Dvylikapirštės žarnos pūslės zondavimas

Iki šiol labiausiai paplitęs tulžies latakų tyrimo metodas buvo dvylikapirštės žarnos intubacija, kurios metu į dvylikapirštę žarną įkišamas zondas, kad būtų paimtas jo turinys.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Procedūros nuorodos

Šis tyrimas naudojamas tulžies pūslės ir tulžies latakų, dvylikapirštės žarnos, ligoms diagnozuoti. Tačiau šiuo metu, dėl plačiai paplitusio endoskopijos ir ultragarso, šis metodas naudojamas rečiau. Dvylikapirštės žarnos turinys yra tulžies, kasos ir dvylikapirštės žarnos sekretų mišinys su nedideliu kiekiu skrandžio sulčių.

Daugiapakopis frakcinis dvylikapirštės žarnos zondavimas leidžia gauti tulžį iš bendrojo tulžies latako, tulžies pūslės ir intrahepatinių tulžies latakų, o vėliau atlikti biocheminį ir mikroskopinį tyrimą. Be to, šis metodas suteikia supratimą apie tulžies pūslės ir tulžies latakų funkcinę būklę.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Paruošimas

Prieš įkišant vamzdelį, reikia paimti ryklės tepinėlį bakteriologiniam tyrimui, tada pacientas turi praskalauti burnos ertmę dezinfekuojančiu tirpalu, kad sumažėtų mikrofloros patekimo iš burnos ertmės į tulžies porcijas galimybė. Dvylikapirštės žarnos vamzdelis į dvylikapirštę žarną įkišamas ryte tuščiu skrandžiu. Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos turiniui atskirai ištraukti geriau naudoti dviejų kanalų NA Skuya vamzdelį. Vienas vamzdelio kanalas yra skrandyje, kitas – dvylikapirštėje žarnoje. Skrandžio sultis reikia nuolat ištraukti švirkštu arba vakuuminiu įrenginiu, nes, kai skrandžio sulčių druskos rūgštis patenka į dvylikapirštę žarną, tulžis tampa drumsta. Be to, druskos rūgštis stimuliuoja kasos sekreciją ir tulžies išsiskyrimą dėl sekretino ir cholecistokinino-pankreozimino hormonų išsiskyrimo.

Jei nėra dviejų kanalų zondo, reikia naudoti vieno kanalo dvylikapirštės žarnos zondą.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Įrenginys procedūrai atlikti

Tyrimą geriausia atlikti dviejų kanalų zondu su metaline alyvuoge su skylutėmis gale. Ant zondo yra 3 žymės: 45 cm atstumu (atstumas nuo kandžių iki skrandžio subkardinės dalies), 80 cm atstumu (atstumas iki didžiosios dvylikapirštės žarnos spenelio).

Dalinė dvylikapirštės žarnos intubacija (DŽS) turi šiuos pranašumus, palyginti su įprastine dvylikapirštės žarnos intubacija:

• leidžia susidaryti aiškesnį vaizdą apie tulžies pūslės ir tulžies latakų funkcinę būklę;
• leidžia diagnozuoti tulžies pūslės diskinezijos tipą.

Technika dvylikapirštės žarnos zondavimas

Tulžies rinkimas iš dvylikapirštės žarnos turinio atliekamas sunumeruotuose mėgintuvėliuose kas 5 minutes.

Yra 5 dalinio dvylikapirštės žarnos zondavimo fazės.

• 1 – choledochochus fazė – prasideda po to, kai zondo alyvuogė atsiduria dvylikapirštėje žarnoje (žemėjančios ir apatinės horizontalios dalies kampas). Šiuo laikotarpiu Oddi sfinkteris yra atsipalaidavęs, o iš bendrojo tulžies latako (d. choledochus) išsiskiria dalis skaidrios šviesiai geltonos tulžies dėl dvylikapirštės žarnos dirginimo zondo alyvuoge.

Atsižvelgiama į laiką, per kurį išsiskiria tulžis, ir jos tūrį.

1 fazė atspindi bazinę tulžies sekreciją (už virškinimo ribų) ir dalinai funkcionuojančią Oddi sfinkterio būseną.

Paprastai per 10–15 minučių (kai kuriais duomenimis – per 20–40 minučių) išsiskiria 15–20 ml tulžies.

Pasibaigus tulžies išsiskyrimui į dvylikapirštę žarną, per dvylikapirštės žarnos vamzdelį per 5–7 minutes lėtai įleidžiamas šiltas 33 % magnio sulfato tirpalas, pašildytas iki 37 °C – 30 ml arba 5 % – 50 ml.

