Dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimas

Terminai „dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimas“ ir „raidos sutrikimai“ apibūdina klinikinius reiškinius, o ne yra nepriklausomų ligų pavadinimai. Daug pastangų buvo dedama siekiant nustatyti atskirus nozologinius darinius šiose būklėse, turinčius specifinę etiologiją ir patogenezę. Pavyzdys yra trapios X chromosomos sindromas, kuris dažnai apima protinį atsilikimą, hiperaktyvumą ir autizmą.

Dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimas (ADHD) yra dažnai diagnozuojama būklė, kuri sudaro didelę dalį kasdienės vaikų psichiatrų ir neurologų klinikinės praktikos. ADHD taip pat dažnai gydo pediatrai, kurie paprastai siunčia pacientus pas specialistus, kai psichostimuliantai yra neveiksmingi. ADHD simptomai gali išlikti visą paciento gyvenimą, todėl ADHD galima laikyti raidos sutrikimu („dizonogenetiniu sutrikimu“). ADHD suaugusiesiems pastaruoju metu sulaukia daugiau dėmesio, tačiau šios būklės patogenezė, klinikinis vaizdas ir gydymas vis dar menkai suprantami. Autizmas laikomas labai intriguojančia, šiek tiek „nežemiška“ patologija ir užima geriausių vaikų ir paauglių psichiatrų protus. Tuo pačiu metu specialistai, sprendžiantys protinio atsilikimo problemą, skundžiasi dėl savo santykinai žemos padėties profesiniame „rangų lentelėje“, kuri tikriausiai atspindi šios pacientų grupės padėtį visuomenėje.

Psichofarmakologija yra tik viena, nors ir labai svarbi, ADHD ir kitų raidos sutrikimų gydymo sritis. Ne mažiau svarbu įdiegti visapusišką „biopsichosocialinį-edukacinį“ požiūrį į šių būklių gydymą, kuriam reikalingos bendros skirtingų specialybių specialistų pastangos. Raidos sutrikimų gydymui reikia kurti naujus vaistus. Be psichostimuliatorių, nedaug vaistų yra tinkamai išbandyti, tačiau naujos kartos netipinių antipsichozinių vaistų atsiradimas įkvepia tam tikro optimizmo. Klinikiniai psichofarmakologinių vaistų tyrimai su vaikais yra šiek tiek vėluojantys, palyginti su tyrimais su suaugusiaisiais, o tai paaiškinama ypatingu atsargumu vartojant vaistus, kurie nėra oficialiai patvirtinti vartoti konkrečioje būklėje.

Psichofarmakoterapija yra veiksminga priemonė gydytojo, turinčio šiuolaikinių žinių apie smegenų mechanizmus, reguliuojančius elgesį, ir psichoterapinius metodus, kurie teigiamai veikia pacientų emocinę būseną ir jų kasdienę veiklą, rankose. Psichofarmakoterapijos veiksmingumas gydant dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimą bei kitus raidos sutrikimus žymiai padidėja, jei gydytojas nuoširdžiai užjaučia savo pacientus ir nuolat sau užduoda klausimą: „Ar norėčiau, kad su mano šeimos nariu būtų elgiamasi taip pat?“.

Dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimas (ADHD) yra sindromas, apimantis neatidumą, hiperaktyvumą ir impulsyvumą. Yra trys pagrindiniai ADHD tipai: vyraujantis dėmesio deficitas, vyraujantis hiperaktyvumas ir impulsyvumas bei mišrus. Diagnozė nustatoma remiantis klinikiniais kriterijais. Gydymas paprastai apima vaistus su psichostimuliatoriais, elgesio terapiją ir mokyklos modifikavimą.

Dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimas (ADHD) priskiriamas raidos sutrikimams, nors vis dažniau jis laikomas elgesio sutrikimu. Apskaičiuota, kad ADHD paveikia 3–10 % mokyklinio amžiaus vaikų. Tačiau daugelis ekspertų mano, kad ADHD yra per daug diagnozuojamas, daugiausia dėl to, kad kriterijai nėra taikomi tiksliai. Remiantis Diagnostikos ir statistikos vadovu, IV leidimu, yra trys tipai: dėmesio deficito, hiperaktyvumo ir impulsyvumo bei mišrūs. Hiperaktyvumo ir impulsyvumo ADHD yra 2–9 kartus dažnesnis tarp berniukų, o dėmesio deficito ADHD yra maždaug vienodai dažnas tarp berniukų ir mergaičių. ADHD paprastai yra paveldimas šeimose.

