Osteoartritas ir osteoporozė

Osteoporozės ir sąnarių reumatinių ligų santykio tyrimas yra labai svarbus ne tik tarp reumatologų, bet ir kitų medicinos sričių specialistų. Kartu su uždegimu ir gydymu gliukokortikosteroidais, kurie yra labiausiai universalūs veiksniai, sukeliantys antrinę osteoporozę sąnarių reumatinėse ligose, yra daug kitų veiksnių, turinčių įtakos osteopeninio sindromo susidarymui šioje pacientų grupėje - imobilizacija, kartu patologija, ypač endokrininė ir kt.

Yra daug bendrų veiksnių, galinčių osteoartritas ir osteoporozė - moterų lytis, senatvė, genetinė polinkis (I tipo kolageno genų šeimos agregacija ir kt.), estrogenų trūkumas ir vitaminas D ir tt Osteoporozė diagnozuojama kiekvienoje 5-ojoje 75 metų amžiaus moteryje ir osteoartrozėje. Jis pastebimas 1 iš 10 žmonių, vyresnių nei 50 metų, ir kas antras asmuo, vyresnis nei 75 metų. Abi ligos vaidina svarbų vaidmenį pažeidžiant visuomenės sveikatą, dėl to atsiranda ankstyvas negalėjimas ir sumažėja gyvenimo trukmė.

Osteoporozė yra sisteminė skeleto liga, kuriai būdingas kaulų masės sumažėjimas, pažeista kaulų mikroarchitektūra, dėl kurios padidėja kaulų trapumas ir lūžių rizika (konferencija Osteoporoze, Kopenhaga, 1990).

Pasak PSO ekspertų, osteoporozė užima trečią vietą po ir širdies ir kraujagyslių ligų (širdies ir kraujagyslių sistemos ligų ) bei diabeto, ir, pasak kai kurių mokslininkų, yra labiausiai paplitusi ir sunkios Žmogaus skeleto metabolinės ligos endokrininės ir metabolinės ligos (endokrinologija). Visų pirma tai yra dėl to, kad dažnai atsiranda komplikacijų, o svarbiausia yra patologiniai kaulų lūžiai, įskaitant stuburo slankstelių lūžius, dilbio kaulų distalinės dalies lūžius, šlaunikaulio kaklelį ir kt. Dėl ankstyvos pacientų mirties nuo širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo takų sistemos sutrikimų. Pvz., 50 metų amžiaus moterims šlaunikaulio kaklo lūžio rizika yra 15,6 proc. Ir yra didesnė už krūties vėžio atsiradimo riziką (9 proc.). Tuo pačiu metu mirties rizika yra maždaug tokia pati (2,8%). Pasak PSO, beveik 25 proc. Jaunesnių nei 65 metų moterų jau yra stuburo slankstelių lūžiai, o 20 proc. - dilbio kaulų lūžiai. Be to, pacientams, sergantiems osteoporoze, padidėja stuburo ir radialinio kaulo lūžių rizika (atitinkamai 32 ir 15,6%). Pastaraisiais dešimtmečiais osteoporozės problema įgijo ypatingą medicininę-socialinę reikšmę dėl didelio išsivysčiusių pasaulio šalių gyventojų senėjimo ir atitinkamai padidėjusio moterų skaičiaus menopauzėje.

Osteoporozės problema taip pat aktuali Ukrainoje dėl didelio gyventojų senėjimo - 13,2 mln. (25,6%) yra 55 metų ir vyresni žmonės, taip pat didelis procentas žmonių, gyvenančių radioaktyviai užterštose vietose ir turintys nesubalansuotą mitybą. Ukrainos medicinos mokslų akademijos Gerontologijos institute atliktų tyrimų rezultatai parodė, kad nuo 30 iki 80 metų kompaktiškų kaulų audinių (CTC) mineralinis tankis moteryse sumažėja 27%, vyrams - 22%, o kempinė - atitinkamai 33 ir 25%.. Tai labai padidina lūžių riziką ir realiai padidina jų skaičių. Atsižvelgiant į epidemiologinių ir demografinių tyrimų duomenis Ukrainoje, galima prognozuoti, kad lūžių rizika yra 4,4 mln. Moterų ir 235 tūkst. Vyrų; tik 4,7 mln., arba 10,7% visų gyventojų.

