Astrachanės riketsijos karštligė: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Astrachanės riketsiozė (sinonimai: Astrachanės dėmėtoji šiltinė, Astrachanės dėmėtoji šiltinė, Astrachanės erkių platinama dėmėtoji šiltinė) yra dėmėtųjų šiltinių grupės riketsiozė, kurią platina erkė Rhipicephalus pumilio ir kuriai būdinga gerybinė eiga, pirminio afekto, karščiavimo ir makulopapulinio bėrimo buvimas.

TLK-10 kodas

A77.8 Kitos dėmėtosios karštligės.

Astrachanės riketsiozės epidemiologija

Pagrindinis epidemiologiškai reikšmingas Astrachanės riketsijos židinių veiksnys yra nuolatinis ir gana platus šunų užsikrėtimas erke Rhipicephalus pumilio, pagrindiniu riketsijos rezervuaru ir nešiotoju. Erkė paveikia ne tik benamius šunis, bet ir už pavadėlio laikomus gyvūnus bei sarginius šunis, kurie nepalieka savo kiemų. Didelis R. pumilio erkių užsikrėtimas nustatytas ir laukiniams gyvūnams (pavyzdžiui, ežiams ir kiškiams). Erkės gali nušliaužti nuo šunų, nuo dirvos paviršiaus ir augalų iki žmonių. Erkės regione pasiskirsto netolygiai, priklausomai nuo mikroklimato, kraštovaizdžio, šeimininkų skaičiaus ir gyvenvietės pobūdžio: ežių, kiškių ir kt. Prieš kelis dešimtmečius R. pumilio erkė retai buvo aptinkama ant ūkinių ir naminių gyvūnų, nors paveiktų laukinių gyvūnų skaičius ir jų užsikrėtimo erkėmis laipsnis Šiaurės Kaspijos regione buvo didelis. Dėl antropogeninio poveikio (Astrachanės dujų kondensato telkinio pramoninės plėtros, dviejų dujų kondensato gamyklos etapų statybos ir paleidimo) mažai aktyvus anksčiau nežinomos riketsiozės natūralus židinys virto akivaizdžiu natūraliu-antropopurginiu Astrachanės riketsiozės karštinės židiniu.

Erkės riketsijas išlaiko visą gyvenimą ir jas perduoda transovarialiai. Žmogus užsikrečia, kai erkė prisitvirtina. Užsikrėsti galima kontaktiniu būdu, kai įtrinama sutraiškytos erkės, jos nimfos ar lervos hemolimfa į pažeistą odą, akių gleivinę, nosį arba per aerozolinę suspensiją. Natūralus jautrumas Astrachanės riketsiozei yra įvairaus amžiaus. Dažniausiai serga Astrachanės regiono kaimo vietovių gyventojai: darbingo amžiaus suaugusieji ir pagyvenę žmonės (darbas daržuose, vasarnamiuose, žemės ūkyje), ikimokyklinio ir pradinio mokyklinio amžiaus vaikai (daugiau kontakto su naminiais gyvūnais). Liga yra sezoninė: balandžio–spalio mėn., o sergamumo pikas – liepos–rugpjūčio mėn., o tai susiję su erkių skaičiaus padidėjimu šiuo metu, daugiausia jų jauniklių formų (nimfų, lervų). Astrachanės riketsioze atvejų taip pat nustatyta regionuose, besiribojančiuose su Astrachanės regionu, ypač Kazachstane. Astrachanės regiono poilsiautojams po išvykimo buvo pastebėta Astrachanės regiono riketsioze atvejų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kas sukelia Astrachanės riketsialinę karštligę?

