Sėklidžių ir sėklidžių ultragarsinis tyrimas

Ultragarsinis kapšelio tyrimas (US) suteikia gydytojui esminės ir kartais lemiamos diagnostinės informacijos. Įdiegus spalvoto Doplerio technologijas, atsirado galimybė ištirti kapšelio organų vaskuliarizaciją ir perfuziją, o tai palengvino sėklinio virželio susisukimo, kapšelio uždegiminių ligų, kapšelio traumų ir varikocelės diagnostiką.

Sėklidės ir prielipo kraujotaką daugiausia užtikrina sėklidžių arterijos, kurios prasideda iš aortos žemiau inkstų arterijų lygio. Kraujo tiekime taip pat dalyvauja sėklidės latako ir kremasterinės arterijos arterijos, kurios anastomizuojasi su sėklidės arterija. Sėklidės latako arterija yra hipogastrinės arterijos šaka, o kremasterinė arterija – apatinės epigastrinės arterijos šaka. Sėklidžių membranos kraują gauna iš neparenchiminių sėklidės ir kremasterinės arterijų šakų.

Veninis nutekėjimas iš sėklidės rezginio atliekamas į suporuotas sėklidžių venas. Kairioji sėklidės vena teka į kairę inkstų veną, o dešinioji – į apatinę tuščiąją veną I arba II juosmens slankstelių lygyje. Be sėklidės rezginio, taip pat yra sėklidės latako rezginys ir kremasterinis rezginys. Visi trys rezginiai yra sujungti vienas su kitu susisiekiančiomis venomis. Iš sėklidės latako ir kremasterinio rezginių nutekėjimas gali būti atliekamas tiesiai į išorinės klubagyslės venos sistemą arba per giliąją apatinę epigastrinę veną.

Ultragarsinis tyrimas pradedamas įvertinant sėklidės ir jos ataugų parenchiminę kraujotaką. Tam naudojami spalvoto Doplerio skenavimo, EDC ir kryptinio EDC režimai. Palyginama sėklidžių ir ataugų vaskuliarizacijos laipsnio simetrija. Trimatis angiografijos režimas leidžia išsamiausiai pateikti sėklidės kraujagyslių modelį. Ataugų arterijas vizualizuoti sunkiau. Tam naudojamas EDC režimas. Apatinio ataugos arterija yra padalinta į 2 šakas: priekinę, kuri tiekia kraują į apatinio ataugos galvą, ir užpakalinę, kuri neša kraujagysles. Didėjantis pilvo aortos ir periferinių arterijų obliteruojančių ligų paplitimas, iš dalies dėl demografinių pokyčių, lemiančių reikšmingą pagyvenusių ir senyvo amžiaus pacientų, sergančių dažnomis kraujagyslių ligomis ( ateroskleroze, hipertenzija ) ir kartu sunkiomis gretutinėmis ligomis, skaičiaus padidėjimą, viena vertus, ir per pastaruosius dešimtmečius pasiektą sėkmę rekonstrukcinės kraujagyslių chirurgijos srityje, kuri suteikia galimybę praktiškai įdiegti veiksmingus atkuriamojo chirurginio gydymo metodus, kita vertus, lemia poreikį tobulinti neinvazinę periferinių kraujagyslių pažeidimų diagnostiką, siekiant atrinkti pacientus ir, remiantis prognoze, nustatyti griežtai apibrėžtas indikacijas tam tikram gydymo tipui.

Procedūros nuorodos

1. Kapšelio patinimas.
2. Trauma.
3. Uždegimas.
4. Skausmas.
5. Nenuleista sėklidė (su apčiuopiamu dariniu kirkšnies srityje berniukams ir paaugliams).
6. Hematospermija.
7. Nevaisingumas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Paruošimas

Nereikia jokio pasiruošimo.

Paciento padėtis

• Pacientas turi atsigulti ant nugaros. Pakelkite varpą prie pilvo ir uždenkite rankšluosčiu. Atsitiktiniu būdu užtepkite gelio ant kapšelio.

