Atviras lūžis

Jei kaulo lūžio vietoje susidarė atvira žaizda, tai yra, pažeistas jo anatominis vientisumas, tai yra atviras lūžis, kuris, kaip ir uždaras lūžis, priskiriamas traumoms: pagal TLK-10, XIX klasę, kodą - S00-S99.

Žaizdos dydis svyruoja nuo nedidelio odos pradūrimo iki plataus visų odos sluoksnių plyšimo ir pažeistų minkštųjų audinių atsivėrimo, dažnai su jų atsiskyrimu ir kaulų fragmentų, kurie išeina į atviros žaizdos ertmę, atidengimu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Priežastys atviras lūžis

Atviro lūžio priežastys yra stiprus išorinis trauminis (deformuojantis) likutinės sunaikinimo energijos poveikis smūgio, kritimo, susidūrimo, pagreitinto suspaudimo ir kt. metu. Dauguma konkrečių situacijų, kuriose pasireiškia visi šie poveikiai, yra žinomos visiems ir jų nereikia išvardyti: tai gana didelis sąrašas, apimantis visus nelaimingus atsitikimus.

Nepriklausomai nuo to, kaip šis atvejis įvyko, skeleto kaulo lūžio patogenezė yra susijusi su tuo, kad išorinio poveikio jėga (savitoji paviršiaus energija), veikianti konkrečią skeleto struktūrą lūžio momentu, gerokai viršija kaulo biomechaninio stiprumo ribą – jo gebėjimą atlaikyti smūgio energiją (kurią kaulinis audinys sugeria kaip ir bet kuri kita medžiaga). Kaulo biomechaninis atsparumas yra klampus elastingas ir, be to, kinta priklausomai nuo jėgų taikymo greičio: esant dideliam mechaninio poveikio greičiui, kaulinis audinys išlaiko daugiau energijos, o tai veda prie jų sluoksniuotos-kristalinės struktūros sunaikinimo.

Bet kokių kaulų lūžių priežastys taip pat matomos dėl to, kad kaulo struktūra yra nevienalytė skersine ir išilgine kryptimis, dėl kurios kaulas, apkraunamas išilgai skirtingų ašių, turi skirtingas mechanines savybes. Dauguma lūžių atsiranda dėl vienalaikio poveikio kaului keliomis kryptimis.

Taigi, tempimas veda prie skersinio lūžio, o išilginis dinaminio suspaudimo poveikis – įstrižinio lūžio. Pavyzdžiui, atviras šlaunikaulio lūžis, kaip taisyklė, įvyksta deformuojantis lenkiant, kai sujungiamos viena kitos atžvilgiu veikiančios suspaudimo ir tempimo jėgos. Tačiau kadangi kaulai yra asimetriški, gniuždymo ir tempimo įtempiai negali būti subalansuoti, ir kaulas lūžta.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomai atviras lūžis

Pirmieji bet kurios vietos atviro lūžio požymiai yra aštrus, stiprus skausmas (iki skausmo šoko išsivystymo), lūžusios galūnės deformacija ir kraujavimas dėl kraujagyslių pažeidimo.

Greitai atsirandantys bet kurios vietos atviro lūžio simptomai yra edemos susidarymas (netoli esantis sąnarys taip pat patinsta) ir hematomos lūžio vietoje.

Įvykus atviram apatinių galūnių (šlaunies, blauzdos, čiurnos) arba atviram dubens lūžiui, žmogus imobilizuojamas ir jaučia tam tikrą galūnės tirpimą (dėl nervų pažeidimo) ir bendrą silpnumą. Oda pabąla, prasideda šaltkrėtis. Pasak traumatologų, būdingas atviro galūnių vamzdinių kaulų lūžio požymis yra kaulų fragmentų paslankumas ir traškėjimas čiuožiant lūžio vietą.

