 kapsulę 2 kartus per dieną

[12]

Heparinas

Intraveninis heparino vartojimas visoje dozėje atliekamas kontroliuojant dalinį tromboplastino laiką (gydymo fone šis parametras turėtų būti padidintas 2 kartus, palyginti su kontroliniu). Geriausia antikoaguliacijos lygio kontrolė yra teikiama su nuolatine heparino infuzija infuzijos siurbliu, kurio greitis yra 1000 vienetų per valandą.

Pacientams be išsivysčiusio smegenų infarkto, norint gauti greitesnį poveikį, heparinas yra skiriamas nuo 2500 iki 5000 vienetų. Dalinis tromboplastino laikas turi būti matuojamas kas 4 valandas, kol indikatorius stabilizuosis. Dėl intrakranijinių hemoraginių komplikacijų pavojaus pacientams, sergantiems infarktais, infuzija prasideda be pradinio boliuso. Hemoraginių komplikacijų rizika yra didžiausia iškart po boliuso vartojimo. Kadangi po intraveninio vaisto vartojimo antikoagulianto poveikio pasireiškia greitai, gydymą reikia atidžiai stebėti ir maksimaliai individualizuoti, kad sumažėtų hemoraginių komplikacijų rizika. Jei nėra terapinio poveikio, per pirmas 4 valandas infuzijos greitis turėtų būti padidintas iki 1200 vienetų per valandą

Varfarinas (kumadinas)

Terapija atliekama kontroliuojant tarptautinį normalizuotą santykį (MHO), kuris yra kalibruotas protrombino laiko analogas. Pacientams, kuriems yra didelė insulto rizika (pvz., Su dirbtiniu širdies vožtuvu ar pasikartojančia sistemine embolija), MHO koreguojamas aukštesniu lygiu (3-5). Visuose kituose pacientuose MHO palaikomas žemesniu lygiu (2-3).

Gydymas prasideda nuo 5 mg per parą dozės, kuri palaikoma, kol MHO pradeda didėti. MHO turėtų būti stebimas kasdien, kol jis stabilizuosis, tada kas savaitę ir, galiausiai, kas mėnesį. Kiekvieną kartą, norint pasiekti norimą MHO vertę, dozė keičiama nedidele dalimi

Varfarinas yra draudžiamas nėštumo metu, nes jis gali sukelti keletą vaisiaus vystymosi sutrikimų ir negyvų augalų. Kadangi heparinas nesikiša per placentos barjerą, tais atvejais, kai gydymas antikoaguliantais yra absoliučiai būtinas nėštumo metu, jam turėtų būti teikiama pirmenybė.

Vartojant varfariną pacientui, sergančiam kraujavimu, turi būti laikomasi ypač atsargumo priemonių.

Ilgai gydant varfarinu, svarbu apsvarstyti galimybę sąveikai su kitais vaistais: varfarino veiksmingumas gali padidėti arba mažėti priklausomai nuo tam tikrų vaistų. Pavyzdžiui, kai kurie vaistai gali paveikti varfarino ar krešėjimo veiksnių metabolizmą. Kadangi toks poveikis yra laikinas, tuo pačiu metu vartojant kitus vaistus, gali reikėti pakartotinai ištaisyti varfarino dozę.

Vaistų sąveika gali sukelti pavojingas gyvybei sąlygas, todėl pacientas turėtų informuoti gydytoją apie kiekvieną naują vaistą, kurį jis pradeda vartoti. Alkoholis ir nereceptiniai vaistai taip pat gali sąveikauti su varfarinu, ypač produktai, kuriuose yra didelis vitaminų K ir E. Laboratorija stebėsenos turėtų būti stiprinamas tol, kol naujos narkotikų poveikis netampa žinoma, ir kraujo krešėjimo parametrus stabilizavosi.