[ 6 ]

Jutiklio pasirinkimas

• Jei įmanoma, naudokite 7,5 MHz sektorinį zondą, ypač vaikams, arba 5 MHz zondą.

Technika Sėklidžių ir sėklidžių ultragarsinis tyrimas

Kapšelio organų ultragarsinis tyrimas pradedamas pacientui gulint ant nugaros, naudojant ultragarsinį jutiklį, kurio dažnis ne mažesnis kaip 7 MPa. Jei reikia vizualizuoti išsiplėtusias pampiniforminio rezginio venas, tyrimas taip pat atliekamas pacientui stovint.

Dėl mažo kraujotakos greičio normaliame sėklidės audinyje nereikėtų bandyti aptikti žemo dažnio poslinkių. Sėklidė ir prielipas turėtų būti apžiūrimi išilginiame ir skersiniame pjūvyje. Forma, dydis ir echogeniškumas turėtų būti lyginami su priešinga puse. Normalioje parenchimoje stebimas homogeniškas vidinių aidų modelis. Parenchimą supa echogeninė kapsulė (tunica albuginea). Spalvų režimas turėtų rodyti vienodą abiejų sėklidžių perfuziją. Tipiškas Doplerio spektras iš sėklidės arterijos ir intrasėklidžių arterijų rodo dvifazį srautą su antegradiniu diastoliniu komponentu, kuris rodo mažą periferinį pasipriešinimą. Spektruose iš supratekuliarinių arterijų tarp paviršinio kirkšnies žiedo ir sėklidės šio diastolinio komponento nėra. Spektruose iš kremasterinės ir eferentinės arterijų atsispindi kraujagyslių vaga su dideliu periferiniu pasipriešinimu.

Kartais sunku nustatyti arterinį kraujo pritekėjimą berniukams iki brendimo dėl mažo sėklidės tūrio ir labai mažo kraujo tekėjimo greičio. Doplerio ultragarsinis normalaus epididimio tyrimas rodo labai mažą kraujotaką, todėl perfuzija vertinama lyginant abi puses.

Normalus našumas

Paprastai echogramoje sėklidė yra echopozityvi ovalo formos darinys su aiškiais, lygiais kontūrais ir homogeniška nevienalyte struktūra. Jos tūris priklauso nuo amžiaus ir suaugusiam žmogui paprastai yra 10–25 cm2 ^. Aplink sėklidę visada nustatomas nedidelis kiekis skysčio plono, iki 0,5 cm storio, aidinčio turinio sluoksnio pavidalu. Jos ataugos galva matoma virš viršutinio sėklidės poliaus, o kūnas ir uodega – išilgai užpakalinio paviršiaus ir ties apatiniu poliumi. Ataugos galva yra apvali forma, kurios skersmuo siekia iki 1,5 cm. Kūno storis ne didesnis kaip 0,5 cm. Virš ataugos matoma sėklinė virželė.

1. Vidutinis suaugusiojo sėklidės ilgis yra 5 cm.
2. Vidutinis sėklidės storis yra 3 cm.
3. Vidutinis skersinis skersmuo 2 cm.
4. Vertikalus skersmuo 2,5 cm.

Sėklidės prielipas yra apatiniame sėklidės krašte ir yra echogeniškesnis nei pati sėklidė. Abi sėklides kapšelyje skiria hiperechogeninė pertvara. Kapšelio ertmėje dažnai aptinkamas nedidelis kiekis skysčio.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kapšelio patologija ultragarsu

Vienašalis padidėjimas

Vienpusis padidėjimas gali pasireikšti šiais atvejais:

