Anafilaksija

Anafilaksija yra ūminė, gyvybei pavojinga, IgE sukelta alerginė reakcija, kuri pasireiškia anksčiau jautriems pacientams, pakartotinai susidūrus su pažįstamu antigenu. Simptomai yra stridoras, švokštimas, dusulys ir hipotenzija. Diagnozė yra klinikinė. Bronchų spazmas ir viršutinių kvėpavimo takų edema yra pavojingi gyvybei ir reikalauja beta agonistų įkvėpimo arba injekcijos, o kartais ir endotrachėjinės intubacijos. Hipotenzija gydoma intraveniniais skysčiais ir vazopresoriais.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kas sukelia anafilaksiją?

Anafilaksiją dažniausiai sukelia vaistai (pvz., beta laktaminiai antibiotikai, insulinas, streptokinazė, alergenų ekstraktai), maisto produktai (riešutai, kiaušiniai, jūros gėrybės), baltymai (stabligės antitoksinas, kraujo produktai po kraujo perpylimų), gyvūnų nuodai ir lateksas. Žemės riešutų ir latekso alergenai gali plisti oru. Atopijos istorija nepadidina anafilaksijos rizikos, tačiau padidina mirties riziką anafilaksijos atveju.

Antigenų sąveika su IgE bazofilų arba putliųjų ląstelių paviršiuje sukelia histamino, leukotrienų ir kitų mediatorių išsiskyrimą, kurie sukelia lygiųjų raumenų susitraukimą (bronchų spazmą, vėmimą, viduriavimą) ir vazodilataciją, iš kraujotakos išskiriant plazmą.

Anafilaktoidinės reakcijos kliniškai nesiskiria nuo anafilaksijos, tačiau jų nesukelia IgE ir joms nereikia išankstinės sensibilizacijos. Jas sukelia tiesioginė putliųjų ląstelių arba imuninių kompleksų, kurie aktyvuoja komplemento sistemą, stimuliacija. Dažni sukėlėjai yra jodo turintys radiologiniai ir radiokontrastiniai preparatai, aspirinas, kiti NVNU, opioidai, kraujo perpylimai, Ig ir fizinis krūvis.

Anafilaksijos simptomai

Pagrindiniai anafilaksijos simptomai pasireiškia oda, viršutiniais ir apatiniais kvėpavimo takais, širdies ir kraujagyslių sistema bei virškinimo traktu. Gali būti pažeista viena ar kelios organų sistemos, simptomai nebūtinai progresuoja, o kiekvienas pacientas, pakartotinai susidūręs su antigenu, paprastai patiria pakartotinę anafilaksiją.

• Tipiniai anafilaksijos simptomai yra stridoras, karkalai, desaturacija, kvėpavimo sutrikimas, EKG pokyčiai, širdies ir kraujagyslių sistemos kolapsas ir klinikiniai šoko požymiai.
• Rečiau pasitaikantys anafilaksijos simptomai yra patinimas, bėrimas ir dilgėlinė.

Jį reikėtų įtarti, jei anksčiau yra buvę panašių sunkių alerginių reakcijų epizodų su kvėpavimo sutrikimais ir (arba) hipotenzija, ypač jei buvo odos apraiškų.

Simptomai gali būti nuo lengvų iki sunkių ir pasireikšti karščiavimu, niežuliu, čiauduliu, rinorėja, pykinimu, žarnyno spazmais, viduriavimu, uždusimo ar dusulio jausmu, palpitacijomis ir galvos svaigimu. Pagrindiniai objektyvūs požymiai yra sumažėjęs kraujospūdis, tachikardija, dilgėlinė, angioneurozinė edema, dusulys, cianozė ir alpimas. Šokas gali išsivystyti per kelias minutes, pacientas tampa letargiškas, nereaguoja į dirgiklius, galima mirtis. Kolapso metu kvėpavimo takų ir kitų simptomų gali nebūti.

Anafilaksijos diagnozė nustatoma kliniškai. Dėl greito šoko išsivystymo rizikos nėra laiko tyrimams, nors lengvais, abejotinais atvejais gali pakakti 24 valandų šlapimo N-metilhistamino arba serumo triptazės kiekio tyrimui.

Nuo kokių ligų atskiriama anafilaksija?

• Pirminė širdies ir kraujagyslių sistemos liga (pvz., įgimtas širdies defektas naujagimiui).
• Sepsis (su bėrimu).
• Latekso alergija.
• Įtemptas pneumotoraksas.
• Ūminė sunki astma (astmos istorija, hospitalizacijos).
• Kvėpavimo takų obstrukcija (pvz., svetimkūnio aspiracija).

Anafilaksijos gydymas

Pagrindinis gydymo būdas yra adrenalinas, kurį reikia skirti nedelsiant. Jis leidžiamas po oda arba į raumenis (įprasta dozė suaugusiesiems yra 0,3–0,5 ml 1:1000, o vaikams – 0,01 ml/kg; kartoti po 10–30 minučių); maksimali absorbcija pasiekiama suleidus į raumenis. Pacientams, kuriems yra kolapsas arba sunkus kvėpavimo takų nepraeinamumas, adrenalino galima leisti į veną 3–5 ml 1:10 000 doze per 5 minutes arba lašinti [1 mg 250 ml 5 % distiliuoto vandens, kad būtų pasiekta 4 mcg/ml koncentracija, pradedant nuo 1 mcg/min. iki 4 mcg/min. (15–60 ml/val.)]. Epinefrino galima švirkšti po liežuviu (0,5 ml 1:1000 tirpale) arba endotrachealiai (3–5 ml 1:10 000 tirpale, praskiestame 10 ml fiziologinio tirpalo). Gali prireikti antros poodinės epinefrino injekcijos.