Reaguodamas į stimulo įvedimą, Oddi sfinkteris refleksiškai užsidaro ir išlieka uždarytas viso antrojo zondavimo etapo metu.

• 2 fazė – uždaras Oddi sfinkteris (tulžies sekrecijos latentinis periodas) – atspindi laiką nuo cholecistokinetinio tirpalo įvedimo iki tulžimi nudažyto sekreto atsiradimo. Šiuo metu tulžis neišskiriama. Ši fazė apibūdina cholestazinį slėgį tulžies takuose, tulžies pūslės pasirengimą ištuštinti ir jos tonusą.

Paprastai uždaro Oddi sfinkterio fazė trunka 3–6 minutes.

Jei tulžis atsiranda anksčiau nei po 3 minučių, tai rodo Odi sfinkterio hipotenziją. Jei Odi sfinkterio uždarymo laikas pailgėja ilgiau nei 6 minutes, tai rodo padidėjusį jo tonusą arba mechaninį tulžies nutekėjimo trukdymą. Norint išspręsti pokyčių pobūdžio klausimą, per zondą galima suleisti 10 ml šilto (iki 37 °C pašildyto) 1 % novokaino tirpalo. Po to atsiradusi šviesiai geltona tulžis rodo Odi sfinkterio spazmą (novokainas malšina spazmą). Jei per 15 minučių po novokaino suleidimo tulžis neišsiskiria, pacientui po liežuviu galima duoti pusę nitroglicerino tabletės, o jei poveikio nėra, per zondą į dvylikapirštę žarną galima vėl suleisti cholekinetinio vaisto (20 ml augalinio aliejaus arba 50 ml 40 % gliukozės tirpalo, ksilitolio). Jei po to tulžies neatsiranda, radiologiškai reikia patikrinti zondo padėtį dvylikapirštėje žarnoje, o jei zondas padėtas teisingai, galima daryti prielaidą apie stenozę d. choledochus srityje.

• 3 fazė – A-tulžis (cistinio latako fazė) – prasideda nuo Oddi sfinkterio atsidarymo ir šviesios tulžies A atsiradimo iki tamsios koncentruotos tulžies išsiskyrimo iš tulžies pūslės.

Paprastai šis laikotarpis trunka 3–6 minutes, per kurį iš cistinės ir bendros tulžies latakų išsiskiria 3–5 ml lengvos tulžies.

Ši fazė atspindi šių latakų būklę. 3 fazės laiko pailgėjimas daugiau nei 7 minutėmis rodo Liutkenso sfinkterio (jis yra tulžies pūslės kaklelio perėjimo į tulžies pūslės lataką vietoje) tonuso padidėjimą arba tulžies pūslės hipotenziją.

Tulžies pūslės hipotenziją galima aptarti tik palyginus III ir IV stadijų duomenis.

1, 2 ir 3 fazių tulžis sudaro klasikinę įprastinio (nefrakcinio) dvylikapirštės žarnos zondavimo A dalį.

• 4 fazė – tulžies pūslė (cistinė tulžis, B-tulžies fazė) – apibūdina Liutkenso sfinkterio atsipalaidavimą ir tulžies pūslės ištuštinimą.

4 fazė prasideda atsidarius Liutkenso sfinkteriui ir pasirodžius tamsiai alyvuogių spalvos koncentruotai tulžiai, ir baigiasi, kai šios tulžies sekrecija sustoja.

Tulžies pūslės tulžies sekrecija iš pradžių būna labai intensyvi (4 ml per minutę), vėliau palaipsniui mažėja.

Paprastai tulžies pūslė ištuštėja per 20–30 minučių, per tą laiką išsiskiria vidutiniškai 30–60 ml tamsiai alyvuogių spalvos tulžies pūslės (chromatiniu zondavimu tulžis nusidažo melsvai žalia spalva).

Protarpinė tulžies pūslės tulžies sekrecija rodo Liutkenso ir Oddi sfinkterių disinergizmą. Tulžies pūslės tulžies sekrecijos laiko pailgėjimas (daugiau nei 30 minučių) ir kiekio padidėjimas daugiau nei 60–85 ml rodo tulžies pūslės hipotenziją. Jei 4 fazės trukmė yra mažesnė nei 20 minučių ir išskiriama mažiau nei 30 ml tulžies, tai rodo tulžies pūslės hipertoninę diskineziją.