Astrachanės riketsiją sukelia Rickettsia conori, var. casp., kuri morfologinėmis ir tinektorinėmis savybėmis nesiskiria nuo kitų dėmėtosios karštinės sukėlėjų grupės atstovų. Riketsijos parazituoja citoplazmoje. Elektroninės mikroskopijos metodais parodyta, kad riketsijų ilgis yra 0,8–1 μm, ląstelę supa dvi trijų sluoksnių membranos. Jos auginamos audinių kultūroje, taip pat besivystančio vištos embriono trynio maišelyje ir laboratorinių gyvūnų (auksinių žiurkėnų) paveiktose mezotelio ląstelėse. Detali Astrachanės riketsiją sukeliančių riketsijų molekulinių genetinių savybių analizė leidžia jas atskirti nuo kitų ASF grupės riketsiozių sukėlėjų.

Astrachanės riketsiozės patogenezė

Erkės prisitvirtinimo vietoje patogenas pradeda daugintis ir susidaro pirminis afektas. Tuomet riketsijos prasiskverbia į regioninius limfmazgius, kur jos taip pat dauginasi, lydimos uždegiminės reakcijos. Kitas etapas – riketsija ir toksinemija, kurios sudaro Astrachanės riketsijos patogenezės pagrindą. Morfologiškai pirminiame afekte stebimas nekrozinis epidermio pažeidimas, neutrofiliniai odos papiliarinio sluoksnio mikroabscesai. Vystosi ūminis įvairaus skersmens kraujagyslių vaskulitas su ryškiu endotelio patinimu, vietomis su fibrinoidine nekroze, elastinio karkaso irimu, dermos kolageno skaidulų patinimu. Pastebimi padidėję kraujagyslių spindžiai, kai kuriuose induose yra trombų. Vaskulitas iš pradžių būna lokalus, pirminio afekto ribose, o išsivystant riketsijai, tampa generalizuotas. Daugiausia pažeidžiami mikrocirkuliacijos indai: kapiliarai, arteriolės ir venulės. Vystosi išplitęs trombovaskulitas.

Hemoraginius elementus sukelia perivaskulinės diapedinės kraujavimai. Prasidėjus sveikimui, epidermyje pradeda daugintis baziniai keratocitai; dėl eritrocitų ir hemoglobino irimo išsivysto hiperpigmentacija; sumažėja endotelio infiltracija ir patinimas; dauginasi kraujagyslių sienelių lygiųjų raumenų elementai; palaipsniui išnyksta kolageno skaidulų fibrinoidinis patinimas ir dermos edema.

Riketsija išplinta į įvairius parenchiminius organus, kliniškai pasireiškia kepenų, blužnies padidėjimu ir plaučių pokyčiais.

Astrachanės riketsiozės simptomai

Yra keturi ligos laikotarpiai:

• inkubacija;
• pradinis;
• aukštis;
• sveikimas.

Astrachanės riketsiozės inkubacinis periodas trunka nuo 2 dienų iki 1 mėnesio.

Pirmieji Astrachanės riketsinės karštinės simptomai pirmiausia pasireiškia erkės prisitvirtinimo vietoje. Individualių simptomų dažnis ir trukmė pacientams, sergantiems Astrachanės riketsine karštine.

Simptomas	Pacientų skaičius, %	Simptomų trukmė, dienos
Karščiavimas	100	9–18
Silpnumas	95,8	12
Galvos skausmas	88,5	10
Galvos svaigimas	33 9	7
Nemiga	37 5	7
Konjunktyvitas	42,7	7
Skleritas	45,8	7
Ryklės hiperemija	70,8	8
Kraujavimas į gleivines	151	6.5
Hemoraginis bėrimas	41,7	11
Makulopapulinis-rožinis bėrimas	100	13
Bėrimas su nuolatine pigmentacija	59,9	11.5
Bėrimo lokalizacija: rankos	98,9	12
Kojos	100	11
Liemuo	100	11
Veidas	39 1	11
Padai	43.2	10
Palmės	34,9	11
Padidėję limfmazgiai	15.6	7

