Hipogonadizmas

Hipogonadizmas, arba sėklidžių nepakankamumas, yra patologinė būklė, kurios klinikinį vaizdą sukelia androgenų kiekio sumažėjimas organizme, kuriam būdingas lytinių organų neišsivystymas, antrinės lytinės charakteristikos ir, kaip taisyklė, nevaisingumas. Hipogonadizmą vyrams sukelia testosterono trūkumas arba tikslinių audinių atsparumas androgenams.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Hipogonadizmo paplitimas vyrų populiacijoje yra daugiau nei 1,2%, tačiau daugelis atvejų lieka nediagnozuoti. Tai lemia savalaikio gydymo trūkumą ir pacientų negalią, nes hipogonadizmas prisideda ne tik prie seksualinių sutrikimų atsiradimo ir gyvenimo kokybės sumažėjimo, bet ir prie osteoporozės bei širdies ir kraujagyslių ligų atsiradimo.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Priežastys hipogonadizmas

Hipogonadizmo priežastys yra polimorfinės. Tarp įgimtų hipogonadizmo formų pagrindinis vaidmuo skiriamas chromosomų ir genetinėms anomalijoms, tarp įgytų formų – traumoms ir toksiniam poveikiui, taip pat smegenų augliams.

Antrinis hipogonadizmas atsiranda dėl sumažėjusios gonadotropinių hormonų sekrecijos ir nepakankamo lytinių liaukų stimuliavimo jais. Antrinis hipogonadizmas taip pat gali išsivystyti sergant Itsenko-Kušingo liga, miksedema, antinksčių žievės navikais ir kitomis endokrininėmis ligomis. Hipogonadizmo požymiai gali pasireikšti ir sergant kai kuriomis neendokrininėmis ligomis, tokiomis kaip kepenų cirozė. Hipogonadizmas gali pasireikšti ir esant vyro reprodukcinės sistemos vystymosi defektui – kriptorchidizmui.

Pirminis hipogonadizmas lydimas gonadotropinių hormonų hipersekrecijos ir vadinamas hipergonadotropiniu hipogonadizmu. Antrinio hipogonadizmo atveju sumažėja gonadotropinių hormonų sekrecija – tai hipogonadotropinis hipogonadizmas. Gydytojui svarbu nustatyti hipogonadizmo formą, nes nuo to priklauso tinkamo gydymo paskyrimas. Rečiau pasitaiko normogonadotropinis hipogonadizmas, kuriam būdinga maža T gamyba esant normaliam gonadotropinų kiekiui. Manoma, kad jis pagrįstas mišriais reprodukcinės sistemos sutrikimais, pasireiškiančiais ne tik pirminiu sėklidžių pažeidimu, bet ir latentiniu pagumburio-hipofizės reguliacijos nepakankamumu.

Simptomai hipogonadizmas

Hipogonadizmo simptomai priklauso ne tik nuo lytinių hormonų trūkumo organizme laipsnio, bet ir nuo amžiaus (įskaitant intrauterininį gyvenimo laikotarpį), kada liga atsirado. Skiriamos embrioninės, prepubertalinės ir postpubertalinės hipogonadizmo formos.

Embrioninės androgenų trūkumo formos pasireiškia anorchizmu. Androgenų trūkumas, atsirandantis ankstyvuoju embrioniniu laikotarpiu (iki 20-osios savaitės), sukelia sunkią patologiją – hermafroditizmą.

Prieš brendimą, taip pat ir embrionines hipogonadizmo formas lydi antrinių lytinių požymių nebuvimas (arba silpna išraiška) ir eunuchoidinio sindromo formavimasis. Terminą „eunuchoidizmas“ pasiūlė Griffithas ir Duckworthas, o į klinikinę terminologiją jį 1913 m. įvedė Tandleris ir Gross. Pacientams, sergantiems šiuo sindromu, paprastai būdingas aukštas ūgis, neproporcingas kūno sudėjimas (ilgos galūnės, santykinai sutrumpintas liemuo). Skeleto raumenys yra silpnai išsivystę, dažnai stebimas poodinių riebalų nusėdimas pagal moterišką tipą, tikroji ginekomastija.

Oda blyški, antriniai plaukai brendimo metu neatsiranda arba yra labai reti. Balsas nemutuoja – išlieka aukšto tono. Lytiniai organai neišsivystę: varpa maža, sėklidės sumažėjusios arba jų nėra, kapšelis nepakankamai pigmentuotas, atoniškas, be suaugusiems vyrams būdingų raukšlių.

