Lytinių organų karpos: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Lytinius takus gali užkrėsti daugiau nei 20 žmogaus papilomos viruso (ŽPV) tipų. Dauguma ŽPV infekcijų yra besimptomės, subklinikinės arba neatpažįstamos. Matomus lytinių organų karpos dažniausiai sukelia 6 arba 11 ŽPV tipai. Kiti ŽPV tipai, kuriuos galima išskirti iš anogenitalinės srities (pvz., 16, 18, 31, 33 ir 35 tipai), yra stipriai susiję su gimdos kaklelio displazija. Lytinių organų karpų diagnozę galima patvirtinti biopsija, nors biopsija retai reikalinga (pvz., sudėtingais atvejais, standartinio gydymo neveiksmingumu, klinikinio vaizdo pablogėjimu gydymo metu, imunosupresija, pigmentinėmis / sukietėjusiomis / išopėjusiomis karpomis). Nėra duomenų, patvirtinančių tipo specifinių ŽPV DNR tyrimų naudojimą įprastinei pacientų, sergančių matomais lytinių organų karpos, diagnozei ar gydymui.

ŽPV B ir 11 tipai taip pat gali sukelti karpų atsiradimą makštyje, ant gimdos kaklelio, šlaplės viduje ir išangės viduje. Intraanalinės karpos dažniausiai atsiranda pacientams, kurie turi receptinius analinius lytinius santykius, ir skiriasi nuo perianalinių karpų, kurios gali pasireikšti vyrams ir moterims, kurie neturi analinių lytinių santykių. Be lytinių organų pažeidimų, šie ŽPV tipai gali sukelti junginės, nosiaryklės ir burnos ertmės karpas. 6 ir 11 tipai ŽPV retai siejami su invazine plokščialąsteline išorinių lytinių organų karcinoma. Priklausomai nuo jų dydžio ir anatominės vietos, lytinių organų karpos gali būti skausmingos, lengvai pažeidžiamos mėlynių ir (arba) niežtinčios.

ŽPV 16, 18, 31, 33, 35 tipai retai aptinkami matomose lytinių organų karpose ir yra susiję su plokščialąsteliniu intraepiteline neoplazija (plokščialąsteliniu karcinoma in situ, papuliniu bovenoidu, Queyrat eritroplazija, Bowie liga). Šie ŽPV tipai yra susiję su makšties, išangės ir gimdos kaklelio intraepiteline displazija ir plokščialąsteliniu karcinoma. Pacientai, turintys matomų lytinių organų karpų, gali būti vienu metu užsikrėtę keliais ŽPV tipais.

Genitalijų karpų gydymas

Pagrindinis matomų lytinių organų karpų gydymo tikslas yra pašalinti simptomus sukeliančias karpas. Gydymas gali lemti laikotarpį be karpų. Lyties organų karpos dažnai nesukelia jokių simptomų. Nė vienas iš šiuo metu prieinamų gydymo būdų nekeičia natūralios ŽPV infekcijos eigos ar neišnaikina infekcijos. Karpų pašalinimas gali sumažinti arba nesumažinti jų užkrečiamumo. Negydomos matomos lytinių organų karpos gali išnykti pačios, likti nepakitusios arba padidėti. Nėra įrodymų, kad matomų karpų gydymas turės įtakos gimdos kaklelio vėžio vystymuisi.

Genitalijų karpų gydymo režimai

Lyties organų karpų gydymo pasirinkimas turėtų būti pagrįstas paciento pageidavimais, turimais ištekliais ir sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo patirtimi. Nė vienas šiuo metu rinkoje esantis vaistas nėra veiksmingesnis už visus kitus ar idealus vaistas visiems pacientams.