Užsienyje osteoporozės problema buvo aktyviai plėtojama nuo 1960 m. Ir priklauso vienai iš brangiausių medicinos programų: pacientų, sergančių osteoporoze, ir jos komplikacijų gydymas yra ilgas procesas, ne visada veiksmingas ir reikalauja didelių medžiagų sąnaudų. Jei 1994 m. Tokios programos finansavimas Jungtinėse Amerikos Valstijose sudarė 10 mlrd. JAV dolerių, tuomet 2020 m., Pasak specialistų, jo kaina gali padidėti iki 62 mlrd., Todėl nereikia abejonių dėl osteoporozės ir jos komplikacijų prevencijos ir gydymo, ir sėkmės. Prevencija priklauso nuo osteoporozės diagnozavimo laiko.

[1], [2], [3], [4], [5]

Kaulo remodeliavimo sistemos sutrikimai kaip osteoporozės priežastis

Šiuolaikinės osteologijos požiūriu kaulai tiriami kaip raumenų ir kaulų sistemos organas, kurio formą ir struktūrą lemia funkcijos, kurioms pritaikyta makroskopinė ir mikroskopinė struktūra. Kauluose yra žievės (kompaktiškos) ir poruotos medžiagos (skeleto, atitinkamai 80 ir 20% masės), kurių kiekis priklauso nuo kaulų formos. Kaulų audinys yra mobilus mineralinių druskų rezervas, o kaulinio audinio metabolizme kompaktiškos medžiagos dalis yra apie 20%, o niežai - apie 80%.

Kaulų ląstelių elementai, susiję su nuolatiniu mineralų ir organinių komponentų mainais tarp kaulų matricos ir audinių skysčio su kaulinės medžiagos peroreline rezorbcija, kaip esminė tokio mainų sudedamoji dalis, yra osteoblastai (kaulų forma), osteoklastai (sunaikinti kaulai) ir osteocitai.

Asmens gyvenimo metu nuolat plečiamas kaulas, kuris susideda iš atskirų skeleto dalių rezorbcijos su beveik tuo pačiu metu atsirandančiu nauju kaulų audiniu (remodeliavimu). Kiekvienais metais nuo 2 iki 10% skeleto masės atstatoma, ir šis vidinis restruktūrizavimas yra vietinis ir nekeičia kaulų geometrijos ar dydžio. Tai būdinga suaugusiam organizmui, o augančiam kaului būdinga morfogenezė - ilgio ir pločio padidėjimas.

Remodeliavimas vyksta atskirai esančiose kaulo dalyse - vadinamosiose remodeliavimo dalyse, kurių skaičius vienu metu siekia 1 milijoną, 100 mikronų kaulų rezorbcija trunka apie 30 dienų; visas atnaujinimo ciklas yra 120 dienų. Audinių lygyje skeleto metaboliniai procesai nustatomi pagal bendrą aktyvių remodeliavimo vienetų skaičių (paprastai apie 1 mln.) Ir remodeliavimo pusiausvyrą - pagal rezorbuoto ir naujai suformuoto kaulo kiekio santykį kiekviename vienete. Kaulų remodeliavimo procesas trabekuliniuose kauluose yra daug aktyvesnis nei žievės.

Praktiškai sveikų jaunų žmonių kaulų remodeliavimo greitis remodeliavimosi požiūriu išlieka pastovus: osteoklastų rezorbuoto kaulinio audinio kiekis praktiškai atitinka osteoblastų susidariusį skaičių. Remodelijos sutrikimas, susijęs su rezorbcijos procesų dominavimu kaulų formavimosi procesuose, lemia kaulų audinio masės sumažėjimą ir sutrikimą. Involiucinė osteoporozė pasižymi sumažėjusiu kaulų formavimu, o daugelyje ligų, kurios sukelia antrinę osteopeniją, pastebima padidėjusi kaulų rezorbcija.

Taigi, osteoporozė yra laikoma kaulų remodeliavimo sutrikimų rezultatais ir paprastai pasireiškia pirmiausia metaboliškai aktyvesniame trabekuliniame audinyje, kur plokščių skaičius ir storis bei tarp jų esančios ertmės sumažėja dėl trabekulų perforacijos. Šie pokyčiai atsiranda dėl disorbcijos ertmių gylio ir naujai suformuotų plokščių storio.

Kaulų remodeliavimo procesą kontroliuoja keletas sisteminių ir vietinių veiksnių, kurie visi kartu sudaro sąveikos sistemą, kuri yra pakartotinai kartojama skirtingais lygiais. Sisteminio poveikio veiksniai turi įtakos vietinio poveikio veiksnių išsiskyrimui ir aktyvavimui, kurie savo ruožtu turi autokorealinį ar parascopinį poveikį kaulų audiniui.

