Perikardo plyšimas, perikardiocentesas: atlikimo metodai, komplikacijos

Kardiochirurgija yra medicinos sritis, kuri leidžia reguliuoti širdies darbą per operaciją. Savo arsenale širdyje yra daug skirtingų operacijų. Kai kurie iš jų laikomi gana traumuojančiais ir atliekami terapiniais tikslais pagal ūmus rodiklius. Tačiau yra ir tokių širdies operacijų tipų, kaip perikardos skylimas, kurioms nereikia atidaryti krūtinkaulio ir įsiskverbimo į širdies ertmę. Ši gana informatyvi mini operacija gali būti atliekama tiek medicinos, tiek diagnostikos tikslais. Ir, nepaisant to, kas panaši į vykdymo paprastumą, netgi gali sutaupyti žmogaus gyvenimą.

[1], [2], [3], [4]

Procedūros nuorodos

Perikardo plyšimas (perikardiocentesas) yra operacija, kurios esmė yra pašalinti eksudatą iš perikardo maišo. Reikėtų suprasti, kad kai kurie skysčiai yra nuolat perikardo ertmėje, tačiau tai yra fiziologiškai sąlygojamas reiškinys, kuris neturi neigiamo poveikio širdžiai. Problemos kyla, jei skystis įdarbinamas daugiau nei įprastai.

Skysčio iš perikardo maišelio siurbimo operacija atliekama tik tuo atveju, jei išankstiniai diagnostiniai tyrimai patvirtina, kad jame yra efuzija. Didelis eksudato kiekis gali būti stebimas uždegiminiame procese perikardyje (perikarditas), kuris, savo ruožtu, gali būti eksudatyvus arba žarnos, jei yra bakterinė infekcija. Esant tokiai patologijai kaip hemipiricidui, eksudatuose yra daug kraujo ląstelių, o išsiskiriantis skystis yra raudonos spalvos.

Tačiau perikarditas taip pat savaime nepasižymi. Išpūtimas į perikardo ertmę gali sukelti tiek širdies patologijas, pavyzdžiui, miokardo infarktą, tiek su širdies ir kraujagyslių sistemomis nesusijusias ligas. Tokios ligos yra: inkstų nepakankamumas, reumatoidinis artritas, tuberkuliozė, kolagenozė, uremija. Panaši situacija gydytojai kartais pastebi ir autoimunines bei onkologines patologijas. Be to, pūlingos eksudato buvimas perikardyje gali būti susijęs su bakterinės infekcijos buvimu paciento kūne.

Kai kurie skaitytojai gali turėti teisingą klausimą, kodėl skystis išpjautas iš perikardo, jei jo buvimas laikomas fiziologiniu būdu sąlygotu reiškiniu? Mažas skysčio kiekis negali trikdyti širdies darbų, tačiau, jei jo tūris greitai auga, sukuriamas spaudimas gyvybiškai svarbiam organui, jam sunkiau susidoroti su savo funkcijomis, kuriant širdies tamponadą.

Širdies tamponadas reiškia kardiogeninį šoką, kuris atsiranda, jei slėgis perikardo ertmėje tampa aukštesnis nei kraujospūdis dešiniajame atriume, diastolei ir skilvelėje. Širdis suspaudžiama ir tampa neįmanoma tinkamai išpilti kraujo. Tai veda prie ryškių kraujo apytakos sutrikimų.

Jei edema iš perikardo formuojasi lėtai, palaipsniui perikardo metu kaupiasi didelis eksudato kiekis, kuris gali išprovokuoti širdies tamponadą. Šiuo atveju per didelis širdies išspaudimas su dideliu skysčio kiekiu gali sukelti kritinį kraujo tėkmės sumažėjimą, dėl kurio reikia nedelsiant įsikišti, kad pacientas galėtų išgyventi.

Visais pirmiau aprašytais atvejais perikardo plyšimas atliekamas norint išvengti (planuojamų) ar gydyti (avarinių) širdies tamponadų. Tačiau ši procedūra turi didelę diagnostinę vertę, todėl gali būti paskirta nustatyti eksudato pobūdį įtariamo perikardito atveju, kuris, kaip mes jau žinome, gali turėti įvairias formas.