Šiuo metu galimi matomų lytinių organų karpų gydymo būdai apima paciento taikomą vietinį gydymą (podofiloksas ir imikvamodas), sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo taikomą gydymą (krioterapija, podofilino derva, trichloracto rūgštis, bichloracto rūgštis, interferonas) ir chirurginę operaciją. Dauguma pacientų turi nuo vienos iki dešimties lytinių organų karpų, kurių plotas yra 0,5–1,0 cm2, ir kurios reaguoja į daugumą gydymo būdų. Veiksniai, galintys turėti įtakos gydymo pasirinkimui, yra karpų dydis, skaičius, vieta, morfologija, paciento pageidavimai, kaina, vartojimo paprastumas, šalutinis poveikis ir sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo patirtis. Gydymo planas arba protokolas yra svarbus, nes daugeliui pacientų reikalingas gydymo kursas, o ne vienkartinis gydymas. Apskritai karpos, esančios ant drėgnų paviršių ir (arba) odos raukšlėse, geriau reaguoja į vietinį gydymą tokiais vaistais kaip trichloracetoacto rūgštis (TCA), podofilinas, podofiloksas ir imikvamodas, nei karpos, esančios ant sausų odos paviršių.

Jei gydytojo gydymo metodai po trijų gydymo kursų reikšmingo pagerėjimo nepadeda arba po šešių gydymo kursų karpų visiškai neišnyksta, gydymo metodą reikia keisti. Reikėtų visapusiškai įvertinti gydymo kurso rizikos ir naudos santykį, kad pacientas nebūtų pergydomas. Gydytojas visada turėtų pasverti ir, jei reikia, modifikuoti paciento vietinius gydymo metodus ir gydytojo metodus.

Teisingai atliekant gydymą, komplikacijos retos. Pacientus reikia įspėti, kad po ekscizinio karpos pašalinimo dažnai atsiranda hipo- ir hiperpigmentuotų randų. Įdubę arba hipertrofiniai randai yra reti, tačiau gali atsirasti, jei pacientas nebuvo praleidęs pakankamai laiko tarp gydymo procedūrų. Gydymas retai sukelia negalią sukeliančius lėtinio skausmo sindromus, tokius kaip vulvodinija ar hiperestezija gydymo vietoje.

Išorinių lytinių organų karpos, rekomenduojamas gydymas

Savarankiškas gydymas

Podofiloksas, 0,5 % tirpalas arba gelis. Pacientai gali tepti podofilokso tirpalą vatos tamponu arba podofilokso gelį pirštu du kartus per dieną 3 dienas, po to daryti 4 dienų pertrauką. Šį ciklą galima kartoti, jei reikia, iš viso 4 ciklus. Bendras gydomų karpų plotas neturi viršyti 10 cm2 ^, o bendras podofilokso tūris neturi viršyti 0,5 ml per dieną. Jei įmanoma, pirmąjį gydymą turėtų atlikti sveikatos priežiūros specialistas, kad parodytų, kaip teisingai tepti vaistą ir kurias karpas gydyti. Podofilokso saugumas nėštumo metu nenustatytas.

Arba Imiquamod 5% kremas. Pacientai turėtų tepti Imiquamod kremą pirštu, naktį, tris kartus per savaitę, iki 16 savaičių. Rekomenduojama nuplauti pažeistą vietą švelniu muilu ir vandeniu praėjus 6–10 valandų po užtepimo. Taikant šį gydymą, daugeliui pacienčių karpos išnyksta per 8–10 savaičių ar greičiau. Podofilokso saugumas nėštumo metu nenustatytas.

Gydymas, kurį atlieka gydytojas

Krioterapija skystu azotu arba kriozondu. Kartokite procedūras kas 1–2 savaites.

Podofilino derva, 10–25 % benzoino tinktūroje. Nedidelis kiekis turėtų būti užteptas ant kiekvienos karpos ir leista išdžiūti ore. Siekiant išvengti sisteminės absorbcijos ir toksiškumo problemų, kai kurie ekspertai rekomenduoja apriboti preparato kiekį (< 0,5 ml podofilino) arba karpų plotą (10 cm2 ⁾ vienu metu. Kai kurie ekspertai siūlo nuplauti preparatą praėjus 1–4 valandoms po užtepimo, kad būtų išvengta audinių sudirginimo. Jei reikia, kartoti kas savaitę. Podofilokso saugumas nėštumo metu nenustatytas.