Veiksniai, darantys įtaką kaulų rekonstrukcijai

Sisteminiai veiksniai	Vietiniai veiksniai
1. Hormonai: Paratiroidinis hormonas (PTH) Kalcitoninas Skydliaukės hormonai Estrogenas Androgenai Gliukokortikosteroidai (GCS) Augimo hormonas (augimo hormonas?) 2. Kiti veiksniai: Vitaminas D ???	Interleukinai TNF (alfa, beta) TFR (-alfa, -beta) IFR Trombocitų augimo faktoriai FRF Β2-mikroglobulinas CSF makrofagai Granulocitų makrofagų CSF Susijęs su parathormonu Peptidai U-interferonas Prostaglandinai Kaulų morfogenezės baltymai Vasoaktyvus žarnyno peptidas Kalcitonino genų sukeltas peptidas Didelis kaulų matricos baltymas Kiti veiksniai?

[6], [7], [8], [9], [10]

Maistinės osteoporozės priežastys

Yra daug mitybos veiksnių, kurie sukelia osteoporozę. Mes suteikiame svarbiausius iš jų.

Kai kurie mitybos veiksniai, dėl kurių padidėja osteoporozės rizika:

• Įvairūs mitybos sutrikimai
• Nepakankamas kalcio suvartojimas su maistu
• Nepakankamas vitamino D vartojimas
• Aukštas baltymas arba fosfato dieta
• Kofeinas
• Aukštos natrio dietos
• Alkoholis
• Mažas fluoridų kiekis
• niekingas
• Trūkumas vitamino B ₆, B ₂, K
• Mikroelementų trūkumas (boras, cinkas ir tt).

[11], [12], [13], [14]

Kalcio homeostazės sutrikimai arba jo trūkumas

Dauguma mokslininkų pripažįsta, kad osteoporozė yra nuo kalcio priklausoma liga. Nuo 1-1,7 kg kalcio, esančio suaugusio žmogaus organizme, 99% yra skeleto dalis ir 1% cirkuliuoja ekstraląsteliniame skystyje. Kasdienis reikalavimas dėl elementinio kalcio yra ne mažesnis kaip 1100–1500 mg, būtinas normaliam kaulų mineralų apykaitos organų ir sistemų funkcionavimui: virškinimo trakte, kepenyse, inkstuose, kraujo serume ir intersticiniuose audiniuose.

Kalcio trūkumas atsiranda dėl jo mitybos trūkumo, žarnyno absorbcijos arba padidėjusios sekrecijos. Svarbūs veiksniai yra sumažėjęs kalcio įsisavinimas, maža kalcitriolio koncentracija ir tikslinis audinių atsparumas. Dėl to kaulų rezorbcija didėja, kad būtų subalansuotas kalcio balansas. Tačiau skirtingi kalcio vartojimo skirtumai skirtinguose pasaulio regionuose negali paaiškinti lūžių rizikos skirtumų tarp populiacijų. Taigi šlaunikaulio lūžiai yra labai dažni šalyse, kuriose kalcio vartojimas yra didelis, pavyzdžiui, Skandinavijos šalyse ir Nyderlanduose, ir atvirkščiai, jų skaičius yra mažesnis šalyse, kuriose kalcio kiekis yra mažas. Šis faktas patvirtina sudėtingą osteoporozės patogenezę, kurios sudėtyje yra nuo kalcio priklausomas mechanizmas. Galbūt spartesnis kaulų masės praradimas atsiranda dėl padidėjusio kaulų audinio jautrumo PTH ir, kai kuriais atvejais, dėl sumažėjusio inkstų a-hidroksilazės jautrumo. Dėl pagreitinto kaulų rekonstrukcijos skeleto balansas tampa neigiamas; Be to, dėl nepakankamo formavimo 1,25- (OH) ₂ D ₃ sumažintą kalcio absorbciją žarnyne.

Tikslinių organų jautrumo PTH pokyčiai gali būti susiję su estrogenų trūkumu, ypač po menopauzės.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Osteoartrito amžiaus aspektai

Šiuo metu dauguma mokslininkų nurodo kaulų masės svarbą, nustatytą aktyvaus skeleto formavimosi metu, ir vadinamojo kaulų masės piko - PCM (užsienio literatūroje - didžiausios kaulų masės) pasiekimą. Ukrainos vaikų ir paauglių kaulinio audinio struktūrinės ir funkcinės būklės analizė, atlikta ultragarso densitometrijos ir OFA pagrindu, parodė, kad pagrindinis kaulų masės padidėjimas atsiranda abiejų lyčių vaikams nuo 10 iki 14 metų. PCM, kuris priklauso nuo daugelio veiksnių, yra svarbi struktūrinė ir funkcinė skeleto sistemos būklė vyresnio amžiaus žmonių žmonėms, invazinės osteoporozės (postmenopauzės ir senilės) vystymuisi ir jos komplikacijoms. Pasak PI Meunier ir kt. (1997), nedidelė pradinė kaulų masė sukelia osteoporozę 57% atvejų. Šią teoriją patvirtina retesnis osteoporozės paplitimas populiacijose, turinčiose didelę kaulų masę, pavyzdžiui, negridinių rasių atstovai.