[5], [6], [7], [8], [9]

Paruošimas

Nesvarbu, kaip lengvai atrodė skysčių iš perikardo ertmės išsiurbimo procedūra, tai gali būti atliekama tik atlikus rimtą širdies diagnostinį tyrimą, įskaitant:

• Kardiologo fizinis tyrimas (anamnezės ir paciento skundų nagrinėjimas, tonų ir triukšmo širdyje klausymas, jo ribų išmatavimas, kraujo spaudimo ir impulsų matavimas).
• Kraujo tyrimas, leidžiantis nustatyti uždegiminį procesą organizme ir nustatyti kraujo krešumo rodiklius.
• Atlikti elektrokardiografiją. Kai sutrinka perikardo ertmėje bus matomas elektrokardiogramoje tam tikrų pokyčių: simptomai sinusinė tachikardija, pokyčiai dantų R, kuri rodo širdies poslinkis per perikardo aukščio, žemos įtampos dėl sumažinimo elektros srovės pravažiavus per skysčio sukaupta perikardo ar pleuros.
• Be to, galima išmatuoti centrinio veninio slėgio kiekį, kuris padidėja su perikarditu ir dideliu efuzija.
• Krūtinės rentgenografo paskyrimas. Rentgeno spinduliuotės plėvele bus aiškiai matomas išsiplėtęs širdies siluetas, turintis apvalias formas ir padidėjęs pilvo venos kava.
• Echokardiografija. Tai atliekama operacijos išvakarėse ir padeda išsiaiškinti sutrikusio ištrynimo priežastis, pvz., Piktybinio naviko buvimą ar kairiosios priekinės sienelės plyšimą.

Tik po diagnozuota perikardito arba užfiksuoti kaupimo skystis perikardo ertmėje, yra paskirtas ekstremalią situaciją ar planinė operacija dėl skysčio tvoros iš perikardo siekiant palengvinti tyrimą, ar širdį. Instrumentinių tyrimų rezultatai leidžia gydytojui diagnozuoti laukiamus perikardinės punkcijos taškus ir nustatyti faktinius operacijos vykdymo metodus.

Per fizinę apžiūrą ir bendravimo su gydytoju būtina jam pasakyti apie visus vaistus, ypač tuos, kurie gali sumažinti kraujo krešėjimą (aspirino ir kitų antikoaguliantų, kai kurie vaistai nuo uždegimo). Paprastai per savaitę prieš operaciją gydytojams draudžiama vartoti tokius vaistus.

Diabetu būtina būtinai konsultuotis dėl priėmimo sugarosnizhajushchih medikamentų prieš prasidedant perikardis punkcija.

Tai apie vaistus, dabar pakalbėkime apie mitybą. Operacija turi būti atliekama tuščiu skrandžiu, taigi maisto ir net vandens vartojimą reikės iš anksto riboti, apie kurį gydytojas įspės pasirengimo operacijai etapu.

Dar prieš operacijos pradžią, medicinos personalas turėtų paruošti visus reikalingus vaistus, naudojamus šios procedūros metu:

• antiseptikai odos gydymui perpjovimo srityje (jodas, chlorheksidinas, alkoholis),
• antibiotikai įkišti į perikardo ertmę po pašalinimo iš žarnos eksudato (su gleiviniu perikarditu),
• vietinės injekcijos anestezijos anestetikai (dažniausiai 1-2% lidokainas arba 0,5% naujokainas),
• raminamieji preparatai į veną (fentanilis, midazolamas ir kt.).