• 5 fazė – kepenų tulžies C fazė – prasideda pasibaigus B tulžies sekrecijai. 5 fazė prasideda auksinės tulžies (kepenų) sekrecija. Ši fazė apibūdina egzokrininę kepenų funkciją. Per pirmąsias 15 minučių kepenų tulžis išsiskiria intensyviai (1 ml ar daugiau per 1 minutę), vėliau jos sekrecija tampa monotoniška (0,5–1 ml per 1 minutę). Reikšminga kepenų tulžies sekrecija 5 fazėje, ypač per pirmąsias 5–10 minučių (>7,5 ml/5 min.), rodo Mirizzi sfinkterio, esančio distalinėje kepenų latako dalyje ir neleidžiančio tulžiai judėti retrogradiškai susitraukiant tulžies pūslei, aktyvumą.

Tulžis – patartina ją rinkti 1 valandą ar ilgiau, tiriant jos sekrecijos dinamiką, ir stengtis gauti likutinę tulžies pūslės tulžį, pakartotinai neįvedant tulžies pūslės dirgiklio.

Pakartotinis tulžies pūslės susitraukimas paprastai įvyksta praėjus 2–3 valandoms po dirgiklio įvedimo. Deja, praktikoje dvylikapirštės žarnos intubacija atliekama praėjus 10–15 minučių po kepenų tulžies atsiradimo.

• Daugelis siūlo išskirti 6 fazę – likusios tulžies pūslės tulžies fazę. Kaip minėta aukščiau, praėjus 2–3 valandoms po dirgiklio įvedimo, tulžies pūslė vėl susitraukia.

Paprastai 6 fazės trukmė yra 5–12 minučių, per tą laiką išsiskiria 10–15 ml tamsiai alyvuogių spalvos tulžies pūslės tulžies.

Kai kurie tyrėjai siūlo nelaukti 2–3 valandų, o stimuliatorių įdėti netrukus po kepenų tulžies gavimo (po 15–20 minučių), kad būtų užtikrintas visiškas tulžies pūslės ištuštėjimas. Papildomo tulžies pūslės (likutinės) tulžies kiekio gavimas per šį laikotarpį rodo nepilną tulžies pūslės ištuštėjimą per pirmąjį jos susitraukimą ir dėl to jos hipotenziją.

Normalus našumas

Norint išsamiau ištirti tulžies takų sfinkterio aparato funkciją, patartina tulžies sekreciją tirti grafiškai, gautos tulžies tūrį išreiškiant ml, o tulžies sekrecijos laiką – minutėmis.

Siūloma nustatyti keletą tulžies sekrecijos rodiklių:

• Tulžies išsiskyrimo iš šlapimo pūslės greitis (atspindi tulžies išsiskyrimo iš šlapimo pūslės efektyvumą) apskaičiuojamas pagal formulę:

H=Y/T, kur H yra tulžies išsiskyrimo iš tulžies pūslės greitis; V yra tulžies pūslės tulžies (B dalies) tūris ml; T yra tulžies išsiskyrimo laikas minutėmis. Normalus tulžies išsiskyrimo greitis yra apie 2,5 ml/min.;

• Evakuacijos indeksas yra tulžies pūslės motorinės funkcijos rodiklis ir nustatomas pagal formulę:

IE = H/Vостат*100%. IE yra išsituštinimo indeksas; H yra tulžies išsiskyrimo iš tulžies pūslės greitis; Vостат yra liekamasis tulžies pūslės tulžies tūris ml. Normaliomis sąlygomis išsituštinimo indeksas yra apie 30%;

• Efektyvus tulžies išsiskyrimas kepenyse nustatomas pagal formulę:

EVL = tulžies C dalis V per 1 valandą ml / 60 min., kur EVL yra efektyvus kepenų tulžies išsiskyrimas. Normalus EVL yra apie 1–1,5 ml/min.;

• Kepenų sekrecinio slėgio indeksas apskaičiuojamas pagal formulę:

Kepenų sekrecinio slėgio indeksas = EEJ/H * 100 %, kur EEJ yra efektyvus kepenų tulžies išsiskyrimas; H yra kepenų tulžies išsiskyrimo iš šlapimo pūslės greitis (efektyvus tulžies išsiskyrimas iš šlapimo pūslės). Normaliomis sąlygomis kepenų sekrecinio slėgio indeksas yra maždaug 59–60 %.