Trombocitų ir varfarino gydymo perspektyvos

Nors aspirinas sumažina insulto tikimybę pacientams, patyrusiems insultą ar TIA anksčiau, daugelis pacientų, nepaisant gydymo, vis dar turi insultą. Dėl nepakankamų ir palankių šalutinių poveikių aspirinas yra pasirinktas vaistas ilgalaikiam gydymui pacientams, kuriems yra padidėjusi insulto rizika. Pacientai, kurie netoleruoja aspirino, gali būti gydomi tiklopidinu ar klopidogreliu. Esant prastai toleruojamai standartinėms aspirino dozėms, gali būti vartojamas mažas aspirino ir lėto atpalaidavimo dipiridamolio dozių derinys. Klopidogrelis ir aspirino derinys su dipiridamoliu turi teigiamą poveikį prieš tiklopidiną, nes šalutinis poveikis yra palankesnis.

Tuo atveju, kai gydymo aspirinu fone yra pakartotinių išeminių insultų arba TIA, praktikoje dažnai gydymas vartojamas su varfarinu. Tačiau ši praktika pagrįsta klaidinga nuomone, kad aspirinas būtinai turi užkirsti kelią insultui. Kadangi kai kurie pacientai yra atsparūs aspirinui, labiau tikslinga juos perkelti į klopidogrelį arba tiklopidiną, o ne į varfariną.

Neprotestas

Šiuo metu nėra jokių neuroprotektyvių medžiagų, kurių veiksmingumas insulto atveju būtų įtikinamai įrodytas. Nors eksperimento metu daugelis vaistų parodė reikšmingą neuroprotektyvų poveikį, klinikiniai tyrimai dar nebuvo įrodyti.

Su širdies išemija yra gerai parengtos strategijos, kurios vienu metu atkuria perfuziją ir apsaugo miokardą nuo žalos, atsiradusios dėl nepakankamo energijos tiekimo. Neuroprotekcijos metodai taip pat yra skirti didinti smegenų ląstelių atsparumą išemijai ir atstatyti jų funkciją po kraujo pasiūlos atnaujinimo. Apsauginė širdies išemijos terapija sumažina širdies naštą. Miokardo energijos poreikiai mažėja, paskirstant lėšas, kurios mažina pre-and postnagruzku. Toks gydymas prisideda prie to, kad širdies funkcija trunka ilgiau ir leidžia vilkinti energijos trūkumo ir ląstelių žalos vystymąsi. Galima daryti prielaidą, kad smegenų išemijos atveju energijos poreikio sumažinimas taip pat gali apsaugoti ląsteles nuo išemijos ir palengvinti jų atsigavimą.

Dėl smegenų išemijos modelio sukūrimo audinių kultūroje buvo įmanoma nustatyti veiksnius, kurie nustato neuronų jautrumą. Įdomu, kad šie veiksniai yra panašūs į tuos, kurie yra svarbūs širdies raumens jautrumui.

Atsparumą žalai lemia gebėjimas išsaugoti ir atkurti korinio homeostazę. Pagrindiniai ląstelių uždaviniai yra jonų nuolydžių palaikymas ir ląstelinio "degalų" oksidavimas energijos gamybai. Manoma, kad NMDA receptorius vaidina pagrindinį vaidmenį plečiant išemiją, nes juose esantis jonų kanalas praeina per didžiąją joninę srovę per atvirą srovę. Be to, kaip parodyta paveiksle, šis kanalas yra pralaidus tiek natrio, tiek kalcio. Energiją, gautą mitochondrijų ATP formos, sunaudoja Na ⁺ / K ⁺ ATPase, iš kurios siurbiami iš ląstelės natrio jonai. Mitochondrija atlieka buferinę funkciją kalcio jonų atžvilgiu, kuri gali paveikti ląstelės energetinę būklę. Šis skaičius neatspindi daugelio potencialiai svarbių natrio, kalcio, antrojo tarpininkavimo sistemų ir energijos tiekimo procesų sąveikos.