Užsienyje, daugiau kaip 20 metų buvo tiriamas įvairių amžiaus grupių individų mineralinių sočiųjų ir mineralinio tankio rodiklių tyrimas, siekiant nustatyti kaulinio audinio susidarymo ir rezorbcijos modelius. Ukrainoje tokie tyrimai vykdomi Ukrainos medicinos mokslų akademijos Gerontologijos institute, Ukrainos reumatologijos centre (URC), Ukrainos medicinos mokslų akademijos stuburo ir jungtinės patologijos institute. Duomenys, gauti naudojant vieno fotono absorbcijos metodą (OFA), remiantis URC ir stuburo ir jungtinės patologijos institutu, Ukrainos medicinos mokslų akademija (Charkovas).

Šiuo metu turimi literatūros duomenys apie osteoporozės ir osteoartrito ryšį yra prieštaringi. Pasak kai kurių tyrėjų, osteoporozė ir osteoartritas yra retas tiems patiems pacientams.

Pirminė osteoartritas ir osteoporozė: panašumai ir skirtumai (pagal Nasonov EL, 2000)

Ženklas	Osteoporozė	Osteoartritas
Apibrėžimas	Metabolinė kaulų liga	Metabolinė (degeneracinė) kremzlių liga
Pagrindinis patogenetinis mechanizmas	Kaulų audinio sumažėjęs remodeliavimas (osteoklastų sukeltos rezorbcijos ir osteoblastų sukeltos formacijos pusiausvyra)	Kremzlių audinio anabolizmo ir katabolizmo (pusiausvyros tarp chondrocyto medijuojamos sintezės ir degradacijos) pažeidimas
Paulius	Moteris	Moteris
Gyventojų dažnis	Apie 30% (> 50 metų)	Apie 10-30% (> 65 metų)
Komplikacijos	Lūžiai	Sąnarių disfunkcija
Poveikis gyvenimo trukmei	++ (šlaunikaulio kaklo lūžiai); padidėjusi miokardo infarkto ir insulto rizika	+ (sumažėja 8–10 metų moterims, bet ne vyrams, nes padidėja pažeistų sąnarių skaičius); plaučių ir virškinimo trakto ligos
TVK	Sumažinta	Padidėjęs arba normalus
BM kaulų rezorbcija (šventė, D-šventė)	Padidėjęs	Padidėjęs
Kaulų kaulų lūžių rizika	Padidėjęs	?

Pastaba Pir-piridinolinas, D-Pir-deoksipiridinolinas.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Hormoniniai osteoporozės mechanizmai

Dauguma mokslininkų pripažįsta hormonų vaidmenį kontroliuojant metabolizmą ir kaulų audinių homeostazę. Yra žinoma, kad anaboliniai hormonai (estrogenai, androgenai) stimuliuoja kaulų formavimąsi, o anaboliniai hormonai (pavyzdžiui, GCS) didina kaulų rezorbciją. Pasak kai kurių mokslininkų, hormonai, pvz PTH, kalcitonino ir Vitaminas D, didesniu mastu dalyvauti kalcio homeostazę reglamento, nei tiesiogiai paveikti funkcinį aktyvumą osteoblastus ir osteoklastai.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Estrogeno poveikis kaulų audiniams

• Skatinti kalcio absorbciją žarnyne, didinant jautrumą D vitaminui;
• stimuliuoja ląstelių ir humoralinį imunitetą;
• turi antirezorptyvų poveikį (paveikia osteoklastų aktyvacijos procesus);
• skatina kremzlių audinio endochondrinį kaulėjimą, veikiantį tiesiogiai chondrocitų receptoriams;
• osteoklastų slopintuvais stimuliuoja osteoblastų sekreciją;
• sumažinti PTH aktyvumą ir jo kaulų ląstelių jautrumą;
• skatinti kalcitonino sintezę ir sekreciją;
• moduliuoja citokinų (ypač IL-6) aktyvumą ir sintezę, skatina IGF ir TGF-beta sintezę.

Konkrečių didelio afinumo receptorių aptikimas ant osteoblastų tipo ląstelių rodo tiesioginį estrogenų poveikį skeletui. Osteoblastų augimo faktorių sekrecija ir estrogenų reguliavimas IL-6 ir kalcitonino gamyboje rodo estrogeno parakrininio poveikio kaulų audiniams galimybę.

