Eksudacinis vidurinės ausies uždegimas

Vidurinės ausies uždegimas (sekrecinis arba nepūlingas) yra vidurinės ausies uždegimas, kurio metu pažeidžiamos vidurinės ausies ertmių gleivinės.

Eksudaciniam vidurinės ausies uždegimui būdingas eksudato buvimas ir klausos praradimas nesant skausmo, su nepažeistu ausies būgneliu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Liga dažniausiai išsivysto ikimokykliniame amžiuje, rečiau – mokykliniame amžiuje. Dažniausiai serga berniukai. Pasak M. Tos, 80 % sveikų žmonių vaikystėje sirgo eksudaciniu vidurinės ausies uždegimu. Reikėtų pažymėti, kad vaikams, turintiems įgimtą lūpos ir gomurio nesuaugimą, ši liga pasireiškia daug dažniau.

Per pastarąjį dešimtmetį nemažai šalies autorių pastebėjo reikšmingą sergamumo padidėjimą. Galbūt tai ne tikrasis padidėjimas, o diagnostikos pagerėjimas, nes audiologijos kabinetai ir centrai aprūpinti surdoakustine įranga ir praktinėje sveikatos priežiūros srityje pradėti taikyti objektyvūs tyrimo metodai (impedanso matavimas, akustinė refleksometrija).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Priežastys eksudacinis vidurinės ausies uždegimas

Dažniausios eksudacinio vidurinės ausies uždegimo vystymosi teorijos:

• „hydrops ex vacuo“, kurį pasiūlė A. Politzeris (1878 m.), pagal kurį liga atsiranda dėl priežasčių, kurios prisideda prie neigiamo slėgio vidurinės ausies ertmėse atsiradimo;
• eksudacinis, paaiškinantis sekreto susidarymą ausies ertmėje uždegiminiais vidurinės ausies gleivinės pokyčiais;
• sekrecinis, remiantis veiksnių, prisidedančių prie vidurinės ausies gleivinės hipersekrecijos, tyrimo rezultatais.

Pradinėje ligos stadijoje plokščiasis epitelis išsigimsta į sekrecinį. Sekrecinėje stadijoje (eksudato kaupimosi vidurinėje ausyje laikotarpis) išsivysto patologiškai didelis taurinių ląstelių ir gleivinių liaukų tankis. Degeneracinėje stadijoje sekreto gamyba sumažėja dėl jų degeneracijos. Procesas yra lėtas ir jį lydi laipsniškas taurinių ląstelių dalijimosi dažnio mažėjimas.

Pateiktos eksudacinio vidurinės ausies uždegimo išsivystymo teorijos iš tikrųjų yra vieno proceso grandys, atspindinčios skirtingus lėtinio uždegimo etapus. Tarp priežasčių, lemiančių ligos vystymąsi, dauguma autorių daugiausia dėmesio skiria uždegiminio ir alerginio pobūdžio viršutinių kvėpavimo takų patologijai. Būtina eksudacinio vidurinės ausies uždegimo išsivystymo sąlyga (sukeliantis mechanizmas) laikomas mechaninis klausos vamzdelio ryklės angos užsikimšimas.

[ 14 ], [ 15 ]

Pathogenesis

Endoskopinis pacientų, kuriems sutrikęs klausos vamzdelio veikimas, tyrimas rodo, kad eksudacinio vidurinės ausies uždegimo priežastis daugeliu atvejų yra sekreto nutekėjimo iš prienosinių ančių, pirmiausia iš priekinių kamerų (viršutinio žandikaulio, kaktos, priekinės akytkaulio), į nosiaryklę, takų pažeidimas. Paprastai transportas eina per akytkaulio piltuvėlį ir kaktinę įdubą iki laisvojo užpakalinės akytkaulio ataugos dalies krašto, tada į apatinės nosies kriauklės medialinį paviršių, apeidamas klausos vamzdelio angą priekyje ir apačioje; o iš užpakalinių akytkaulio ląstelių ir sfenoidinio sinuso – už ir virš kanalėlio angos, susiliedamas burnos ir ryklės srityje veikiant gravitacijai. Sergant vazomotorinėmis ligomis ir smarkiai padidėjus sekreto klampumui, mukociliarinis klirensas sulėtėja. Šiuo atveju pastebimas srautų susiliejimas į kanalėlio angą arba patologiniai sūkuriai su sekreto cirkuliacija aplink klausos vamzdelio burną su patologiniu refliuksu į jo ryklės angą. Esant adenoidinių augmenijų hiperplazijai, užpakalinių gleivių tekėjimo kelias juda į priekį, taip pat ir į klausos vamzdelio angą. Natūralių nutekėjimo takų pokyčius taip pat gali sukelti nosies ertmės architektūros pokyčiai, ypač vidurinio nosies kanalo ir nosies ertmės šoninės sienelės.

Ūminio pūlingo sinusito (ypač sinusito) atveju dėl sekreto klampumo pokyčių sutrinka ir natūralūs drenažo takai iš prienosinių ančių, todėl išskyros nuteka į klausos vamzdelio burną.

Eksudacinis vidurinės ausies uždegimas prasideda susidarant vakuumui ir būgninei ertmei (hydrops ex vacuo). Dėl klausos vamzdelio disfunkcijos absorbuojamas deguonis, sumažėja slėgis būgninėje ertmėje ir dėl to atsiranda transudatas. Vėliau padaugėja taurinių ląstelių, būgninės ertmės gleivinėje susidaro gleivinės liaukos, dėl to padidėja sekreto tūris. Pastarasis lengvai pašalinamas iš visų sekcijų per timpanostomą. Didelis taurinių ląstelių ir gleivinės liaukų tankis lemia sekreto klampumo ir tankio padidėjimą, jo virsmą eksudatu, kurį jau sunkiau arba neįmanoma pašalinti per timpanostomą. Fibrozinėje stadijoje būgninės ertmės gleivinėje vyrauja degeneraciniai procesai: taurinės ląstelės ir sekrecinės liaukos degeneruoja, gleivių gamyba sumažėja, o po to visiškai sustoja, vyksta fibrozinė gleivinės transformacija, procese dalyvaujant klausos kauliukams. Susiformavusių elementų dominavimas eksudate lemia klijų proceso vystymąsi, o beformių elementų padidėjimas sukelia timpanosklerozės vystymąsi.