Sudėtinė NMDA receptoriaus struktūra pateikiama trijų numeruotų sekcijų pavidalu. 1 sekcija yra privalomoji zona su ligandą sužadinančiu neurotransmiterio glutamatu. Ši svetainė gali būti blokuojama konkuruojančių receptorių antagonistų, pavyzdžiui, APV ar CPR. Svetainė 2 yra prijungimo zona viduje jonų kanalo. Jei šią zoną užblokuoja nekonkurencingas antagonistas, pavyzdžiui, MK-801 arba kestatas, jonų judėjimas per kanalą nustoja galioti. 3 skyrius yra moduliacinių vietų kompleksas, įskaitant privalomą vietą su glicinu ir poliaminais. Taip pat aprašytas regionas, jautrus oksidacijai ir redukcijai. Visi trys iš šių sričių gali būti neuroprotektinių agentų taikinys, daugelio jonų koncentracijos gradientas, kalcio gradiento pažeidimas, atrodo, yra pats svarbiausias veiksnys, kuris sukelia ląstelių žalą. Ląstelinių struktūrų vientisumo palaikymo sąlyga taip pat yra griežta oksidacinių procesų kontrolės kontrolė. Oksidacijos mažinimo homeostazės sutrikimas ir oksidacinio streso atsiradimas yra svarbiausias ląstelių pažeidimo veiksnys. Manoma, kad oksidacinis stresas yra labiausiai ryškus reperfuzijos metu, tačiau korinio homeostazę taip pat sutrikdo pati išemija. Laisvieji radikalai, kurių padidėjimas yra būdingas oksidaciniam stresui, kyla ne tik mitochondrijų oksidacinių reakcijų procese, bet ir kaip šalutinio ląstelių signalizavimo proceso procesas. Taigi, kalcio homeostazės palaikymas ir priemonės laisvųjų radikalų gamybai apriboti gali susilpninti smegenų išemijos ląstelių žalą.

Junginiai ir NMDA receptoriai.

Vienas iš svarbiausių neuronų pažeidimo veiksnių yra sužadinimo amino rūgštys, iš kurių glugamatas (glutamatas) yra labai svarbus. Eksicituojantį poveikį taip pat suteikia kiti endogeniniai junginiai, įskaitant asparato rūgštį (aspartatą), N-acetil-aspartilglutamo rūgštį ir chinolininę rūgštį.

Farmakologiniai ir biocheminiai tyrimai išskyrė keturias pagrindines sužadinimo amino rūgščių receptorių grupes. Trys iš jų yra ionotropiniai receptoriai, kurie yra joniniai kanalai, kurių būklę moduliuoja receptoriaus sąveika su ligandu. Ketvirtas tipas yra metabotropinis receptorius, kuris yra susietas su antrojo tarpininko sistema su G-baltymu.

Iš trijų jonotropinių receptorių buvo intensyviai ištirta NMDA receptorių (N-metil-D-aspartato) šeima. Šis receptoriaus tipas gali atlikti pagrindinį vaidmenį neuronų žalai, nes jonų kanalas yra pralaidus tiek natriui, tiek kalciui. Nuo kalcio vaidina pagrindinį vaidmenį ląstelių traumos plėtrą, nenuostabu, kad blokada NMDA receptorių daro neuroprotekciniu poveikį eksperimentinių smegenų išemijos modelio laboratoriniams gyvūnams. Nors yra įrodymų, kad sužadinimo amino rūgščių ir kitų ionotropic receptorių blokada gali turėti apsauginį poveikį audinių kultūroje ir gyvūnų modelių insulto, tik antagonistai NMDA receptoriai yra šiuo metu vyksta didelio masto klinikinių tyrimų. Atsižvelgiant į didžiulį sužadinimo amino rūgščių vaidmenį smegenų veikloje, galima daryti prielaidą, kad vaistai, blokuojantys šių medžiagų receptorius, turės daug ir galbūt labai rimtų šalutinių reiškinių. Ikiklinikinių ir klinikinių tyrimų rodo, kad nors šios lėšos turi neigiamą poveikį pažinimo funkcijai ir sukelti sedaciją, apskritai, jie yra gana saugus - galbūt dėl to, kad už centrinės nervų sistemos receptorius sužadinančių amino rūgštys yra labai mažai.

