Vaikų ambliopija

Ambliopija yra funkcinis regėjimo aštrumo sumažėjimas, kurį sukelia akies nenaudojimas regėjimo vystymosi metu. Jei ambliopija nediagnozuojama ir negydoma iki 8 metų amžiaus, pažeista akis gali apakti. Diagnozė pagrįsta dviejų akių regėjimo aštrumo skirtumo nustatymu. Vaikų ambliopijos gydymas priklauso nuo priežasties.

Nėra galutinio ambliopijos esmės apibrėžimo. Šis terminas reiškia regėjimo aštrumo sumažėjimą, atsirandantį, kai vadinamuoju „jautrumo“ laikotarpiu sutrinka normalus regos sistemos vystymasis. Jei ši patologija nustatoma laiku, kol „jautrumo“ laikotarpis dar nepasibaigęs, defektas yra grįžtamas. Tačiau diagnozės nustatymas vėlesniu metu sumažina gydymo veiksmingumą. Visuotinai pripažįstama, kad su monokuline įgimta katarakta susijusi ambliopija nereaguoja į gydymą, pradėtą po pirmųjų gyvenimo mėnesių.

Ambliopija paprastai laikoma vienpusiu regėjimo sumažėjimu, tačiau tam tikromis aplinkybėmis sutrikimas gali būti abipusis. Yra bent penkios skirtingos ambliopijos formos, kurios skiriasi regėjimo deprivacijos etiologija ir proceso dvipusiu ar vienpusiu pobūdžiu.

1. Vienpusis:
   • nepritekliaus forma;
   • strabizmas;
   • anizometropija.
2. Dvipusis:
   • ametropinis (įskaitant meridionalinį);
   • nepritekliaus forma.

Manoma, kad kiekviena iš šių formų turi individualią „jautraus“ periodo trukmę. Taigi gydymo galimybės ir perspektyvos tiesiogiai priklauso nuo ligos etiologijos. Pavyzdžiui, norint pasiekti efektą gydant anizometropinę ambliopiją ir ambliopiją, atsiradusią dėl žvairumo, reikia kelerių metų sunkaus darbo, o ambliopija, atsiradusi dėl sąkandžio fono, išgydoma per kelis mėnesius.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ambliopijos priežastys vaikams

Ambliopija pasireiškia maždaug 2–3 % vaikų ir beveik visada išsivysto iki dvejų metų amžiaus.

Smegenys turi vienu metu gauti aiškų vaizdą iš kiekvienos akies. Ambliopija išsivysto, jei vienos akies matomas vaizdas yra nuolat iškraipytas, o kitos akies matomas vaizdas yra aiškus. Smegenų žievės regėjimo sritis slopina pažeistos akies matomą vaizdą.

Yra 3 žinomos ambliopijos priežastys. Žvairumas gali sukelti ambliopiją, nes dėl akių obuolių išsidėstymo netiksliai iš tinklainės į regos žievę siunčiami skirtingi impulsai. Panašiai ir anizometropija (nevienoda dviejų akių refrakcija, dažniausiai sergant astigmatizmu, trumparegystė, toliaregystė) lemia skirtingus vaizdus tinklainėje, o akies, turinčios didesnę refrakcijos klaidą, matomas vaizdas yra mažiau sufokusuotas. Sutrikusi regos ašies skaidrumas bet kurioje vietoje tarp akies paviršiaus ir tinklainės (pavyzdžiui, sergant katarakta) sutrikdo arba visiškai nutraukia vaizdo susidarymą pažeistos akies tinklainėje.

Ambliopijos simptomai vaikams

Vaikai retai skundžiasi vienos akies regėjimo sumažėjimu. Labai maži vaikai arba nepastebi, arba negali suprasti, kad jų akys mato nevienodai. Kai kurie vyresni vaikai gali skųstis sutrikusiu vienos akies regėjimu arba prastu gylio suvokimu. Jei priežastis yra žvairumas, akies obuolio iškrypimas gali būti pastebimas kitiems. Katarakta, kuri trukdo šviesai praeiti pro akį, gali likti nepastebėta.

Ambliopijos diagnozė vaikams

Ambliopijos (ir žvairumo) patikra skirta visiems vaikams prieš pradedant lankyti mokyklą, optimaliai nuo 3 metų amžiaus. Fotoskreeningas yra vienas iš labai mažų vaikų ir vaikų, turinčių raidos sutrikimų ir negalinčių išlaikyti subjektyvių testų, patikros metodų. Fotoskreeningo metu naudojama kamera, kuria įrašomi vyzdžių refleksai fiksuojant žvilgsnį į taikinį, ir raudoni refleksai, reaguojant į šviesą; vaizdai palyginami dėl simetrijos. Vyresnių vaikų patikra susideda iš regėjimo aštrumo testavimo naudojant figūrines diagramas (pvz., besisukančias E diagramas, Alleno diagramas arba HOTV diagramas) arba Snelleno diagramas.