Pacientams, vartojantiems geriamuosius beta adrenoblokatorius, kurie slopina epinefrino poveikį, po 1 mg/val. infuzijos galima vartoti 1 mg gliukagono tabletę.

Pacientams, sergantiems stridoru ir dusuliu, kurie nereaguoja į adrenaliną, reikia duoti deguonies ir intubuoti. Rekomenduojama ankstyva intubacija, nes laukiant reakcijos į adrenaliną, kvėpavimo takų edema gali būti tokia stipri, kad endotrachėjinė intubacija tampa neįmanoma ir reikalinga krikotirotomija.

Kraujospūdžiui didinti į veną suleidžiama 1–2 litrai (vaikams – 20–40 ml/kg) izotoninio skysčio (0,9 % fiziologinio tirpalo). Hipotenzija, kuriai skysčių vartojimas ir adrenalino injekcija į veną nereaguoja, gydoma vazokonstriktoriais [pvz., dopaminas 5 mcg/(kg x min.)].

Antihistamininiai vaistai – tiek H2 _blokatoriai (pvz., difenhidraminas 50–100 mg į veną), tiek H2 _blokatoriai (pvz., cimetidinas 300 mg į veną) – turėtų būti skiriami kas 6 valandas, kol simptomai išnyks. Įkvepiami beta agonistai yra naudingi bronchų spazmams malšinti; ilgai vartojamas 5–10 mg inhaliuojamojo albuterolio. Gliukokortikoidų vaidmuo neįrodytas, tačiau jie gali padėti išvengti vėlyvų reakcijų po 4–8 valandų; pradinė metilprednizolono dozė yra 125 mg į veną.

Ką pirmiausia reikėtų daryti, jei ištiko anafilaksija?

Deguonies terapija.

Adrenalinas į veną lėtai leidžiamas po 1 mcg/kg per kelias dozes, stebint EKG, kol išnyksta hipotenzija (tirpalas 1:10 000):

• 12 metų: 50 mcg (0,5 ml);
• 6–12 metų: 25 mcg (0,25 ml);
• >6 mėnesių – 6 metų: 12 mcg (0,12 ml);
• <6 mėnesių: 5 mcg (0,05 ml).

Jei nėra veninio priėjimo, adrenalinas leidžiamas į raumenis (1:1000 tirpalas):

• 12 metų: 500 mcg (0,5 ml);
• 6–12 metų: 250 mcg (0,25 ml);
• >6 mėnesių – 6 metų: 120 mcg (0,12 ml);
• <6 mėnesių: 50 mcg (0,05 ml).

Antihistamininiai vaistai - chlorfenaminas (chlorfeniraminas):

• 12 metų: į veną arba į raumenis 10-20 mg;
• 6–12 metų: į veną arba į raumenis 5–10 mg;
• 1-6 metai: į veną arba į raumenis 2,5-5 mg.

Visais sunkios ar pasikartojančios reakcijos atvejais ir pacientams, sergantiems astma, į veną reikia leisti 4 mg/kg hidrokortizono:

• 12 metų: į raumenis arba lėtai į veną 100-500 mg;
• 6–12 metų: į raumenis arba lėtai į veną po 100 mg
• 1-6 metai: į raumenis arba lėtai į veną po 50 mg.

Jei taikant medikamentinį gydymą šoko klinikinis vaizdas nepagerėjo, į veną reikia leisti 20 ml/kg kūno svorio skysčių. Prireikus pakartokite.

Tolesnis valdymas

• Jei lydi stiprus bronchų spazmas ir nėra atsako į adrenaliną – bronchus plečiantys vaistai, pvz., salbutamolis dozėmis/inhaliatoriumi, pagal ūminės sunkios astmos protokolą.
• Katecholaminų infuzija, kaip ir esant širdies ir kraujagyslių sistemos nestabilumui, gali trukti kelias valandas – adrenalino arba noradrenalino 0,05–0,1 mcg/kg/min.
• Kraujo dujų stebėjimas, siekiant nuspręsti dėl bikarbonato naudojimo – iki 1 mmol/kg 8,4 % natrio bikarbonato (1 mmol = 1 ml), jei pH yra mažesnis nei 7,1.

Kaip išvengiama anafilaksijos?

Anafilaksijos galima išvengti vengiant sąlyčio su žinomais veiksniais. Desensibilizacija taikoma, kai negalima išvengti sąlyčio su alergenais (pvz., vabzdžių įkandimų). Pacientams, kuriems pasireiškia vėlyva reakcija į radiokontrastines medžiagas, reikėtų vengti pakartotinio sąlyčio; jei jų vartojimas yra absoliučiai būtinas, 18 valandų prieš procedūrą skiriama po 50 mg prednizolono per burną kas 6 valandas 3 kartus per parą ir 1 valandą prieš procedūrą – po 50 mg difenhidramino per burną; tačiau nėra įrodymų, patvirtinančių šio metodo veiksmingumą.

Pacientams, kuriems pasireiškia anafilaksinės reakcijos į vabzdžių nuodus, maisto produktus ir kitas žinomas medžiagas, patariama nešioti „signalizacijos“ apyrankę ir su savimi turėti švirkštą su adrenalinu (0,3 mg suaugusiesiems ir 0,15 mg vaikams), kad būtų galima padėti sau po kontakto su alergenu.