Dvylikapilis žandikaulis tulžies pūslės

Dar visai neseniai buvo labai dažnai ištirti tulžies pūslės trakto su dvylikapirštės žarnos zondu, kuris yra zondo įvedimas į dvylikapirštę žarną, kad gautų jo turinį. 

[1], [2], [3], [4]

Procedūros nuorodos

Šis tyrimas naudojamas tulžies pūslės ir tulžies takų, dvylikapirštės žarnos ligų diagnozei . Tačiau šiuo metu šis metodas yra naudojamas rečiau, nes plačiai naudojama endoskopija ir ultragarsas. Dvylikapirštės žarnos turinys yra tulžies, kasos sekrecijos ir dvylikapirštės žarnos mišinys su nedideliu kiekiu skrandžio sulčių.

Daugiafunkcinis dvylikapirštės žarnos skleidimas leidžia gauti tulžį iš bendro tulžies latako, tulžies pūslės ir intrahepatikos tulžies latakų su vėlesniais jo biocheminiais ir mikroskopiniais tyrimais. Be to, šis metodas suteikia idėjų funkcinei tulžies pūslės ir tulžies latakų būsenai.

[5], [6], [7], [8]

Paruošimas

Prieš zondo įvadas turi imtis gerklės tamponu bakteriologinio tyrimo, pacientas turi tada išskalaukite burną su dezinfekavimo tirpalu sumažinti slydimo mikrofloros burnos dalį į tulžį galimybę. Duodenalinis zondas į veną įšvirkščiamas anksčiau ryte tuščiu skrandžiu. Labiau pageidautina naudoti dviejų kanalų NA Skuya skalūno ir dvylikapirštės žarnos turinio išskyrimą. Vienas zondo kanalas yra skrandyje, kitas - dvylikapirštėje žarnoje. Skrandžio sultys turi būti nuolat ištrauktos švirkštu ar vakuuminiu įtaisu, nes kai skrandžio rūgštis patenka į dvylikapirštę žarną, tulžys tampa drumstas. Be to, druskos rūgštis stimuliuoja kasos sekreciją ir tulžies sekreciją, išskleidžiant sekretino sekretus ir cholecistokininą-pancreoziminą.

Jeigu nėra dviejų kanalų zondo, turėtų būti naudojamas vienkanalio dvylikapirštės žarnos zondas.

[9], [10], [11]

Įrenginys procedūrai atlikti

Tyrimas geriausiai atliekamas su dviejų kanalų zondu, kurio gale yra alyvuogių aliejus su skylėmis. Zondas pažymėtas 3 balais: 45 cm atstumu (atstumu nuo kirkšnių iki skrandžio subkardinės dalies), 80 cm (atstumas iki didelio dvylikapirštės žarnos papiliarės).

Dvipusio dvylikapirštės žarnos skleidimas (PDD) turi tokius privalumus kaip tradicinis dvylikapirštės žarnos garsas:

• leidžia jums geriau suprasti tulžies pūslės ir tulžies takų funkcinę būklę;
• leidžia diagnozuoti tulžies pūslės diskinezijos tipą .

Technika dvylikapirštės žarnos skambėjimas

Dukterelių kiekio tulžies surinkimas atliekamas sunumeruotuose mėgintuvėliuose kas 5 minutes.

Yra 5 fazių dvylikapirštės žarnos skambesys.

• 1 - choledošo fazė - prasideda po to, kai alyvmedžių zondas yra dvylikapirštėje žarnoje (žemutinės ir apatinės horizontalios dalies kampas). Per šį laikotarpį Oddi sfinkterio yra atsipalaidavę ir nuo bendros tulžies latakų (d Choledochus.) Skiriama permatomos šviesiai geltono tulžies dalį kaip stimuliacija 12 dvylikapirštės žarnos alyvuogių zondo rezultatas.

Laikotarpis, per kurį išsiskiria tulžis, ir jo kiekis.

1 fazė atspindi tulžies bazinę sekreciją (už virškinimo ribų) ir Oddi sfinkterio dalinę funkcinę būklę.

Paprastai per 10-15 minučių išsiskiria 15-20 ml tulžies (pagal kai kuriuos duomenis - per 20-40 minučių).