Taip pat svarbūs yra tarpiniai estrogenų poveikiai, ypač jų poveikis hemostazei. Yra žinoma, kad didelės dozės šių vaistų sumažinti veiklą antitrombino III, o mažesnės dozės (ypač transderminis) pagreitinti fibrinolitiniai sistema paleisti maždaug 8 kartus. Tai svarbu daugeliui RZS, kai hemostazės sistema yra linkusi jugipercoaguliacijai. Be to, estrogenas mažina vainikinių širdies ligų riziką ir miokardo infarkto (50–80%), menopauzės sutrikimų (90–95 proc. Moterų) pasikartojimo riziką, pagerina raumenų tono, odos būklę, sumažina hiperplastinių procesų tikimybę gimdoje ir pieno liaukose. Urogenitaliniai sutrikimai ir pan.

Faktai apie estrogeno poveikį kaulų audiniui

• Svarbesnis kaulų netekimas moterims po menopauzės.
• Anabolinių steroidų gamyba moterims po menopauzės sumažėja 80% (vyrams - 50%), o kortikosteroidų gamyba yra tik 10%.
• Pacientams, sergantiems presenilo osteoporoze, moterys yra 6-7 kartus didesnės nei vyrai.
• Moterys, turinčios ankstyvą (įskaitant dirbtinai sukeltą) menopauzę, praranda kaulų masę greičiau nei tos pačios amžiaus moterys, turinčios fiziologinę menopauzę.
• Osteoporozė arba hipodozė dažnai yra hipogonadizmo požymiai.
• Estrogenų pakaitinė terapija per pastaruosius 10 metų sumažino pogimdyminį CTC praradimą ir dėl to sumažėjo lūžių skaičius.

Kadangi estrogenų trūkumas sukelia vietinį disbalansą remodeliavimo vienetuose, metaboliniai pokyčiai, didinantys kaulų remodeliavimo greitį, ateityje pagreitins kaulų nuostolius.

Atsižvelgiant į tai, kad vienas iš pagrindinių patogenetinių mechanizmų pirminiam osteoporozės vystymuisi yra estrogenų trūkumas, hormonų pakaitinė terapija, HRT, yra vienas iš efektyviausių ligos prevencijos ir gydymo būdų.

20-ųjų pradžioje R. Cecil ir V. Archer (1926) nustatė, kad per pirmuosius 2 metus po menopauzės 25% atvejų moterims atsiranda degeneracinio artrito simptomai. Vėliau nustatyta, kad, jei iki 50 metų, osteoartritas (pvz., Osteoporozė) yra užregistruotas vyrams ir moterims maždaug tuo pačiu dažnumu, tada po 50 metų osteoartrozės (vadinamojo menopauzės artrito) dažnis moterims, bet ne vyrams, didėja. Be to, remiantis naujausiais duomenimis, HRT padeda sumažinti coxarthrosis ir gonarthrosis atvejus, o ilgalaikis HRT veikia degeneracinių sąnarių pokyčių progresavimą labiau nei trumpas HRT kursas. Visa tai rodo, kad estrogenų trūkumas vaidina svarbų vaidmenį vystant ne tik osteoporozę, bet ir osteoartritą, HRT turi teigiamą poveikį abiejų ligų progresavimui.

Hormonai, turintys teigiamą poveikį kaulų audiniams, yra androgenai, ypač moterims, kurios patenka tiesiai po menopauzės, kai anabolinių steroidų gamyba (vidutiniškai 80%) sumažėja (vidutiniškai 50% vyrų). Jie didina kaulų mineralinę masę, veikdami tiesiogiai kaulų ląstelių receptoriams, ir stimuliuoja baltymų biosintezę osteoblastuose, skatina kalcio, fosforo įtraukimą. Panašus poveikis kaulų audiniams ir progestogenams. Atsižvelgiant į tai, kad kaulų audiniuose yra tik estradiolio receptorių, gestagens poveikis kaulų audiniams yra galingesnis už estrogenus.

Svarbi pirmiau minėtų hormonų savybė yra jų poveikis kortikosteroidų receptoriams kaulų audiniuose, kurie konkuruoja su egzogeniniais kortikosteroidais (žr. Toliau). Jie taip pat stimuliuoja baltymų sintezę osteoblastuose ir intramembraninį kaulėjimą.