Arba trichloracto rūgštis (TCA) arba dichloracto rūgštis (DCA) 80–90 %. Nedidelį kiekį užtepkite tik ant karpų ir palikite, kol išdžius, kol atsiras baltas „šerkšnas“. Nesureagavusiai rūgščiai pašalinti naudokite miltelius su talku arba natrio bikarbonatu (kepimo soda). Jei reikia, procedūrą kartokite kas savaitę.

Arba chirurginis išpjovimas – tangentinis išpjovimas žirklėmis, tangentinis išpjovimas skustuvu, kiuretažas arba elektrochirurgija.

Išorinės lytinių organų karpos, alternatyvūs gydymo būdai

Interferono vartojimas į pažeistą vietą

Arba lazerinė chirurgija

Pacientas gali atlikti gydymą savarankiškai, jei karpų vieta leidžia jas gydyti. Podofiloksas 0,5 % tirpalo arba gelio pavidalu yra santykinai nebrangus, lengvai naudojamas, saugus ir pacientai gali jį vartoti namuose. Podofiloksas yra antimitozinis vaistas, sukeliantis karpų sunaikinimą. Dauguma pacientų po gydymo pastebėjo lengvą ar vidutinio stiprumo skausmą arba vietinį dirginimą. Imikvimodas yra vietinio poveikio imunostimuliatorius, skatinantis interferono ir kitų citokinų gamybą. Prieš išnykstant karpai, paprastai pasireiškia vietinės uždegiminės reakcijos, dažniausiai lengvos arba vidutinio stiprumo.

Krioterapija naikina karpas citolizės būdu, kurį sukelia šiluma, ir jai reikalinga speciali įranga. Pagrindinis jos trūkumas yra tas, kad tinkamas naudojimas reikalauja nemažai pasiruošimo, be kurio karpų dažnai neįmanoma visiškai išgydyti, todėl metodo veiksmingumas gali būti mažas arba padidėja komplikacijų rizika. Dėl nekrozės tepant skystą azotą atsiranda skausmas, o tepimo vietoje gana dažnai susidaro pūslės. Nors vietinė nejautra (tiek vietiniais vaistais, tiek injekcijomis) nėra įprastai taikoma, jos naudojimas palengvina gydymą, kai yra daug karpų arba kai šaldomas plotas yra didelis.

Podofilino dervoje yra daug komponentų, įskaitant lignaną podofiliną, kuris yra antimitozinis agentas. Derva dažniausiai ruošiama 10–25 % benzoino tinktūros pavidalu. Tačiau šio preparato koncentracija ir veikliųjų bei neaktyviųjų komponentų kiekis labai skiriasi. Laikotarpis, kurį podofilino preparatai išlieka aktyvūs, nežinomas. Svarbu plonai užtepti podofilino dervą ant karpos ir leisti jai išdžiūti ore, prieš liečiant vietą drabužiais. Gausus užtepimas arba nepakankamas džiovinimas ore gali sukelti vietinį dirginimą dėl vaisto plitimo ant nepažeistos odos.

TCCA ir BCA yra ėsdinančios medžiagos, kurios chemiškai koaguliuodamos baltymus naikina karpas. Jos plačiai naudojamos, tačiau nebuvo pakankamai ištirtos. TCCA tirpalai yra labai mažo klampumo (palyginti su vandeniu) ir, užtepus per daug, gali greitai išplisti, pažeisdami didelį kiekį normalių gretimų audinių. TCCA ir BCA preparatus reikia tepti labai atsargiai ir leisti jiems išdžiūti prieš pacientui atsisėdant ar atsistojant. Jei jaučiamas stiprus skausmas, rūgštį galima neutralizuoti muilu arba soda.