1. Hidrocelė. Skystis kapšelyje supa sėklidę, sudarydamas įvairaus storio ir lokalizacijos anechoidinę zoną. Jei skystis atsiranda dėl uždegimo ar traumos, jame gali būti aptikta suspensija, kuri ultragarsinio tyrimo metu suteikia vidinę echostruktūrą. Taip pat būtina atidžiai ištirti sėklidę, kad būtų atmesta paslėpta piktybinė naviko forma.
2. Sėklidės trauma ir sukimasis.
3. Išvarža.
4. Varikocelė.
5. Sėklidžių masės, t. y. navikas arba uždegimas. Dauguma sėklidžių navikų yra piktybiniai. Navikai gali būti hipoechogeniški arba hiperechogeniški, o sėklidė gali būti normalaus dydžio arba padidėjusi. Abi sėklides reikia palyginti, nes navikas gali pakeisti visą normalų sėklidės audinį, o navikas aptinkamas tik pagal dviejų sėklidžių echogeniškumo skirtumą. Kartais sėklidės turi vienodą echogeniškumą, tačiau šiek tiek suspaudus, gali būti aptikti maži navikai, kurie neįsivaizduojami normaliu skenavimu. Sunku atskirti naviką nuo uždegiminių pokyčių.

Hipoplazija arba monorchizmas

Jei ultragarsinio tyrimo metu sėklidės kapšelyje neaptinkama, vadinasi, jos ten nėra. Jei klinikinio tyrimo metu kirkšnies kanale aptinkamas darinys, ultragarsinis tyrimas padės nustatyti darinio padėtį ir dydį, tačiau dažnai sunku atskirti sėklidės audinį nuo padidėjusio limfmazgio. Jei darinys kirkšnies kanale neaptinkamas palpacijos metu, ultragarsinio tyrimo atlikti nėra prasmės.

Epididimitas

Epididimyje gali būti uždegimas arba cistos.

1. Epididimitas. Ultragarsiniu tyrimu atskleidžiamas padidėjęs ir hipoechogeniškas epididimitas pažeistoje pusėje. Jei kartu yra sėklidės uždegimas, sėklidė taip pat bus santykinai hipoechogeniška. Sergant lėtiniu epididimitu, gali būti nustatyti ir hipoechogeniški, ir hiperechogeniški struktūriniai pokyčiai.
2. Sėklidžio prielipo cistos. Cistos gali būti pavienės arba daugybinės, jos yra susijusios su prielipu. Sėklidės nepakitusios. Prielipo cistas reikia diferencijuoti nuo pailgesnių darinių, sergančių varikocele.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ūminis kapšelio sindromas

Pagrindinės ligos, į kurias reikia įtarti esant ūminiam kapšelio skausmui, yra sėklidės susisukimas ir epididimitas. Svarbu greitai diagnozuoti, nes susisukusi sėklidė per 4–6 valandas patiria negrįžtamų pokyčių. Skubiais atvejais pasirinkimo metodas yra Doplerinis ultragarsas.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Sužalojimas

Jei sėklidė pažeista, ji gali būti padidėjusi arba normalaus dydžio. Jei kapšelyje yra skysčio perteklius, sėklidę reikia atidžiai apžiūrėti įvairiose plokštumose, kad būtų atmesta pažeidimo galimybė. Pažeista sėklidė gali turėti nevienalytę echostruktūrą, ypač jei yra hematoma arba formuojasi abscesas. Kraujas kapšelio ertmėje atrodys kaip skysčio darinys, dažnai nevienalytis dėl krešulių.

Sėklidės sukimasis

Remiantis ultragarso duomenimis, gana sunku diagnozuoti torsiją, tačiau jei nutrūksta normalus kraujo tiekimas į sėklidę, ūminėje stadijoje bus nustatytas pažeistos sėklidės echogeniškumo sumažėjimas, palyginti su priešingos pusės sėklide. Kapšelio ertmėje gali būti matomas skystis (hidrocelė).

Svarbiausias ultragarso simptomas per pirmąsias valandas po sukimo pradžios yra perfuzijos nebuvimas arba sumažėjimas pažeistoje pusėje, palyginti su priešinga puse.