Širdies raumens atveju, siekiant padidinti miocitų atsparumą pažeidimams, pakanka sumažinti krūvį. Šiuo tikslu galima imtis labai radikalių priemonių, panašių į tuos, kurie naudojami širdies apsaugai transplantacijos metu. Tačiau šis požiūris turi ribas, nes apkrova neturėtų būti sumažinta iki tokio lygio, kuris gali pakenkti širdies funkcijai. Smegenyse nereikia visiškai blokuoti visų įdomių sistemų ir paskambinti kam nors, norint apsaugoti neuronus nuo išemijos. Žinoma, tikslas nėra neuronų nejautra išemijai, o didesnė jų atsparumas neigiamiems perfuzijos mažinimo padariniams, atsirandantiems dėl arterijos užsikimšimo.

Gauta daug įrodymų apie audinių kultūras ir eksperimentinius gyvūnus, pagal kuriuos glutamato receptorių antagonistai padidina neuronų atsparumą išeminiam pažeidimui. Pradiniai tyrimai su gyvūnais buvo grindžiami visuotine išemija, kuri imituoja širdies sustojimą. Tuo pačiu metu perfuzija trumpam (mažiau nei 30 minučių) buvo sumažinta iki labai žemo lygio. Šiuo atveju žala ribota labiausiai pažeidžiamomis smegenų dalimis ir labiausiai pastebima hipokampa. Šio modelio savitumas yra uždelstas neuronų pažeidimo pobūdis: hipokampos neuronai per kelias dienas po išemijos atsiranda nepažeistos ir vėliau tik degeneruojamos. Dėl uždelsto pažeidimo pobūdžio gliutamato receptorių blokados pagalba tam tikrą laiką išgydoma neuronų gelbėjimo galimybė. Remiantis šiuo modeliu buvo parodyta, kad esant išemijai labai padidėja ekstraląstelinio glutamato lygis. Didelis glutamato kiekis gali atlikti svarbų vaidmenį sužadinant neuronus. Tačiau jo neigiamas poveikis taip pat gali turėti įtakos gydymo laikotarpiui, nes glutamato receptorių antagonistai apsaugantį poveikį daro net kelioms valandoms po išeminės epizodo.

Fokalinės išemijos, sukurtos užkimant vieną iš kraujagyslių, modelis yra labiau tinkamas procesams, atsirandantiems dėl insulto. Gliutamato receptorių antagonistai pasirodė esąs veiksmingi šiame modelyje.

Tikriausiai, išeminio neuronų daromos žalos Pusēna yra greitai nuo mažo perfuzijai, metabolinės ir joninės streso sukeltos poveikio žadinančių amino rūgščių, kuris pagerina audinių jautrumą apsunkina išemiją ir energijos deficitą fone. Pakartotinė neuronų depolarizacija, užregistruota pūslės regione ir susijusi su jonų transportavimu ir pH pasikeitimais, gali prisidėti prie izemikuotais audiniais.