Šiuo metu nėra žinomos vienos ADHD priežasties. Galimos priežastys yra genetiniai, biocheminiai, sensoriniai, fiziologiniai ir elgesio veiksniai. Rizikos veiksniai yra mažesnis nei 1000 g gimimo svoris, galvos trauma, švino poveikis, motinos rūkymas, alkoholio vartojimas ir kokaino vartojimas. Mažiau nei 5 % vaikų, sergančių ADHD, turi kitų neurologinės žalos simptomų ir požymių. Vis daugiau įrodymų rodo, kad yra susiję su dopaminerginės ir noradrenerginės sistemų sutrikimais, sumažėjusiu viršutinių smegenų kamieno ir kaktos-vidurinės smegenų dalių takų aktyvumu ar stimuliacija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimo priežastys

ADHD priežastis lieka nežinoma. Panašios klinikinės apraiškos pastebimos esant trapiam X sindromui, vaisiaus alkoholio sindromui, labai mažo gimimo svorio kūdikiams ir labai retoms paveldimoms skydliaukės ligoms; tačiau šios būklės sudaro tik nedidelę ADHD atvejų dalį. ADHD priežasčių paieška vykdoma įvairiomis kryptimis, naudojant genetinius, neurocheminius, struktūrinius ir funkcinius neurovaizdinius tyrimus ir kt. Pavyzdžiui, pacientams, sergantiems ADHD, yra sumažėjęs priekinio didžiojo smegenų jungties kūno dydis. Vieno fotono emisijos kompiuterinė tomografija (SPECT) atskleidė židininę hipoperfuziją dryžuotajame kūne ir hiperperfuziją sensorinėje ir sensomotorinėje žievėje.

Dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimas – priežastys

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimo simptomai

Pirmieji simptomai paprastai pasireiškia iki 4 metų amžiaus ir visada iki 7 metų amžiaus. ADHD diagnozės pikas yra nuo 8 iki 10 metų amžiaus; tačiau esant dėmesio sutelkimo ADHD, diagnozė gali būti nustatyta tik vėlyvoje paauglystėje.

Pagrindiniai ADHD simptomai ir požymiai yra neatidumas, hiperaktyvumas ir impulsyvumas, kurie yra sunkesni nei tikėtasi, atsižvelgiant į vaiko raidos lygį; prastas mokymosi pasiekimas ir sutrikęs socialinis funkcionavimas yra dažni.

Dėmesio sutrikimai dažnai pasireiškia, kai vaikas užsiima veikla, kuriai reikalingas dėmesys, greita reakcija, vaizdinė ar suvokimo paieška, sistemingas ar ilgas klausymasis. Dėmesio sutrikimai ir impulsyvumas trukdo lavinti mokyklinius įgūdžius ir mąstymą, taip pat veiksmų taktikos pagrindimą, motyvaciją lankyti mokyklą ir prisitaikymą prie socialinių reikalavimų. Vaikai, turintys ADHD, kuriems vyrauja dėmesio sutrikimai, dažniausiai yra mokiniai, kuriems reikalinga nuolatinė priežiūra, kuriems sunku pasyviai mokytis, o tai reikalauja ilgalaikės koncentracijos ir užduočių atlikimo. Apskritai apie 30 % vaikų, turinčių ADHD, turi mokymosi sutrikimų.

Elgesio istorija gali atskleisti mažą toleranciją frustracijai, opozicijai, pykčio priepuoliams, agresyvumui, prastus socialinius įgūdžius ir santykius su bendraamžiais, miego sutrikimus, nerimą, disforiją, depresiją ir nuotaikų svyravimus. Nors šiems pacientams nėra specifinių fizinių ar laboratorinių tyrimų rezultatų, simptomai ir požymiai gali būti lengvas koordinacijos sutrikimas ar nerangumas; nelokalizuoti, „švelnūs“ neurologiniai simptomai; ir suvokimo-motorinė disfunkcija.