Po to, kai uždarymo tulžies ištekėjimą 12 dvylikapirštę žarną per dvylikapirštės žarnos vamzdžio lėtai, per 5-7 minučių šiltas suvartotos šildomas iki 37 ° C 33% magnio sulfato tirpalą - 30ml, arba 5% - 50 ml.

Reaguodamas į stimulo įvedimą, Oddy sfinkterio refleksyviai uždaro ir uždaromas per visą antrojo jutimo etapą.

• 2 fazė - uždaras Oddi sfinkteris (latentinio tulžies išsiskyrimo periodo fazė) - atspindi laiką nuo cholecistokinetinio tirpalo įvedimo iki tulžies sekrecijos atsiradimo. Šiuo metu tulžis nepašalinamas. Ši fazė apibūdina cholestazinį spaudimą tulžies takuose, tulžies pūslės pasirengimą ištuštinti ir jo tonusą.

Paprastai Oddi uždara sfinkterio fazė trunka 3-6 minutes.

Jei tulžis pasirodė prieš 3 minutes, tai rodo Oddi sfinkterio hipotenziją. Oddi uždaro sfinkterio laiko padidėjimas yra ilgesnis nei 6 minutes, nurodant jo tono padidėjimą arba mechaninį obstrukciją į tulžies nutekėjimą. Kad išspręstų pokyčių pobūdį, per zondą galima įpilti 10 ml šilto (pašildyto iki 37 ° C) 1% novakaino tirpalo. Po to šviesos geltonos tulžies išvaizda liudija apie Oddi sfinkterio spazmą (novakainas mažina spazmą). Jei po vartojimo tulžies Novokaīns nėra pastovėti 15 minučių, pacientas gali suteikti poliežuvinės nitroglicerino tablečių 1/2 ir su poveikio RE-įvesti per vamzdis 12 dvylikapirštės žarnos holekineticheskoe priemonės (20 ml augalinio aliejaus arba 50 ml 40% gliukozės tirpalu ksilitas). Jei tulžies neatrodo po to, patikrinkite zondo padėtį 12-dvylikapirštės žarnos rentgenologiškai, ir jei zondas yra pastatytas teisingai, galima daryti prielaidą, į stenozė d srityje. Choledošusas

• 3 fazė - A tulžis (cistinio kanalo fazė) - prasideda nuo Oddi sfinkterio atidarymo ir šviesos tulžies A atsiradimo prieš juodos koncentruotos tulžies tulžies tulžies išsiskyrimą.

Paprastai šis laikotarpis trunka 3-6 minutes, per kurį iš pūslelio ir įprasto tulžies latako išsiskiria 3-5 ml šviesios tulžies.

Ši fazė atspindi šių kanalų būklę. Didinant laikas 3 etapą per 7-ąją rodo padidėjęs sfinkterio tono Lyutkensa (esantį į iš cistinės latako tulžies pūslės kaklo sandūroje), tulžies pūslės ar hipotenzija.

Apie tulžies pūslės hipotenziją galima kalbėti tik lyginant III ir IV stadijų duomenis.

1, 2 ir 3 fazių tulžys sudaro klasikinę normalią (be dalinio) dvylikapirštės žarnos dalį.

• 4 fazė - tulžies pūslė (tulžies pūslė, B-tulžies fazė) - apibūdina Lutkenų sfinkterio atsipalaidavimą ir tulžies pūslės ištuštinimą.

Ketvirtasis etapas prasideda nuo Lutkenso sfinkterio atradimo ir tamsios alyvuogių koncentruotos tulžies išvaizdos, ir baigiasi sustabdžius šios tulžies sekreciją.

Iš pradžių tulžies pūslės išskyrimas yra labai intensyvus (4 ml per minutę), tada palaipsniui mažėja.

Paprastai tulžies pūslės ištuštinimo laikas yra 20-30 minučių, per tą laiką vidutiniškai išleidžiamas 30-60 ml tamsaus alyvuogių tulžies pūslės (chromo zondavimo metu tulžies spalva yra mėlyna žalia).

Periferinis cistinės tulžies išsiskyrimas rodo Lutkenso ir Oddino sphinctorių išsiskyrimą. Cistinės tulžies išsiskyrimo laikas (daugiau nei 30 minučių) ir daugiau kaip 60-85 ml kiekio padidėjimas rodo tulžies pūslės hipotenziją. Jei 4 fazių trukmė yra mažesnė nei 20 minučių ir atpalaiduojama mažiau nei 30 ml tulžies, tai rodo tulžies pūslės hipertoninę diskineziją.