Chirurginis karpų šalinimas turi pranašumų, palyginti su kitais metodais, nes karpas galima pašalinti greitai, dažniausiai per vieną vizitą. Tačiau tam reikia nemažai klinikinės praktikos, tam tikros įrangos ir ilgesnio gydymo laiko. Sukėlus vietinę nejautrą, matomas lytinių organų karpas galima fiziškai sunaikinti elektrochirurgijos būdu, tokiu atveju papildomos hemostazės paprastai nereikia. Karpas galima pašalinti tangentiniu iškirpimu aštriomis žirklėmis ar skalpeliu arba kiuretažu. Kadangi dauguma karpų yra egzofitinės, šį metodą gali apsunkinti žaizdų susidarymas epidermyje. Hemostazę galima pasiekti elektrokauteriu arba cheminėmis hemostazinėmis medžiagomis, tokiomis kaip aliuminio chlorido tirpalas. Daugeliu atvejų, jei chirurginis pašalinimas atliekamas teisingai, siūlės nereikalingos arba indikuotinos. Chirurginis gydymas tinkamiausias pacientams, turintiems daug lytinių organų karpų arba didelį jų plotą. CO2 lazeris ir chirurginis gydymas gali būti taikomi pacientams, turintiems daug arba intrauretrinių karpų, ypač jei kiti gydymo būdai nepavyko.

Interferonas, tiek natūralus, tiek rekombinantinis, buvo naudojamas lytinių organų karpoms gydyti sisteminiu būdu (po oda, į tolimą vietą arba į raumenis) arba į pažeidimą (injekcija į pažeidimą). Sisteminis interferono vartojimas nebuvo veiksmingas. Į pažeidimą vartojamo interferono veiksmingumas ir atsinaujinimo dažnis buvo panašus į kitų metodų. Manoma, kad interferonas yra veiksmingas, nes jis turi antivirusinį ir (arba) imunostimuliuojantį poveikį. Tačiau gydymas interferonu nerekomenduojamas įprastai dėl nepatogumų, dažnų vizitų poreikio ir dažnų sisteminių šalutinių poveikių, nepaisant panašaus veiksmingumo kaip ir kiti metodai.

Dėl veiksmingų gydymo būdų trūkumo kai kurios klinikos taiko kombinuotą gydymą (du ar daugiau vienu metu atliekamų tos pačios karpos gydymo būdų). Dauguma ekspertų mano, kad kombinuotas gydymas nepadidina veiksmingumo ir gali padidinti komplikacijų skaičių.

Gimdos kaklelio karpos

Moterims, sergančioms egzofitinėmis gimdos kaklelio karpomis, prieš gydymą reikia atmesti aukšto laipsnio plokščialąstelinio intraepitelinio pažeidimo (SIL) galimybę. Gydymas turi būti atliekamas prižiūrint specialistui.

Makšties karpos

Krioterapija skystu azotu. Dėl perforacijos ir fistulės susidarymo rizikos nerekomenduojama naudoti kriozondo makštyje.

THUK arba BHUK, 80–90 % preparato tepama tik ant karpų. Preparatą reikia tepti nedideliais kiekiais ir tik ant karpų, laikyti, kol išdžius, kol pasirodys baltas „šerkšnas“. Nesureagavusiai rūgščiai pašalinti naudokite miltelius su talku arba natrio bikarbonatu (kepimo soda). Jei reikia, procedūrą kartokite kas savaitę.

Arba podofilinas, 10–25 % benzoino tinktūros, tepamas ant pažeistos vietos, kuri prieš išimant veidrodėlį turi būti sausa. Vienos procedūros metu reikia apdoroti < 2 cm2 ^. Prireikus procedūra kartojama kas 1 savaitę. Dėl galimos sisteminės absorbcijos kai kurie ekspertai įspėja nevartoti podofilino makštyje. Podofilino vartojimo nėštumo metu saugumas nebuvo įrodytas.

Karpos šlaplės angoje

Krioterapija su skystu azotu.

Arba

Podofilinas, 10–25 % benzoino tinktūroje. Tepamą vietą reikia nusausinti prieš sąlytį su normalia gleivine. Jei reikia, tepti kas savaitę. Podofilino vartojimo nėštumo metu saugumas nebuvo įrodytas.

Išangės karpos

Krioterapija su skystu azotu.

Karpoms tepama THUK arba BHUK, 80–90 % tirpalo. Preparatas nedideliais kiekiais tepamas tik ant karpų ir laikomas, kol išdžiūsta, kol atsiranda baltas „šerkšnas“. Nesureagavusiai rūgščiai pašalinti naudojami milteliai su talku arba natrio bikarbonatu (kepimo soda). Jei reikia, procedūrą kartokite kas savaitę.