Pažeistos pusės hipoperfuzijos laipsnis priklauso nuo sukimosi trukmės ir masto. Esant subtotalinei sukimuisi (mažesniam nei 360°), pažeistoje sėklidėje gali būti aptikta liekamoji perfuzija. Mažiau sunkiais atvejais veninė obstrukcija įvyksta prieš arterinę obstrukciją, todėl arterijų spektrai gali būti registruojami iš pažeistos sėklidės, kai veninių spektrų užregistruoti neįmanoma. Tokiais atvejais svarbu įtarti sėklidės sukimąsi ir rekomenduojama skubi chirurginė intervencija, kad būtų išvengta hemoraginio audinio infarkto. Sukimui tęsiantis, padidėja kraujotaka tarpsėklidės audinyje ir kapšelio odoje, kurios nereikėtų painioti su sėklidės perfuzija.

B režimu pokyčiai pastebimi praėjus 6–8 valandoms nuo klinikinių apraiškų pradžios. Sėklidė padidėja, jos parenchima tampa nevienalytė. Pažeistos pusės kapšelio oda sustorėja, gali išsivystyti hidrocelė. Spontaniškai išsivyniojus, išeminį intervalą gali pakeisti kompensacinis sėklidės perfuzijos padidėjimas; tokiais atvejais sukimąsi sunku atskirti nuo epididimoorchito. Sukant ataugą ar priedą, taip pat atsiranda staigus ūmus skausmas sėklidėje. Ultragarso metu ataugas paprastai atrodo echogeniškesnis nei sėklidės ar priedėlio parenchima. Naudojant ultragarsinę doplerografiją, galima aptikti reaktyvų gretimų sėklidės ir priedėlio struktūrų uždegimą, pasireiškiantį padidėjusia kraujotaka.

Išvarža

Taukinės, žarnų pasaito ar žarnų kilpų prolapsas per išvaržos angą į kapšelio ertmę dažniausiai sukelia mažos hidrocelės susidarymą. Žarnų kilpos ultragarsiniu tyrimu bus nustatytos kaip mišri echogeninė struktūra beaidžio skysčio fone. Jei žarnyne yra tankus turinys, bus nustatytos ir hiperechogeninės zonos.

Jei yra išsiplėtusios iš sėklidės ir prielipo drenuojančios venos, atlikus echografiją, sėklidės pjūvio periferijoje bus aptiktos daugybinės, vingiuotos, vamzdinės, mažai echoskopijos struktūros, kurios dažnai būna mažesnės, palyginti su normalia sėklide. Varikocelė dažniau pasitaiko kairėje pusėje: varikocelę dažnai lydi nevaisingumas. Būtina ištirti sėklidę, kad būtų atmesta naviko galimybė: varikocelę taip pat reikia diferencijuoti nuo spermatocelės. Valsalvos manevras išprovokuoja sėklidės venų išsiplėtimą.

Padidėjus skysčio kiekiui membranose, išsivysto sėklidžių membranų hidrocelė, kurios diagnostinis tikslumas ultragarsu artėja prie 100%.

Sėklidžių navikai sudaro apie 2 % visų vyrams randamų navikų. Paprastai jie yra piktybiniai. Esant mažiems navikams, sėklidė nepadidėja, joje pastebimas tik nedidelis plotas, šiek tiek besiskiriantis akustinėmis savybėmis nuo likusios parenchimos dalies. Esant dideliems navikams, sėklidė padidėja: pastebimas jos kontūro nelygumas. Sėklidės vidinė struktūra tampa heterogeniška. Iš esmės sėklidžių navikams būdinga heterogeninė struktūra, daugiausia su sumažėjusiu echogeniškumu. Echoskopinė doplerografija nustato patologinį kraujotakos padidėjimą heterogeninėse srityse. Sėklidžių navikų diagnostikos tikslumas yra 84,6 %. Echografija taip pat leidžia aptikti sėklidžių vėžio metastazes regioniniuose limfmazgiuose (dubens, paraaortiniame, parakavaliniame). Kai šlapimtakį suspaudžia padidėję limfmazgiai, stebimas inkstų geldelių ir taurelių išsiplėtimas.