Norint nustatyti konkrečią priežastį, reikia atlikti tolesnius tyrimus. Žvairumą galima patvirtinti uždengiant akį arba uždengiant atmerkiant. Anizometropiją galima patvirtinti atliekant refrakcijos testą, skirtą kiekvienos akies refrakcijos galiai įvertinti. Regėjimo ašies obstrukciją galima patvirtinti oftalmoskopija arba tyrimu su plyšine lempa.

Ambliopiją patartina diagnozuoti remiantis regėjimo aštrumo tyrimų rezultatais. Tais atvejais, kai regėjimo aštrumo tyrimas neįmanomas (mažiems vaikams), diagnozė nustatoma remiantis priežastinių veiksnių buvimu. Pavyzdžiui, monokulinė įgimta katarakta būtinai lydi ambliopiją. Todėl ambliopijos patikra siekiama nustatyti galimus ambliogeninius veiksnius.

• Ankstyvoje vaikystėje: ryškiai raudonas refleksas iš abiejų akių dugno atmeta deprivacijos ambliopijos buvimą, kuri lydi tokius defektus kaip katarakta ir ragenos neskaidrumas.
• 1–2 metų amžiaus: refleksų ryškumo simetrijos įvertinimas iš akies dugno, testas su pakaitomis užmerkiant dešinę ir kairę akis, refrakcijos testas, siekiant atmesti strabizmą ir refrakcijos sutrikimus.
• 3–6 metų amžiuje: regėjimo aštrumo nustatymas, anizometropinės ambliopijos, taip pat žvairumo sukeltos ambliopijos patikra.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ambliopijos gydymas vaikams

Pagrindinė kliūtis pasiekti aukštą regėjimo aštrumą vaikams, sergantiems įgimta monokuliarine ir binokuline katarakta, yra deprivacinė ambliopija. Norint pasiekti gerą funkcinį efektą, chirurginė intervencija turėtų būti atliekama pirmaisiais vaiko gyvenimo mėnesiais, o optinis centras turi būti švarus visą pooperacinį laikotarpį. Periodiniai tyrimai yra privalomi, siekiant nustatyti refrakcijos klaidas ir parinkti tinkamus kontaktinius lęšius.

Vis dėlto nemaža dalis pacientų, sergančių monokuline įgimta katarakta, gydytų šiuo metodu, nepasiekia didelio regėjimo aštrumo. Binokulinės kataraktos atvejais rezultatai yra žymiai geresni, tačiau daugelis pacientų niekada nepasiekia normalaus regėjimo aštrumo.

Sėkmingam ambliopijos gydymui būtina pašalinti regos organo patologiją. Daugeliu atvejų būtina uždengti geresnę (fiksuojančią) akį. Todėl gydant bet kokią ambliopijos formą siekiama šių tikslų:

1. ambliopijos deprivacijos forma - optinės ašies išlaisvinimas chirurginiais metodais;
2. ambliopija strabizmo fone - teisingos akies padėties atkūrimas;
3. anizometropinė ambliopija – refrakcijos klaidų korekcija.

Okliuzijos režimas paprastai nustatomas patikrinus abiejų – fiksuojančios ir ambliopinės – akių regėjimo aštrumą. Per didelis fiksuojančios akies uždengimas gali išprovokuoti temdančios ambliopijos išsivystymą. Alternatyva okliuzijai yra fiksuojančios akies penalizacija: tokiu atveju taikoma fiksuojančios akies cikloplegija. Siekiant padidinti pleoptinio gydymo efektyvumą, fiksuojančiai akiai sukuriama hipermetropinė refrakcija. Kai kuriais atvejais šis metodas yra tinkamesnis, ypač gydant ambliopiją, atsiradusią žvairumo ir nistagmo fone. Okliuzija, kaip bandymas pagerinti funkcijas, rekomenduojama net jei ambliopija derinama su pažeistos akies anatominiais sutrikimais.

Okliuzijos taikymas

Kuo didesnis regėjimo praradimas sergant ambliopija, tuo sunkiau jį gydyti okliuzija. Okluzijos terapijos nesėkmė yra pagrindinė mažo ambliopijos gydymo veiksmingumo priežastis, pasireiškianti 30–40 % dažniu. Ir nors nėra patikimos okliuzijos gydymo technikos, gydant vaikus, kuriems okliuzija nedavė rezultatų, reikia laikytis šių taisyklių.