Arba chirurginis pašalinimas.

PASTABA: Karpas ant tiesiosios žarnos gleivinės reikia gydyti prižiūrint specialistui.

Burnos karpos

Krioterapija su skystu azotu

Arba chirurginis pašalinimas.

Tolesnis stebėjimas

Jei matomos karpos gerai reaguoja į gydymą, tolesnis stebėjimas nebūtinas. Pacientams reikia patarti stebėti, ar nėra pasikartojimų, kurie dažniausiai pasireiškia per pirmuosius tris mėnesius. Kadangi lytinių organų karpų savidiagnozės jautrumas ir specifiškumas nežinomi, pacientus reikia paskatinti atvykti tolesniam tyrimui praėjus trims mėnesiams po gydymo, kad būtų galima stebėti karpų gijimą ir galimas gydymo komplikacijas, taip pat suteikia galimybę šviesti ir konsultuoti pacientus. Moterims reikia patarti reguliariai atlikti citologinį tyrimą. Lyties organų karpų buvimas nėra kolposkopijos indikacija.

Lytinių partnerių valdymas

Gydant pacientus, sergančius lytinių organų karpomis, lytinių partnerių tyrimai nebūtini, nes pakartotinės infekcijos vaidmuo atrodo minimalus, o nesant gydomojo gydymo, gydymas, skirtas sumažinti perdavimo riziką, yra bevertis. Tačiau kadangi savityros ir abipusės partnerių apžiūros diagnostinė vertė nėra aiški, pacientų, sergančių lytinių organų karpomis, partneriai gali būti ištirti dėl lytinių organų karpų ir kitų lytiškai plintančių infekcijų. Kadangi lytinių organų karpų gydymas greičiausiai neišnaikina ŽPV, pacientus ir jų partnerius reikia įspėti, kad jie gali užkrėsti neužkrėstus lytinius partnerius. Prezervatyvų naudojimas gali sumažinti, bet nepašalinti ŽPV perdavimo neužkrėstam partneriui rizikos. Pacienčių, sergančių lytinių organų karpomis, partnerėms reikėtų priminti, kad visoms lytiškai aktyvioms moterims rekomenduojama atlikti citologinį gimdos kaklelio vėžio tyrimą.

Specialios pastabos

Nėštumas

Imikvimodo, podofilino ir podofilokso negalima vartoti nėštumo metu. Kadangi lytinių organų karpos nėštumo metu linkusios daugintis ir tapti purios, daugelis ekspertų rekomenduoja jas pašalinti nėštumo metu. 6 ir 11 ŽPV tipai gali sukelti gerklų papilomatozę naujagimiams ir vaikams. Užkrato perdavimo būdas (transplacentinis, gimdymo metu ar po gimdymo) nėra aiškus. Cezario pjūvio profilaktinė vertė nežinoma; todėl cezario pjūvio negalima atlikti vien tik siekiant užkirsti kelią ŽPV infekcijos perdavimui naujagimiui. Retais atvejais cezario pjūvis gali būti nurodytas moterims, turinčioms lytinių organų karpų, kurios trukdo vaisiui praeiti gimdymo taku arba kurios, lokalizuotos makštyje, sukeltų gausų kraujavimą gimdymo metu.

Pacientai su sumažėjusiu imunitetu

Lyties organų karpų gydymas asmenims, kurių imuninė sistema yra nusilpusi dėl ŽIV infekcijos ar kitų priežasčių, gali būti mažiau veiksmingas nei asmenims, kurių imuninė reakcija yra normali. Po gydymo ligos gali pasikartoti dažniau. Plokščialąstelinės karcinomos ar panašių lytinių organų karpų dažnis šioje populiacijoje gali būti didesnis, todėl šiems pacientams diagnozei patvirtinti dažniau reikalinga biopsija.

