Atviri kapšelio ir sėklidės sužalojimai ir traumos

Atviri sužalojimai ir kapšelio bei sėklidės traumos dažniausiai pasitaiko 15–40 metų pacientams, tačiau apie 5 % pacientų yra jaunesni nei 10 metų. Uždari (bukai) sužalojimai sudaro 80 % išorinių lytinių organų sužalojimų, atviri (susiskverbiantys) sužalojimai – 20 %. Terminai „bukai sužalojimai“ ir „susiskverbiantys sužalojimai“ yra būdingi Amerikos ir Europos profesinei literatūrai. Bukai sužalojimai atsiranda dėl išorinių bukų smūgių. Įsiskverbiančios žaizdos yra bet kokio gylio žaizdos, padarytos aštriu daiktu tiksliai smūgio zonoje, ir nebūtina, kad žaizda įsiskverbtų į kurią nors kūno ertmę.

Išorinių lytinių organų pažeidimai stebimi 2,2–10,3 % aukų, paguldytų į ligoninę su įvairiais sužalojimais, dažniausiai dėl smūgio, suspaudimo, tempimo ir kt. Terminiai, radiaciniai, cheminiai sužalojimai ir elektros traumos yra reti.

Yra įrodymų, kad medicinos personalas, gydantis pacientus, patyrusius išorinių lytinių organų sužalojimus, yra labiau linkęs užsikrėsti hepatitu B ir (arba) C. Įrodyta, kad 38 % atvejų pacientai, turintys prasiskverbiančias žaizdas išoriniuose lytiniuose organuose, yra hepatito B ir (arba) C virusų nešiotojai.

Išorinių lytinių organų pažeidimai sudaro 30–50 % visų Urogenitalinės sistemos pažeidimų, iš kurių 50 % sudaro kapšelio ir jo organų pažeidimai. Esant bukiems sužalojimams, abipusis kapšelio organų pažeidimas pasireiškia 1,4–1,5 % atvejų, o esant penetracinėms traumoms – 29–31 %. Bukus kapšelio sužalojimus 50 % atvejų lydi plyšimas. Uždarų sužalojimų atveju abipusis kapšelio organų pažeidimas pasireiškia 1,4–1,5 % atvejų, o esant penetracinėms traumoms – 29–31 %.

TLK-10 kodai

• S31.3 Atvira kapšelio ir sėklidžių žaizda.
• S37.3. Kiaušidės pažeidimas.

Kapšelio ir sėklidės traumos priežastys

Išorinių lytinių organų, įskaitant kapšelį ir sėklides, pažeidimo rizikos veiksniai:

• agresyvios sporto šakos (ledo ritulys, regbis, kontaktinės sporto šakos);
• motosportas;
• psichinės ligos, transseksualumas ir

Tarp jų dažniausiai pasitaiko minų ir sprogmenų sukelti sužalojimai (43 %). Kulkų ir skeveldrų žaizdos, kurios sudarė didžiąją dalį ankstesnių XX a. karų, dabar sudaro atitinkamai 36,6 ir 20,4 % atvejų.

Pavieniai atviri kapšelio ir jo organų sužalojimai karo metu yra gana reti ir nustatomi 4,1 % atvejų. Anatominė kapšelio padėtis lemia dažniausiai pasitaikančius kombinuotus apatinių galūnių, mažojo dubens ir pilvo sužalojimus. Esant minų sprogmenų sukeltoms žaizdoms, didelis pažeidimo plotas sukelia kombinuotus organų ir kūno dalių, esančių toliau nuo kapšelio, sužalojimus.

Šio tipo pažeidimai dažnai derinami su kitų organų pažeidimais. Šaunamosiomis žaizdomis pažeidimo dydis priklauso nuo naudojamo ginklo kalibro ir kulkos greičio. Kuo šie parametrai didesni, tuo daugiau energijos perduodama audiniams ir tuo sunkesnis sužalojimas.

Remiantis pastarųjų karų statistika, išorinių lytinių organų sužalojimai sudaro 1,5% visų sužalojimų.