[35], [36], [37], [38]

Gliukokortikosteroidų poveikis kaulinio audinio būklei

GCS, kuris šiuo metu yra galingiausias iš priešuždegiminių vaistų, buvo naudojamas gydyti įvairias ligas daugiau kaip 40 metų. Osteoartritu visų pirma tai yra vietinis (intraartikulinis ar periartikulinis) šių hormonų naudojimas. Tačiau nereikėtų mažinti sisteminio GCS poveikio organizmui, kuris pasireiškia net tada, kai jie naudojami vietoje, o kai kuriais atvejais yra gana ryškūs.

Skeletas, kuris yra tikslinis GCS organas, yra labiausiai paveiktas. Klinikiniu požiūriu GCS sukeltas kalcio metabolizmas pasireiškia osteopenija, OP, aseptiniu kaulo nekroze, hiperparatiroidizmu, miopatija, audinių kalcifikacija ir kitais sutrikimais.

Atskiriant kaulų formavimosi ir rezorbcijos procesus, GCS sukelia greitą kaulų masės praradimą, tiesiogiai slopindamas kaulų susidarymą ir taip sumažindamas pagrindinių matricos komponentų, įskaitant kolageną ir proteoglikanus, sintezę. Kalcio ir fosforo homeostazės sutrikimai yra vieni iš dažniausių GCS gydymo pasekmių. Pastarasis sukeltas kalcio-fosforo metabolizmo sutrikimas susijęs ir su tiesioginiu vaistų poveikiu audiniams ir organams, ir su kalcio reguliuojančių hormonų funkcijų sutrikimu. Pagrindinis šio patologinio proceso elementas yra kalcio ir fosforo absorbcijos žarnyne slopinimas, susijęs su vitamino D metabolizmu ar fiziologiniu poveikiu. Kalcio įsisavinimo sumažėjimas žarnyne dėl kalcio surišančio baltymo, atsakingo už aktyvų kalcio transportavimą į žarnyno sieną, sintezės padidėja ekskrecija kalcio šlapime, neigiamas kalcio balansas ir padidėjęs kaulų rezorbcija.

Antrinis kalcio nepakankamumas prisideda prie hiperparatiroidizmo atsiradimo, o tai didina skeleto demineralizaciją ir sukelia organinės matricos KTK pokyčius ir padidina kalcio ir fosforo praradimą šlapime. Be to, GCS mažina lytinių hormonų sekreciją slopindamas hipofizės gonadotropino sekreciją, taip pat tiesioginį neigiamą poveikį estrogenų ir testosterono gamybai.

Pagal S. Benvenuti, ML Brandi (1999), GCS poveikis kaulinio audinio ląstelių diferenciacijos procesams priklauso nuo naudojamų dozių, GCS tipo, vaisto vartojimo trukmės (ekspozicijos), specifiškumo. Taigi buvo įrodyta, kad po intraartikulinės GCS vartojimo buvo pastebėtas piridinolino ir deoksipiridinolino kiekio sumažėjimas.

[39], [40], [41], [42]

Vitaminas D metabolizmas

Vitamino D metabolitai specifiškai jungiasi prie receptorių, turinčių didelį afinitetą receptorių vietose, ir atsiranda audinių ir tikslinių organų ląstelių branduoliuose (kauluose, žarnyne, endokrininėse liaukose ir kt.). Eksperimentai in vivo parodė, kad l, 25- (OH) ₂ D ir 25- (OH) D rišasi izoliuotų ląstelių kaulų ir kaulų homogenatach. Tyrimai, naudojantys radioaktyviai pažymėtą vitaminą D, parodė, kad pastarieji lokalizuojami osteoblastuose, osteocituose ir chondrocituose. Vitaminas D sukelia mineralizaciją ir kaulų rezorbciją, todėl šiuo metu jo poveikis kaului yra laikomas sisteminio poveikio steroidiniu hormonu. Be to, įrodytas vitamino D poveikis kolageno ir proteoglikanų sintezei, o tai lemia papildomą jo poveikį kaulų formavimosi procesui. D vitamino veikimo mechanizmas taip pat susijęs su padidėjusiu kalcio ir fosforo transportavimu žarnyne, kalcio reabsorbcija inkstuose, todėl hipovitaminoze D lydi reikšmingas kaulinio audinio demineralizavimas. Tuo pačiu metu biopsijos mėginiuose aptinkami plati osteoidiniai sluoksniai dėl nepakankamo kalcifikacijos. Lėtinis vitamino D trūkumas sukelia osteomalaciją, kuri gali apsunkinti osteoporozę. Progresyvus kaulų hipomineralizavimas sutrikdo kaulų biomechanines savybes ir padidina lūžių riziką. D vitamino perteklius padidina kaulų rezorbciją. Yra žinoma, kad vitamino D apsinuodijimas yra susijęs su hiperkalcemija, hiperfosfatemija, hiperkalciurija ir hiperfosfatija.

