Fruktozės apykaitos sutrikimas (fruktozurija) vaikams: simptomai, diagnozė, gydymas

TLK-10 kodas

• E74.1 Fruktozės metabolizmo sutrikimai.
• E74.4 Piruvato metabolizmo ir gliukoneogenezės sutrikimai.

Epidemiologija

Fruktozurija: homozigotinis dažnis yra 1 iš 130 000.

Paveldimas fruktozės netoleravimas: ligos dažnis yra 1 iš 18 000 gyvų gimusiųjų Anglijoje ir 1 iš 29 600 gyvų gimusiųjų Vokietijoje.

Fruktozės 1,6-bifosfatazės trūkumas: retas paveldimas metabolinis sutrikimas.

Klasifikacija

Yra žinomi trys paveldimi fruktozės metabolizmo sutrikimai žmonėms. Fruktozurija (fruktokinazės trūkumas) yra besimptomė būklė, susijusi su padidėjusiu fruktozės kiekiu šlapime; paveldimas fruktozės netoleravimas (aldolazės B trūkumas); ir fruktozės-1,6-bifosfatazės trūkumas, kuris taip pat klasifikuojamas kaip gliukoneogenezės defektas.

Fruktozurijos priežastys

Fruktozurija paveldima autosominiu recesyviniu būdu. Ketoheksokinazės (KHK) genas yra susietas su 2p23.3-23.2 chromosoma.

Paveldimas fruktozės netoleravimas

Autosominė recesyvinė liga, kurią sukelia aldolazės B geno mutacijos. Aldolazės B genas (ALDOB) yra susietas su 9q22.3 chromosoma. Aprašyta apie 30 skirtingų mutacijų, dažniausios yra misensinės mutacijos A150P, A175D ir N335K, kurios kartu sudaro apie 80 % mutantinių alelių; tarp Rusijos pacientų – daugiau nei 90 %.

Fruktozės-1,6-bifosfatazės trūkumas

Autosominis recesyvinis sutrikimas, kurį sukelia fruktozės-1,6-bisfosfatazės geno mutacijos. Fruktozės-1,6-bisfosfatazės genas (FBP1) yra 9q22.2-q22.3 chromosomoje. Aprašyta daugiau nei 20 skirtingų mutacijų. c.961insG mutacija dažnai pasitaiko Japonijoje (46 % mutantinių alelių).

Fruktozurijos patogenezė

Fruktozurija

10–20 % neskaidyto fruktozės išsiskiria nepakitusios su šlapimu, o didžioji jos dalis alternatyviu metabolizmo keliu paverčiama fruktozės-6-fosfatu. Šią reakciją katalizuoja ketoheksokinazė (fruktokinazė).

Paveldimas fruktozės netoleravimas

Liga siejama su antrojo fruktozės metabolizme dalyvaujančio fermento aldolazės B trūkumu. Dėl jo defekto kaupiasi fruktozės-1-fosfatas, kuris slopina gliukozės gamybą (gliukoneogenezę ir glikogenolizę) ir sukelia hipoglikemiją. Fruktozės vartojimas padidina laktato koncentraciją, kuri slopina uratų sekreciją inkstų kanalėliuose, todėl atsiranda hiperurikemija, kurią pablogina intrahepatinio fosfato išeikvojimas ir pagreitėjusi adenino nukleotidų degradacija.

Fruktozės-1,6-bifosfatazės trūkumas

Pagrindinio gliukoneogenezės fermento trūkumas sutrikdo gliukozės susidarymą iš pirmtakų, įskaitant fruktozę, todėl normalus gliukozės kiekis kraujo plazmoje sergant šia patologija priklauso nuo tiesioginio gliukozės, galaktozės suvartojimo ir kepenų glikogeno skaidymo. Hipoglikemija naujagimių laikotarpiu yra susijusi su dideliu gliukoneogenezės poreikiu, nes naujagimių glikogeno kiekis yra mažas. Antriniai biocheminiai pokyčiai: padidėjusi laktato, piruvato, alanino ir glicerolio koncentracija kraujyje.

Fruktozurijos simptomai

Fruktozurija neturi klinikinių apraiškų.

Paveldimas fruktozės netoleravimas

Pirmieji ligos simptomai susiję su didelio kiekio fruktozės, sacharozės ar sorbitolio suvartojimu. Kuo jaunesnis vaikas ir kuo daugiau fruktozės suvartojama, tuo sunkesnės klinikinės apraiškos. Liga gali prasidėti ūmine metaboline dekompensacija ir sukelti mirtį dėl ūminio kepenų ir inkstų nepakankamumo. Lengvesnės eigos atveju pirmieji ligos požymiai yra apatija, letargija, mieguistumas, pykinimas, vėmimas, padidėjęs prakaitavimas, kartais hipoglikeminė koma. Šiuo laikotarpiu laboratoriniai tyrimai rodo ūminį kepenų nepakankamumą ir generalizuotą inkstų kanalėlių sistemos disfunkciją. Jei diagnozė nenustatoma ir neskiriama dieta, išsivysto lėtinis kepenų nepakankamumas, hepatomegalija, gelta, kraujo krešėjimo sutrikimai ir edema. Hipoglikemija yra nepastovi ir stebima tik iš karto po fruktozės suvartojimo. Aprašomos lengvos ligos formos, kurios pasireiškia kepenų padidėjimu ir augimo sulėtėjimu mokyklinio amžiaus ir suaugusiųjų tarpe. Kadangi pacientai blogai toleruoja saldžius maisto produktus, jie patys riboja jų vartojimą, todėl pacientams, sergantiems fruktozemija, kariesas beveik niekada neserga.