1. Įsitikinkite, kad tėvai visiškai supranta okliuzijos recepto tikslą ir svarbą. Be jų nuoširdaus dalyvavimo gydymas pasmerktas nesėkmei.
2. Jei vaikas pakankamai didelis, paaiškinkite jam paskirto gydymo būtinybę.
3. Prieš tepdami apsauginį kremą, nuvalykite odą. Odos apsaugai galima naudoti koloidinius preparatus.
4. Geriau uždėti užsegiklį vaikui miegant.
5. Geriau sutvirtinti okliuderio išorinį paviršių papildomu lipnios juostos sluoksniu.
6. Kad vaikas nenuimtų uždorio, mūvėkite minkštas medvilnines pirštines su riešo dirželiais.
7. Naudokite minkštus alkūnės įtvarus savo vaikui. Jie gali būti pagaminti iš kartono arba kitų netraumuojančių medžiagų.
8. Girkite ir apdovanokite savo vaiką kitais būdais, kai matote teigiamų okliuzijos rezultatų.
9. Nepamirškite pabrėžti okliuzijos poreikio kiekvieno vėlesnio vaiko apžiūros metu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Monokulinė nepritekliaus forma

Dauguma tyrėjų rekomenduoja chirurginę intervenciją atlikti per pirmuosius 2–3 gyvenimo mėnesius, siekiant pasiekti aukštą regėjimo aštrumą. Pooperaciniu laikotarpiu optinė korekcija ir okliuzijos turėtų būti skiriamos nedelsiant. Dalinės okliuzijos (50–70 % viso budrumo laiko) skiriamos siekiant išvengti fiksuojančios akies obstrukcinės ambliopijos išsivystymo rizikos ir, dar svarbiau, nistagmo sukėlimo fiksuojančioje akyje.

Binokulinė nepritekliaus forma

Jei pacientui, sergančiam dvišaliu įgimtu katarakta, nesant nistagmo, atliekama chirurginė intervencija ir reabilitacijos priemonės, dvišalės deprivacijos ambliopijos išsivystymo rizika praktiškai nėra. Tačiau atsiradus nistagmui, regėjimo aštrumas gerokai sumažėja net ir intensyviai gydant. Daugeliu binokulinės deprivacijos atvejų pasitaiko ir monokulinė forma, todėl norint išlyginti regėjimo aštrumą, būtina atlikti priekinės fiksuojančios akies uždengimą. Kataraktos operacijos komplikacijos vaikams yra labai svarbios ir dažnai nepalyginamos su komplikacijomis, kurios atsiranda suaugusiems pacientams. Šios komplikacijos apima:

• Ambliopija. Kaip jau minėta, ambliopija yra pagrindinė kliūtis pasiekti aukštą regėjimo aštrumą sergant monokuline ir binokuline įgimta katarakta. Priežastis – kataraktos sukelta optinės ašies užsikimšimas. Be to, papildomi veiksniai, provokuojantys ambliopijos vystymąsi, gali būti anizometropija ir žvairumas.
• Kapsulės drumstėjimas. Užpakalinės kapsulės drumstėjimas pasireiškia beveik 100 % mažų vaikų atvejų per pirmąsias kelias savaites ar mėnesius po operacijos. Štai kodėl buvo įdiegta lęšio vitrektomijos technika, siekiant išvengti pooperacinės užpakalinės kapsulės pašalinimo.

Naudojant aspiracijos techniką pooperaciniu laikotarpiu, dažnai reikia atlikti YAG lazerinę užpakalinę kapsulektomiją.