Vitamino D veikia kaulų rezorbcijos kartu su PTH, ir in gyvūnų ir klinikinių stebėjimų atskleidė, kad abipusio ryšio buvimą tarp jų 1,25- (OH) ₂ D ₃ kontrolės sekrecijos ir sintezė PTH (stimulo, kad sustiprintų savo sekreciją padeda sumažinti kalcio kiekį kraujyje), ir PTH yra pagrindinis hormoninis faktorius, reguliuojantis inkstų I-a-hidroksilazės sintezę. Antrinės hiperparatirozės atsiradimą esant vitamino D trūkumui galima paaiškinti šia sąveika.

D vitamino sintezė ir metabolizmas organizme priklauso nuo šių veiksnių:

• Estrogeno nepakankamumo (dėl žemesnio lygio kalcitonino, turintys galimybę netiesiogiai stimuliuoti 1,25, formavimas (OH), D ₃, taip pat 1 aktyvumo-a-hidroksilazės lygį inkstų).
• Odos gebėjimo formuoti vitamino D amžius (70 metų - daugiau nei 2 kartus).
• Inkliuziniai inkstų pokyčiai (nefrosklerozė) sumažina vitamino D metabolizmo fermentų sistemų aktyvumą.
• Kalcitriolio receptorių skaičiaus sumažėjimas žarnyne su amžiumi.

Su amžiumi susijęs kalcitriolio susidarymo sumažėjimas dėl grįžtamojo ryšio padidina PTH sintezę. Savo ruožtu pastarojo perviršis padidina kaulų rezorbciją ir veda prie jo retumo.

Taigi, vitamino D trūkumas yra vienas iš pagrindinių veiksnių vystant beveik visas osteoporozės formas.

Pastaraisiais metais yra įrodymų, kad vitaminas D dalyvauja ne tik kaulų, bet ir kremzlės metabolizme. Jis stimuliuoja proteoglikano chondrocitų sintezę, moduliuoja metaloproteinazių, dalyvaujančių kremzlės naikinimo veikloje, aktyvumą. Pavyzdžiui, 24, 25 ir 1,25 vitamino D koncentracijų sumažėjimas yra susijęs su metaloproteinazių aktyvumo padidėjimu, o normalus lygis sumažina šių fermentų aktyvumą in vitro. Taigi, vitamino D kiekio sumažėjimas gali sustiprinti destruktyvių fermentų gamybą ir sumažinti matricos proteoglikanų sintezę, kuri savo ruožtu lemia kremzlės audinio praradimą. Taip pat reikėtų pabrėžti, kad ankstyvoje osteoartrito stadijoje su vitamino D priklausančiais kremzlės medžiagų apykaitos sutrikimais gali būti atliekamas pogrupio kaulinio audinio rekonstravimas ir sutirštėjimas. Dėl to sumažėja subkondralinio kaulo nusidėvėjimo pajėgumas ir degeneraciniai pokyčiai kremzlėje.

Neseniai atliktuose tyrimuose nustatyta, kad pacientams, sergantiems gonartroze, sumažėjęs vitamino D vartojimas su maistu ir mažas 25-D vitamino kiekis serume yra susijęs su trijų kartų padidėjusiu kelio sąnarių radiologinių pokyčių rizika, 3 kartus padidėja PF susidarymo rizika ir 2-ieji. - daugkartinis kremzlės audinio praradimas (vertinant pagal tarpkultūrinių spragų susiaurėjimą). Senyvo amžiaus moterys, kurių serume yra mažai 25-vitamino D, yra 3 kartus padidėjęs koartarozės dažnis (vertinant pagal tarpkultūrinės erdvės susiaurėjimą, bet ne OP formavimąsi), palyginti su moterimis, kurioms būdingas normalus vitamino D kiekis. Buvo pasiūlyta, kad kaulų praradimas ir degeneraciniai stuburo pokyčiai yra patogenetiškai tarpusavyje susiję procesai, kurie turi bendrą tendenciją progresuoti su amžiumi. Manoma, kad kalcio ir vitamino D trūkumas padidina PTH sintezę, o tai savo ruožtu sukelia pernelyg didelį kalcio nusėdimą sąnarių kremzlėje.

Amerikos prevencijos akademijos rekomendacijos dėl tinkamo vitamino D kiekio skirtingose amžiaus grupėse, poreikio didinti D vitamino paros dozę iki 400 TV (vyrams) ir 600 TV (moterims) 51 metų amžiaus - 70 metų ir vyresnėms amžiaus grupėms yra svarbios prevencijai. Ne tik osteoporozė, bet ir osteoartritas.