Atvirą kaukolės lūžį lydi smegenų skysčio nutekėjimas iš povoratinklinio tarpo (per ausis ir nosį), sąmonės netekimas ir kraujavimas iš šalia kaulų esančių kietojo smegenų dangalo veninių kolektorių. Jei lūžta smilkinkaulis, kraujuoja iš ausies, nustoja girdėti. Kraujavimas iš ausų ir nosies, taip pat likvorėja (smegenų skysčio ištekėjimas iš nosies) pasireiškia esant atviriems kaukolės pakauškaulio, akligatvio ir sfenoidinio kaulų lūžiams.

Skiriamieji apatinio žandikaulio lūžio simptomai: negalėjimas uždaryti burnos, kraujas ar hematoma burnos ertmėje, kruvinos seilės, gali būti nulūžę apatiniai dantys. Taip pat žr. – Apatinio žandikaulio lūžis

Jei atsiranda atviras nosies lūžis, esant stipriam skausmo sindromui, stebimas kraujavimas iš nosies (galbūt gleivinės eksudato išsiskyrimas iš nosies takų), hematomos nosies tiltelio ir sfenoidinių sinusų srityje, nosies takų gleivinės patinimas, prarandant galimybę kvėpuoti per nosį.

Formos

Kaplan-Markovos atvirų lūžių klasifikacija nustato audinių pažeidimo laipsnį, kai pažeidžiamas vamzdinių kaulų vientisumas, identifikuojant kategorijas (A, B ir C) su subkategorijomis (I, II, III, IV):

A kategorija – nedidelis vietinis sužalojimas: IA (žaizdos dydis mažesnis nei 1,5 cm), IIA (žaizdos dydis nuo 2 iki 9 cm), IIIA (žaizdos dydis didesnis nei 10 cm);

B kategorija – vidutinio sunkumo minkštųjų audinių sumuštinės plėštinės žaizdos: IB (žaizdos dydis iki 1,5 cm), IIB (žaizdos skersmuo 2–9 cm), IIIB (daugiau nei 10 cm);

B kategorija – sunkūs sutraiškyti ir sutraiškyti minkštųjų audinių sužalojimai: IB (su žaizda iki 1,5 cm), IIB (2–9 cm), IIIB (virš 10 cm).

AIV, BIV ir BIV kategorijos yra atviri lūžiai su kaulų fragmentacija, didelių minkštųjų audinių plotų sunaikinimu ir didelių kraujagyslių pažeidimu.

Gustilo-Andersono atvirų lūžių klasifikacija taip pat nustato galūnės lūžio sunkumą pagal žaizdos dydį, jos užterštumo lygį ir minkštųjų audinių pažeidimo laipsnį bei užterštumo lygį:

• I tipas – paprastas skersinis arba įstrižinis trumpas lūžis, žaizda <1 cm skersmens, praktiškai švari, minkštųjų audinių pažeidimas minimalus (nėra sutraiškymo);
• II tipas – žaizdos dydis nuo 1 cm iki 10 cm ilgio, vidutiniškai užteršta plėštinė žaizda be didelio minkštųjų audinių suspaudimo;
• III tipas – atviri segmentiniai lūžiai su plačia plėštine žaizda >10 cm, minkštųjų audinių pažeidimas ir žaizdos užterštumo laipsnis yra reikšmingi, taip pat pažeistos kraujagyslės;
  • IIIA tipas – lūžiai su užteršta žaizda, dideliu minkštųjų audinių sutraiškymu ir vidutiniu antkaulio atidengimu;
  • IIIB tipas – lūžiai su stipriai užteršta žaizda, dideliu minkštųjų audinių sutraiškymu ir dideliu antkaulio atidengimu; norint išsaugoti galūnę, reikalinga kraujagyslių rekonstrukcija.

Nepriklausomai nuo žaizdos dydžio, ši atvirų lūžių klasifikacija automatiškai apima atvirą segmentinį lūžį su poslinkiu, atvirą lūžį nuo šautinės žaizdos, galūnių lūžius transporto įvykių metu ir sužalojimus, patirtus užteršus dirvožemiu atliekant žemės ūkio darbus, kaip III tipo. Tai taip pat apima traumines amputacijas ir atvirus lūžius, įvykusius 8 valandas prieš kreipiantis medicininės pagalbos.