Gyvūnų įkandimų sukelti pažeidimai yra linkę į rimtas infekcijas. Tokiais stebėjimais dažniausiai pasitaikantys infekciniai veiksniai yra Pasteurella multocida (50 %), Escherichia coli, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Bacteroides, Fusobacterium spp. Pasirinkti vaistai yra pusiau sintetiniai penicilinai, įskaitant apsaugotus, tada cefalosporinai arba makrolidai (eritromicinas). Visada reikia bijoti pasiutligės infekcijos, todėl įtarus tokius atvejus, rekomenduojama skiepytis (imunoglobulinu nuo pasiutligės pagal standartinę schemą).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Atvirų kapšelio ir sėklidės sužalojimų ir traumų patogenezė

Pagal padarymo mechanizmą, sužeidžiančio objekto pobūdį ir audinių pažeidimą, yra pjautinės, durtinės, plėštinės, sumuštinės, sutraiškytos šautinės ir kitos kapšelio žaizdos. Jų pagrindinis skiriamasis bruožas yra skirtingas audinių pažeidimo tūris sužalojimo metu. Sunkiausios kapšelio ir jo organų žaizdos yra šautinės. Remiantis Didžiojo Tėvynės karo medžiaga, kombinuotos kapšelio žaizdos buvo daug dažnesnės nei pavienės ir sudarė iki 62%.

Šiuolaikiniuose karuose kombinuoti sužalojimai stebimi dar dažniau. Kapšelio padėtis lemia dažniausiai pasitaikančius kombinuotus sužalojimus su apatinėmis galūnėmis, tačiau didelis pažeidimo plotas minų sprogmenų žaizdose sukelia kombinuotus organų ir kūno dalių, esančių toli nuo kapšelio, sužalojimus. Kartu su kapšeliu gali būti pažeista šlaplė, varpa, šlapimo pūslė, dubuo ir galūnės. Šautinės žaizdos kapšelyje beveik visada lydi sėklidės pažeidimą, o 50 % sužeistųjų ji sutraiškyta. 20 % sužeistųjų šautinių žaizdų pažeidžia abi sėklides.

Šautinės žaizdos sėkliniame virželyje paprastai lydimos kraujagyslių pažeidimo, kuris yra orchiektomijos ir kraujagyslių ligavimo indikacija.

Atvirų kapšelio ir sėklidžių sužalojimų dalis taikos metu neviršija 1% visų Urogenitalinės sistemos sužalojimų. Paprastai atviri kapšelio ir sėklidės sužalojimai dažniausiai būna peilio (dūrio) arba kulkos (šūvio) sužalojimai. Kritimai ant aštrių daiktų taip pat gali pažeisti sėklides, nors jie pasitaiko daug rečiau.

Atvirų kapšelio ir sėklidės sužalojimų ir traumų simptomai

Kapšelio odos struktūros ir jos aprūpinimo ypatumai lemia ryškų žaizdos kraštų išsišakojimą ir įlinkimą, kraujavimą ir plačių kraujavimų, plintančių į priekinę pilvo sienelę, varpą, tarpvietę ir dubens ląstelių ertmes, susidarymą. Kraujavimas ir kraujavimas ypač reikšmingi esant kapšelio šaknies žaizdoms, pažeistoms sėklinei virželei. Kraujavimas iš sėklidės arterijos paprastai sukelia didelį kraujo netekimą ir gali kelti grėsmę sužeistojo gyvybei. Kapšelio žaizdose dėl organų sumušimo žaizdos sviediniu dažnai atsiranda trauminis sėklidės uždegimas ir epididimitas.

Šautinės žaizdos kapšelyje sukelia vienos ar abiejų sėklidžių įkritimą į žaizdą. Pačios sėklidės žaizdos gali būti lydimos šoko, sėklidės parenchimos netekimo, dėl kurios vėlesnė nekrozė sukelia jos atrofiją. Kapšelio ir jo organų žaizdos neigiamai veikia nukentėjusįjį emociniu ir psichiniu požiūriu, todėl pradedant ikisoline hospitaline pagalba ir baigiant specializuota medicinine pagalba, reikia laikytis maksimalaus anatominio išsaugojimo ir pažeistų organų funkcinio atkūrimo principo.