Dalinis dvylikapirštės žarnos zondavimas gali būti atliekamas chromatiniu būdu. Šiuo tikslu dieną prieš dvylikapirštės žarnos zondavimą 21:00 val., praėjus 2 valandoms po paskutinio valgio, pacientas per burną išgeria 0,2 g metileno mėlynojo želatinos kapsulėje. Kitą rytą 9:00 val. (t. y. praėjus 12 valandų po dažų suvartojimo) atliekamas dalinis zondavimas. Metileno mėlynasis, absorbuotas žarnyne, su krauju patenka į kepenis ir jose redukuojasi, virsdamas bespalviu leuko junginiu. Tada, patekęs į tulžies pūslę, pakitusios spalvos metileno mėlynasis oksiduojasi, virsta chromogenu ir nudažo tulžies pūslės tulžį melsvai žalia spalva. Tai leidžia užtikrintai atskirti tulžies pūslės tulžį nuo kitų tulžies fazių, kurios išlaiko normalią spalvą.

Dvylikapirštės žarnos intubacijos metu gauta tulžis tiriama biochemiškai, mikroskopiškai ir bakterioskopiškai; nustatomos jos fizikinės savybės ir floros jautrumas antibiotikams.

Tulžį reikia ištirti iš karto po surinkimo, nes joje esančios tulžies rūgštys greitai sunaikina susidariusius elementus. Tulžį į laboratoriją reikia pristatyti šiltą (mėgintuvėliai su tulžimi dedami į stiklainį su šiltu vandeniu), kad lamblijas būtų lengviau aptikti mikroskopu (šaltoje tulžyje jos praranda motorinį aktyvumą).

Dvylikapirštės žarnos skambesio parametrų pokyčiai („B“ dalis), būdingi lėtiniam cholecistitui

1. Didelio leukocitų skaičiaus buvimas, ypač jų sankaupų aptikimas. Klausimas apie leukocitų aptikimo tulžyje, kaip uždegiminio proceso požymio, diagnostinę vertę dar nėra galutinai išspręstas. Leukocitai gali patekti į bet kurią dvylikapirštės žarnos turinio dalį iš burnos ertmės, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės. Leukocitoidai – dvylikapirštės žarnos cilindrinio epitelio ląstelės, kurios, veikiamos magnio sulfato, transformavosi į dideles apvalias ląsteles, panašias į leukocitus, – dažnai painiojami su leukocitais. Be to, reikėtų atsižvelgti į tai, kad leukocitai greitai virškinami tulžies, o tai, žinoma, sumažina jų diagnostinę vertę.

Šiuo atžvilgiu šiuo metu manoma, kad leukocitų aptikimas B dalyje yra uždegiminio proceso požymis tik tuo atveju, jei yra šios sąlygos:

• jei leukocitų skaičius yra tikrai didelis. Leukocitams nustatyti reikia naudoti Romanovskio-Giemsos dažymą ir atlikti citocheminį peroksidazės kiekio ląstelėse tyrimą. Leukocitai teigiamai reaguoja į mieloperoksidazę, leukocitoidai – ne;
• jei gleivių dribsniuose randama leukocitų ir stulpelinių epitelio ląstelių sankaupų (gleivės apsaugo leukocitus nuo tulžies virškinamojo poveikio);
• jei leukocitų aptikimas tulžyje yra susijęs su kitais klinikiniais ir laboratoriniais lėtinio cholecistito požymiais.

Leukocitoidų aptikimas neturi diagnostinės vertės. Norint aptikti leukocitus ir kitas ląsteles tulžyje, mikroskopu reikia ištirti bent 15–20 preparatų.

2. Vizualiai ištyrus tulžį, pastebimas ryškus jos drumstumas, dribsniai ir gleivės. Sveikam žmogui visos tulžies porcijos yra skaidrios ir neturi patologinių priemaišų.
3. Didelio skaičiaus stulpelinio epitelio ląstelių aptikimas tulžyje. Yra žinoma, kad tulžyje galima aptikti trijų tipų stulpelinį epitelį: mažąjį intrahepatinių tulžies latakų epitelį – sergant cholangitu („C“ dalyje); pailgąjį bendrojo tulžies latako epitelį, kai jis yra uždegimas („A“ dalyje); platųjį tulžies pūslės epitelį sergant cholecistitu.

