Frambesia

Žiovulys (sinonimas: tropinis sifilis) yra labiausiai paplitusi labai užkrečiama treponematozė, kurios patologiniame procese, be odos ir gleivinių, dalyvauja ir skeleto sistema.

Ligos pavadinimas kilęs iš prancūziško žodžio framboise – „avietė“, nes tipiškais atvejais bėrimas atrodo kaip avietė. Žiovulio paplitimas skirtingose Pietryčių Azijos, Afrikos ir Lotynų Amerikos šalyse svyruoja nuo 2 iki 30–40 %. Šie skaičiai susiję su akivaizdžiomis formomis, o latentinių atvejų skaičius yra maždaug 3 kartus didesnis.

Žiovulio epidemiologija

Žiovulys pasižymi ryškiais epidemiologiniais požymiais: jis dažniausiai aptinkamas šilto ir drėgno klimato zonose, o kalnuotose ir dykumų vietovėse – itin retas. Užsikrečiama tiesioginio kontakto būdu, dažniausiai kasdienio kontakto metu, o netiesiogiai – per namų apyvokos daiktus. Lytiškai plintanti infekcija, palyginti su sifiliu, yra nereikšminga (ne daugiau kaip 2 %). Infekcijos kelius lemia sergančiųjų amžius: iki 80 % jų yra vaikai. Infekcijos perdavimą palengvina prastos sanitarinės ir gyvenimo sąlygos (ypač perpildymas), žemas bendras gyventojų kultūros lygis ir prasta asmeninė higiena. Infekcijos patekimo taškai yra odos ir gleivinių pažeidimai – sumušimai, įbrėžimai, vabzdžių įkandimai. Jautrumą infekcijai lemia amžiaus veiksniai: iki 1,5 metų jis yra nereikšmingas, iki 5 metų amžiaus pasiekia 50 %, o iki 15 metų amžiaus – didžiausias (iki 90 %). Suaugusiesiems živulys yra gana retas, dažniausiai užsikrečiama nuo sergančių vaikų. Leidžiamas mechaninis infekcijos perdavimas vabzdžiais (erkėmis, musėmis, tarakonais). Intrauterininio perdavimo galimybė neigiama (patikimų įgimto frambezijos atvejų nepranešama). Eksperimentais gauta beždžionių ir triušių infekcija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Žiovulio priežastys

Sukėlėjas yra Treponema pertenue, kurią 1905 m. atrado Castellani. Beje, tais pačiais metais buvo atrastas sifilio sukėlėjas – blyškioji treponema – Treponema pallidum, kuriai T. pertenue būdinga visa morfologinė savybė (ilgis, judrumas, statumas ir garbanų skaičius, spiralės forma). Tiriant mikroskopu tamsiame lauke, abiejų treponemų atskirti negalima. Skirtumai, labai nereikšmingi, buvo atskleisti tik elektroninės mikroskopijos tyrimu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Žiovulio simptomai

Žiovulys turi etapais vykstančią eigą. Skiriami inkubacinis, pirminis, antrinis ir tretinis ligos laikotarpiai.

Inkubacinis periodas paprastai trunka 3–4 savaites. Kartais jam pasibaigus pastebimi šie frigidozės simptomai: bendras silpnumas, galvos skausmai, artralgija, rytinė karščiavimas. Prodrominiai reiškiniai yra ryškesni, kuo jaunesnis vaikas.

Pirminis periodas prasideda, kai patogeno patekimo vietoje atsiranda pirmasis klinikinis simptomas – maža, dažniausiai pavienė, šviesiai rausva, niežtinti papulė, kurios centre netrukus susidaro maža geltona pustulė. Palaipsniui didėjant, pūlingas židinys pasidengia pilkšvai rausvais apaugėliais, užimančiais visą jo paviršių, todėl jis atrodo kaip avietė. Aprašytas pirminis elementas su vėlesne būdinga dinamika vadinamas pianoma (iš „pian“ – vienas iš daugelio frambezija sinonimų). Netrukus, dėl neurotizacijos proceso pianomos apačioje, ji virsta paviršine opa su nemalonaus kvapo, negausiais seroziškai pūlingais išskyromis, kurios palaipsniui džiūsta į plutą.

Skirtingai nuo kietos šankros, sergančio sifiliu, pianomų pagrindo palpacija atskleidžia minkštą konsistenciją. Sukėlėjas T. pertenue lengvai atpažįstamas opos audinių sultyse.

Pianoma dažniausiai lokalizuojasi atvirose odos vietose – ant veido (nosies, lūpų, ausų), rankų. Dažnai aplink pirminę opą atsiranda mažos antrinės pianomos opos – palydovai, kurie, susiliedami su „tėvų opa“, sudaro didesnius opos paviršius su policikliniais kontūrais virš plačios bendros plutos.

Regioniniai limfmazgiai yra skausmingi, vidutiniškai padidėję, o kartais regioninis limfangitas kliniškai išsiskiria skausmingos uždegiminės virkštelės pavidalu.

Pianoma yra labai patvarus darinys, galintis išlikti savaites ir mėnesius. Tačiau pamažu jis randėja, infiltratas įsigeria, o jo vietoje lieka balkšva atrofijos zona.