Esant sėklidžių traumoms, visais atvejais stebimas šokas. Šoko stadiją lemia kombinuotų traumų sunkumas. Esant paviršinėms kapšelio odos žaizdoms, 36 % atvejų aseptinio tvarsčio uždėjimas buvo ribotas, likusiais atvejais atliktas pirminis chirurginis žaizdų gydymas.

Medicininės priežiūros teikimo etapuose 30,8 % sužeistųjų buvo pašalinti negyvybingi pažeistų sėklidžių audiniai, susiuvant jų baltyminę membraną. 20 % sužeistųjų atlikta orchiektomija (dvipusė 3,3 % sužeistųjų).

Kapšelio ir sėklidžių traumų klasifikacija

Europos urologų asociacijos sėklidžių ir kapšelių pažeidimų klasifikacija (2007 m.) yra pagrįsta Amerikos traumų chirurgijos asociacijos Organų pažeidimų klasifikavimo komiteto klasifikacija ir leidžia atskirti pacientus, patyrusius sunkius sužalojimus, kuriems reikalingas chirurginis gydymas, nuo pacientų, kurių sužalojimą galima gydyti konservatyviai.

Kapšelio pažeidimo laipsniai (Europos urologijos asociacijos protokolas, 2006 m.)

Grupė	Aprašymas
Aš	Pakratyti
II.	Plyšimas <25 % kapšelio skersmens
III.	Plyšimas >25% kapšelio skersmens
IV	Kapšelio odos avulsija (plyšimas) <50%
V.	Kapšelio odos avulsija (plyšimas) >50%

Sėklidės pažeidimo sunkumas (Europos urologijos asociacijos protokolas, 2006 m.)

Grupė	Aprašymas
Aš	Smegenų sukrėtimas arba hematoma
II.	Subklinikinis tunica albuginea plyšimas
III.	Tunica albuginea plyšimas su parenchimos netekimu <50%
IV	Parenchimos plyšimas su parenchimos netekimu >50%
V.	Visiškas sėklidės sunaikinimas arba jos avulsija (plyšimas)

Pagal tipą sėklidės ir kapšelio trauminiai sužalojimai skirstomi į uždarus arba bukus (mėlynavimas, plyšimas ir smaugimas) ir atvirus arba kiauryminius (įplėštiniai-mėlynavimai, durtiniai-įpjautiniai, šautiniai), taip pat kapšelio ir jo organų nušalimus ir terminius sužalojimus. Abu sužalojimai gali būti pavieniai ir kombinuoti, taip pat pavieniai ir daugybiniai, vienpusiai arba dvipusiai. Pagal atsiradimo sąlygas sužalojimai skirstomi į taikos ir karo meto.

Karo metu vyrauja atviri kapšelio ir jo organų sužalojimai arba žaizdos. Taikos meto buitinėmis ir gamybinėmis sąlygomis jų atsitiktiniai sužalojimai pasitaiko gana retai. Didžiojo Tėvynės karo metu kapšelio ir jo organų žaizdos sudarė 20–25 % urogenitalinių organų žaizdų. Padidėjęs atvirų kapšelio sužalojimų skaičius šiuolaikiniuose vietiniuose karuose, palyginti su Didžiojo Tėvynės karo, Vietnamo karo duomenimis, paaiškinamas minų-sprogmenų žaizdų paplitimu, jų santykinis skaičius gerokai padidėjo (90 %). Atviri kapšelio sužalojimai karinių veiksmų Afganistano Respublikos ir Čečėnijos teritorijoje metu pasitaikė 29,4 % visų sužeistųjų, kuriems buvo pažeisti urogenitaliniai organai. Pavieniai kapšelio ir jo organų sužalojimai yra gana reti (4,1 % atvejų).