Reikėtų nepamiršti, kad odos ir minkštųjų audinių defekto atsiradimas dėl to paties trauminio poveikio, dėl kurio įvyko kaulų lūžis, klinikinėje traumatologijoje apibrėžiamas kaip pirminis atviras lūžis. O kai odą ir minkštuosius audinius pažeidžia kaulų fragmentai, atviras lūžis paprastai vadinamas antriniu, ir tokiais atvejais perforacijos žaizda yra maža (nors tai neatmeta jos infekcijos).

Atviro lūžio lokalizacija

Skeleto ir raumenų sistemos trauma – atviras galūnių lūžis – gali pažeisti apatinių galūnių šeivikaulį, blauzdikaulį ir šlaunikaulio vamzdinius kaulus; viršutinių galūnių žastikaulį, alkūnkaulį arba stipinkaulį.

Atviras šlaunikaulio lūžis – proksimalinis šlaunikaulio galas, šlaunikaulio kūnas (diafizė); suprakondiliniai ir suprakondiliniai lūžiai; atviras čiurnos (čiurnos sąnario kaulų) lūžis.

Atviras žastikaulio lūžis yra žastikaulio diafizės lūžis arba žastikaulio suprakondiliarinis lūžis.

Atviras dilbio lūžis yra alkūnkaulio arba alkūnkaulio (kaulo galo) sužalojimas; gali būti ir atviras stipinkaulio lūžis. Tačiau sunkių sužalojimų atveju vienu metu lūžta ir alkūnkaulis, ir stipinkaulis.

Atviras raktikaulio lūžis yra labai retas, ir daugeliu atvejų – dėl kritimo ant šono arba ant ištiestų rankų – raktikaulio kaulas lūžta viduriniame diafizės trečdalyje.

Atviras dubens lūžis diagnozuojamas dubens žiedo kaulų – gaktos, klubakaulio, sėdimojo, kryžkaulio – lūžių atvejais, jei fragmentai praduria odą.

Atviras kaukolės lūžis yra kaukolės skliauto (neurokranijaus) kaulų lūžis; dažniausiai atvirus lūžius (su kaulo fragmento įdubimu) patiria plonesni smilkinkaulis ir pasieninis kaulai, akytkaulis ir pakaušio angos sritis prie kaukolės pagrindo. O atviri žandikaulio lūžiai, akiduobės skliauto lūžiai ir atviras nosies lūžiai yra dažniausiai pasitaikantys atviri kaukolės veido kaulų lūžiai.

[ 9 ], [ 10 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Koks yra atviro lūžio pavojus? Pagrindinis pavojus yra tas, kad tokią traumą lydi kraujavimas ir vidiniai kraujavimai, dėl kurių netenkama daug kraujo. Taip pat esant tokiems sudėtingiems lūžiams, atsiranda trauminis skausmo šokas, o infekcija prasiskverbia į žaizdą. Infekcija, savo ruožtu, yra kupina minkštųjų audinių nekrozės ir dujinės gangrenos bei sepsio vystymosi.

Esant bet kokiai atviro lūžio lokalizacijai, gali kilti tam tikrų pasekmių ir komplikacijų.

Visų pirma, komplikacijos apima kaulų fragmentų pasislinkimą, kuris diagnozėje apibrėžiamas kaip atviras lūžis su pasislinkimu. Pasislinkimas kaulo fiziologinės padėties atžvilgiu gali būti išilginis, šoninis, kampu, su kaulų fragmentų sukimu ir kombinuotas. Dėl fragmentų pasislinkimo pažeidžiami arba plyšta raumenys, sausgyslės, kraujagyslės ir nervinės skaidulos. Be to, gali būti avulsija – lūžusio kaulo fragmento (atplaišos) atšokimas nuo pagrindinės kaulinio audinio masės.

Tarp bendrų neigiamų atvirų lūžių pasekmių ekspertai atkreipia dėmesį į plaučių ar smegenų kraujagyslių liumenų uždarymą riebalų dalelėmis iš vamzdinių kaulų čiulpų, patekusių į kraują (riebalų embolija), kuri sukelia mirtį.