• 5 etapas - etapas kepenų tulžies-C - ateina po to, kai B-tulžies izoliacijos. 5 fazė prasideda nuo aukso tulžies (kepenų) paskirstymo momento. Ši fazė apibūdina egzokrininę kepenų funkciją. Pirmąsias 15 minučių intensyviai skiriama kepenų tulžies (1 ml arba daugiau per 1 minutę), o po to ji tampa atrankos monotoniška (0,5-1 ml 1 minutę). Didelė izoliacija kepenų tulžies 5 etapo, ypač per pirmuosius 5-10 minučių (> 7,5 ml / min 5) žymi aktyvumą, Miritstsi sfinkterio, kuris yra distalinės kepenų latakų ir neleidžia retrogradiniame judėjimas tulžies sumažinimas tulžies pūslės.

Tulžies - Nuo patartina rinkti 1 valandą ar daugiau, studijuoja jos sekreciją dinamiką, ir bandyti gauti tulžies pūslės tulžies likutį be vėl patekti į skatinamųjų tulžies pūslės.

Paprastai tulžies pūslės susitraukimai prasideda 2-3 valandas po stimulo įvedimo. Deja, praktikoje dvylikapirštės žarnos skleidimas užbaigiamas praėjus 10-15 minučių po kepenų tulžies atsiradimo.

• Daugelis siūlo skirti 6 fazę - likutinės cistinės tulžies fazę. Kaip nurodyta pirmiau, 2-3 valandas po stimulo įvedimo atsiranda pakartotinis tulžies pūslės susitraukimas.

Paprastai 6-osios fazės trukmė yra 5-12 minučių, tuo metu 10-15 ml tamsaus alyvuogių tulžies pūslės išsiskiria.

Kai kurie tyrinėtojai siūlo neužtempti 2-3 valandų, o netrukus po kepenų tulžies patekimo (po 15-20 minučių) įvesti stimulą, kad būtų užtikrinta visiškas pilvo pūslės ištuštinimas. Šio laiko intervalo papildomų pūslelių (likučių) tulžies kiekių gavimas rodo, kad tulžies pūslės ištuštinimas yra neužbaigtas, kai jo pirmoji susitraukė, taigi ir jo hipotenzija.

Normalus našumas

Išsamiau tyrimo sistemos funkcijas, sfinkterio aparatais tulžies takų tikslinga mokytis tulžies išsiskyrimą grafiškai, tulžies tūris gauti yra išreikšta ml, o tulžies išsiskyrimą - min.

Siūloma nustatyti kepenų išsiskyrimo rodiklius:

• tulžies sekrecijos greitis iš šlapimo pūslės (atspindi tulžies išsiskyrimo iš šlapimo pūslės efektyvumą) apskaičiuojamas pagal formulę:

H = Y / T, kur H yra tulžies išskyrimo iš šlapimo pūslės greitis; V - cistinės tulžies tūris (B dalis) ml; T - tulžies sekrecijos laikas min. Paprastai tulžies sekrecijos greitis yra apie 2,5 ml / min.

• evakuacijos indeksas - tulžies pūslės motorinės funkcijos indeksas - nustatomas pagal formulę:

IE = H / Vostat * 100%. IE evakuacijos indeksas; H yra tulžies išsiskyrimo iš šlapimo pūslės greitis; Vostat - likutinė cistinės tulžies tūris, ml. Paprastai evakuacijos indeksas yra apie 30%;

• veiksmingas tulžies išsiskyrimas kepenimis nustatomas pagal formulę:

VEV = V dalis B iš tulžies 1 valandą ml / 60 min., Kai EVP yra veiksmingas kepenų tulžies išsiskyrimas. Paprastai EWL yra apie 1-1,5 ml / min.

• sekrecinio kepenų slėgio indeksas apskaičiuojamas pagal formulę:

Sekrecinio kepenų slėgio indeksas = EVL / H * 100%, kur EVL yra veiksmingas kepenų tulžies išsiskyrimas; H yra kepenų tulžies išsiskyrimo iš šlapimo pūslės greitis (veiksmingas tulžies išsiskyrimas šlapimo pūslėmis). Paprastai slėgio kepenų slėgio indeksas yra apie 59-60%.