Šiuolaikiniai vietinių karų duomenys rodo, kad nėra reikšmingo skirtumo tarp kapšelio sužalojimo pusės: sužalojimai kairėje pusėje įvyko 36,6% atvejų, dešinėje - 35,8%; 27,6% sužalojimų buvo dvišaliai. Sėklinio virželio sužalojimai pastebėti 9,1% sužeistųjų, jie dažnai buvo derinami su sėklidžių sutraiškymu. Dvišalis sėklidžių sutraiškymas įvyko 3,3% sužeistųjų.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Atvirų sužalojimų ir kapšelio bei sėklidės traumų komplikacijos

Lygios kapšelio ir jo organų žaizdų komplikacijos yra pūlinga žaizdų infekcija, nekrozinis orchitas, kapšelio gangrena. Jų prevencija apima kruopštų hemostazę, žaizdų drenažą ir antibakterinių vaistų vartojimą. Šaudymo ir kitų žaizdų komplikacijų gydymas atliekamas specializuotos medicininės priežiūros etape.

Taigi, teikiant medicininę pagalbą dėl kapšelio ir jo organų žaizdų, daugeliu atvejų pateisinama švelniausio chirurginio kapšelio ir jo organų atvirų žaizdų gydymo taktika. Tuo pačiu metu reikia būti itin atsargiems, kai reikia kateterizuoti šlapimo pūslę sužeistiems pacientams, turintiems vieną išlikusią sėklidę. Taigi, 1,6% sužeistųjų vienos sėklidės epididimito priežastis buvo ilgą laiką (daugiau nei 3–5 dienas) įdėtas nuolatinis kateteris. Nepakankamas kapšelio žaizdos drenažas, glaudus tinkamo sėklidės membranos susiuvimas (be Bergmanno ar Winkelmanno operacijų), šilko siūlų naudojimas siuvant sėklidžių žaizdas pooperaciniu laikotarpiu gali sukelti pūliavimą, epididimitą, vandenligę, dėl kurių reikia pakartotinių chirurginių intervencijų.

[ 10 ], [ 11 ]

Atvirų kapšelio ir sėklidės sužalojimų ir traumų diagnozė

[ 12 ], [ 13 ]

Klinikinė kapšelio ir sėklidės atvirų sužalojimų ir traumų diagnostika

Atvirų kapšelio sužalojimų (šautinių žaizdų) diagnozė nesukelia jokių diagnostinių sunkumų. Paprastai pakanka išorinio tyrimo. Įėjimo žaizdos beveik visada yra kapšelio odoje, tačiau jų dydis nenulemia pažeidimo sunkumo. Gerai išvystytas kraujagyslių tinklas ir laisvas jungiamasis audinys kapšelyje, be išorinio kraujavimo, sukelia ir vidinį kraujavimą, o pastarasis veda prie reikšmingo dydžio hematomų susidarymo. Hematomos kapšelio žaizdose šiuolaikinių kovos sąlygų metu pasitaiko 66,6 % sužeistųjų. 29,1 % atvejų sėklidė įkrenta į kapšelio žaizdą, įskaitant ir mažas žaizdas dėl jos odos susitraukimo.

Didesnis dėmesys reikalingas savalaikiam kombinuotų netoliese esančių organų – šlaplės, šlapimo pūslės ir kt. – sužalojimų atpažinimui. Dėl didelės hemoraginės infiltracijos paprastai sunku arba neįmanoma apčiuopti sėklidžių, esančių kapšelyje. Tokiais atvejais kapšelio organų sužalojimas nustatomas pirminio chirurginio žaizdų gydymo metu.

[ 14 ], [ 15 ]

Instrumentinė kapšelio ir sėklidės atvirų sužalojimų ir traumų diagnostika

Šaudymo žaizdų, ypač skeveldrų žaizdų kapšelyje, atveju atliekamas rentgeno tyrimas, siekiant nustatyti svetimkūnių vietą.

Esant prasiskverbiančioms žaizdoms, visada nurodomas ultragarsinis tyrimas ir šlapimo tyrimas. Be to, reikia atlikti pilvo ertmės KT su cistografija arba be jos.

Atvirų kapšelio ir sėklidės sužalojimų ir traumų gydymas

Bendrieji atvirų kapšelio ir sėklidės sužalojimų ir traumų gydymo principai

Pirmoji pagalba kapšelio ir jo organų sužalojimams susideda iš slėginio aseptinio tvarsčio uždėjimo, paprastų anti-šoko priemonių atlikimo ir antibakterinių preparatų naudojimo.