Perikardo kamštis atliekamas specialiai įrengtame kambaryje (operacinėje, manipuliavimo patalpoje), kuriame turi būti įrengti visi reikalingi įrankiai ir medžiagos:

• Specialiai paruošti lentelę, kurią galima rasti visų būtinų narkotikų, skalpelį, chirurginis siūlais, švirkštų su adatos įvedimo anesteziją ir pericardiocentesis (20-CC švirkštą su į 10-15 cm maždaug 1,5 mm ilgio ir skersmens adata).
• Sterilūs švarūs daiktai: rankšluosčiai, servetėlės, marlės tepinėliai, pirštinės, chalatai.
• Expander, sterilios įrašai vamzdis iš skysčio išleidimo (su dideliu kiekiu skysčio, jei jis yra natūraliai rodomas) išleidimo maišelį su adapteriais, didelė kateteris, vadovas padaryta raide «J» formą.
• Speciali įranga paciento būklės stebėjimui (elektrokardiomonitorius).

Biure viskas turi būti paruošta avarinei reanimacijai, bet operacija atliekama širdyje, o komplikacijos visada įmanomos.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Technika perikardo skilimas

Baigę parengiamąją procedūros dalį, tęskite tiesiai į operaciją. Pacientas yra ant operacijos stalo, atsilenkiančio gale, t. Y. Viršutinė jo kūno dalis yra padidinta 30-35 laipsnių atžvilgiu plokštumoje. Tai būtina užtikrinti, kad sukauptas skystis manipuliuojant buvo perikardo maišo ertmės apatinėje dalyje. Perikardo kamštis galima atlikti ir sėdimoje padėtyje, tačiau jis yra mažiau patogus.

Jei pacientas yra akivaizdžiai nervingas, jam skiriami raminamieji vaistai, dažniausiai per veninį kateterį. Tai yra tai, kad operacija atliekama pagal vietinę anesteziją, ir šis asmuo yra sąmoningas visą šį laiką, o tai reiškia, kad jis gali matyti, kas su juo vyksta ir reaguoja nepakankamai.

Be to, dezinfekuojama odos dalis (apatinė dalis krūtinės dalies ir šonkaulių kairėje pusėje) su antiseptiku. Likusi kūno dalis yra padengta švariu skalbiniu. Adatos (odos ir poodinio sluoksnio) įvedimo vieta yra su anestetikais.

Operacija gali būti atliekama keliais būdais. Jie skiriasi adatos ir jo judėjimo vieta, kol pasiekiama perikardo siena. Pavyzdžiui, pagal Pirogovo-Karavaevo metodą adata įterpiama į keturias tarpjautines vietas kairėje pusėje. Perikardo įbrėžimo vietos yra 2 cm atstumu nuo krūtinkaulio.

Pagal metodą Delorme - Mignon pradūrimo turi būti įrengtas kairėje krašto tarp briaunos 5 ir 6, ir perikardo pradūrimui punkte krūtinkaulio metodu Shaposhnikova prie krašto dešinėje tarp 3 ir 4 krašto krūtinkaulio.

Dažniausiai dėl jų mažo traumiškumo yra Larry ir Marfano metodai. Naudojant juos, pleuros, širdies, plaučių ar skrandžio pažeidimo rizika yra minimali.

Larry perikardo pradūrimo  reiškia pradurti odą šalia xiphoid proceso kairės rankos toje vietoje, kur tuo gretimo šonkaulio kremzlės VII (apatinė dalis xiphoid proceso). Pirma, perforavimo adata įterpiama statmenai kūno paviršiui 1,5-2 cm, tada ji smarkiai keičia kryptį ir eina lygiagrečiai plokštumoje, kurioje pacientas yra. Po 2-4 cm jis tęsiasi prieš perikardo sienelę, kurios punkcija atliekama pastebimai.

Be to, adatos judėjimo jausmas yra tuštumėje (atsparumas praktiškai nėra). Tai reiškia, kad jis prasiskverbė į perikardo ertmę. Ištraukdami švirkšto stūmoklį į save, pamatysite skysčio, kuris į jį pateks. Norėdami diagnozuoti mėginį išsiurbti arba išpumpuoti nedidelį kiekį skysčių, pakanka 10-20 colių švirkšto.

Punktūra turi būti atliekama labai lėtai. Adatos judėjimas kūno viduje yra anestezijos įpurškimas kas 1-2 mm. Kai švirkšto adata pasiekia perikardo ertmę, papildomai įšvirkščiama nedidelė anestezijos dozė, o paskui pereikite į aspiraciją (išsiskleidžianti eksudatą).