Plokščialąstelinė karcinoma in situ

Jei diagnozuojama plokščialąstelinė karcinoma in situ, pacientą reikia nukreipti pas šios srities specialistą. Ekscinis gydymas paprastai yra veiksmingas, tačiau po jo taikymo būtinas atidus stebėjimas. Rizika, kad šie pažeidimai progresuos į plokščialąstelinę karcinomą in situ, egzistuoja, tačiau tikriausiai maža. Tokių pacientų partnerėms moterims yra labai didelė gimdos kaklelio patologijų išsivystymo rizika.

Subklinikinė genitalijų ŽPV infekcija (be egzofitinių karpų)

Subklinikinė ŽPV infekcija yra daug dažnesnė tiek vyrams, tiek moterims nei egzofitinės karpos. Infekcija dažnai nustatoma gimdos kaklelyje atliekant PAP tepinėlį, kolposkopiją ar biopsiją, o varpoje, vulvoje ir kitose lytinių organų srityse – pagal baltų dėmių atsiradimą po acto rūgšties užtepimo. Tačiau įprastas acto rūgšties naudojimas ir tyrimas su didinamuoju stiklu bei šviesa kaip atrankos testai „subklinikinėms“ arba „acto spalvos baltoms“ lytinių organų karpoms nebėra rekomenduojamas. Baltų dėmių atsiradimas po acto rūgšties užtepimo nėra specifinis ŽPV infekcijos testas. Todėl, naudojant kaip atrankos testą, mažos rizikos populiacijose gali būti nustatyta daug klaidingai teigiamų rezultatų. Šios procedūros specifiškumas ir jautrumas dar nėra nustatyti. Ypatingomis aplinkybėmis patyrę klinikų specialistai mano, kad šis testas yra naudingas plokščioms lytinių organų karpoms nustatyti.

Galutinė ŽPV infekcijos diagnozė pagrįsta virusinės nukleorūgšties (DNR) arba kapsidės baltymų nustatymu. ŽPV infekcijos diagnozė PAP tepinėliais paprastai nekoreliuoja su ŽPV DNR nustatymu gimdos kaklelio ląstelėse. Su ŽPV infekcija susiję gimdos kaklelio ląstelių pokyčiai yra panašūs į tuos, kurie pastebimi esant žemo laipsnio displazijai, ir dažnai savaime išnyksta. Yra tyrimų, skirtų kai kurių ŽPV tipų DNR aptikti gimdos kaklelio ląstelėse, gautose grandant, tačiau jų klinikinė vertė pacientų gydymui nežinoma. Gydymo sprendimų nereikėtų priimti remiantis ŽPV DNR tyrimais. Nerekomenduojama atlikti subklinikinės genitalijų ŽPV infekcijos patikros naudojant DNR ar RNR tyrimus arba acto rūgštį.

Gydymas

Jei nėra gretutinės displazijos, nerekomenduojama gydyti subklinikinės ŽPV infekcijos, diagnozuotos PAP tepinėlio tyrimu, kolposkopija, biopsija, odos ar gleivinės preparatu su acto rūgštimi arba ŽPV (DNR arba RNR) nustatymu, nes diagnozė dažnai lieka neaiški, o gydymas nepašalina infekcijos. ŽPV buvo aptikta vyrams ir moterims gretimuose audiniuose po lazerio terapijos, skirtos su ŽPV susijusiai displazijai, ir po bandymų pašalinti subklinikinę ŽPV infekciją plačiu anogenitalinės srities lazeriniu garinimu. Esant gretutinei displazijai, gydymo metodas turėtų būti pagrįstas displazijos laipsniu.

Lytinių partnerių valdymas

Lytinių partnerių tikrinimas nebūtinas. Dauguma partnerių greičiausiai jau turi subklinikinę ŽPV infekciją. Nėra praktinių subklinikinės ŽPV infekcijos atrankos testų. Prezervatyvų naudojimas gali sumažinti tikimybę užkrėsti neužkrėstą ar naują partnerį; tačiau užkrečiamumo laikotarpis nežinomas. Nežinoma, ar pacientai, sergantys subklinikine ŽPV infekcija, yra tokie pat užkrečiami, kaip ir pacientai, turintys egzofitinių karpų.

[ 1 ]