Svarbu nustatyti laikotarpio trukmę nuo simptomų atsiradimo, kurio metu prasminga pradėti gydymą. Žinoma, kad trombolizinis gydymas turėtų būti atliekamas kuo anksčiau. Priešingu atveju didėjanti hemoraginių komplikacijų rizika didėja, užkerta kelią visiems reperfuzijos pasiekimams. Tačiau "terapinio lango" trukmė neuroprotektyviniams vaistams dar nenustatyta. Eksperimento metu laikotarpis, per kurį galima sumažinti nervų pažeidimą, priklauso nuo modelio ir išemijos sunkumo, taip pat nuo naudojamo neuroprotektyvinio agento. Kai kuriais atvejais vaistas veiksmingas tik tuo atveju, jei jis skiriamas iki ischeminio uždegimo. Kitais atvejais žalą galima sumažinti, jei vaistas skiriamas per 24 valandas po išemijos. Klinikinė situacija yra sudėtingesnė. Skirtingai nuo standartinių eksperimentinio modelio sąlygų, paciento kraujagyslės oklūzijos laipsnis gali skirtis priklausomai nuo laiko. Taip pat yra rizika išplėsti išeminę zoną per pirmąsias kelias dienas po insulto. Taigi uždelstas gydymas gali greičiau apsaugoti zonas, kurios artimoje ateityje patiriamos išemijos, o ne prisidės prie jau pažeistų vietovių atstatymo.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Neuroprotektyvai

Jei mes apsvarstysime apsaugą metabolinio streso kontekste, paaiškėja, kodėl tokie skirtingi agentai gali susilpninti išeminę ląstelių pažeidimą audinių kultūrose arba eksperimentuose. Šiuo metu klinikiniai tyrimai, įskaitant III fazę, atliekami kelioms medžiagoms, kurių prielaida yra neuroprotektyvinė.

Chereastat

CERESTAT yra nekonkurencingas NMDA receptorių antagonistas. Šis vaistas buvo palyginti neseniai ištirtas III fazės tyrimo metu, tačiau jis buvo suspenduotas. Pagrindinis NMDA receptorių blokados šalutinis poveikis buvo mieguistumas ir psichotomimetinis poveikis. Jis priminė, kad phencyclidine (psichoaktyvių medžiagų sukelia piktnaudžiavimas) ir ketamino (disociatyvus anestetikas), taip pat ne konkurencingas NMDA receptorių antagonistų. Viena iš svarbiausių problemų, susijusių su NMDA receptorių antagonistų vystymusi, yra dozės nustatymas, turintis neuroprotektyvų poveikį, bet ne psichotomimezinis poveikis.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26],

Kervenas (nalmefenas)

Cerven yra opioidų receptorių antagonistas, kurį gydytojai jau naudojosi blokuoti opioidų poveikį. Opioidų receptorių antagonistas turi neuroprotektyvų poveikį insulto modeliams eksperimentiniams gyvūnams, galbūt dėl jo gebėjimo slopinti glutamato išsiskyrimą.

[27], [28]

Prastovas (lubeluzole)

Prosinup veikimo mechanizmas lieka nežinomas, nors yra įrodyta, kad jis silpnina audinio audinio pažeidimą, kurį skatina glutamato receptorių aktyvacija.

[29]

Cytikoline (cytidyldifosfoshoholt)

Ciktikolio poveikis, matyt, nėra susijęs su glutamaterginio pernešimo slopinimu. Ciktikolis yra natūrali medžiaga, naudojama kaip lipidų sintezės pirmtakas. Farmakokinetiniai tyrimai rodo, kad po nurijus metabolizmo procese jis iš esmės suskaido į dvi sudedamąsias dalis: cidutidą ir choliną. Žiurkėms vartojamas cictikolis pakeičia smegenų lipidų sudėtį. Naujausiuose klinikiniuose tyrimuose, kuriuose buvo patikrinti vaisto neuroprotektyvios savybės, vaistas, vartojamas ne vėliau kaip per 24 valandas po simptomų atsiradimo, buvo neveiksmingas.

Neseniai atliktų dvigubai aklų, placebu kontroliuojamų klinikinių tyrimų metu pacientams, kuriems buvo insultas, taip pat nebuvo įrodyta, kad klonamiazolo GABA receptorių agonistas yra neuroprotektyvus.

[30], [31], [32], [33], [34], [35],