Žinoma, uždegiminė ir alerginė viršutinių kvėpavimo takų patologija, vietinio ir bendrojo imuniteto pokyčiai daro įtaką ligos vystymuisi ir vaidina svarbų vaidmenį pasikartojančios lėtinio eksudacinio vidurinės ausies uždegimo formos vystymuisi.

Kaip minėta aukščiau, sukėlimo mechanizmas yra klausos vamzdelio disfunkcija, kurią gali sukelti mechaninis jo ryklės angos užsikimšimas. Dažniausiai tai pasireiškia esant ryklės tonzilių hipertrofijai – jaunatvinei angiofibromai. Obstrukcija taip pat pasireiškia esant klausos vamzdelio gleivinės uždegimui, kurį išprovokuoja bakterinė ir virusinė viršutinių kvėpavimo takų infekcija ir lydi antrinė edema.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Simptomai eksudacinis vidurinės ausies uždegimas

Silpnai pasireiškiantis eksudacinio vidurinės ausies uždegimo simptomų pasireiškimas yra vėlyvos diagnostikos priežastis, ypač mažiems vaikams. Ligai dažnai prieš tai yra viršutinių kvėpavimo takų patologija (ūminė arba lėtinė). Būdingas klausos praradimas.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Formos

Šiuo metu eksudacinis vidurinės ausies uždegimas skirstomas į tris formas pagal ligos trukmę.

• ūminis (iki 3 savaičių);
• poūmis (3–8 savaitės);
• lėtinis (daugiau nei 8 savaites).

Atsižvelgiant į sunkumus nustatant ligos atsiradimą ikimokyklinio amžiaus vaikams, taip pat į gydymo taktikos tapatumą ūminėms ir poūmėms eksudacinio vidurinės ausies uždegimo formoms, manoma, kad tikslinga atskirti tik dvi formas – ūminę ir lėtinę.

Atsižvelgiant į ligos patogenezę, priimamos įvairios jos stadijų klasifikacijos. M. Tos (1976) išskiria tris eksudacinio vidurinės ausies uždegimo vystymosi laikotarpius:

• pirminis arba pradinis metaplastinių gleivinės pokyčių etapas (atsižvelgiant į klausos vamzdelio funkcinę okliuziją);
• sekrecinis (padidėjęs taurinių ląstelių aktyvumas ir epitelio metaplazija):
• degeneracinis (sumažėjusi sekrecija ir lipnaus proceso vystymasis ausies ertmėje).

OV Stratieva ir kt. (1998) išskiria keturis eksudacinio vidurinės ausies uždegimo etapus:

• pradinis eksudatas (pradinis katarinis uždegimas);
• ryškus sekrecinis; pagal sekrecijos pobūdį jis skirstomas į:
  • serozinis;
  • gleivinė (mukoidinė):
  • serozinis-gleivinis (serozinis-gleivinis);
• produktyvus sekretinis (vyraujantis sekrecinis procesas);
• degeneracinis-sekrecinis (vyraujantis fibroziniam-skleroziniam procesui);

Pagal formą yra:

• fibro-gleivinės;
• fibrocistinė;
• pluoštiniai-lipnūs (skleroziniai),

Dmitriev NS ir kt. (1996) pasiūlė variantą, pagrįstą panašiais principais (timpaninės ertmės turinio pobūdis pagal fizinius parametrus - klampumą, skaidrumą, spalvą, tankį), o skirtumas slypi pacientų gydymo taktikos nustatyme priklausomai nuo ligos stadijos. Patogenetiškai išskiriami IV eigos etapai:

• katarinis (iki 1 mėnesio);
• sekrecinis (1–12 mėnesių);
• gleivinės (12–24 mėn.);
• pluoštinis (daugiau nei 24 mėnesiai).

I stadijos eksudacinio vidurinės ausies uždegimo gydymo taktika: viršutinių kvėpavimo takų sanitarija; chirurginės intervencijos atveju, praėjus 1 mėnesiui po operacijos, atliekama audiometrija ir timpanometrija. Jei klausos praradimas išlieka ir užregistruojama C tipo timpanografija, imamasi priemonių klausos vamzdelio disfunkcijai pašalinti. Laiku pradėtas gydymas katarinėje stadijoje lemia greitą ligos išgydymą, kuris šiuo atveju gali būti interpretuojamas kaip tubootitas. Nesant gydymo, procesas pereina į kitą etapą.

II stadijos eksudacinio vidurinės ausies uždegimo gydymo taktika: viršutinių kvėpavimo takų sanitarija (jei nebuvo atlikta anksčiau); miringostomija priekinėse ausies būgnelio dalyse, įvedant ventiliacijos vamzdelį. Eksudacinio vidurinės ausies uždegimo stadija nustatoma intraoperaciniu būdu: II stadijoje eksudatas lengvai ir visiškai pašalinamas iš ausies būgnelio ertmės per miringostomos angą.