Pirmosios pagalbos etape, jei reikia, tvarstis pakeičiamas ir kraujavimas sustabdomas perrišant kraujagysles. Suleidžiami skausmą malšinantys vaistai, antibiotikai ir stabligės toksoidas.

Kvalifikuota medicininė priežiūra apima greitą sužeistų žmonių, kuriems tęsiasi kraujavimas, gydymą.

Atvirų kapšelio ir sėklidės sužalojimų ir traumų chirurginis gydymas

Priklausomai nuo sužalojimo sunkumo ir susijusių sužalojimų buvimo, operacijos atliekamos taikant vietinę arba bendrąją nejautrą. Pirminio kapšelio žaizdų chirurginio gydymo metu akivaizdžiai negyvybingi audiniai ir svetimkūniai pašalinami ekonomiškai išpjaunant žaizdos kraštus. Galutinai sustabdomas kraujavimas, pašalinamas išsiliejęs kraujas ir jo krešuliai. Apžiūrimi kapšelio organai. Į žaizdą įkritusi nepažeista sėklidė nuvaloma nuo užteršimo, nuplaunant šiltu izotoniniu natrio chlorido, vandenilio peroksido arba nitrofuralo (furacilino) tirpalu. Apdorojus žaizdą, sėklidė panardinama į kapšelį.

Kapšelio žaizda drenuojama ir susiuvama. Jei dėl kokių nors priežasčių į žaizdą įkritusi sėklidė nebuvo laiku panardinta į kapšelį, tai, pašalinus randus, nustačius granuliacijų perteklių ir gyvybingumą, ji panardinama į bukomis formuotą guolį kapšelyje. Po pirminio šautinės kapšelio žaizdos chirurginio gydymo žaizda nesiūloma. Jei žaizdos kraštai gerokai atsiskyrę, ji susiuvama retais kreipiamaisiais siūlais. Visos operacijos atliekamos atsargiai drenuojant kapšelio žaizdas. Esant didelėms plėštinėms žaizdoms, kai sėklidės kabo ant atvirų sėklinių virvelių, likusius kapšelio odos atvartus reikia „mobilizuoti“ ir susiūti virš sėklidžių.

Visiško kapšelio atšokimo atveju atliekamos vieno arba dviejų etapų kapšelio formavimo operacijos. Pirmasis dviejų etapų operacijos etapas atliekamas kvalifikuotos medicininės priežiūros etape ir susideda iš kiekvienos sėklidės panardinimo į poodines kišenes, padarytas žaizdos pusėje ant priekinio-vidinio šlaunų paviršiaus, ir pirminio chirurginio žaizdos gydymo su privalomu jos drenavimu. Antrasis kapšelio formavimo etapas atliekamas po 1-2 mėnesių. Iš šlaunų odos virš poodinių kišenių, kuriose yra sėklidės, išpjaunami liežuvio formos atvartai su maitinimo koteliu. Iš šių atvartų sukuriamas kapšelis.

Vieno etapo formavimas galimas iš dviejų liežuvio formos odos ir riebalų atvartų, įpjautų šlaunų užpakaliniame-vidiniame paviršiuje. Papildomi pjūviai atvartų apačioje ir viršuje užtikrina geresnį sėklinių virželių ir sėklidžių prigludimą bei geresnį žaizdų defektų uždarymą ant šlaunų. Kapšelio formavimo operacijos atliekamos specializuotos medicininės priežiūros etape.

Sužalojimo sunkumas gerokai padidėja, jei kartu su kapšelio pažeidimu pažeidžiamos viena ar net abi sėklidės ar kiti kapšelio organai. Esant prasiskverbiantiems sėklidės sužalojimams, beveik visada atliekama chirurginė intervencija, kurios metu nutrauktais ketguto siūlais susiuvamos nedidelės baltyminės membranos žaizdelės be sėklidės audinio prolapso, o sunkesnių sužalojimų atveju pašalinamas negyvybingas audinys, drenuojamos esamos hematomos ir stabdomas aktyvus kraujavimas. Daugeliu atvejų kapšelį ir sėklides atkurti įmanoma, tačiau tiek karinėmis, tiek taikiomis sąlygomis orchiektomijų skaičius gali siekti 40–65 %.