Astrachanės riketsiozė prasideda ūmiai, liga prasideda karščiavimo atsiradimu. Pusei pacientų karščiavimą lydi pirminis pažeidimas. Daugeliu atvejų jis lokalizuotas ant apatinių galūnių, kiek rečiau ant liemens, o pavieniais atvejais – ant kaklo, galvos, rankų, varpos. Pirminis pažeidimas dažniausiai būna vienas, kartais stebimi du elementai. Pirminio pažeidimo susidarymas nebūdingas subjektyviais pojūčiais, tačiau jo atsiradimo dieną kartais pastebimas nedidelis niežulys ir skausmas. Pirminis pažeidimas atrodo kaip rausva dėmė, kartais ant pakelto pagrindo, nuo 5 iki 15 mm skersmens. Centrinėje dėmės dalyje atsiranda taškinė erozija, greitai pasidengianti hemoragine tamsiai ruda plutele, kuri 8–23 ligos dieną atmetama, paliekant taškinę paviršinę odos atrofiją. Pirminio pažeidimo apačioje, skirtingai nei kitų erkių platinamų riketsiozių atveju, infiltracijos nėra, odos defektas yra išskirtinai paviršutiniškas, be gilių nekrozinių pokyčių dermoje. Kartais sunku atpažinti tarp kitų bėrimo elementų.

Regioninis limfadenitas stebimas kas penktam pacientui, sergančiam pirminiu afektu. Limfmazgiai yra ne didesni už pupelę, jie neskausmingi, judrūs ir nesuaugę.

Pradinis (priešegzantematinis) Astrachanės riketsiozės laikotarpis trunka 2–6 dienas. Jam būdingi šie Astrachanės riketsiozės simptomai: kūno temperatūros padidėjimas, dienos pabaigoje pasiekiantis 39–40 °C, karščio pojūčio atsiradimas, pasikartojantys šaltkrėtis, galvos skausmas, sąnarių ir raumenų skausmas, apetito praradimas. Galvos skausmas greitai sustiprėja, kai kuriems pacientams jis tampa nepakeliamas ir neleidžia miegoti. Kartais pasireiškia galvos svaigimas, pykinimas ir vėmimas. Vyresnio amžiaus žmonėms prieš karščiavimą gali pasireikšti prodrominiai reiškiniai, pasireiškiantys didėjančiu silpnumu: nuovargiu, išsekimu, depresija. Karščiavimo reakciją lydi vidutinio sunkumo tachikardija. Šiuo laikotarpiu padidėja kepenų kiekis. Dažnai registruojamas skleritas ir konjunktyvitas. Ryklės užpakalinės sienelės, tonzilių, lankų ir minkštojo gomurio liežuvėlio gleivinės hiperemija kartu su gerklės skausmo ir nosies užgulimo skundais dažniausiai laikoma ūminių kvėpavimo takų infekcijų apraiškomis, o kosulio atveju – bronchitu ar pneumonija.

3–7 dieną karščiavimo metu atsiranda bėrimas ir liga pasiekia piko laikotarpį, kurį lydi intoksikacijos simptomų padidėjimas.

Bėrimas plačiai paplitęs ir lokalizuotas ant liemens odos (daugiausia priekinėje šoninėje dalyje), viršutinių (daugiausia lenkiamųjų paviršių) ir apatinių galūnių, įskaitant delnus ir padus, odos. Veide bėrimas pasitaiko retai, esant sunkesnei intoksikacijai.

Egzantema dažniausiai būna polimorfinė, makulopapulinė-rožinė-papulinė, hemoraginio pobūdžio, o lengvesniais atvejais gali būti monomorfinė. Išnykus bėrimui, pigmentacija išlieka. Delnų ir padų bėrimas yra papulinio pobūdžio. Rožiniai elementai paprastai būna gausūs, kartais pavieniai: rausvi arba raudoni, 0,5–3 mm skersmens. Sunkesniais atvejais dėl jų gausos stebimas rozeolų susiliejimas. Rozeola dažnai virsta hemoraginėmis dėmėmis, dažniausiai ant apatinių galūnių.

Daugumai pacientų pasireiškia prislopinti širdies garsai ir tachikardija, atitinkanti temperatūros reakcijos sunkumą; rečiau stebimi įvairūs ritmo sutrikimai (paroksizminė tachikardija, ekstrasistolė, prieširdžių virpėjimas), kartais – arterinė hipotenzija.