III stadijos eksudacinio vidurinės ausies uždegimo gydymo taktika: vienalaikis viršutinių kvėpavimo takų sanitarija su šuntavimu (jei nebuvo atlikta anksčiau); timpanostomia priekinėse ausies būgnelio dalyse, įvedant ventiliacijos vamzdelį, timpanotomija su ausies būgnelio revizija, plovimas ir tiršto eksudato pašalinimas iš visų ausies būgnelio dalių. Vienalaikio timpanotomijos indikacijos – negalėjimas pašalinti tiršto eksudato per timpanostomą.

IV stadijos eksudacinio vidurinės ausies uždegimo gydymo taktika: viršutinių kvėpavimo takų sanitarija (jei nebuvo atlikta anksčiau): timpanostomia priekinėse ausies būgnelio dalyse, įvedant ventiliacijos vamzdelį; vienos pakopos timpanotomija, pašalinant timpanosklerozinius židinius; klausos kauliukų grandinės mobilizacija.

Ši klasifikacija yra diagnostinių, terapinių ir prevencinių priemonių algoritmas.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnostika eksudacinis vidurinės ausies uždegimas

Ankstyva diagnostika įmanoma vyresniems nei 6 metų vaikams. Šiame amžiuje (ir vyresniems) galimi nusiskundimai dėl ausų užgulimo ir klausos svyravimų. Skausmingi pojūčiai yra reti ir trumpalaikiai.

Fizinė apžiūra

Apžiūros metu ausies būgnelio spalva kinta – nuo balkšvos, rausvos iki melsvos, padidėjusio kraujagyslių išsiplėtimo fone. Už ausies būgnelio galima aptikti oro burbuliukų arba eksudato. Pastarasis dažniausiai būna atitrauktas, šviesos kūgis deformuotas, trumpoji plaktuko atauga smarkiai išsikiša į išorinės klausos kanalo spindį. Eksudacinio vidurinės ausies uždegimo metu atitraukto ausies būgnelio judrumas yra smarkiai ribotas, ką gana lengva nustatyti naudojant pneumatinį Ziglso piltuvėlį. Fiziniai duomenys skiriasi priklausomai nuo proceso stadijos.

Katarinės stadijos otoskopijos metu aptinkamas ausies būgnelio atsitraukimas ir ribotas judrumas, jo spalvos pasikeitimas (nuo drumstos iki rausvos) ir šviesos kūgio sutrumpėjimas. Eksudato už ausies būgnelio nematyti, tačiau ilgalaikis neigiamas slėgis dėl sutrikusios ertmės aeracijos sukuria sąlygas transudato pavidalo turiniui atsirasti iš nosies gleivinės kraujagyslių.

Atliekant otoskopiją sekrecinėje stadijoje, aptinkamas ausies būgnelio sustorėjimas, jo spalvos pasikeitimas (iki melsvos), viršutinės dalies atsitraukimas ir apatinės dalies išsipūtimas, kuris laikomas netiesioginiu eksudato ir ausies būgnelio ertmės buvimo požymiu. Gleivinėje atsiranda ir padidėja metaplastiniai pokyčiai, padidėjus sekrecinių liaukų ir taurinių ląstelių skaičiui, dėl ko susidaro ir kaupiasi gleivinis eksudatas ir ausies būgnelis.

Gleivinės stadijai būdingas nuolatinis klausos praradimas. Otoskopijos metu matomas staigus ausies būgnelio atsitraukimas atsipalaidavusioje dalyje, visiškas jo nejudrumas, sustorėjimas, cianozė ir išsipūtimas apatiniuose kvadrantuose. Ausies būgnelio turinys tampa tirštas ir klampus, o tai lydi ribotas klausos kauliukų grandinės judrumas.

Atliekant otoskopiją skaidulinėje stadijoje, ausies būgnelis suplonėja, atrofuojasi ir tampa blyškus. Ilgalaikis eksudacinis vidurinės ausies uždegimas sukelia randų ir atelektazės, miringosklerozės židinių, susidarymą.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Instrumentiniai tyrimai

Pagrindinis diagnostikos metodas yra timpanometrija. Analizuojant timpanogramas, naudojama B. Jergerio klasifikacija. Nesant vidurinės ausies patologijos normaliai funkcionuojančiame klausos vamzdelyje, slėgis būgninėje ertmėje yra lygus atmosferos slėgiui, todėl maksimalus ausies būgnelio elastingumas fiksuojamas sukuriant slėgį išoriniame klausos kanale, lygų atmosferos slėgiui (imamas kaip pradinis slėgis). Gauta kreivė atitinka A tipo timpanogramą.

Esant klausos vamzdelio disfunkcijai, slėgis vidurinėje ausyje yra neigiamas. Maksimalus ausies būgnelio paslankumas pasiekiamas sukuriant neigiamą slėgį išorinėje klausos landoje, lygų slėgiui būgninėje ertmėje. Tokioje situacijoje timpanograma išlaiko normalią konfigūraciją, tačiau jos pikas pasislenka neigiamo slėgio link, kas atitinka C tipo timpanogramą. Esant eksudatui būgninėje ertmėje, slėgio pokytis išorinėje klausos landoje reikšmingo paslankumo pokyčio nesukelia. Timpanogramą vaizduoja plokščia arba horizontaliai kylanti linija neigiamo slėgio link ir ji atitinka B tipą.

Diagnozuojant eksudacinį vidurinės ausies uždegimą, atsižvelgiama į toninio slenksčio audiometrijos duomenis. Pacientų klausos funkcijos sumažėjimas vystosi pagal indukcinį tipą, garso suvokimo slenksčiai yra 15–40 dB ribose. Klausos sutrikimas yra svyruojančio pobūdžio, todėl dinamiškai stebint pacientą, sergantį eksudaciniu vidurinės ausies uždegimu, būtina atlikti pakartotinį klausos tyrimą. Oro laidumo kreivės pobūdis audiogramoje priklauso nuo eksudato kiekio būgninėje ertmėje, jo klampumo ir intratimpaninio slėgio vertės.