Dvipusio dvylikapirštės žarnos skleidimas gali būti chromatinis. Dėl to, dvylikapirštės žarnos išvakarėse, 2100 val. 2 val. Po paskutinio valgio, pacientas į želatinos kapsulę įveda 0,2 g metileno mėlynų. Kitą rytą 9.00 val. (T. Y., Po 12 valandų po dažų nurietimo) atliekamas dalinis skleidimas. Metileno mėlynasis, įsiurbtas žarnyne, kraujas patenka į kepenis ir yra atstatytas, paverčia bespalviu leuko junginiu. Tada po patekimo į tulžies pūslę, spalvotas metileno mėlynas oksiduoja, virsta chromogenu ir dėmė šlapimo pūslės tulžį mėlynai žalios spalvos. Tai leidžia patikimai atskirti tulžies pūslę nuo kitų tulžies fazių, kurie išlaiko įprastą spalvą.

Padaugėjus dvylikapirštės žarnos gaunamą tulžį biocheminiai, mikroskopiniai, bakteriologiniai, fizikiniai ir flora jautrūs antibiotikams.

Ištirti tulžį būtina iš karto po jo priėmimo, nes jame esantys tulžies rūgštys greitai sunaikina vienodus elementus. Pristatymas tulžies laboratoriją taip šilumos forma (su tulžimi vamzdžių dedamas į stiklainį su šiltu vandeniu) lengvai gali aptikti Giardia mikroskopu (šaltas tulžies jie praranda savo judėjimo aktyvumo).

Chroniško cholecistito charakteristikos pokyčiai dvylikapirštės žarnos ("B") rodikliuose

1. Daug leukocitų, ypač jų kaupimosi, nustatymas. Galiausiai klausimas dėl diagnostinės vertingos tulžies leukocitų, kaip uždegiminio proceso požymio, nustatymo nebuvo išspręsta. Bet kokioje dvylikapirštės žarnos dalies dalyje leukocitai gali patekti iš burnos ertmės, skrandžio, dvylikapirštės žarnos gleivinės. Dažnai leukocitų imasi leukocitoidai - dvylikapirštės žarnos cilindrinio epitelio ląstelės, transformuojamos magnio sulfato įtaka į didelius apvalius ląstelių, panašius į leukocitus. Be to, reikia turėti omenyje, kad leukocitai greitai virškinama tuliejumi, kas, žinoma, sumažina jų diagnostinę reikšmę.

Atsižvelgiant į tai, dabar manoma, kad leukocitų nustatymas B dalyje yra uždegiminio proceso ženklas tik tuo atveju, jei egzistuoja tokios sąlygos:

• jei leukocitų skaičius yra tikrai didelis. Norint identifikuoti leukocitus, reikia naudoti romanovo-giesos spalvą, taip pat citokeminį peroksidazės ląstelių turinio tyrimą. Leukocitai teigiamai atsako į mieloperoksidazę, leukocitoidai - ne;
• jei cilindrinio epitelio leukocitų ir ląstelių grupės yra aptiktos gleivės (gleivės apsaugo leukocitus nuo virškinimo veikimo tulžies);
• jei leukocitų nustatymas tulžyje yra kartu su kitais klinikiniais ir laboratoriniais požymiais apie cholecistą.

Leukocitoido nustatymui nėra diagnostinės vertės. Norėdami identifikuoti leukocitus ir kitas tulžies ląsteles, prieš mikroskopą turėtumėte pamatyti bent 15-20 preparatų.

2. Žiurkės vizualinio tyrimo, išreikšto drumstumu, dribsnių ir gleivių, nustatymas. Sveikas žmogus, visos tulžies dalys yra skaidrios ir neturi patologinių priemaišų.
3. Daugelio cilindrinio epitelio tulžies ląstelių nustatymas. Yra žinoma, kad tulžyje yra trijų tipų cilindrinis epitelis: geras intrahepatinių tulžies latakų epitelis su cholangitu ("C" dalyje); painiojo tulžies latako epitelis su uždegimu (dalis "A"); plaučių tulžies pūslės epitelis su cholecistitu.