Intracerebrinė hematoma ir smegenų kraujavimas lydi atvirus kaukolės kaulų lūžius.

Dėl periferinių nervų pažeidimo išsivysto įvairaus sunkumo neurologinės komplikacijos. Pavyzdžiui, lūžus didžiajai angai, sutrinka klajoklio, hipoglosalinių ir liežuvio ryklės nervų laidumas, dėl to sutrinka kalba, rijimas ir kvėpavimas.

Dėl šlaunikaulio nervo plyšimo esant atviram šlaunikaulio lūžiui, blokuojamas kojos tiesimas, o po atviro blauzdikaulio lūžio dažnai neįmanoma ištiesinti pėdos ir atsiremti į kulną einant. O atviras stipinkaulio lūžis gali sukelti stipinkaulio nervo disfunkciją, tada atsiranda problemų tiesiant ranką ir pirštus.

Atviro čiurnos lūžio komplikacijos gali būti potrauminė deformuojanti čiurnos osteoartrozė, netikro sąnario susidarymas kaulų susiliejimo zonoje ir įprastinės pėdos išnirimo išsivystymas. Atviras dilbio lūžis gali sukelti stipinkaulio susiliejimą su alkūnkauliu.

Atviras dubens lūžis gali sukelti hematomas retroperitoninėje erdvėje ir sukelti komplikacijų, tokių kaip šlapimo pūslės, šlaplės ar tiesiosios žarnos plyšimas; sėdynkaulio gumburėlio lūžis gali sutrumpinti koją lūžio pusėje ir žymiai apriboti jos judrumą klubo sąnaryje.

Atviram nosies lūžiui būdingos tokios pasekmės ir komplikacijos kaip iškrypusi nosis ar nosies pertvara, sutrikęs kvėpavimas per nosį, trišakio nervo uždegimas. Atviras lūžis su apatinio žandikaulio kaulo poslinkiu gali sutrikdyti dantų lankų uždarymą ir deformuoti sąkandį.

Be to, visiems atviriems lūžiams, ypač tiems, kurie turi poslinkį ir avulsiją, yra kaulinio audinio uždegimo ir nekrozės – potrauminio osteomielito – išsivystymo rizika.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostika atviras lūžis

Traumatologams ir chirurgams tokio pobūdžio sužalojimai yra akivaizdūs. O atviro lūžio diagnozė, kuri prasideda apžiūra, kai nukentėjusysis paguldomas į skubios pagalbos ar traumų skyrių, nesukelia jokių sunkumų.

Tačiau tiksliai nustatyti kaulų ir minkštųjų audinių pažeidimo mastą, taip pat nustatyti poslinkių ir fragmentų buvimą gali tik instrumentinė diagnostika – paciento tyrimas rentgeno nuotraukomis (vaizdas turi būti daromas dviem projekcijomis), kompiuterinė tomografija, o kaukolės kaulų lūžių atveju – MRT.

Žr. - Trauminės smegenų traumos diagnozė

[ 15 ], [ 16 ]

Gydymas atviras lūžis

Pirmoji pagalba, teikiama sužalojimo vietoje esant atviram lūžiui, apima:

• būtina stabdyti kraujavimą: esant stipriam arteriniam kraujavimui - uždedant žnyplę virš lūžio vietos ir žaizdos (nurodant jos uždėjimo laiką), esant nedideliam kraujavimui - spaudžiamąjį tvarstį žaizdos srityje;
• žaizda virš lūžio turėtų būti uždengta steriliu tvarsčiu, bet pačioje žaizdoje nieko negalima liesti;
• Duokite aukai bet kokius skausmą malšinančius vaistus.

Pirmoji pagalba esant atviram lūžiui teikiama iki greitosios medicinos pagalbos komandos atvykimo. Šiuo laikotarpiu nerekomenduojama perkelti ar perkelti nukentėjusiojo su atviru klubo, dubens ar kaukolės lūžiu į kitą vietą, kad kaulų fragmentai nepažeistų didesnių minkštųjų audinių plotų.