Liežuvis padengtas pilkšvu apnašu. Apetitas sumažėja iki anoreksijos. Pastebimas cheilitas. Pirmosiomis ligos dienomis galimas trumpalaikis viduriavimas. Hepatomegalija stebima kas antram pacientui, vidutiniškai iki 10–12 ligos dienos. Kepenys neskausmingos, tankios, elastingos konsistencijos, apatinis kraštas lygus, paviršius lygus. Blužnies padidėjimas praktiškai nepastebimas.

Kūno temperatūra virš 39 °C išsilaiko 6–7 dienas, karščiavimas virš 40 °C retai stebimas. Vidutiniškai daugelį pacientų šaltkrėtis vargina iki 7 dienos. Temperatūros kreivė yra remituojanti, rečiau – pastovi arba nereguliari. Karščiavimo periodas trunka vidutiniškai 11–12 dienų, daugeliu atvejų pasibaigdamas sutrumpinta lize.

Atsigavimo laikotarpis prasideda normalizavus temperatūrai. Pacientų savijauta palaipsniui gerėja, išnyksta intoksikacijos simptomai, atsiranda apetitas. Kai kuriems sveikstantiems pacientams astenijos simptomai išlieka gana ilgai.

Astrachanės riketsinė karštligė gali komplikuotis plaučių uždegimu, bronchitu, glomerulonefritu, flebitu, metro- ir rinorėja, infekciniu toksiniu šoku, ūminiu smegenų kraujotakos sutrikimu. Kai kuriems pacientams pasireiškia centrinės nervų sistemos toksinio pažeidimo požymiai (pykinimas ar vėmimas su stipriu galvos skausmu, ryškia veido eritema, pakaušio raumenų sustingimu ir Kernigo simptomu, ataksija). Tiriant smegenų skystį, uždegiminių pokyčių nerandama.

Kraujo vaizdas paprastai nebūdingas. Pastebėta normocitozė; reikšmingų formulės ir fagocitinio aktyvumo rodiklių pokyčių nėra. Sunkiais atvejais stebima leukocitozė, trombocitopenija ir hipokoaguliacijos požymiai. Šlapimo tyrimas daugeliu atvejų atskleidžia proteinuriją ir leukocitų skaičiaus padidėjimą.

Astrachanės riketsiozės diagnozė

Astrachanės riketsiozės diagnostiniai kriterijai:

• epidemiologiniai duomenys:
  • ligos sezoniškumas (balandžio–spalio mėn.),
  • išlikti natūraliame (antropogriniame) dėmesio centre,
  • kontaktas su erkėmis (imago, lervomis, nimfomis);
• aukštas karščiavimas;
• sunkus apsinuodijimas be vidurių šiltinės būklės išsivystymo;
• artralgija ir mialgija;
• gausus polimorfinis nesusiliejantis ir niežtintis bėrimas 2–4 ligos dieną;
• pirminis poveikis:
• skleritas, konjunktyvitas, katariniai pokyčiai ryklėje;
• padidėjusios kepenys.

Specifinei Astrachanės riketsinės karštinės diagnostikai naudojama RNIF reakcija su specifiniu patogeno antigenu. Tiriami poriniai kraujo serumai, paimti ligos įkarštyje ir sveikimo laikotarpiu. Diagnozė patvirtinama, kai antikūnų titrai padidėja 4 ar daugiau kartų. Taip pat naudojamas PGR metodas.

[ 7 ]

Astrachanės riketsiozės diferencinė diagnostika

Ikiligoninės apžiūros metu diagnostinės klaidos buvo padarytos 28 % pacientų, sergančių Astrachanės riketsioze. Astrachanės riketsiozę reikia diferencijuoti nuo šiltinės, tymų, raudonukės, pseudotuberkuliozės, meningokokcemijos, Krymo hemoraginės karštinės (LŠL), leptospirozės, enterovirusinės infekcijos (enterovirusinės egzantemos), antrinio sifilio.