Atliekant toninio slenksčio audiometriją katarinėje stadijoje, oro laidumo slenksčiai neviršija 20 dB, kaulinio laidumo – išlieka normalūs. Klausos vamzdelio ventiliacijos funkcijos pažeidimas atitinka C tipo timpanogramą, kurios didžiausias nuokrypis link neigiamo slėgio yra iki 200 mm H2O. Esant transudatui, nustatoma B tipo timpanograma, dažniau užimanti tarpinę padėtį tarp C ir B tipų: teigiamas kelis kartoja C tipą, neigiamas – B tipą.

Sekrecinės stadijos tono slenksčio audiometrijoje nustatomas pirmojo laipsnio laidinis klausos praradimas, kai oro laidumo slenksčiai padidėja iki 20–30 dB. Kaulų laidumo slenksčiai išlieka normalūs. Akustinės impedanso matavimo metu galima gauti C tipo timpanogramą, kai neigiamas slėgis būgninėje ertmėje yra didesnis nei 200 mm H2O, tačiau dažniau registruojamas B tipas ir akustinių refleksų nebuvimas.

Gleivinės stadijai būdingas oro laidumo slenksčių padidėjimas iki 30–45 dB, atliekant toninio slenksčio audiometriją. Kai kuriais atvejais kaulų laidumo slenksčiai aukšto dažnio diapazone padidėja iki 10–15 dB, o tai rodo antrinio NST vystymąsi, daugiausia dėl labirinto langų blokados klampiu eksudatu. Akustinės impedanso matavimo metu užfiksuojama B tipo timpanograma ir akustinių refleksų nebuvimas pažeistoje pusėje.

Fibrozinėje stadijoje progresuoja mišri klausos praradimo forma: oro laidumo slenksčiai padidėja iki 30–50 dB, kaulų laidumo slenksčiai – iki 15–20 dB aukšto dažnio diapazone (4–8 kHz). Impedanso analizės metu užfiksuojama B tipo timpanograma ir akustinių refleksų nebuvimas.

Būtina atkreipti dėmesį į galimą otoskopinių požymių ir timpanogramos tipo koreliaciją. Taigi, atsitraukus ausies būgneliui, sutrumpėjus šviesos refleksui, pasikeitus ausies būgnelio spalvai, dažniau registruojamas C tipas. Nesant šviesos reflekso, sustorėjus ir pasireiškus ausies būgnelio cianozei, išsipūtus apatiniuose kvadrantuose, permatomam eksudatui, nustatoma B tipo timpanograma.

Klausos vamzdelio ryklės angos endoskopija gali atskleisti hipertrofinį granuliacijos obstrukcinį procesą, kartais kartu su apatinių kriauklių hiperplazija. Šis tyrimas suteikia išsamiausią informaciją apie eksudacinio vidurinės ausies uždegimo priežastis. Endoskopija gali atskleisti gana platų patologinių pokyčių nosies ertmėje ir nosiaryklėje spektrą, dėl kurių sutrikdoma klausos vamzdelio funkcija ir palaikoma ligos eiga. Nosiaryklės tyrimas turėtų būti atliekamas ligos atsinaujinimo atveju, siekiant išsiaiškinti eksudacinio vidurinės ausies uždegimo priežastį ir parengti tinkamą gydymo taktiką.

Smilkininių kaulų rentgeno tyrimas klasikinėse projekcijose pacientams, sergantiems eksudaciniu vidurinės ausies uždegimu, yra neinformatyvus ir praktiškai nenaudojamas.

Smilkinkaulių KT yra labai informatyvus diagnostinis metodas; jis turėtų būti atliekamas atsinaujinus eksudaciniam vidurinės ausies uždegimui, taip pat III ir IV ligos stadijose (pagal N. S. Dmitrievo klasifikaciją). Smilkinkaulių KT leidžia gauti patikimą informaciją apie visų vidurinės ausies ertmių oringumą, gleivinės būklę, labirinto langus, klausos kauliukų grandinę, kaulinę klausos vamzdelio dalį. Esant patologiniam turiniui vidurinės ausies ertmėse – jo lokalizaciją ir tankį.

Diferencialinė diagnostika

Eksudacinio vidurinės ausies uždegimo diferencinė diagnostika atliekama esant ausų ligoms, kurias lydi laidinis klausos praradimas su nepažeista ausies būgnele. Tai gali būti:

• klausos kauliukų vystymosi anomalijos, kai kartais užfiksuojama B tipo timpanograma, reikšmingas oro laidumo slenksčių padidėjimas (iki 60 dB) ir klausos praradimas nuo gimimo. Diagnozė galutinai patvirtinama atlikus daugiadažnę timpanometriją;
• otosklerozė, kai otoskopinis vaizdas atitinka normą, o timpanometrija užfiksuoja A tipo timpanogramą su timpanometrijos kreivės išlyginimu.

Kartais reikia diferencijuoti eksudacinį vidurinės ausies uždegimą nuo būgninės ertmės glomus naviko ir klausos kauliukų grandinės plyšimo. Naviko diagnozę patvirtina rentgeno duomenys, triukšmo išnykimas suspaudus kaklo kraujagyslių pluoštą ir pulsuojantis timpanogramos vaizdas. Plyšus klausos kauliukų grandinei, registruojama E tipo timpanograma.