Rekomendacijos dėl vitamino D vartojimo (Holick MF, 1998)

Amžius	1997 m. Rekomendacija ME (mcg per dieną)	Maksimali ME dozė (µg per dieną)
0–6 mėn	200 (5)	1000 (25)
6-12 mėnesių	200 (5)	1000 (25)
1 metai - 18 metų	200 (5)	2000 (50)
19 metų - 50 metų	200 (5)	2000 (50)
51 metai - 70 metų	400 (10)	2000 (50)
> 71 metų	600 (15)	2000 (50)
Nėštumas	200 (5)	2000 (50)
Žindymas	200 (5)	2000 (50)

Klinikinėje praktikoje dažniausiai naudojami sintetiniai D vitamino dariniai - kalcitriolis ir alfakalididas, atsiradę Ukrainos rinkoje, pastarieji laikomi perspektyviausiais vaistais šioje grupėje (pacientai gerai toleruoja, hiperkalcemijos ir hiperkalciurijos atvejai yra reti).

Kalkitriolis tiesiogiai prisijungia prie žarnyno receptorių iki D vitamino, todėl turi vietinį poveikį, prisideda prie kalcio absorbcijos žarnyne ir neturi reikšmingos įtakos PTH sintezei.

Alfakalpidol, priešingai kalcitriolio, pirma patiria transformaciją, kai kepenų suformuoti aktyvus metabolitas 1,25 (OH) ₂ D, todėl jos poveikis PTH sintezę ir kalcio absorbciją panaši, nurodant, kad jos daugiau fiziologinio veiksmų. GCS sukeltos osteoporozės profilaktikai dienos dozė yra 0,25-0,5 μg, o patikimai nustatyta osteoporozė - 0,75-1 μg.

Kalcio-D3 Nycomed, veiksmingas kombinuotas vaistas, vienoje tabletėje yra 500 mg elementinio kalcio ir 200 TV vitamino D, atsižvelgiant į 1 ar 2 šio vaisto tabletes (priklausomai nuo mitybos įpročių, amžiaus ir fizinio aktyvumo lygio) visiškai apima rekomenduojamą šių vaistų paros dozę. Medžiagų ir visiškai saugių, net ir ilgą laiką.

Osteoartrito imunologiniai aspektai

Šiuo metu svarbiausias imuninės sistemos mediatorių vaidmuo (citokinai ir augimo faktoriai) vietiniame CTC remodeliavimo reguliavime yra neabejotinas. Manoma, kad imuninių mediatorių sistemos sutrikimai vaidina svarbų vaidmenį antrinio osteoporozės patogenezėje OCR fone.

Turėdamos panašias morfologines savybes su kai kuriomis kaulų čiulpų stromos ląstelių linijomis, osteoblastai gali sintezuoti citokinus (CSF, interleukinus). Pastarasis reiškia osteoblastų dalyvavimą tiek kaulinio audinio remodeliavimo, tiek mielopoezės procese. Kadangi osteoklastai yra kilę iš hematopoetinių granulocitų-makrofagų kolonijų formuojančių vienetų (CFU), kurie yra monocitų / makrofagų pirmtakai, ankstyvieji kraujodaros ir osteoklastogenezės etapai yra reguliuojami panašiai. Citokinai dalyvauja vystant osteoklastus, kurie tuo pačiu metu atlieka pagrindinį vaidmenį reguliuojant vietines ir sistemines uždegimines reakcijas įvairiose žmonių ligose - IL-1, IL-3, IL-6, IL-11, pilnas pavadinimas, granulocitų-makrofagų kolonijas stimuliuojančių veiksnių (GM -KSF). Taip pat svarbu tai, kad citokinų su osteoklastogeninėmis (IL-6 ir IL-11) ir osteoblastogeninėmis (LIF) savybėmis įtakoja panašūs molekuliniai mechanizmai, būtent 130 glikoproteino (GP-130) moduliavimas, dalyvaujantis perduodant citokinų sukeltą aktyvinimo signalą tikslinės ląstelės. Reikia pažymėti, kad estrogenai slopinti ir 1,25 (OH) ₂ D ₃ ir PTH padidinti GP-130 išraišką kaulų čiulpų ląstelių. Todėl hormonų kiekio pokyčiai (taip pat ir dėl ūminės fazės atsako, susijusio su autoimuniniu OCR), gali paveikti osteoklastų ir osteoblastų pirmtakų jautrumą kaulų remodeliavime dalyvaujančių citokinų poveikiui.

[43], [44], [45], [46], [47], [48],