Astrachanės riketsiozės diferencinė diagnostika

Nosoformas	ARL būdingi simptomai	Diferenciniai diagnostiniai skirtumai
Šiltinė	Ūmi pradžia, karščiavimas, intoksikacija. CNS pažeidimas. Bėrimas, odos išbėrimas, kepenų padidėjimas.	Karščiavimas ilgesnis, iki 3 savaičių, CNS pažeidimas sunkesnis, pasireiškia sąmonės sutrikimais, sujaudinimu, nuolatine nemiga, bulvaro sutrikimais, drebuliu: bėrimas atsiranda 4–6 ligos dieną, nepakyla virš odos paviršiaus, rožinis-petechinis. Veidas hiperemiškas. Odena ir junginė sušlapusios. Chiari-Avcyno dėmės: padidėjusi blužnis. Pirminio pažeidimo nėra, limfadenopatija. Sezoniškumas žiema–pavasaris dėl pedikuliozės išsivystymo. Teigiamas RNIF ir RSK su Prowaczek antigenu.
Tymai	Ūmus pasireiškimas, karščiavimas, intoksikacija, bėrimas	Ryškūs katariniai simptomai, bėrimas 4–5 dieną, išsiveržia etapais, šiurkščios, susiliejančios, Belskio-Filatovo-Kopliko dėmės. Ant delnų ir pėdų bėrimo nėra. Nėra ryšio su erkės įkandimu (kontaktu), taip pat pirminės KT.
Raudonukė	Karščiavimas, bėrimas, limfadenopatija	Karščiavimas trumpalaikis (1–3 dienos), ant delnų ir pėdų nėra bėrimo, intoksikacija nėra ryški. Užpakaliniai kaklo limfmazgiai daugiausia padidėję. Nėra ryšio tarp ligos ir erkės įkandimo (kontakto), taip pat kaip ir pirminio poveikio. Kraujyje – leukopenija ir limfocitozė.
Pseudotuberkuliozė	Ūmus pasireiškimas, karščiavimas, intoksikacija, bėrimas	Bėrimas šiurkštus, gausesnis sąnarių srityje; „kojinių“, „pirštinių“, dispepsinio sindromo simptomai. Neurotoksikozė, artralgija, poliartritas nėra būdingi, nėra ryšio tarp ligos ir erkės įkandimo (kontakto), taip pat pagrindinio poveikio.
Meningokokcemija	Ūmus pasireiškimas, karščiavimas, intoksikacija, bėrimas	Pirmą dieną atsirandantis bėrimas yra hemoraginis, daugiausia ant galūnių, retai gausus. Nuo antros dienos daugumai pacientų pasireiškia pūlingas meningitas. Kepenų padidėjimas nėra būdingas. Pirminio poveikio ir limfadenopatijos nepastebėta. Kraujyje – neutrofilinė leukocitozė su formulės poslinkiu į kairę. Ryšio su erkės įkandimu (kontaktu) nepastebėta.
KGL	Ūmus pasireiškimas, karščiavimas, intoksikacija, bėrimas, veido hiperemija, CNS pažeidimas, pirminis poveikis, erkės įkandimas	Bėrimas hemoraginis, galimi ir kiti hemoraginio sindromo požymiai, pilvo skausmas, burnos džiūvimas. Sunki leukopenija, trombocitopenija, proteinurija, hematurija. Pacientai yra užkrečiami.
Leptospirozė	Ūmus pradžia, šaltkrėtis, aukšta temperatūra, bėrimas	Karščiavimas aukštesnis, bėrimas trumpalaikis, nepigmentuotas. Gelta. Hepatospleninis sindromas. Ryški mialgija. Inkstų pažeidimas iki ūminio inkstų nepakankamumo. Dažnai – meningitas. Kraujyje – neutrofilinė leukocitozė, šlapime – baltymai, leukocitai, eritrocitai, cilindrai. Nėra ryšio tarp ligos ir erkės įkandimo (kontakto), taip pat kaip ir pirminio poveikio. Limfadenopatijos nėra.
Enterovirusinė egzantema	Ūmus pasireiškimas, karščiavimas, intoksikacija, makulopapulinis bėrimas, enantema	Ryškūs katariniai simptomai. Retai pasitaiko bėrimas ant delnų ir padų, būdingas konjunktyvitas. Kaklo limfmazgių padidėjimas. Dažnai serozinis meningitas. Nėra ryšio tarp ligos ir erkės įkandimo (kontakto), taip pat pirminio poveikio.
Antrinis sifilis	Rozeolinis-papulinis bėrimas, limfadenopatija	Karščiavimas ir intoksikacija nėra būdingi, bėrimai stabilūs, išlieka 1,5–2 mėnesius, įskaitant ir ant gleivinių. Nėra ryšio tarp ligos ir erkės įkandimo (kontaktinio), taip pat pirminio poveikio. Teigiami serologiniai sifiliniai testai (RW ir kt.).