Lėtinis cholecistitas būdingas daugelio cilindrinio epitelio ląstelių aptikimu daugybėje ląstelių tulžies pūslės. Cilindrinio epitelio ląstelės randamos ne tik atskirų ląstelių forma, bet ir 25-35 ląstelių grupių (lovų) pavidalu.

4. Sumažėjo tulžies pūslės pH. Tulžies pūslė turi pH 6,5-7,5. Į uždegimines tulžies išskiriančios sistemos ligas reakcija tampa rūgšta. Remiantis tyrimo duomenimis, chroniško cholecistito paūmėjimo metu tulžies pūslės pH gali būti 4,0-5,5.
5. Cholesterolio ir kalcio bilirubinato kristalų išvaizda. Lėtinis cholecistitas būdingas cholesterolio ir kalcio bilirubinato kristalų atsiradimu. Daug jų aptikimas rodo koloidinio tulžies struktūros destabilizaciją ("discrinia"). Kai šių kristalai ir gleivių jo dariniai gali kalbėtis apie lithogenic tulžies savybių, dėl mikrolitai formavimo ir unikalų transformacijos Kalkuliozinis cholecistito nekalkuleznogo. Kartu su microlites dažnai paroda "smėlio", - mažą pripažįstamas tik po mikroskopu, įvairių dydžiu ir spalva (bespalvis refraktorius šviesiai rudos) grūdai, kurie yra suskirstyti į dribsnius gleivių.
6. Sumažėjęs pilvo pūslės santykinis tankis. Paprastai santykinis pilvo šlapimo pūslės tankis yra 0,016-1,035 kg / l. Su ryškiu lėtinio cholecistito paūmėjimu, dėl jo uždegiminio eksudato praskiedimo santykinis pilvo pūslės tankis mažėja.
7. Panašus į žarnyno biocheminę sudėtį. Tulžis yra sudėtingas koloidinis tirpalas, kuriame yra cholesterolio, bilirubino, fosfolipidų, tulžies rūgščių ir jų druskų, mineralų, baltymų, gleivinių medžiagų, fermentų.

Kai lėtinis cholecistitas pablogėja , tulžies biocheminė sudėtis pasikeičia:

• padidėja mucinų medžiagų, reaguojančių su DPA reagentu, kiekis, o tai žymiai padidina DPA reakcijos aktyvumą;
• padidėja 2-3 kartus daugiau žiurkių glikoproteinų (heksosaminų, sialo rūgščių, fukozių);
• sumažėja tulžies rūgščių kiekis;
• sumažina cholatų ir cholesterolio santykį (tulžies rūgščių santykis su tulžies pūslelės holestroliu);
• sumažėja lipoproteinų (lipidų) komplekso kiekis.

Makromolekulinė Lipoproteino kompleksas suformuotas kepenų komplekso junginio, kuris yra sudarytas iš pagrindinių komponentų tulžies: tulžies rūgščių, fosfolipidų, cholesterolio, bilirubino, baltymų, lipoproteinų, sugrupuotų aplink branduolių, kad susidarytų makromolekulinį kompleksą. Lipoproteinų kompleksas užtikrina koloidinį tulžies stabilumą ir jo vartojimą iš kepenų į žarnyną. Žiurkės fosfolipidai sudaro mišelius su cholesterolio kiekiu, o tulžies rūgštys jas stabilizuoja ir cholesterolį paverčia tirpia forma;

• fibrinogeno ir jo metabolizmo produktas cistine tulzle stipriai didėja;
• stebima proteinocholija - padidėjusi išrūgų baltymų (daugiausia albuminų) sekrecija tulžyje, tuo pačiu sumažinant imunoglobulino A sekreciją.

8. Padidėja tulžies pūslės peroksido lipidų kiekis.

Lipidų peroksidų padidėjimas tulžyje yra greito laisvųjų radikalų lipidų oksidacijos aktyvavimo pasekmė. Lipidų peroksidų kiekis akivaizdžiai koreliuoja su uždegiminio proceso stipriumu tulžies pūslėje.

9. Bakteriologinis tulžies tyrimas. Bakteriologinio tulžies tyrimo tikslas yra nustatyti bakterijų florą ir nustatyti jo jautrumą antibakteriniams vaistams. Tyrimas yra diagnostinis, jei bakterijų skaičius viršija 100 000 1 ml tulžies.

[12], [13], [14]