Norint išvengti kaulų fragmentų pasislinkimo, atvirų lūžių atveju būtina tinkama transportavimo imobilizacija. Pavyzdžiui, lūžus stipinkauliui, uždedamas įtvaras, kuris nejudančioje padėtyje laiko ne tik dilbio kaulus, bet ir sąnarius – alkūnę ir riešą. O lūžus blauzdai, kelio ir čiurnos sąnariai turėtų būti imobilizuoti naudojant įtvarą, pagamintą iš improvizuotų medžiagų.

Jei nukentėjusiajam yra atviras dubens kaulų lūžis, jį reikia paguldyti taip, kad kūno dalis virš juosmens būtų šiek tiek pakelta, o po keliais (kad jie būtų pusiau sulenkti) reikalingas nedidelis pakilimas, kurį galima padaryti iš susukto drabužio.

Atviro apatinio žandikaulio lūžio atveju transportavimo imobilizacija užtikrinama pririšant žandikaulį virš galvos, o auka transportuojama gulint.

Atsižvelgiant į traumos sudėtingumą, atvirų lūžių gydymas atliekamas kompleksiškai.

Būtinas žaizdų gydymas – žr. daugiau informacijos – atvirų žaizdų gydymas, skausmo malšinimas, priešuždegiminis gydymas, repozicija – anatomiškai tikslus kaulų fragmentų sujungimas (suderinimas) – ir jų fiksavimas tinkamiausiu būdu kiekvienu atveju.

Tai gali būti gipsinis arba plastikinis įtvaras – kai yra atviras galūnių lūžis be poslinkio. Tačiau esant poslinkiui ir kaulų fragmentams (ypač esant atviram šlaunikaulio ar blauzdikaulio lūžiui), jie naudoja skeleto tempimą esant apkrovai (tempimui), kuris užtikrina stabilią jų padėtį ir taip skatina normalų lūžio gijimą.

Daugeliu atvejų chirurginis gydymas yra būtinas norint tinkamai gydyti žaizdą ir atlikti tiksliausią lūžusių kaulų sulygiavimą. Po anatominės repozicijos reikalinga fiksacija, kuriai traumatologų arsenale yra specialūs kaiščiai, smeigtukai, spaustukai ir plokštelės. Garsiausias prietaisas, naudojamas kaulų fragmentų išorinei fiksacijai, yra Ilizarovo prietaisas. Nors KDO – suspaudimo-distrakcijos osteosintezės (t. y. chirurginio fragmentų repozicijos su fiksavimo konstrukcijomis) – pradininkas yra Nyderlanduose dirbęs belgų chirurgas Albinas Lambotte'as, kuris dar XX amžiaus pradžioje panaudojo pirmąjį savo sukurtą metalinį suspaudimo-distrakcijos prietaisą – paprastą vienpusį išorinį lūžusio kaulo fiksatorių.

Kaului sugijus, pašalinamos fiksuojančios struktūros ir susiuvami minkštieji audiniai. Atvirų lūžių chirurginis gydymas taip pat apima periferinių nervų pažeidimo pašalinimą, kuris gali būti atliekamas vėliau – per tris mėnesius po traumos (nustačius tam tikrus disfunkcijas). Tokias operacijas atlieka neurochirurgai.

Atvirų lūžių gydymas vaistais

Atvirų lūžių gydymas vaistais atliekamas naudojant antibakterinius, analgetikus, dekongestantus, imunostimuliuojančius ir neuroprotekcinius vaistus.

Naudodami antibiotikus – amoksiklavą, cefazoliną, ceftriaksoną, metronidazolą (Flagyl) ir kt. – gydytojai užkerta kelią uždegiminėms komplikacijoms arba jas žymiai sumažina. Amoksiklavą į veną leidžiama vartoti po 1,2 g (vaikams iki 12 metų – 0,03 g kilogramui svorio) ne rečiau kaip kas 8 valandas. Vienkartinė cefazolino dozė yra 0,5–1 g (suaugusiesiems), skiriama tokiu pačiu būdu. Visų minėtų vaistų antibiotikų šalutinis poveikis yra pykinimas, viduriavimas ir enterokolitas; dilgėlinė; kraujo pokyčiai (anemija ir leukopenija); padidėjęs kepenų fermentų ir azoto kiekis šlapime.