[ 8 ], [ 9 ]

Indikacijos hospitalizacijai

Indikacijos hospitalizacijai:

• aukštas karščiavimas;
• sunkus apsinuodijimas;
• erkių siurbimas.

Astrachanės riketsiozės gydymas

Etiotropinis Astrachanės riketsiozės gydymas atliekamas per burną tetraciklinu, vartojamu po 0,3–0,5 g keturis kartus per dieną, arba doksiciklinu pirmąją dieną po 0,1 g du kartus per dieną, kitomis dienomis po 0,1 g vieną kartą. Taip pat veiksmingas rifampicinas po 0,15 g du kartus per dieną; eritromicinas po 0,5 g keturis kartus per dieną. Atliekamas gydymas antibiotikais.iki antros normalios veršelio temperatūros dienos imtinai.

Esant sunkiam hemoraginiam sindromui (gausus hemoraginis bėrimas, kraujavimas iš dantenų, kraujavimas iš nosies) ir trombocitopenijai, skiriama askorbo rūgštis + rutozidas, kalcio gliukonatas, natrio menadionas, bisulfitas, askorbo rūgštis, kalcio chloridas, želatina, aminokaprono rūgštis.

Kaip išvengti Astrachanės riketsiozės?

Specifinė Astrachanės riketsiozės prevencija nebuvo sukurta.

Šunų dezinfekavimas ir benamių šunų gaudymas yra svarbūs.

Epidemijos židiniuose, būnant lauke Astrachanės riketsinės karštinės sezono metu, būtina atlikti savityrą ir tarpusavio apžiūrą, kad būtų galima laiku aptikti erkes. Reikėtų rengtis taip, kad viršutiniai drabužiai, jei įmanoma, būtų vienspalviai. Taip lengviau rasti vabzdžius. Rekomenduojama kelnes sukišti į golfo kojines. Marškinius – į kelnes: rankovių rankogaliai turi tvirtai priglusti prie rankų. Negalima sėdėti ar gulėti ant žemės be specialių apsauginių drabužių, taip pat nakvoti lauke, jei saugumas nėra užtikrintas.

Norint apsisaugoti nuo erkių, rekomenduojama naudoti insekticidus, tokius kaip permetrinas.

Siekiant sumažinti erkių nuskaitymo nuo gyvulių ir kitų gyvūnų žmonėms riziką, pavasarį ir vasarą būtina sistemingai apžiūrėti gyvūnus, guminėmis pirštinėmis pašalinti prilipusias erkes ir vengti jų traiškymo. Nuo gyvūnų surinktas erkes reikia sudeginti.

Prie žmogaus prisitvirtinusi erkė kartu su galva turi būti pašalinta pincetu; įkandimo vieta turi būti apdorota dezinfekavimo tirpalu; erkė turi būti nuvežta į Valstybinį sanitarinės ir epidemiologinės priežiūros centrą, kad būtų nustatyta, ar ji užkrečiama.

Kokia yra Astrachanės riketsiozės prognozė?

Astrachanės riketsiozės prognozė yra palanki.

Pacientai išrašomi po 8–12 dienų, kai normalizuojasi kūno temperatūra.