Sėklidės baltojo dangalo defektą galima pakeisti iš makšties membranos paimtu atvartu. Esant dideliam baltojo dangalo ir sėklidės parenchimos pažeidimui, išpjaunami aiškiai negyvybingi audiniai, po to virš likusio sėklidės audinio atkuriamas baltojo dangalo vientisumas, naudojant ketguto siūlus. Esant dideliam sėklidės pažeidimui, rekomenduojamas švelniausias chirurginis gydymas. Jei sėklidė susmulkinama į kelis fragmentus, jie įvyniojami į šiltą prokaino (novokaino) tirpalą su biotikais, po to sėklidė atkuriama susiuvant baltąjį dangalą retais ketguto siūlais.

Sėklidė pašalinama, kai ji visiškai sutraiškyta arba visiškai atplyšta nuo sėklinio virželio. Vienos sėklidės netekimas nesukelia endokrininių sutrikimų. Dėl kosmetinių ir psichoterapinių priežasčių, pašalinus sėklidę, į kapšelį galima įdėti protezą, kuris imituoja sėklidę. Jei plyšusios arba sutraiškytos abi sėklidės, jas pašalinti būtina. Laikui bėgant (3–5 metams), sužeistajai sumažėja lytinė funkcija, atsiranda ir sustiprėja psichinė depresija, feminizacijos požymiai, kuriems gydyti būtina skirti vyriškų lytinių hormonų, geriausia – ilgalaikio poveikio.

Įrodyta, kad net ir esant abipusiam sėklidžių šautiniam sužalojimui, ankstyva chirurginė intervencija 75 % atvejų gali padėti išsaugoti vaisingumą. Jei būtina pašalinti abi sėklides, tokiais atvejais visada nurodomas spermos konservavimas. Tam reikalinga medžiaga gaunama sėklidžių arba mikrochirurginiu būdu ekstrahuojant spermą.

Tyrimų duomenimis, asmenims po lytinio brendimo sėklidės atstatymo metodas nesvarbus, spermogramos indeksai mažėja įvairiu laipsniu, o pataisytoje ar konservatyviai gydytoje sėklidėje išsivysto nespecifinis uždegiminis procesas, kanalėlių atrofija ir spermatogenezės slopinimas. Priešingos sėklidės biopsija patologinių pokyčių, įskaitant autoimuninius, neatskleidžia.

Per pirmąsias valandas po traumos neįmanoma tiksliai nustatyti organų pažeidimo masto ir ribų. Tokiais atvejais sėklidės rezekcija netikslinga. Būtina itin saikingai iškirpti akivaizdžiai sutraiškytus audinius, perrišti kraujuojančias kraujagysles ir susiūti baltyminę membraną retais ketguto siūlais, kad būtų užtikrintas laisvas nekrotinių parenchimos sričių atmetimas. Ilgalaikė neužsidarus fistulė, susijusi su nekrozinio orchito eiga, gali pareikalauti vėliau pašalinti sėklidę.

Pažeidus sėklinį virželį, būtina jį atidengti ir apžiūrėti per visą ilgį, tam tikslui išpreparuojama kapšelio žaizda. Pašalinamas išsiliejęs kraujas, surandamos kraujuojančios kraujagyslės ir atskirai perrišamos. Sėklinio latako perrišimo ar susiuvimo klausimas sprendžiamas individualiai. Esant nedideliems defektams, jį galima atkurti taikant anastomozę nuo galo iki galo, nors visiškai pažeidus (plyšus) sėkliniam virželiui, jo atkūrimas galimas ir be vazovasostomijos.

Savęs kastracija, kuri yra gana reta ir dažniausiai atliekama psichikos ligonių ar transseksualų, taip pat yra sudėtinga užduotis andrologams chirurgams. Čia nagrinėjami trys taktiniai variantai, priklausomai nuo sužalojimo tipo ir paciento psichinės bei seksualinės polinkio:

• Jei sėklidžių reimplantacija atliekama laiku, tai gali lemti puikų rezultatą;
• androgenų pakaitinės terapijos paskyrimas;
• perėjimas prie estrogeninių vaistų vartojimo – transseksualas.