Adatos judėjimas stebimas ant monitoriaus naudojant specialų elektrodą, pritvirtintą prie jo. Tačiau gydytojai labiau linkę pasikliauti savo jausmais ir patirtimi, nes adata per perikardinę sieną nepasirodoma nepastebimai.

Jei švirkštas yra ritmingas, adata gali būti ant širdies. Tokiu atveju šiek tiek nuplėškite ir švirkštą prijunkite prie krūtinkaulio. Po to, jūs galite saugiai išeiti iš perikardo maišelio.

Jei perikardo pradūrimo atliekamas medicinos tikslais, kaip įtariama, pūlingos perikardito, po to, kai evakuacijos apdorojami perikardo efuzija antiseptinių tokiu kiekiu, ne didesnis kaip evakuotų skysčio kiekį ir tada deguonies yra suleidžiamas į jį, ir veiksmingas antibiotikas.

Sraigto skilimas greitosios pagalbos stadijoje gali būti atliekamas tokiomis sąlygomis, kai yra didelis eksudato kiekis, keliantis pavojų paciento gyvenimui. Vienas švirkštas yra būtinas čia. Nuėmus adatą iš kūno, juostoje paliekamas laidininkas, į įpurškimo angą įkišamas skiediklis, o kartu su gnybtu įkišamas laidas, prie kurio jungiasi drenažo sistema. Per šį projektą skystis vėliau pašalinamas iš perikardo ertmės.

Pasibaigus operacijai kateteris yra tvirtai pritvirtintas prie paciento kūno ir paliekamas tam tikrą laiką, per kurį pacientas bus gydytojo prižiūrint gydytojui. Jei skystis išpumpuojamas švirkštu, po procedūros pabaigos, pašalinus adatą iš kūno, trumpai nuspaudžiama ir klijuota medicinine klija.

Periferijos skilimas pagal Marfaną  atliekamas panašiu būdu. Tik perikardiocenteso adata įkišama įstrižai po xiphoid proceso viršūnės ir juda krypties posteriori krūtinkaulio link. Kai adata susilygina su perikardo lapais, švirkštas šiek tiek pašalinamas iš odos ir prasideda organų sienelės.

Skysčių nutekėjimo iš perikardo maišo procedūros trukmė gali svyruoti nuo 20 minučių iki 1 valandos. Exudate šiek tiek išpilamas, suteikdamas širdžiai galimybę priprasti prie pokyčių išorėje ir viduje. Skvarbumo gylis labai priklauso nuo paciento konstitucijos. Ploniems žmonėms šis skaičius svyruoja 5-7 cm, visiškai priklausomai nuo poodinio riebalinio sluoksnio storio gali siekti 9-12 cm.

Kontraindikacijos procedūrai

Nepaisant to, kad perikardo skilimas yra rimtas ir tam tikru mastu pavojingas, tai atliekamas bet kokiame amžiuje. Gimdymo laikotarpis nėra išimtis, jei nėra kito būdo koreguoti kraujotaką kūdikio, kurio perikardas kaupiasi skysčio, atgal.

Amžiaus apribojimai neturi jokios operacijos. Kalbant apie sveikatos apribojimus, nėra absoliučių kontraindikacijų. Jei įmanoma, pabandykite išvengti tokios chirurginės operacijos, kai kraujas kremuoja (koagulopatija), centrinė aortos skilimas ir mažas trombocitų skaičius. Tačiau, jei yra rimta kraujo apytakos sutrikimo rizika, gydytojai vis dar naudoja punkto gydymą.

Perikardo skilimas nevykdomas, jei liga nesukelia didelio išgėrimo ar greito perikardo užkibimo su sekretuotu eksudatu. Jūs negalite atlikti punkto tuo atveju, jei po procedūros yra didelė širdies tamponados rizika.