Gydymas eksudacinis vidurinės ausies uždegimas

Eksudaciniu vidurinės ausies uždegimu sergančių pacientų gydymo taktika: klausos vamzdelio disfunkciją sukėlusių priežasčių pašalinimas, o vėliau – terapinių priemonių, skirtų atkurti klausos funkciją ir užkirsti kelią nuolatiniams morfologiniams pokyčiams vidurinėje ausyje, įgyvendinimas. Jei klausos vamzdelio disfunkciją sukelia nosies, prienosinių ančių ir ryklės patologija, pirmasis gydymo etapas turėtų būti viršutinių kvėpavimo takų sanitarija.

Gydymo tikslas – atkurti klausos funkciją.

Indikacijos hospitalizacijai

• Chirurginės intervencijos poreikis.
• Nesugebėjimas atlikti konservatyvaus gydymo ambulatoriškai.

Nemedikamentinis gydymas

Klausos vamzdelio pripūtimas:

• klausos vamzdelio kateterizavimas;
• Politzerio pūtimas;
• Valsalvos manevras.

Gydant pacientus, sergančius eksudaciniu vidurinės ausies uždegimu, plačiai taikoma fizioterapija – intraaurinė elektroforezė su proteolitiniais fermentais, steroidiniais hormonais. Pageidautina acetilcisteino endauralinė fonoforezė (8–10 procedūrų per gydymo kursą I–III stadijose), taip pat mastoidinės ataugos fonoforezė su hialuronidaze (8–10 seansų per gydymo kursą II–IV stadijose).

Narkotikų gydymas

Praėjusio amžiaus antroje pusėje buvo įrodyta, kad 50 % atvejų vidurinės ausies uždegimas, sergant eksudaciniu vidurinės ausies uždegimu, yra aseptinis. Likusius atvejus sudarė pacientai, kuriems iš eksudato buvo išskirti Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, todėl paprastai atliekamas antibakterinis gydymas. Naudojami tos pačios serijos antibiotikai, kaip ir gydant ūminį vidurinės ausies uždegimą (amoksicilinas + klonulaninė rūgštis, makrolidai). Tačiau antibiotikų įtraukimo į eksudacinio vidurinės ausies uždegimo gydymo režimą klausimas lieka diskutuotinas. Jų poveikis siekia tik 15 %, o vartojant juos kartu su tabletiniais gliukokortikoidais (7–14 dienų), gydymo rezultatas padidėja tik 25 %. Nepaisant to, dauguma užsienio tyrėjų antibiotikų vartojimą laiko pagrįstu. Antihistamininiai vaistai (difenhidraminas, chloropiraminas, kvifenadinas), ypač kartu su antibiotikais, slopina vakcinos imuniteto susidarymą ir slopina nespecifinį atsparumą infekciniams vaistams. Daugelis autorių ūminei stadijai gydyti rekomenduoja priešuždegiminį (fenspiridą), priešedemą, nespecifinį kompleksinį hiposensibilizuojantį gydymą, o ūminei stadijai gydyti – vazokonstriktorių vartojimą. Vaikams, sergantiems IV stadijos eksudaciniu vidurinės ausies uždegimu, lygiagrečiai su fizioterapija skiriama hialuronidazė, kurios dozė yra 32 V 10–12 dienų. Kasdienėje praktikoje vidurinės ausies eksudatui skystinti plačiai naudojami mukolitikai miltelių, sirupų ir tablečių pavidalu (acetilcisteinas, karbocisteinas). Gydymo kursas trunka 10–14 dienų.

Esminė konservatyvios eksudacinio vidurinės ausies uždegimo terapijos sąlyga yra neatidėliotino gydymo rezultatų įvertinimas ir kontrolė po 1 mėnesio. Šiuo tikslu atliekama slenkstinė audiometrija ir akustinė impedanso matavimas.

Chirurginis gydymas

Jei konservatyvi terapija neefektyvi, pacientams, sergantiems lėtiniu eksudaciniu vidurinės ausies uždegimu, atliekamas chirurginis gydymas, kurio tikslas – pašalinti eksudatą, atkurti klausos funkciją ir užkirsti kelią ligos atsinaujinimui. Otoshirurginė intervencija atliekama tik po viršutinių kvėpavimo takų sanitarijos arba jos metu.

Miringotomija

Metodo privalumai:

• greitas būgninio slėgio išlyginimas;
• greitas eksudato pašalinimas.

Trūkumai:

• nesugebėjimas pašalinti storo eksudato;
• greitas miringotomijos angos uždarymas;
• didelis pasikartojimo dažnis (iki 50%).

Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta pirmiau, šis metodas laikomas laikina gydymo procedūra. Indikacijos – eksudacinis vidurinės ausies uždegimas chirurginės intervencijos, kuria siekiama dezinfekuoti viršutinius kvėpavimo takus, metu. Timpanopunktūra turi tuos pačius trūkumus kaip ir miringotomija. Metodų taikymą reikėtų nutraukti dėl jų neveiksmingumo ir didelės komplikacijų rizikos (klausos kauliukų, labirinto langų traumos).

Tympakostoma su ventiliacijos vamzdelio įvedimu

Timpanostomijos idėją XIX amžiuje pirmieji iškėlė P. Politzeris ir Delby, tačiau šuntavimą 1954 m. pristatė tik A. Armstrongas. Jis panaudojo tiesų ieties formos polietileno vamzdelį, kurio skersmuo 1,5 mm, palikdamas jį 3 savaites pacientui, sergančiam eksudaciniu vidurinės ausies uždegimu, kuris neišnyko po konservatyvios terapijos ir miringotomijos. Vėliau otologai patobulino ventiliacijos vamzdelių konstrukciją, naudodami geresnes medžiagas jų gamybai (tefloną, silikoną, silastiką, plieną, paauksuotą sidabrą ir titaną). Tačiau klinikiniai tyrimai neparodė reikšmingų gydymo veiksmingumo skirtumų, kai naudojamos skirtingos medžiagos. Vamzdelių konstrukcija priklausė nuo gydymo tikslų. Pradinėse stadijose buvo naudojami trumpalaikės ventiliacijos (6–12 savaičių) vamzdeliai, pagaminti A. Armstrongo, M. Shepardo, A. Reiterio-Bobbino. Pacientai, gydomi šiais vamzdeliais (vadinamaisiais trumpalaikiais vamzdeliais) ir kuriems reikalinga pakartotinė timpanostomija, yra kandidatai chirurgijai naudojant ilgalaikius K. Leopoldo ir V. McCabe'o vamzdelius (vadinamuosius ilgalaikius vamzdelius). Šiai pacientų grupei taip pat priklauso vaikai, turintys kaukolės ir veido anomalijų, ryklės navikų po gomurio rezekcijos ar apšvitinimo.