Židininės kalcifikacijos apibrėžiamos kaip hiperechogeninės sritys su užpakaliniu akustiniu šešėliavimu, o naviko vidinio sluoksnio nekrozė atrodo hipoechogeniška. Doplerinė ultragarsija yra papildoma sėklidžių navikų diagnostikos technika, nes nors vietinė hiperperfuzija dėl patologinio kraujagyslių tinklo išsivystymo patvirtina įtarimą dėl naviko, tuo pačiu metu jo nebuvimas neatmeta naviko proceso.

Echografija leidžia diagnozuoti kapšelio išvaržą, kuri taip pat pasireiškia kaip padidėjęs kapšelis. Tuo pačiu metu, skanogramose padidėjusiame kapšelyje matoma daug amorfinių echostruktūrų, kartais su dujiniu turiniu, būdingu žarnynui.

Ultragarsas padeda diagnozuoti uždegiminius procesus sėklidėje ir jos ataugoje, cistas, varikocelę, kapšelio organų pažeidimus; leidžia aptikti sėklidę esant kriptorchidizmui.

Varikocelė

Tyrimas atliekamas pacientui gulint ant nugaros ir stovint. Pastaruoju atveju sukuriamas padidėjęs hidrostatinis slėgis, plečiantis pakitusias venines struktūras, o tai palengvina jų vizualizaciją. B režimo ultragarsu varikocelė nustatoma kaip išsiplėtusios kriaušės formos rezginio venos, panašios į kirmėlių formos anechiškas struktūras. Padidėjus intraabdominaliniam slėgiui Valsalvos manevro metu, sėklidės venoje ir kriaušės formos rezginio venose galima aptikti atvirkštinį kraujo tekėjimą, kuris pasireiškia spalvų inversija spalvų režime ir krypties pasikeitimu spektro pagrindo atžvilgiu. Išsiplėtusios pakitusios venos gydymo metu išsaugomos, tačiau atliekant ultragarsinę doplerografiją, kraujo tekėjimas neaptinkamas net Valsalvos manevro metu.

Išsiplėtę veniniai rezginiai yra už sėklidės ribų, tačiau didelė varikocelė gali pažeisti ir sėklidės venas. Idiopatinės varikocelės diferencinė diagnozė nuo simptominės varikocelės pagrįsta ultragarsiniu pilvo ertmės tyrimu, ieškant inkstų ir tarpuplaučio darinių.

Epididimitas

B režimo epididimito vaizduose matomas padidėjęs prieaugis su nevienalyčiu vidinių aidų modeliu. Kai uždegimas išplinta į sėklidę (epididimoorchitas), perisėklidės struktūros taip pat tampa nevienalytės. Doplerinis ultragarsas atskleidžia reikšmingą pažeistų sričių perfuzijos padidėjimą, palyginti su priešinga puse.

Pažeistos pusės Doplerio spektras taip pat patiria būdingų pokyčių. Normaliomis sąlygomis ataugoje nustatomas tik nedidelis diastolinis kraujo tekėjimas. Uždegiminio proceso metu ataugoje sumažėja kraujagyslių pasipriešinimas, todėl diastolinis kraujo tekėjimas žymiai padidėja. Palyginti su nepažeista puse, pasipriešinimo indeksas yra mažesnis.

Kadangi yra individualių atsparumo indeksų skirtumų, rezultatus reikėtų lyginti su priešinga puse, o ne su standartinėmis vertėmis. Išsivysčius komplikacijoms (abscesui, hemoraginiam infarktui), uždegimą sunku atskirti nuo trauminių pokyčių ar navikų.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Kritinis vertinimas

Patyręs specialistas (atlikęs daugiau nei 500 ultragarsinių inkstų arterijų doplerio sonografijų), apžiūrėjęs pacientą tuščiu skrandžiu, gali nustatyti iki 90 % visų inkstų arterijų. Šis skaičius apima visas inkstų galines arterijas, tačiau jų vizualizavimas yra ultragarsinės doplerio sonografijos silpnoji vieta. Inksto galo arterija, kuri žemai atsišakoja nuo klubinės arterijos, beveik visada nematoma.