Yra tam tikros situacijos, kurioms reikia atlikti specialią priežiūrą. Labai kruopščiai atlikta bakterinė išsiskyrimą skysčių iš perikardo ertmę pūlingos perikardito, su eksudacija, susijusio su vėžiu patologiją gydymo hemopericardium, vystosi kaip žaizdų ar traumų krūtinės ir širdies rezultatas. Galimos komplikacijos operacijos metu ir pacientams, sergantiems trombocitopenija (dėl mažos koncentracijos kraujo yra blogai raukšlės trombocitų, kurie gali sukelti kraujavimą per chirurgines procedūras), taip pat tiems, kurie yra ant Liudijimo prieš operacija vyko antikoaguliantais (retinimo vaistai kraujas ir lėtėja jo krešėjimas).

[17], [18],

Pasekmės po procedūros

Sraigto skilimas yra kortikosurginė procedūra, kuri, kaip ir bet kuri kita širdies operacija, kelia tam tikrą riziką. Trūksta profesionalumo chirurgas, iš metodų operacijos nežinojimas, pažeidimas sterilumo taikomų priemonių gali atsirasti sutrikus ne tik širdies, bet ir plaučių, pleuros, kepenų, skrandžio.

Kadangi visi manipuliacijos atliekamos su aštriu adata, kuri yra savo pasiūlymą gali sugadinti netoliese organų naudojimas, svarbu ne tik priežiūra chirurgas, bet ir žinios apie būdus, kuriais adata laisvai patekti į perikardo ertmę. Vis dėlto operacija atliekama beveik aklai. Vienintelė galimybė stebėti padėtį išlieka stebint, naudojant EKG ir ultragarso aparatus.

Gydytojas turėtų bandyti ne tik griežtai laikytis šios technikos, bet ir rodyti neįtikėtiną tikslumą. Stengdamiesi įstumti per smegenis perikardo, galite perpūsti ir adatą laikyti širdies apvalkale, pakenkti jo. Tai negalima leisti. Širdies pulso pajausti širdies traukulį reikia nedelsiant paimti adatą atgal, švelniai įstrižai įstumti į ertmę su eksudatu.

Prieš operaciją būtina nuodugniai ištirti širdies sienas ir jos darbą. Punktūra turėtų būti atliekama toje vietoje, kurioje yra didelis eksudato susikaupimas, su aspiracija, likusios intracavitacijos skystis bus priveržiamas prie jo.

Svarbus ir atsakingas požiūris į perikardo krešėjimo punkto metodo pasirinkimą. Larrey metodas, nors ji yra teikiama pirmenybė, daugeliu atvejų, tačiau kai krūtinės deformaciją, kiek padidėjusios kepenys, encysted perikarditas turi galvoti apie kitus būdus punkcija perikardo, kuri neturi nemalonių pasekmių dėl sunaikinimo gyvybinių organų ar nepilnos pašalinti skysčio adatos formos .

Jei ta pati operacija atliekama laikantis visų patyręs chirurgas reikalavimus, vienintelė pasekmė tokios procedūros būtų normalizuoti širdies dėl slėgio sumažėjimo tai perikardo skysčių ir toliau patologijos efektyvaus gydymo turimą galimybę.

[19], [20], [21],

Komplikacijos po procedūros

Iš esmės visos galimos komplikacijos, atsirandančios po operacijos dienų, kilęs net per procedūrą. Pavyzdžiui, širdies miokardo ar didelių koronarinės arterijos pažeidimai gali sukelti širdies sustojimą, dėl kurio ateityje reikia skubiai imtis reanimatorių ir tinkamai gydyti.

Dažniausiai adata pažeidžia dešiniąją skilvelių kamerą, kuri gali išprovokuoti, jei ne širdies sustojimas, skilvelinės aritmijos. Širdies ritmo sutrikimas gali pasireikšti laidininko judėjimo metu, kuris atsispindės širdies monitoriuje. Tokiu atveju gydytojai susiduria su priekine aritmija, kuri reikalauja nedelsiant stabilizuoti būklę (pvz., Antiaritminių vaistų vartojimas).

Aštri adata nerūpestingose rankose palei judesio kelią gali sugadinti pleuros ar plaučius, taip sukelti pneumotoraksą. Dabar skysčio kaupimasis gali būti stebimas pleuros ertmėje, dėl to reikės vienodų drenažo priemonių (skysčių išsiurbimo) šioje srityje.

