Baltymo šlapime priežastys

Sveikų žmonių šlapime rasta daugiau nei du šimtai įvairios kilmės baltymų: vieni filtruojami iš kraujo plazmos, kiti – inkstų kilmės arba išskiriami šlapimo takų epitelio. Naudojant šiuolaikinius tyrimo metodus, šlapime paprastai randama daugiau nei 30 serumo baltymų. Baltymų atsiradimo priežastis šlapime galima nustatyti atlikusšlapimo tyrimą, jie gali būti įvairių audinių baltymų (iškasos, širdies, kepenų, kraujo grupių antigenų A ir B, transplantacijos antigenų ir kt.) gebėjimo prasiskverbti pro glomerulus rezultatas.

Kai kurie baltymai patenka į šlapimą dėl normalios kanalėlių sekrecijos arba natūralių inkstų audinių atsinaujinimo procesų: tirpus glomerulų pamatinės membranos antigenas, urokalikreinas, eritropoetinas. Inkstų kilmės baltymams taip pat priskiriamas kiekybiškai vyraujantis normalaus šlapimo baltymų komponentas – Tamm-Horsfall mukoproteinas (paprastai šlapime jo yra 30–50 mg/d.), kurį sintetina Henle kilpos kylančiosios dalies ir distalinių vingiuotų kanalėlių pradinio segmento, išskyrus geltonąją dėmę, epitelio ląstelės.

Pagal patogeninius vystymosi mechanizmus išskiriama glomerulinė, kanalėlių ir mišri proteinurija. Glomerulinė proteinurija išsivysto dėl struktūrinio glomerulų kapiliarų pažeidimo. Patologinės imuninės (humoralinės, ląstelinės) reakcijos, degeneraciniai ir skleroziniai procesai sutrikdo selektyvų glomerulų filtro pralaidumą. Kanalėlių proteinurija atsiranda dėl kelių normaliai filtruojamų baltymų kanalėlių absorbcijos (inkstų kanalėlių ligos) sutrikimo (sveiko žmogaus organizme juos vėliau reabsorbuoja ir katabolizuoja proksimalinių kanalėlių epitelio ląstelės). Be to, kai kuriuos baltymus kanalėlių ląstelės išskiria į šlapimą. Proteinurija gali atsirasti dėl per didelio kai kurių baltymų susidarymo (filtruoto baltymo koncentracija kraujo plazmoje viršija kanalėlių gebėjimą jį reabsorbuoti, kas stebima sergant paraproteinemija – mielomos liga, lengvųjų grandinių liga). Kita vertus, kai kuriais atvejais proteinurija sergant paraproteinemija gali būti susijusi su glomerulų pažeidimu (pavyzdžiui, dėl amiloidozės išsivystymo).

Kanalinė proteinurija pasižymi sutrikusia baltymų reabsorbcija proksimaliniuose inkstų kanalėliuose ir vyraujančia mažos molekulinės masės baltymų (molekulinė masė iki 40 000) išsiskyrimu su šlapimu. Normaliomis sąlygomis iš kraujo plazmos filtruoti mažos molekulinės masės baltymai beveik visiškai reabsorbuojami proksimaliniuose kanalėliuose. Esant kanalėlių pažeidimui, mažos molekulinės masės baltymų reabsorbcija proksimaliniuose inkstų kanalėliuose sumažėja, todėl padidėja jų išsiskyrimas su šlapimu. Kanalinė proteinurija paprastai neviršija 2 g/1,73 m2 ^/ parą.

Padidėjęs mažos molekulinės masės baltymų išsiskyrimas taip pat stebimas sergant glomerulonefritu (mišraus tipo proteinurija), nes esant didelei filtracijos apkrovai albuminas mažina mažos molekulinės masės baltymų reabsorbciją kanalėliuose, konkuruodamas dėl bendrų pernašos mechanizmų. Kaip kanalėlių proteinurijos rodiklis, dažniausiai naudojami metodai yra beta2 mikroglobulino (mol. masė 11 800), retinolį surišančio baltymo (mol. masė 21 000), _α1- mikroglobulino (mol. masė 27 000), cistatino C (mol. masė 13 000) nustatymas šlapime, taip pat inkstų kilmės šlapimo fermentų aktyvumo tyrimas. Padidėjusi albuminurija esant normaliai beta2-mikroglobulino išsiskyrimui _būdinga glomerulų proteinurijai, o vyraujanti beta2 mikroglobulino išsiskyrimas – kanalėlių proteinurijai. Tačiau beta2 mikroglobulino išsiskyrimas su šlapimu galimas ne tik pažeidus inkstų kanalėlius įvairiomis inkstų ligomis, bet ir sergant onkologine patologija, mieloma, limfogranulomatoze, Krono liga, hepatitu ir kt.

