C1 inhibitoriaus trūkumas.

Cl inhibitoriaus (C1I) trūkumas sukelia būdingą klinikinį sindromą – paveldimą angioneurozinę edemą (PAE). Pagrindinis paveldimos angioneurozinės edemos klinikinis pasireiškimas yra pasikartojanti edema, kuri gali kelti grėsmę paciento gyvybei, jei ji išsivysto gyvybiškai svarbiose vietose.

Cl inhibitoriaus trūkumo patogenezė

Trūkumą sukelia Cl inhibitoriaus geno mutacija. Tai serino proteazė, inaktyvuojanti komplemento komponentus C1r ir Cls, taip pat kalikreino-kinino sistemą ir aktyvuotus krešėjimo kaskados XI ir XII faktorius. Nors C1 inhibitorius nėra reikšmingas plazmino inhibitorius, plazminas jį sunaudoja, o jo nesant, plazmino aktyvacija yra vienas svarbiausių edemos epizodų sukėlėjų. Pagrindinė padidėjusio kraujagyslių pralaidumo PAE priežastis yra bradikinino perteklius, kuris yra pernelyg didelės didelės molekulinės masės kininogeno proteolizės, kurią sukelia kalikreinas, pasekmė.

Įgimtas C1I trūkumas yra autosominis dominantinis sutrikimas, pasižymintis vienodu rasiniu ir lytiniu pasiskirstymu, ir yra labiausiai paplitęs iš visų komplemento defektų. Pacientams, sergantiems paveldima angioneurozine edema, skiriami trys pagrindiniai defektų tipai: 85 % atvejų dėl sutrikusios transkripcijos sumažėja arba visiškai nėra Cl inhibitoriaus; esant misensinei mutacijai aktyviajame centre, Cl inhibitoriaus koncentracija gali būti normali arba net padidėjusi, tačiau baltymas neveikia. III tipo PANE sukelia autoantikūnų prieš Cl inhibitorių buvimas.

Cl inhibitoriaus trūkumo simptomai

Ligos požymiai pacientams, sergantiems paveldima angioneurozine edema, daugiausia stebimi pirmaisiais gyvenimo metais. Daugeliu literatūroje aprašytų atvejų liga pasireiškė iki 18 metų amžiaus, nors yra atvejų, kai liga pirmą kartą nustatyta sulaukus 52 metų. Kliniškai paveldimai angioneurozinei edemai būdinga įvairių kūno dalių edema. Edema atsiranda greitai, pasiekia maksimumą per 1–2 dienas ir savaime išnyksta po 3–4 dienų. Edemos paprastai nelydi bėrimas, niežulys, odos spalvos pakitimas, skausmo simptomai. Tačiau žarnyno sienelės edema gali pasireikšti stipriu pilvo skausmu. Todėl pacientams, kuriems pasireiškia tokio tipo paveldima angioneurozinė edema, dažnai atliekamos chirurginės intervencijos. Kai kuriems pacientams apetito praradimas, vėmimas ir pilvo spazmai yra vieninteliai paveldimos angioneurozinės edemos klinikiniai požymiai, be poodinės edemos. Gerklų edema dažnai būna mirtina, ypač mažiems vaikams. Edemą provokuojantys veiksniai nėra apibrėžti, nors pacientai priepuolius dažnai sieja su stresu, nedidelėmis traumomis, dažniausiai su galūnių edema. Veido ir kvėpavimo takų edema gali atsirasti po danties ištraukimo ar tonzilių pašalinimo operacijos.

Cl inhibitoriaus trūkumo diagnozė

Normalus Cl-I lygis suaugusiesiems yra 0,15–0,33 g/l, o vaikams – 0,11–0,22 g/l. Pirmaisiais gyvenimo metais vaikams Cl-I funkcinis aktyvumas sudaro 47–85 % suaugusiųjų aktyvumo. Diagnostinis veiksnys yra C1I koncentracijos sumažėjimas arba reikšmingas C1I funkcinio aktyvumo sumažėjimas. Ūminio paveldimos angioneurozinės edemos priepuolio metu reikšmingai sumažėja C4 ir C2 hemoliziniai titrai, o C3 lygis išlieka normalus, skirtingai nei pacientams, sergantiems sistemine raudonąja vilklige ir kitomis imuninio komplekso ligomis. Dėl autosominio dominantinio paveldėjimo tipo pacientams, sergantiems paveldima angioneurozine edema, dažnai būna teigiama šeimos anamnezė.