Šiuo metu ilgalaikiai vamzdeliai gaminami iš silastikos su dideliu medialiniu flanšu ir lanksčiais kilpeliais, kad būtų lengviau įdėti (J. Per-lee, T formos, pagaminti iš sidabro ir aukso, titano). Spontaniškas ilgalaikių vamzdelių praradimas pasitaiko itin retai (Per-lee modifikacijai – 5 % atvejų), nešiojimo trukmė – iki 33–51 savaitės. Praradimo dažnis priklauso nuo ausies būgnelio epitelio migracijos greičio. Daugelis otoschirurgų renkasi timpanostomą priekiniame-apatiniame kvadrante, o K. Leopold ir kt. pažymėjo, kad Shepard modifikacijos vamzdelius geriau įdėti į priekinį-apatinį kvadrantą, o Renter-Bobbin tipo – į priekinį-apatinį kvadrantą. I. B. Soldatovas (1984) siūlo ausies būgnelio ertmę atitraukti per pjūvį išorinio klausos kanalo odoje ribotoje jo užpakalinės apatinės sienelės dalyje, atskiriant ją kartu su ausies būgneliu ir per šią angą įstatant polietileno vamzdelį. Kai kurie šalies autoriai anglies dioksido lazerio energija formuoja miringostomos angą ausies būgnelio užpakalinėje apatinėje kvadrante. Jų nuomone, anga, palaipsniui mažėjanti, visiškai užsidaro po 1,5–2 mėnesių be šiurkščių randų požymių. Miringotomijai taip pat naudojamas žemo dažnio ultragarsas, kurio metu vyksta pjūvio kraštų biologinė koaguliacija, dėl kurios praktiškai nėra kraujavimo, sumažėja infekcijos tikimybė.

Miringotomija su ventiliacijos vamzdelio įvedimu į priekinį viršutinį kvadrantą

Įranga: operacinis mikroskopas, ausies piltuvėliai, tiesios ir lenktos mikroadatos, mikroraspatorija, mikrocepturas, mikroantgaliai siurbimui, kurių skersmuo 0,6:1,0 ir 2,2 mm. Operacija atliekama vaikams taikant bendrąją nejautrą, suaugusiesiems – vietinę nejautrą.

Chirurginis laukas (paausinė ertmė, ausis ir išorinis klausos kanalas) apdorojamas pagal visuotinai priimtas taisykles. Epidermis išpreparuojamas lenkta adata priešais rankeną priekiniame-viršutiniame ausies būgnelio kvadrante, nulupant nuo vidurinio sluoksnio. Išpreparuojami apskriti ausies būgnelio pluoštai, o radialiniai atitraukiami mikroadata. Jei šios sąlygos tinkamai laikomasi, miringotomijos anga įgauna formą, kurios matmenys reguliuojami mikroraspatoriumi pagal ventiliacijos vamzdelio kalibrą.

Po mningotomijos eksudatas iš ausies būgnelio pašalinamas išsiurbimu: skystasis komponentas – be vargo visas; klampusis komponentas – suskystinant jį į ausies būgnelį įleidžiant fermentų ir mukolitinių tirpalų (tripsino/chimotripsino, acetilcisteino). Kartais šią manipuliaciją reikia kartoti, kol eksudatas visiškai pašalinamas iš visų ausies būgnelio dalių. Jei yra gleivingo eksudato, kurio negalima pašalinti, įrengiamas ventiliacijos vamzdelis.

Vamzdelis mikrožnyplėmis paimamas už flanšo, kampu privedamas prie miringotomijos angos, o antrojo flanšo kraštas įkišamas į miringostomos spindį. Mikrožnyplės ištraukiamos iš išorinio klausos kanalo, o išlenkta mikroadata, prispaudusi cilindrinę vamzdelio dalį prie antrojo flanšo, esančio už ausies būgnelio ribų, fiksuoja jį miringotomijos angoje. Po procedūros ertmė praplaunama 0,1% deksametazono tirpalu, švirkštu suleidžiama 0,5 ml: slėgis išoriniame klausos kanale padidinamas guminiu pripildytu dangteliu. Jei tirpalas laisvai patenka į nosiaryklę, operacija baigta. Jei klausos vamzdelis užsikimšęs, vaistas išsiurbiamas ir suleidžiami vazokonstriktoriai; slėgis išoriniame klausos kanale vėl padidinamas guminiu pripildytu dangteliu. Tokios manipuliacijos kartojamos tol, kol klausos vamzdelis tampa praeinamas. Taikant šią techniką, vamzdelis savaime ir nesavalaikiu nepašalinamas dėl tvirto prigludimo tarp ausies būgno vidurinio sluoksnio radialinių pluoštų flanšų.