Skausmui malšinti injekciniu arba geriamuoju būdu vartojami nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU): indometacinas, ketoprofenas, ibuprofenas ir kt. Taigi, indometacino galima leisti į raumenis dvi savaites – vieną ar du kartus per dieną (60 mg), o vėliau galima pereiti prie tablečių vartojimo – po 25 mg du kartus per dieną, visada po valgio. Tarp NVNU šalutinių poveikių yra galvos skausmas, virškinimo trakto sutrikimai su skausmu skrandyje. Todėl šių vaistų vartoti draudžiama sergant virškinamojo trakto opinėmis ligomis, taip pat sergant bronchine astma.

Kapiliarus stabilizuojantys vaistai, tokie kaip metiletilpiridinolis arba L-lizino ekscinatas, naudojami nuo edemos. L-lizinas leidžiamas į veną vieną kartą per dieną po 5–10 ml (du kartus per dieną esant atviram galvos smegenų traumos sužalojimui) 3–7 dienas; vaikams dozė apskaičiuojama pagal kūno svorį. Šis vaistas nevartojamas esant inkstų nepakankamumui ir kartu su cefalosporinų grupės antibiotikais; retais atvejais gali pasireikšti šalutinis poveikis alerginės reakcijos pavidalu.

Be to, esant atviriems lūžiams – siekiant skatinti audinių metabolizmą ir pažeistų audinių regeneraciją – patartina vartoti imunomoduliacinį vaistą Timaliną. Šio vaisto injekcijos į raumenis (vienkartinė dozė nuo 5 iki 20 mg) atliekamos vieną kartą per dieną; gydymo kursas trunka iki penkių dienų.

Kalcio gliukonatas ir kalcio hidroksiapatitas (Osteogenonas) padeda atkurti kaulinį audinį ir fiksuoti jame kalcį. Po lūžių Osteogenon rekomenduojama vartoti du kartus per dieną (1-2 tabletes) 2,5-3 mėnesius. Šis vaistas draudžiamas esant inkstų ligoms ir pacientams iki 18 metų.

Vaistas Gliatilinas (Ceretonas) yra neuroprotektorius ir naudojamas pažeistiems periferiniams nervams regeneruoti, ypač esant atviriems lūžiams ir kitiems galvos smegenų pažeidimams: viena kapsulė per dieną; sunkiais atvejais vaistas vartojamas parenteraliai (į veną lašinant).

Reabilitacija po atviro lūžio

Reabilitacijos laikotarpio, kuris prasideda pašalinus įtvarą ar suspaudimo-atitraukimo aparatą, trukmė, taip pat tolesnės būklės prognozė priklauso nuo atviro lūžio vietos ir jo sudėtingumo laipsnio.

Šiuolaikinis reabilitacijos priemonių kompleksas, padedantis atkurti pažeistų skeleto struktūrų fiziologines funkcijas, apima įvairias kineziterapijos procedūras, specialius gydomuosius pratimus, masažą, taip pat mechanoterapiją arba ilgalaikį pasyvų sąnarių vystymąsi – nuolatinį pasyvų judesį, CPM terapiją.

Šis metodas, kurio koncepciją aštuntajame dešimtmetyje sukūrė Kanados ortopedas chirurgas Robertas B. Salteris, skirtas sąnarių lavinimui po traumų naudojant specialius prietaisus. CPM prietaisai verčia sąnarius lenktis iš anksto nustatytu laipsniu, nedalyvaujant paciento raumenų jėgai. Šiuo atveju sąnario lenkimo laipsnis didėja, vykstant reabilitacijai po atviro lūžio, o judesių amplitudė palaipsniui plečiasi.

Reabilitacijos gydytojai pataria sveikimo laikotarpiu po atviro lūžio tinkamai maitintis, vartoti pakankamai baltymų, A, C, D ir B grupės vitaminų, taip pat kalcio turtingų pieno produktų ir fosforo turinčių produktų (augalinių aliejų, ankštinių augalų, avižų, migdolų, riešutų).