Fruktozės-1,6-bifosfatazės trūkumas

Maždaug pusei pacientų liga pasireiškia per pirmąsias 5 gyvenimo dienas hiperventiliacijos sindromu ir sunkia metaboline acidoze dėl padidėjusio laktato kiekio ir hipoglikemijos. Mirtis gali ištikti pirmosiomis gyvenimo dienomis nuo apnėjos, esant sunkiai metabolinei acidozei. Metabolinės ketoacidozės priepuoliai gali pasireikšti kaip Reye tipo sindromas, juos išprovokuoja badavimas, gretutinės infekcijos arba virškinimo trakto disfunkcija. Juos lydi atsisakymas valgyti, vėmimas, viduriavimas, mieguistumo epizodai, kvėpavimo ritmo sutrikimai, tachikardija ir raumenų hipotenzija, padidėja kepenys. Metabolinės dekompensacijos priepuolių metu padidėja laktato koncentracija (kartais iki 15–25 mM), sumažėja pH lygis, padidėja laktato/piruato santykis ir alanino kiekis; stebima hipoglikemija ir kartais hiperketonemija. Kaip ir paveldimo fruktozės netoleravimo atveju, fruktozės tirpalų vartojimas yra kontraindikuotinas ir gali būti mirtinas. Tarp badavimo epizodų pacientai nesiskundžia, nors metabolinė acidozė gali išlikti. Tolerancija badavimui didėja su amžiumi. Tinkamai diagnozavus ir laiku pradėjus gydymą, prognozė yra palanki.

Diagnostika

Fruktozurija

Paprastai sutrikimas nustatomas atsitiktinai atliekant standartinį šlapimo tyrimą dėl cukrų ir monosacharidų plonasluoksnės chromatografijos.

Paveldimas fruktozės netoleravimas

Standartiniai biocheminiai tyrimai atskleidžia padidėjusį kepenų transaminazių ir bilirubino kiekį kraujyje, generalizuotą aminoaciduriją ir metabolinę acidozę. Fruktozės įkrovos testai nerekomenduojami, nes jie gali sukelti sunkių komplikacijų. Pagrindinis diagnozės patvirtinimo metodas yra DNR diagnostika.

Fruktozės-1,6-bifosfatazės trūkumas

Pagrindinis diagnozės patvirtinimo metodas yra DNR diagnostika. Fermentų aktyvumą taip pat galima nustatyti atliekant kepenų biopsiją.

Diferencinė diagnostika

Fruktozurija: su paveldimu fruktozės netoleravimu.

Paveldimas fruktozės netoleravimas: diferencinė diagnozė turėtų būti atliekama esant paveldimoms medžiagų apykaitos ligoms, lydimoms ankstyvo virškinimo trakto ir (arba) kepenų pažeidimo: fruktozės-1,6-bifosfatazės trūkumui, I tipo tirozinemijai, Ia, Ib tipo glikogenozei, ctl-antitripsino trūkumui; esant organinėms acidurijoms, lydimoms pieno rūgšties acidozės, taip pat pylorinės stenozės, gastroezofaginio refliukso, vyresniame amžiuje – Wilsono-Konovalovo ligai.

Fruktozės-1,6-bifosfatazės trūkumas: diferencinė diagnozė turėtų būti atliekama su piruvato metabolizmo sutrikimais, mitochondrijų kvėpavimo grandinės defektais, kepenų glikogenozės formomis ir riebalų rūgščių beta oksidacijos defektais, pasireiškiančiais kaip Reye sindromas.

Fruktozurijos gydymas ir prognozė

Fruktozurija

Prognozė yra palanki ir gydymo nereikia.

Paveldimas fruktozės netoleravimas

Įtarus šią ligą, nedelsiant reikia neįtraukti visų produktų, kurių sudėtyje yra fruktozės, sacharozės ir sorbitolio. Reikėtų nepamiršti, kad kai kuriuose vaistuose (karščiavimą mažinančiuose sirupuose, imunoglobulino tirpaluose ir kt.) gali būti sorbitolio ir fruktozės. Sacharozę reikia pakeisti gliukoze, maltoze arba kukurūzų krakmolu. Vaikui pradėjus laikytis dietos, visos ligos apraiškos greitai išnyksta, išskyrus hepatomealiją, kuri gali išlikti kelis mėnesius ar metus po gydymo pradžios. Laikantis dietos, prognozė yra palanki.

Fruktozės-1,6-bifosfatazės trūkumas

Ūminės metabolinės dekompensacijos metu būtina į veną leisti 20 % gliukozės ir natrio bikarbonato, kad būtų galima kontroliuoti metabolinę acidozę ir hipoglikemiją. Ne krizių metu rekomenduojama vengti badavimo ir laikytis dietos, kurioje ribojamas fruktozės/sacharozės kiekis, dalį maistinių riebalų pakeisti angliavandeniais ir riboti baltymų kiekį. Esant interkurentinėms infekcijoms, rekomenduojama dažnai maitintis lėtai įsisavinamais angliavandeniais (neapdorotu krakmolu). Nesant streso veiksnių, sukeliančių metabolinę dekompensaciją, pacientams reikšmingų klinikinių sutrikimų nebūna.

Pasninko tolerancija didėja su amžiumi. Daugelis vyresnio amžiaus pacientų turi antsvorio, nes nuo vaikystės yra įpratę prie tam tikros dietos. Prognozė yra palanki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]