Be to, yra didelė tikimybė gauti klaidingus tyrimo rezultatus dėl preanalitinių veiksnių įtakos šio baltymo kiekiui.

Šlapime esantis baltymas (patologinė proteinurija) gali būti kelių tipų: prerenalinis, renalinis ir postrenalinis.

• Prerenalinė arba „perkrovos“ proteinurija nėra susijusi su inkstų pažeidimu, bet atsiranda dėl daugelio ligų ar patologinių būklių, kurias lydi padidėjusi mažos molekulinės masės baltymų (kurių molekulinė masė yra 20 000–40 000) sintezė. Šie baltymai cirkuliuoja kraujyje ir yra filtruojami normalių glomerulų, bet nėra visiškai reabsorbuojami (dėl didelės jų koncentracijos plazmoje). Dažniausiai perkrovos proteinuriją apibūdina lengvosios Ig grandinės (Bence-Jones baltymas), mioglobinas, hemoglobinas, lizocimas, ir ji stebima sergant mieloma, Waldestrom makroglobulinemija, intravaskuline hemolize, rabdomiolize, monocitine leukemija ir kai kuriomis kitomis ligomis.
• Inkstų proteinurija atsiranda dėl inkstų glomerulų ir (arba) kanalėlių pažeidimo. Priklausomai nuo patologinio proceso lokalizacijos nefrone, natūraliai kinta baltymų sudėtis ir kiekis šlapime. Esant vyraujančiam inkstų glomerulų pažeidimui, labiausiai pažeidžiamas filtracijos procesas, dėl kurio atsiranda glomerulinio tipo proteinurija, kuri gali būti susijusi su polianioninio sluoksnio praradimu arba glomerulų pamatinių membranų vientisumo pažeidimu. Pirmuoju atveju per neįkrautą barjerą praeina mažos molekulinės masės baltymai, įskaitant albuminą (3,6 nm), transferiną (4 nm), bet ne IgG (5,5 nm); antruoju atveju į šlapimą patenka ir didelės molekulinės masės baltymai. Pažeisto glomerulų barjero gebėjimas praleisti į šlapimą skirtingos molekulinės masės baltymų molekules kinta priklausomai nuo pažeidimo laipsnio ir pobūdžio. Pagal šlapimo baltymų sudėtį skiriami trys proteinurijos tipai: labai selektyvi, selektyvi ir neselektyvi. Esant labai selektyviam tipui, šlapime aptinkamos mažos molekulinės masės baltymų frakcijos (iki 70 000, daugiausia albumino). Selektyvios proteinurijos atveju baltymai šlapime aptinkami tiek esant labai selektyviam tipui, tiek esant molekulinei masei iki 150 000, neselektyvios proteinurijos atveju – esant molekulinei masei 830 000–930 000. Proteinurijos selektyvumui apibūdinti nustatomas selektyvumo indeksas, kuris apskaičiuojamas kaip didelės molekulinės masės baltymų (dažniausiai IgG) ir mažos molekulinės masės baltymų (albumino arba transferino) klirensų santykis. Maža šio santykio vertė (<0,1) rodo filtro defektą, susijusį su jo gebėjimo išlaikyti įkrautas molekules pažeidimu (selektyvi proteinurija). Priešingai, indekso padidėjimas >0,1 rodo neselektyvų proteinurijos pobūdį. Taigi, proteinurijos selektyvumo indeksas atspindi glomerulų filtracijos barjero pralaidumo makromolekulėms laipsnį. Tai turi didelę diagnostinę reikšmę, nes selektyvi proteinurija būdinga pacientams, sergantiems minimaliais ligos pokyčiais, ir rodo didelį jautrumą gliukokortikosteroidų terapijai. Tuo pačiu metu neselektyvi proteinurija yra susijusi su sunkesniais pamatinės membranos pokyčiais ir pasireiškia esant įvairiems pirminio lėtinio glomerulonefrito (membraninės nefropatijos, membraninio-proliferacinio glomerulonefrito, židinio segmentinės glomerulosklerozės), antrinio glomerulonefrito morfologiniams variantams ir, kaip taisyklė, rodo atsparumą gliukokortikosteroidams.
• Postrenalinė proteinurija atsiranda dėl uždegiminio eksudato, kuriame gausu baltymų, patekimo į šlapimą sergant šlapimo takų ligomis (cistitu, prostatitu).