Kartais, kai siurbiamas skystis, jo spalva yra raudona. Jis gali būti ir eksudatas su hemoperikardu, ir kraujas dėl žalos adata epikardinių kraujagyslių. Labai svarbu kiek įmanoma greičiau nustatyti skysčio skysčio prigimtį. Esant kraujagyslių pažeidimui kraujas eksudate vis dar greitai greitai nuslydo, kai dedamas į švarius indus, o hemoraginės eksudatai praranda šį gebėjimą net ir perikardo ertmėje.

Perforavimas adatos gali būti taikomi kitų gyvybiškai svarbių organų: kepenų, skrandžio ir kai kurių kitų organų pilvo ertmę, kuri yra labai rimta komplikacija, kuri gali sukelti vidinį kraujavimą ar peritonitas reikia imtis skubių priemonių, kad būtų išsaugoti paciento gyvybę.

Gal ir ne taip pavojinga, bet vis tiek nemalonu pasekmė po procedūros, iš perikardo punkcija yra žaizdos infekcija ar infekcija nepatektų į perikardo maišelį, kuris veda į uždegiminių procesų vystymąsi organizme, o kartais gali net sukelti kraujo užkrėtimas ertmę.

Išvengti galimų komplikacijų, gali būti, jei mes griežtai laikomės punkcijos techniką gydymo (ar diagnozės), atlikti visus reikiamus diagnostinius tyrimus, veikti tvirtai, bet švelniai, be skubėjimo, šurmulio ir staigių judesių laikytis absoliutaus sterilumo reikalavimų operacijos metu.

[22],

Priežiūra po procedūros

Net jei iš pirmo žvilgsnio atrodytų, kad operacija buvo atlikta sėkmingai, negalima išskirti galimybės, kad paslėptos žalos, kurios vėliau prisimins didelius rūpesčius tiek pacientui, tiek gydytojui, kuris atliko chirurginę intervenciją. Siekiant pašalinti tokias situacijas, taip pat, jei būtina, laiku, kai pacientui teikiama skubi pagalba, po procedūros rentgeno tyrimas yra privalomas.

Medicinos įstaigoje pacientas gali likti kelias dienas ar net savaites po procedūros. Jei tai diagnozavimo procedūra, kuri vyko be komplikacijų, pacientas gali palikti ligoninę kitą dieną.

Komplikacijų atveju, taip pat kateterio įrengimas, kuris net ir po operacijos ištuštins skysčio, pacientas išsikraus tik tada, kai jo būklė bus stabilizuota ir drenažo poreikis išnyks. Netgi šiuo atveju patyrę gydytojai nori būti perdraudžiami atlikdami papildomą EKG, kompiuterinę tomografiją ar MR. Atliekama tomografija taip pat rodo, kad atsiranda neoplazmos ant perikardo sienelių ir jos sienų storis.

Per atsigavimas po pericardiocentesis pacientas yra pagal gydančio gydytojo ir jaunimo sveikatos priežiūros specialistų priežiūroje, kurie reguliariai matuoti pulsą, kraujo spaudimą, po paciento kvėpavimo savybes laiku aptikti galimas anomalijas, kurios nebuvo aptikti rentgeno spindulių.

Net ir po to, kai pacientas palieka kliniką, gydytojo primygtinai reikalaujantis laikytis tam tikrų prevencinių priemonių, užkertančių kelią komplikacijoms. Mes kalbame apie režimo ir dietos peržiūrą, blogų įpročių atmetimą, gebėjimo racionaliai reaguoti į stresines situacijas raidą.

Jei perikardo pakitimai turi gydomąjį tikslą, pacientas gali likti klinikoje iki visų medicininių procedūrų, kurias galima atlikti tik ligoninėje, pabaigoje. Mikro operacijos vykdymas diagnostikos tikslais suteiks gydytojui tolesnio paciento gydymo kryptį, kuri gali būti atliekama tiek ligoninėje, tiek namuose, priklausomai nuo paciento diagnozės ir būklės.