Įrengus drenažą priekinėje-viršutinėje ausies būgnelio dalyje, galima ne tik pasiekti optimalią ausies būgnelio ertmės ventiliaciją, bet ir išvengti galimo klausos kauliukų grandinės pažeidimo, kuris įmanomas fiksuojant vamzdelį užpakaliniame-viršutiniame kvadrante. Be to, įvedus šį būdą, mažesnė komplikacijų, tokių kaip atelektazė ir miringosklerozė, rizika, o pats vamzdelis minimaliai veikia garso laidumą. Ventiliacijos vamzdelis šalinamas pagal indikacijas skirtingu metu, atsižvelgiant į klausos vamzdelio praeinamumo atkūrimą pagal timpanometrijos rezultatus.

Miringostomos pjūvio lokalizacija gali skirtis: 53 % otolaringologų timpanostomą atlieka užpakaliniame apatiniame kvadrante, 38 % – priekiniame apatiniame kvadrante, 5 % – priekiniame viršutiniame kvadrante, o 4 % – užpakaliniame viršutiniame kvadrante. Pastarasis variantas yra kontraindikuotinas dėl didelės klausos kauliukų pažeidimo, retrakcijos kišenės susidarymo ar perforacijos šioje srityje tikimybės, dėl ko išsivysto ryškiausias klausos praradimas. Apatiniai kvadrantai yra tinkamesni timpanostomai atlikti dėl mažesnės iškyšulio sienelės pažeidimo rizikos. Generalizuotos atelektazės atveju vienintelė galima ventiliacijos vamzdelio įvedimo vieta yra priekinis viršutinis kvadrantas.

Šuntuojant ausies ausies būgnelio ertmę eksudacinio vidurinės ausies uždegimo metu, labai veiksminga šalinant eksudatą, gerinant klausą ir užkertant kelią atkryčiui tik II stadijoje (serozinėje) (pagal N. S. Dmitrievo ir kt. klasifikaciją), 2 metus stebint ambulatoriškai.

Timpanotomija

Atliekant timpanostomą ausies būgnelio priekiniame viršutiniame kvadrante, išorinės klausos kanalo užpakalinės viršutinės sienelės krašte suleidžiama 1 % lidokaino, kad būtų lengviau atskirti ausies būgnelio atvartą. Naudojant smulkinimo peilį ir didinant operacinį mikroskopą, perpjaunama išorinės klausos kanalo oda, atsitraukiant 2 mm nuo būgnelio žiedo išilgai užpakalinės viršutinės sienelės 12–6 valandos kryptimi pagal laikrodžio ciferblato modelį. Ausies būgnelio atvartas atskiriamas mikroraspatoriumi, o būgnelio žiedas su ausies būgneliu izoliuojamas lenkta adata. Visas gautas kompleksas atitraukiamas į priekį, kol gerai matomi labirinto langai, iškyšulio sienelė ir klausos kauliukai; pasiekiama hipotimpaninė ir epitimpaninė įduba. Eksudatas pašalinamas išsiurbimu, ausies būgnelio ertmė plaunama acetilcisteinu (arba fermentu), po to išskyros vėl išsiurbiamos. Ypatingas dėmesys skiriamas epitimpaninei įdubai ir joje esančiai keiksmažodžių ir plazdos sąnariui, nes būtent šioje vietoje dažnai stebimas movos formos susiformavusio eksudato sankaupa. Manipuliacijos pabaigoje ausies būgnelio ertmė praplaunama deksametazono tirpalu. Atbulinis būgnelio atvartas vėl uždedamas į vietą ir pritvirtinamas gumos juostele iš chirurginės pirštinės.

Tolesnis valdymas

Jei įrengiamas ventiliacijos vamzdelis, pacientas įspėjamas apie būtinybę saugoti operuotą ausį nuo vandens. Jį pašalinus, informuojama apie galimą eksudacinio vidurinės ausies uždegimo atsinaujinimą ir būtinybę apsilankyti pas audiologą-otorinolaringologą po bet kokio nosies ir viršutinių kvėpavimo takų uždegiminės ligos epizodo.

Audiologinis stebėjimas atliekamas praėjus mėnesiui po chirurginio gydymo (otoskopija, otomikroskopija ir, jei nurodyta, klausos vamzdelio praeinamumo įvertinimas). Kai klausos aštrumas ir klausos vamzdelio funkcija normalizuojasi, ventiliacijos vamzdelis pašalinamas po 2–3 mėnesių.

Po gydymo būtinas ilgalaikis, atidus ir kompetentingas otolaringologo ir audiologo stebėjimas ambulatoriškai, nes liga linkusi kartotis. Atrodo racionalu diferencijuoti pacientų stebėjimo pobūdį pagal nustatytą eksudacinio vidurinės ausies uždegimo stadiją.

I stadijos atveju, po pirmojo gydymo etapo, ir II stadijoje, pirmasis tyrimas su audiometrine kontrole turėtų būti atliekamas praėjus 1 mėnesiui po viršutinių kvėpavimo takų sanitarijos. Vaikams būdingi pusmėnulio formos dėmės atsiradimas ausies būgnelio priekiniuose kvadrantuose ir C tipo timpanogramos registravimas akustine impedanso matavimu. Ateityje vaikus reikėtų stebėti kas 3 mėnesius 2 metus.

Po ausies būgnelio šuntavimo pirmasis paciento tyrimas taip pat turėtų būti atliktas praėjus 1 mėnesiui po išrašymo iš ligoninės. Remiantis otoskopijos rodikliais, reikia atkreipti dėmesį į ausies būgnelio infiltracijos laipsnį ir jo spalvą. Remiantis timpanometrijos rezultatais, tiriant klausos vamzdelio praeinamumą, galima spręsti apie jo atsistatymo laipsnį. Ateityje audiologinis stebėjimas atliekamas kartą per 3 mėnesius 2 metus.