Lėtinis cholecistitas pasižymi tuo, kad tulžies pūslės tulžyje aptinkamas didelis skaičius stulpelinių epitelio ląstelių (daugiausia plačiųjų). Stulpelinės epitelio ląstelės randamos ne tik kaip atskiros ląstelės, bet ir 25–35 ląstelių sankaupose (sluoksniuose).

4. Tulžies pūslės tulžies pH sumažėjimas. Tulžies pūslės tulžies pH paprastai yra 6,5–7,5. Sergant uždegiminėmis tulžies sistemos ligomis, reakcija tampa rūgštinė. Tyrėjų teigimu, paūmėjus lėtiniam cholecistitui, tulžies pūslės tulžies pH gali būti 4,0–5,5.
5. Cholesterolio ir kalcio bilirubinato kristalų atsiradimas. Lėtinis cholecistitas pasižymi cholesterolio ir kalcio bilirubinato kristalų atsiradimu. Didelio jų skaičiaus aptikimas rodo tulžies koloidinės struktūros destabilizaciją (discriniją). Kai atsiranda šių kristalų ir gleivių konglomeratų, galima kalbėti apie tulžies litogenines savybes, mikrolitų susidarymą ir savotišką nekalkulinio cholecistito transformaciją į akmeninį. Kartu su mikrolitais dažnai randamas „smėlis“ – maži įvairaus dydžio ir spalvos (bespalviai, laužiantys šviesą, rudi) grūdeliai, atpažįstami tik mikroskopu, esantys gleivių dribsniuose.
6. Sumažėjęs tulžies pūslės tulžies santykinis tankis. Normaliomis sąlygomis tulžies pūslės tulžies santykinis tankis yra 0,016–1,035 kg/l. Sunkiai paūmėjus lėtiniam cholecistitui, stebimas tulžies pūslės tulžies santykinio tankio sumažėjimas dėl jos praskiedimo uždegiminiu eksudatu.
7. Tulžies biocheminės sudėties pokyčiai. Tulžis yra sudėtingas koloidinis tirpalas, kuriame yra cholesterolio, bilirubino, fosfolipidų, tulžies rūgščių ir jų druskų, mineralų, baltymų, gleivingų medžiagų ir fermentų.

Lėtinio cholecistito paūmėjimo metu keičiasi tulžies biocheminė sudėtis:

• padidėja mucino medžiagų, reaguojančių su DPA reagentu, kiekis, o tai žymiai padidina DPA reakcijos aktyvumą;
• glikoproteinų (heksozaminų, sialo rūgščių, fukozių) kiekis tulžyje padidėja 2–3 kartus;
• sumažėja tulžies rūgščių kiekis;
• sumažėja cholato ir cholesterolio santykis (tulžies rūgščių kiekio tulžyje ir cholesterolio kiekio joje santykis);
• sumažėja lipoproteinų (lipidų) komplekso kiekis.

Lipoproteinų makromolekulinis kompleksas yra kepenyse susidarantis sudėtingas junginys, apimantis pagrindinius tulžies komponentus: tulžies rūgštis, fosfolipidus, cholesterolį, bilirubiną, baltymus, susigrupavusius aplink lipoproteinų šerdis ir sudarantį makromolekulinį kompleksą. Lipoproteinų kompleksas užtikrina koloidinį tulžies stabilumą ir jos tekėjimą iš kepenų į žarnyną. Tulžies fosfolipidai sudaro miceles su cholesteroliu, o tulžies rūgštys jas stabilizuoja ir paverčia cholesterolį tirpia forma;

• fibrinogeno ir jo metabolinių produktų kiekis tulžies pūslės tulžyje smarkiai padidėja;
• Stebima proteinocholija – padidėjusi serumo baltymų (daugiausia albuminų) sekrecija į tulžį, tuo pačiu metu sumažėja sekrecinio imunoglobulino A kiekis.

8. Padidėjęs lipidų peroksidų kiekis tulžies pūslės tulžyje.

Lipidų peroksidų kiekio padidėjimas tulžyje yra staigaus laisvųjų radikalų oksidacijos lipiduose aktyvavimo pasekmė. Lipidų peroksidų kiekis aiškiai koreliuoja su uždegiminio proceso sunkumu tulžies pūslėje.

9. Bakteriologinis tulžies tyrimas. Tulžies bakteriologinio tyrimo tikslas – aptikti bakterinę florą ir nustatyti jos jautrumą antibakteriniams preparatams. Tyrimas turi diagnostinę vertę, jei bakterijų skaičius viršija 100 000 1 ml tulžies.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]