Amerikos pediatrų akademija paskelbė ADHD diagnostikos ir gydymo gaires.

Dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimas – simptomai

Dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimo diagnozė

Diagnozė nustatoma klinikinėje praktikoje ir pagrįsta išsamiu medicininiu, psichologiniu, raidos ir mokyklinių įgūdžių tyrimu.

DSM-IV diagnostiniai kriterijai apima 9 neatidumo simptomus ir požymius, 6 hiperaktyvumo simptomus ir požymius ir 3 impulsyvumo simptomus; diagnozei pagal šiuos kriterijus reikia, kad šie simptomai būtų bent dviejose aplinkose (pvz., namuose ir mokykloje) vaikui iki 7 metų amžiaus.

ADHD ir kitų būklių diferencinė diagnostika gali būti sudėtinga. Reikėtų vengti per didelės diagnozės ir tinkamai identifikuoti kitas ligas. Daugelis ADHD požymių, atsirandančių ikimokyklinio amžiaus, taip pat gali rodyti bendravimo sutrikimus, kurie gali pasireikšti esant kitiems raidos sutrikimams (pvz., pervaziniams raidos sutrikimams), taip pat specifiniams mokymosi sutrikimams, nerimo sutrikimams, depresijai ar elgesio sutrikimams (pvz., elgesio sutrikimams). Vaikams augant, ADHD požymiai tampa aiškesni; šiems vaikams būdingi nuolatiniai apatinių galūnių judesiai, motorinis nepastovumas (pvz., betiksliai judesiai ir maži, nuolatiniai rankų judesiai), impulsyvi kalba ir jie atrodo neatidūs ar net nerūpestingi aplinkai.

DSM-IV ADHD kriterijai ¹

Simptomų klasė	Individualūs simptomai
Dėmesio deficito sutrikimas	Nekreipia dėmesio į detales Pastebimas sunkumas išlaikyti dėmesį mokykloje Neklauso atidžiai, kai su juo kalbama. Nevykdo nurodymų, kad atliktų užduotį Sunkiai organizuoja veiklą ir atlieka užduotis Vengia, nemėgsta arba nenoriai atlieka užduotis, kurioms reikia ilgo laiko Psichinis stresas Dažnai pameta daiktus Lengvai išsiblaškęs Užmaršus
Hiperaktyvumas	Dažnai daro neramius, nervingus judesius rankomis ir kojomis Dažnai keliasi iš savo vietos klasėje ar kitose vietose Dažnai bėgioja pirmyn ir atgal arba lipa laiptais aukštyn ir žemyn Jam sunku žaisti ramiai. Nuolat judėdamas, tarsi turėtų variklį Dažnai per daug kalba
Impulsyvumas	Dažnai atsako į klausimą neišklausęs pabaigos Jam sunku laukti savo eilės. Dažnai pertraukia ir kišasi į kitų žmonių pokalbius

ADHD – dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimas.

¹ Pagal DSM-IV kriterijus diagnozei nustatyti iki 7 metų amžiaus reikia, kad simptomai pasireikštų bent dviejose situacijose. Norint diagnozuoti vyraujantį neatidumo sutrikimą, reikalingi bent 6 iš 9 galimų neatidumo simptomų. Norint diagnozuoti hiperaktyvumo-impulsyvumo tipą, reikalingi bent 6 iš 9 galimų hiperaktyvumo ir impulsyvumo simptomų. Norint diagnozuoti mišrų tipą, reikalingi bent 6 neatidumo ir 6 hiperaktyvumo-impulsyvumo simptomai.

Medicininis įvertinimas sutelktas į gydomų būklių, kurios gali prisidėti prie ADHD simptomų atsiradimo arba pablogėjimo, nustatymą. Vystymosi vertinimas sutelktas į simptomų ir požymių atsiradimo bei progresavimo nustatymą. Mokyklos vertinimas sutelktas į pagrindinių simptomų ir požymių dokumentavimą; jis gali apimti mokyklos įrašų peržiūrą ir skalių ar testų atlikimą. Tačiau vien skalių ir testų ne visada pakanka, kad būtų galima atskirti ADHD nuo kitų raidos ar elgesio sutrikimų.

Dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimas – diagnozė

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimo gydymas

Atsitiktinės atrankos būdu kontroliuojami tyrimai parodė, kad vien elgesio terapija yra mažiau veiksminga nei gydymas vien psichostimuliuojančiais vaistais; taikant kombinuotąją terapiją gauti nevienodi rezultatai. Nors neurofiziologiniai ADHD pacientų skirtumai vaistais nekoreguojami, vaistai veiksmingai mažina ADHD simptomus ir leidžia pacientui užsiimti veikla, kuri anksčiau buvo nepasiekiama dėl prasto dėmesio ir impulsyvumo. Vaistai dažnai nutraukia nenormalaus elgesio epizodus, sustiprindami elgesio terapijos ir mokyklinių intervencijų poveikį, motyvaciją ir savigarbą. Suaugusiųjų gydymas vyksta pagal tuos pačius principus, tačiau vaistų parinkimo ir dozavimo rekomendacijos vis dar kuriamos.

Vaistai: Dažniausiai vartojami psichostimuliuojantys vaistai, įskaitant metilfenidatą arba dekstroamfetaminą. Atsakas į gydymą labai skiriasi, o dozė priklauso nuo elgesio sutrikimo sunkumo ir vaiko toleravimo vaistui.

Metilfenidatas paprastai pradedamas vartoti 5 mg doze, vartojama per burną vieną kartą per parą (greito atpalaidavimo forma), kuri vėliau didinama kas savaitę, dažniausiai iki 5 mg dozės tris kartus per parą. Įprasta pradinė dekstroamfetamino dozė (tiek vieno, tiek kartu su amfetaminu) yra 2,5 mg, vartojama per burną vieną kartą per parą vaikams iki 6 metų amžiaus, kurią galima palaipsniui didinti iki 2,5 mg du kartus per parą. Vyresniems nei 6 metų vaikams pradinė dekstroamfetamino dozė paprastai yra 5 mg vieną kartą per parą, palaipsniui didinant iki 5 mg du kartus per parą. Didinant dozę, galima išlaikyti pusiausvyrą tarp poveikio ir šalutinio poveikio. Paprastai dekstroamfetamino dozės yra maždaug 2/3 dozės.Metilfenidatas. Vartojant ir metilfenidatą, ir dekstroamfetaminą, pasiekus optimalią dozę, skiriama lygiavertė to paties vaisto dozė pailginto atpalaidavimo forma, siekiant išvengti kreipimosi į mokyklą. Mokymasis dažnai pagerėja vartojant mažas dozes, tačiau elgesiui koreguoti dažnai reikia didesnių dozių.

Psichostimuliatorių dozavimo režimai gali būti koreguojami, siekiant užtikrinti veiksmingesnį poveikį tam tikromis dienomis ar laikotarpiais (pvz., mokyklos laiku, namų darbų metu). Vaistų vartojimo pertraukas galima bandyti daryti savaitgaliais, švenčių dienomis ir vasaros atostogų metu. Taip pat rekomenduojami periodiniai placebo laikotarpiai (5–10 mokyklos dienų, siekiant užtikrinti stebėjimų patikimumą), siekiant nustatyti, ar būtina toliau vartoti vaistą.

Dažnas psichostimuliatorių šalutinis poveikis yra miego sutrikimai (nemiga), depresija, galvos skausmas, pilvo skausmas, sumažėjęs apetitas, padažnėjęs širdies ritmas ir padidėjęs kraujospūdis. Kai kurie tyrimai parodė augimo sulėtėjimą, vartojant stimuliatorius 2 metus, tačiau neaišku, ar tai išlieka ir ilgesnio gydymo metu. Kai kurie pacientai, jautrūs psichostimuliatorių poveikiui, gali atrodyti pernelyg susikaupę arba letargiški; gali padėti sumažinti psichostimuliatoriaus dozę arba pakeisti vaistą.