Pacientams, sergantiems II ir III stadijos eksudaciniu vidurinės ausies uždegimu, ventiliacijos vamzdelių įvedimo vietose gali pasireikšti miringosklerozė.

Atliekant otoskopiją pacientams, sergantiems IV stadijos eksudaciniu vidurinės ausies uždegimu, galima tikėtis ausies būgnelio atelektazės, perforacijų, antrinės NST atsiradimo. Esant šioms komplikacijoms, reikia atlikti rezorbcijos, mikrocirkuliacijos imitavimo ir gerinimo terapijos kursus: hialuronidazės, FiBS, stiklakūnio injekcijas į raumenis amžiui tinkama doze, fonoforezę su hialuronidaze endaurališkai (10 procedūrų).

Visais išgydyto eksudacinio vidurinės ausies uždegimo etapais pacientas arba jo tėvai įspėjami apie privalomą audiologinį stebėjimą po bet kokios etiologijos ilgalaikio rinito ar vidurinės ausies uždegimo epizodų, nes šios būklės gali išprovokuoti ligos paūmėjimą, kurio nesavalaikis diagnozavimas lemia sunkesnės stadijos vystymąsi.

Amerikos otolaringologai rekomenduoja stebėti pacientus, sergančius eksudaciniu vidurinės ausies uždegimu, su išsaugota B tipo timpanograma, ne ilgiau kaip 3–4 mėnesius. Tada nurodoma timpanostomija.

Ligos atsinaujinimo atvejais, prieš pakartotinę chirurginę intervenciją, rekomenduojama atlikti smilkininių kaulų KT, siekiant įvertinti klausos vamzdelio būklę, patikrinti eksudato buvimą visose vidurinės ausies ertmėse, klausos kauliukų grandinės vientisumą ir pašalinti ausies būgninės ertmės randinę ataugą.

Apytikslis nedarbingumo laikotarpis priklauso nuo ligos stadijos ir svyruoja nuo 6 iki 18 dienų.

Prevencija

Eksudacinio vidurinės ausies uždegimo prevencija yra savalaikis viršutinių kvėpavimo takų sanitarija.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Prognozė

I ligos stadijos dinamika ir tinkamas gydymas lemia visišką pacientų pasveikimą. Pirminė eksudacinio vidurinės ausies uždegimo diagnostika II ir vėlesnėse stadijose ir dėl to vėlyvas gydymo pradėjimas lemia laipsnišką nepalankių rezultatų skaičiaus padidėjimą. Neigiamas slėgis, gleivinės pertvarkymas ausies būgnelyje sukelia ausies būgnelio ir gleivinės struktūros pokyčius. Jų pirminiai pokyčiai sudaro prielaidas retrakcijos ir atelektazės, mukozito, klausos kauliukų grandinės imobilizacijos, labirintinių langų blokados vystymuisi.

• Atelektazė yra ausies būgnelio atsitraukimas dėl ilgalaikio klausos vamzdelio disfunkcijos.
• Atrofija yra ausies būgnelio plonėjimas, lydimas jo funkcijos susilpnėjimo arba nutraukimo dėl uždegimo.
• Miringosklerozė yra dažniausia eksudacinio vidurinės ausies uždegimo pasekmė: jai būdingi balti dariniai ant ausies būgnelio, esantys tarp epidermio ir pastarosios gleivinės, atsirandantys dėl eksudato susikaupimo skaiduliniame sluoksnyje. Chirurginio gydymo metu pažeidimai lengvai atskiriami nuo gleivinės ir epidermio be kraujavimo.
• Ausies būgnelio atitraukimas. Atsiranda dėl ilgalaikio neigiamo slėgio ausies būgnelyje, gali būti lokalizuotas tiek neištemptoje dalyje (panflaccida), tiek ištemptoje dalyje (pars tensa), gali būti ribotas ir difuzinis. Atrofuota ir atitraukta ausies būgnelio membrana nusmunka. Atitraukimas įvyksta prieš susidarant atitraukimo kišenei.
• Ausies būgnelio perforacija.
• Lipnus vidurinės ausies uždegimas. Jam būdingas ausies būgnelio randėjimas ir skaidulinio audinio proliferacija ausies būgnelyje, klausos kauliukų grandinės imobilizacija, dėl kurios pastarojoje atsiranda atrofinių pokyčių, iki ilgosios ataugos nekrozės.
• Timpanosklerozė – tai timpanosklerozinių židinių susidarymas būgninėje ertmėje. Dažniausiai jie išsidėstę epitimpane, aplink klausos kauliukus ir vestibiuliarinio lango nišoje. Chirurginės intervencijos metu timpanoskleroziniai židiniai atskiriami nuo aplinkinių audinių nekraujuojant.
• Klausos praradimas. Pasireiškia laidžiosiomis, mišriomis ir neurosensorinėmis formomis. Laidinę ir mišriąją paprastai sukelia klausos kauliukų grandinės imobilizacija randais ir timpanoskleroziniais židiniais. HCT yra vidinės ausies intoksikacijos ir labirintinių langų užsikimšimo pasekmė.

Išvardytos komplikacijos gali būti pavienės arba įvairiose kombinacijose.

Sukūrus gydymo algoritmą pacientams, atsižvelgiant į eksudacinio vidurinės ausies uždegimo stadiją, daugumai pacientų pavyko atkurti klausos funkciją. Tuo pačiu metu, stebint vaikus, sergančius eksudaciniu vidurinės ausies uždegimu, 15 metų, nustatyta, kad 18–34 % pacientų liga pasikartoja. Tarp svarbiausių priežasčių yra užsitęsusios lėtinės nosies ertmės gleivinės ligos apraiškos ir vėlyva gydymo pradžia.

[ 43 ], [ 44 ]