Taikant tiesioginius ir netiesioginius kriterijus, inkstų arterijos stenozė diagnozuojama 85–90 % jautrumu ir specifiškumu. Jei inkstų arterijos stenozė diagnozuojama dvipusio skenavimo būdu arba įtariama kliniškai, reikia atlikti skaitmeninę subtrakcinę angiografiją. Rezistencijos indekso vertė, mažesnė nei 0,80 nestenozuotoje kontralateralinėje inkstų dalyje, laikoma palankiu prognostiniu ženklu. Tokiais atvejais yra vilties, kad stenozės gydymas pagerins inkstų funkciją ir stabilizuos kraujospūdį.

Kiti kontrolės metodai, be skaitmeninės subtrakcinės angiografijos, ypač po perkutaninės endolumininės angioplastikos, yra Doplerio ultragarsas ir MRA. Tačiau pastarųjų galimybės yra ribotos esant kraujagyslės spaustukui ar stentui, nes jie sukuria signalo spragas magnetiniame lauke. Tokiais atvejais MRA gali suteikti tik netiesioginę informaciją apie restenozę, pagrįstą skirtingu abiejų inkstų kontrastavimo laiku. Kai kuriais atvejais Doplerio ultragarsas yra pranašesnis už angiografiją. Be galimybės išmatuoti kraujo tekėjimo tūrį, galima nustatyti stenozės priežastį, pavyzdžiui, hematomos suspaudimą. Jei žinomas kraujo tekėjimo tūris, stenozės hemodinaminę reikšmę galima nustatyti geriau nei angiografijos būdu. Šiais atvejais Doplerio ultragarsas gali būti naudojamas vidutinio sunkumo ir sunkioms stenozėms, turinčioms geras kraujotakos charakteristikas, įvertinti. Perspektyviniai ir atsitiktiniai tyrimai parodė, kad reguliarus Doplerio ultragarsas kas 6 mėnesius, profilaktiškai išplečiant daugiau nei 50 % stenozių, žymiai sumažina stento užsikimšimo dažnį ir gydymo išlaidas.

Pacientams, sergantiems erekcijos disfunkcija, Doplerio ultragarsas yra pranašesnis už tradicinį Doplerio ultragarsą, nes juo galima įvertinti varpos morfologiją ir kiekybiškai įvertinti kraujo tekėjimo greitį. Doplerio ultragarsas leidžia tiksliai diagnozuoti arterijų disfunkciją, tačiau diagnozuoti veninį nepakankamumą sunku dėl to, kad nėra normalių galutinio diastolinio greičio ir pasipriešinimo indekso verčių. Jei įtariama, kad erekcijos disfunkcijos priežastis yra veninis nutekėjimas, ultragarsą reikėtų papildyti kavernozometrija ir kavernozografija.

Dėl erekcijos disfunkcijos etiologijos ir gydymo metodų diskutuojama. Dauguma pacientų gerai reaguoja į intrakaverninę autoinjekcinę terapiją arba geriamuosius vaistus.

Dėl neinvazyvumo ir technikos paprastumo ultragarsinė doplerografija pakeičia radionuklidų metodą ūminio kapšelio sindromo diferencinėje diagnostikoje ir yra laikoma pasirinkimo metodu. Tačiau ultragarsinė doplerografija ne visada pateikia lygiaverčius duomenis. Ultragarsinė doplerografija yra pranašesnė už B režimą sėklidžių traumų ir varikocelės diagnostikoje. Navikams diagnozuoti ir nenusileidusios sėklidės vietai nustatyti turėtų būti naudojamas tradicinis ultragarsas arba MRT.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]