Taip pat vartojamas atomoksetinas – selektyvus norepinefrino reabsorbcijos inhibitorius. Šis vaistas yra veiksmingas, tačiau duomenys apie jo veiksmingumą, palyginti su psichostimuliatorių rezultatais, yra prieštaringi. Daugeliui vaikų pasireiškia pykinimas, dirglumas ir pykčio protrūkiai; sunkus hepatotoksinis poveikis ir mintys apie savižudybę pastebėtos retai. Atomoksetino nereikėtų laikyti pirmos eilės vaistu. Įprasta pradinė dozė yra 0,5 mg/kg per burną vieną kartą per parą, palaipsniui didinant kas savaitę iki 1,2 mg/kg dozės. Ilgas pusinės eliminacijos laikas leidžia vaistą vartoti vieną kartą per parą, tačiau norint pasiekti poveikį, būtina nuolat vartoti. Didžiausia paros dozė yra 60 mg.

Antidepresantai, tokie kaip bupropionas, alfa-2 agonistai, tokie kaip klonidinas ir guanfacinas, ir kiti psichotropiniai vaistai kartais vartojami, kai stimuliuojantys vaistai yra neefektyvūs arba turi nepriimtiną šalutinį poveikį, tačiau jie yra daug mažiau veiksmingi ir nerekomenduojami kaip pirmos eilės gydymas. Pemolinas nebėra rekomenduojamas.

Elgesio terapija: konsultavimas, įskaitant kognityvinę elgesio terapiją (pvz., tikslų nustatymas, savikontrolė, modeliavimas, vaidmenų žaidimai), dažnai yra veiksmingas padedant vaikui suprasti ADHD. Būtinos struktūros ir rutinos.

Elgesys mokykloje dažnai pagerėja kontroliuojant triukšmą ir vaizdinius dirgiklius, atliekant užduotis pagal vaiko gebėjimus, didinant užduočių naujumą, praktikuojantis ir padedant mokytojui būti arti bei prieinamai.

Jei namuose pastebima sunkumų, tėvus reikėtų paskatinti kreiptis papildomos profesionalios pagalbos ir mokytis elgesio terapijos. Papildomos paskatos ir simbolinis atlygis sustiprina elgesio terapiją ir dažnai yra veiksmingi. Vaikams, turintiems ADHD, kurie yra hiperaktyvūs ir impulsyvūs, dažnai galima padėti namuose, jei tėvai nustato nuoseklias ir struktūrizuotas taisykles bei aiškiai apibrėžtas ribas.

Eliminacinės dietos, didelės vitaminų, antioksidantų ir kitų papildų dozės, taip pat mitybos keitimas ir biocheminė korekcija turėjo žymiai mažesnį poveikį. Biogrįžtamasis ryšys nebuvo įrodytas. Dauguma tyrimų parodė minimalius elgesio pokyčius ir jokių ilgalaikių rezultatų.

Dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimas – gydymas

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimo prognozė

Tradicinis mokymasis ir veikla dažnai paaštrina simptomus vaikams, sergantiems negydomu arba nepakankamu ADHD. Socialinis ir emocinis nebrandumas gali išlikti. Prastas bendraamžių priėmimas ir vienišumas linkę didėti su amžiumi ir esant akivaizdiems ADHD požymiams. Kartu pasireiškiantis žemas intelektas, agresyvumas, socialinės ir tarpasmeninės problemos bei tėvų psichopatologija prognozuoja prastus rezultatus paauglystėje ir suaugus. Problemos paauglystėje ir suaugus pirmiausia pasireiškia kaip akademiniai nesėkmės, žema savivertė ir sunkumai ugdant tinkamą socialinį elgesį. Paaugliams ir suaugusiesiems, kuriems vyrauja impulsyvus ADHD, gali padidėti asmenybės sutrikimų ir antisocialaus elgesio dažnis; daugeliui išlieka impulsyvumas, sujaudinimas ir prasti socialiniai įgūdžiai. Asmenys, turintys ADHD, geriau prisitaiko prie darbo nei prie mokyklos ar namų gyvenimo.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]