• Ragenos edema. Lengva ragenos edema vaikams gali pasireikšti iškart po kataraktos operacijos, ypač kai naudojama intrastrominė infuzinė kaniulė. Daugeliu atvejų edema ilgai netrunka ir išnyksta savaime.
• Cistoidinė geltonosios dėmės edema. Pranešimų apie jos atsiradimą vaikams yra nedaug.
• Endoftalmitas. Nors ir retas, endoftalmitas pasireiškia atliekant vaikų kataraktos operaciją. Operacija, atliekama esant nosies ir ašarų latako obstrukcijai, viršutinių kvėpavimo takų infekcijai ar periorbitalinei odos patologijai, yra linkusi į komplikacijos atsiradimą. Šių pacientų funkcinis rezultatas paprastai būna prastas. Glaukoma. Pagrindinė komplikacija vaikams, sergantiems afakija. Jos paplitimas sergant įgimta katarakta gali siekti 20–30 %. Komplikacijos išsivystymo rizika padidėja esant kombinuotai mikroftalmai, PGPS ir branduolinei kataraktai. Ji gali nepasireikšti kelerius metus po operacijos. Siekiant anksti nustatyti glaukomą, rekomenduojama reguliariai matuoti akispūdį, apžiūrėti regos nervo diską ir atlikti refrakcijos klaidų tyrimus. Greitas hipermetropinės refrakcijos sumažėjimas afakiškoje akyje rodo glaukomos galimybę. Afakinės glaukomos gydymo vaikams rezultatai išlieka nepatenkinami.
• Netaisyklinga vyzdžio forma. Netaisyklinga vyzdžio forma yra dažna kataraktos operacijos pasekmė vaikams, tačiau ji mažai svarbi funkciniam operacijos rezultatui. Kai kuriais atvejais, atliekant PGPS operaciją, rainelė gali būti pažeista šalinant standųjį membraninį audinį ir su tuo susijusią blakstieninių ataugų tempimą.
• Nistagmas. Dvipusis nistagmas stebimas nemažai daliai vaikų, sergančių dvišale įgimta katarakta. Tai rodo binokulinės deprivacijos ambliopiją. Nistagmas taip pat pasireiškia pacientams, sergantiems monokuline įgimta katarakta. Jis gali būti vienpusis arba dvipusis, tačiau abiem atvejais nistagmas pablogina prognozę.
• Tinklainės atšokimas. Nuo lęšio šalinimo technikos įdiegimo prieš du dešimtmečius tinklainės atšokimo dažnis vaikams, sergantiems afakija, sumažėjo. Tačiau svarbu prisiminti ankstesnių tyrimų, atliktų su kitais lęšio šalinimo chirurginiais metodais, rezultatus, kuriuose pabrėžiama, kad tinklainės atšokimas gali nepasireikšti tris ar net keturis dešimtmečius. Taigi, išvadą apie mažą tinklainės atšokimo riziką atliekant lęšio šalinimą pacientams, sergantiems įgimta katarakta, galima padaryti tik po ilgalaikio stebėjimo.
• Žvairumas (dažniausiai konvergentinis) dažnai pasireiškia vaikams, sergantiems monokuline įgimta katarakta. Jis gali atsirasti pašalinus lęšiuką. Nors žvairumas retas prieš operaciją dėl abipusės įgimtos kataraktos, jis gali pasireikšti pooperaciniu laikotarpiu. Žvairumas yra papildomas ambliogeninis veiksnys, lemiantis šių pacientų regos reabilitaciją.

Funkciniai rezultatai

Per pastaruosius du dešimtmečius įgimtos ir progresuojančios kataraktos funkciniai rezultatai gerokai pagerėjo. Taip yra dėl kelių veiksnių derinio – dėmesio ankstyvai kataraktos diagnostikai, chirurginių metodų tobulinimo, pagerėjusios kontaktinių lęšių kokybės ir prieinamumo, o kai kuriais atvejais – ir intraokulinių lęšių implantavimo. Įgimtos kataraktos atveju svarbiausias veiksnys, lemiantis operacijos regimąjį rezultatą, yra ankstyva diagnostika, todėl pabrėžiama, kad visus naujagimius reikia specialiai apžiūrėti tiesioginiu oftalmoskopu arba retinoskopu, siekiant atmesti lęšiuko drumstumą. Nepaisant to, kad dabar pasiekti geri regėjimo rezultatai sergant dvišale įgimta katarakta, o aklumas ir sunkūs regėjimo sutrikimai dėl operacijos yra reti, dvišalė įgimta katarakta vis dar išlieka rimta problema.

Pacientų, sergančių monokuline įgimta katarakta, gydymo rezultatai yra blogesni, tačiau jie taip pat teikia vilties. Svarbiausia pooperacinė komplikacija, lemianti pradinio didelio regėjimo aštrumo sumažėjimą, yra glaukoma.

Vaikų ambliopija gali tapti negrįžtama, jei ji nebus diagnozuota ir gydyta iki vaikui sukaks 8 metai, kai regos sistema bus visiškai subrendusi. Daugumai vaikų, sergančių ambliopija, regėjimas šiek tiek pagerėja, jei ji diagnozuojama ir gydoma iki 5 metų amžiaus. Ankstyvas gydymas padidina visiško regėjimo atsigavimo tikimybę. Kai kuriais atvejais liga gali atsinaujinti dar nesubrendus regos sistemai.