Cl inhibitoriaus trūkumo gydymas

Paveldimos angioneurozinės edemos gydymui siūlomi įvairūs vaistai. Juos galima suskirstyti į šias grupes:

Androgenai. 1960 m. pirmą kartą buvo įrodyta, kad metiltestosteronas turi ryškų profilaktinį poveikį PANE priepuolių sunkumui ir dažniui. 1963 m. buvo gautas sintetinis metiniltestosterono analogas – danazolis. Pagrindinis vaisto farmakologinis poveikis yra gonadotropinų slopinimas, lytinių hormonų sintezės slopinimas ir konkurencinis prisijungimas prie progesterono ir androgenų receptorių. Danazolis vartojamas endometriozei, ginekomastijai, padidėjusiam kraujo netekimui menstruacijų metu, hemofilijos A ir B gydymui kraujavimui mažinti ir idiopatinei trombocitopenijai, kai vaistas gali padėti padidinti trombocitų skaičių. Nustatyta, kad danazolis padidina Cl-I koncentraciją daugumai pacientų, sergančių paveldima angioneurozine edema. Nors danazolis yra vienas iš dažniausiai naudojamų vaistų paveldimos angioneurozinės edemos profilaktiniam gydymui, jo veikimo mechanizmas lieka nežinomas. Deja, ilgai vartojant profilaktiškai, pastebimas androgenų tipo vaistams būdingas šalutinis poveikis. Yra polinkis į nutukimą, amenorėją, sumažėjusį libido, padidėjusį aminotransferazių ir cholesterolio kiekį, raumenų spazmus, mialgiją, padidėjusį nuovargį, galvos skausmus. Vaisto vartojimas vaikams ir nėščioms moterims yra ypač ribotas.

Antifibrinolitiniai vaistai. Pirmąjį sėkmingą antifibrinolitinių vaistų vartojimą paveldimos angioneurozinės edemos atveju aprašė Švedijos gydytojai. Alfa-aminokaprono rūgštis, kuri yra plazmino inhibitorius, ir traneksamo rūgštis gali būti iš dalies sėkmingai naudojamos paveldimos angioneurozinės edemos priepuoliams išvengti, ypač kai negalima vartoti danazolo. Ūminių paveldimos angioneurozinės edemos priepuolių atveju terapija šiais vaistais yra neveiksminga. Alfa-aminokaprono rūgštis sukelia tokį šalutinį poveikį: pykinimą, galvos skausmą, viduriavimą, miozitą, polinkį į trombozę.

Šviežios plazmos ir išgryninto Cl-I perpylimas. Paprastai, sergant paveldima angioneurozine edema, šviežiai šaldytos plazmos perpylimas per kelias minutes sumažina edemos intensyvumą. Tačiau šviežiai šaldytoje plazmoje, kurioje yra Cl-I, yra ir visų kitų komplemento komponentų, kurių buvimas perpilamame preparate gali pabloginti paciento būklę. Be to, šviežiai šaldyta plazma yra galimas virusinių infekcijų, tokių kaip ŽIV, hepatitas B ir C, šaltinis. Pastaraisiais metais Cl-I krioprecipitatas sėkmingai naudojamas daugelyje šalių. Visais atžvilgiais Cl-I yra idealus vaistas pacientams, kuriems yra didelė viršutinių kvėpavimo takų edemos išsivystymo rizika, ir pacientams, kuriems Danazolio vartojimas nepadidina Cl-I koncentracijos arba yra kontraindikuotinas.

Apibendrinant, būtina atsižvelgti į trijų fazių paveldimos angioneurozinės edemos gydymo metodą: ilgalaikę profilaktinę terapiją, trumpalaikę profilaktinę terapiją prieš planinę intervenciją ir ūminių paveldimos angioneurozinės edemos priepuolių terapiją. Šiuo metu ilgalaikė profilaktinė terapija atliekama androgenais ir antifibrinoliziniais vaistais. Trumpalaikė profilaktinė terapija, daugiausia pacientams, sergantiems paveldima angioneurozine edema, kuriems atliekamos odontologinės ir chirurginės procedūros, taip pat gyvybei pavojingos edemos terapija, atliekama šviežiai šaldyta plazma ir, jei yra, C1-I kriokoncentratu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]