Antrinis laikotarpis. Žiovulys išsivysto per kelias savaites, gyjant piomai. Šiuo laikotarpiu infekcijos apibendrinimas yra aiškiai išreikštas: ant liemens ir galūnių atsiranda daugybė niežtinčių bėrimų eriteminių-plokščiaplaukių dėmių, papulių, pūslelių, opų pavidalu, kurių dauguma dėl augmenijos paviršiuje įgauna panašumą į avietes. Šie bėrimai vadinami frambesidais. Jie išsidėstę atskirai arba grupėmis, kurių elementai, susiliedami (ypač didelėse raukšlėse), sudaro plačias „kondilomatozines plokšteles“ lankų ir žiedų pavidalu.

Vidutinė frambesidų gyvenimo trukmė yra apie 2–3 mėnesius. Po jų rezorbcijos lieka paviršinės balkšvos atrofijos plotai.

Vėlesniuose antrinio periodo etapuose gali atsirasti „lupoidinių frambesidų“, kurie iš esmės yra minkšti gumbai, po kurių atsiranda opos ir subjaurojančių randų susidarymas, dažnai sukeliantys dramblialigėlę ir kontraktūras.

Kartais stebimos ryškios salinės ir difuzinės keratodermos – delnų ir padų hiperkeratozė su giliais, skausmingais įtrūkimais, verčiančiais pacientus vaikščioti nuo kojos prie kojos, atsiremiant į išorinius pėdų kraštus („krabo eisena“).

Vėlesniuose etapuose gali pasireikšti poliadenitas.

Be odos, frambesidai gali atsirasti ir ant gleivinių (ant gomurio, burnos ertmėje). Kartais procese dalyvauja ir nagai: jie sutirštėja, keičia spalvą, deformuojasi ir net atmetami.

Antrinis laikotarpis paprastai trunka nuo kelių mėnesių iki dvejų metų. Eiga gali būti ištisinė (seni bėrimai keičiasi naujais) arba banguota (kaitaliojasi bėrimo priepuoliai ir latentiniai ligos periodai, kai frambezijos simptomai kurį laiką visiškai išnyksta).

Dažnai 20–30 % pacientų liga pereina į tretinį periodą (dažniausiai po 15–20 metų). Tretiniu periodu dažniausiai pažeidžiama oda, kaulai ir sąnariai. Atsiranda pavieniai ar keli minkšti mazgeliai (dantenos), kurių dydis svyruoja nuo graikinio riešuto iki delno, kurie atsiveria ir sudaro lėtai randėjančias, beveik neskausmingas opas, dėl kurių susidaro randinės kontraktūros. Pastebimas didelių sąnarių sinovitas ir hidrartrozė. Galimas skaidulinių dantenų („periartikulinių mazgelių“) išsivystymas. Kiti organai ir sistemos patologiniame procese nedalyvauja.

Tarp santykinai patognomoninių tretinio ligos laikotarpio apraiškų aprašomi klinikiniai frambezijos simptomai: „gundu“ ir „gangoza“. Gundu (iš vietinio žodžio „didelė nosis“) yra veido kaulų pažeidimas, pasireiškiantis stiprėjančiais galvos skausmais, kruvinomis ir pūlingomis išskyromis iš nosies, dėl kurių nosies ir skruostų srityje atsiranda naviko pavidalo subjaurojančių hiperostozių. Gangoza yra subjaurojantis nazofaringitas, pasireiškiantis minkštųjų audinių ir kaulų nekroze kaktos sinusų ir ryklės srityje, dėl kurio perforuojasi minkštasis ir kietasis gomurys.

Žiovulio diagnozė

Žiovelio diagnostika grindžiama ligos endemiškumu, būdingu klinikiniu vaizdu, patogeno nustatymu bėrimo išskyrose, teigiamomis serologinėmis reakcijomis į sifilį (Wassermano reakcija ir kt.). Žiovelio serologinė diagnostika, ypač reakcijos, palyginti su sifiliu, paprastai yra teigiamos mažesniu titru. Skirtingai nuo sifilio, živelis yra endeminis, pagrindinis užsikrėtusiųjų kontingentas yra vaikai, infekcija pasireiškia šeimos viduje (pirminis pažeidimas – pianoma – lokalizuojasi ekstragenitališkai), bėrimas formuojasi augmenijos pavidalu („avietės“), gleivinės retai pažeidžiamos, bėrimų vietose būdingas niežulys, vėlyvose stadijose nepažeidžiami vidaus organai ir nervų sistema, įgimtas infekcijos perdavimas nebūna.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Žiovelių laboratorinė diagnostika

Patogenui odos pažeidimuose nustatyti naudojama tamsaus lauko mikroskopija ir tiesioginis RIF metodas. Sifiliui diagnozuoti naudojamos patvirtinamosios serologinės reakcijos, pagrįstos specifiniu ultragarsiniu treponeminiu antigenu (ELISA, RPGA, netiesioginis RIF metodas), pacientams, sergantiems frambezija ir bejeliu, yra teigiamos.

Žiovulio gydymas

Žavų gydymas yra panašus į sifilio gydymą: penicilino preparatai (tirpūs ir patvarūs), rezerviniai antibiotikai (tetraciklinas, eritromicinas, sumamedas ir kt.), vietiniai antiseptikai (levomekolis, miramistinas, anilino dažai).

Žiovulio prevencija

Dėl socialinio infekcijos pobūdžio jos prevencija apima gyventojų sanitarinės kultūros didinimą, būsto ir gyvenimo sąlygų gerinimą, bendros gyventojų gerovės didinimą, bendrų tyrimų atlikimą endeminėse zonose, privalomą visų nustatytų pacientų ir visų asmenų, kurie su jais glaudžiai bendravo, gydymą nuo žąsų. Žąsas turėtų stebėti PSO įstaigos.