Pagrindiniai hipogonadizmo simptomai

• Sumažėjęs libido.
• Erekcijos disfunkcija.
• Orgazmo intensyvumo sumažėjimas.
• Spermogramos parametrų pablogėjimas.
• Padidėjęs dirglumas.
• Sumažėjęs gebėjimas susikaupti.
• Kognityvinių funkcijų sumažėjimas, atminties sutrikimas.
• Depresija.
• Nemiga.
• Sumažėjusi raumenų masė ir jėga
• Sumažėjusi gyvybinė energija.
• Kaulų skausmas dėl osteoporozės.
• Gaktos plaukų mažinimas.
• Sumažėjęs sėklidžių dydis ir tankis.
• Ginekomastija.
• Padidėjęs riebalinio audinio kiekis.
• Vazomotoriniai sutrikimai (staigi veido, kaklo, viršutinės kūno dalies hiperemija, karščio pojūtis („karščio pylimas“), kraujospūdžio svyravimai, kardialgija, galvos svaigimas, dusulio pojūtis).
• Sumažėjęs odos tonusas ir tankumas.

Po brendimo hipogonadizmo formoms būdingas antrinių lytinių požymių išnykimas iš pradžių sveikiems lytiškai subrendusiems vyrams: sumažėjęs veido ir kūno plaukuotumas, retėjantys galvos plaukai, sėklidžių hipoplazija ir sutrikusi lytinė funkcija (sumažėjęs lytinis potraukis; sumažėjusi ir susilpnėjusi erekcija; lytinio akto trukmės pokyčiai, susilpnėjęs ir kartais išnykęs orgazmas). Kai kuriems pacientams pasireiškia vegetaciniai-kraujagyslių sutrikimai ir padidėjęs nuovargis.

Norint nustatyti vyriško fenotipo nukrypimus, būtina atidžiai išsiaiškinti anamnezę. Neteisingas vaisiaus pateikimas, priešlaikinis gimdymas, sunkus gimdymas turėtų įspėti gydytoją apie galimą androgenų trūkumą ateityje. Būtina atkreipti dėmesį į paciento konstitucinius ypatumus. Berniukams nustatytas kriptorchidizmas rodo sėklidžių nepakankamumo galimybę.

Neteisingas išorinių lytinių organų formavimasis dažniausiai rodo genetinę patologiją ir reikalauja ne tik klinikinio, bet ir genetinio paciento tyrimo. Tačiau kai kurie išorinių lytinių organų vystymosi defektai gali būti nustatyti vyrams, neturintiems sėklidžių nepakankamumo simptomų. Pavyzdžiui, hipospadija galima net ir nesant jokių sėklidžių nepakankamumo simptomų.

Hipogonadizmą gali lydėti ginekomastija, kuri pasireiškia ir esant kitoms patologinėms būklėms, nesusijusioms su vyriškų lytinių liaukų patologija, pavyzdžiui, kepenų cirozei. Sėklidžių pažeidimas gali būti derinamas su uoslės organų disfunkcija.

[ 10 ], [ 11 ]

Formos

Paskelbtos įvairios vyrų hipogonadizmo klasifikacijos - LM Skorodok ir kt., B. Clayton ir kt., E. Teter.

Pirminis hipogonadizmas (hipergonadotropinis) – atsiranda dėl Leidigo ląstelių pažeidimo

• Įgimtas:
  • anorchizmas;
  • Klinefelterio sindromas;
  • XX sindromas vyrams;
  • Šereševskio-Turnerio sindromas vyrams;
  • del Castillo sindromas (Sertoli ląstelių sindromas);
  • Nepilnas maskulinizacijos sindromas.
• Įsigyta:
  • infekcinis ir uždegiminis sėklidžių pažeidimas;
  • hipogonadizmas, kurį sukelia nepalankūs išoriniai veiksniai;
  • sėklidžių navikai;
  • sužalojimas.

Antrinį hipogonadizmą sukelia pagumburio-hipofizės sistemos sutrikimai, dėl kurių sumažėja LH hormono, kuris stimuliuoja testosterono gamybą Leidigo ląstelėse, sekrecija.

• Įgimtas:
  • Kallmano sindromas;
  • izoliuotas liuteinizuojančio hormono trūkumas;
  • hipofizės nykštukinė struktūra;
  • kraniofaringioma;
  • Maddocko sindromas.
• Įsigyta:
  • infekcinis ir uždegiminis hipotalaminio-hipofizio regiono pažeidimas;
  • adiposogenitalinė distrofija;
  • hipotalaminio-hipofizio regiono navikai;
  • tropinių funkcijų praradimas dėl trauminio ar chirurginio hipotalaminio-hipofizio regiono pažeidimo;
  • hiperprolaktineminis sindromas.

Pagal ligos trukmę:

• nuolatinis hipogonadizmas. Daugeliu atvejų hipogonadizmas yra visą gyvenimą trunkanti lėtinė liga;
• trumpalaikis (simptominis) hipogonadizmas. Kai kuriais atvejais, sergant daugeliu endokrininių ligų (hipotirozė, hiperprolaktinemija, cukrinio diabeto dekompensacija, nutukimas), taip pat esant kepenų ar inkstų funkcijos sutrikimui arba vartojant vaistus (jatrogeninis hipogonadizmas), hipogonadizmas yra laikinas ir nereikalauja savarankiško gydymo, nes androgenų sekrecija atsistato išgydžius pagrindinę ligą ir pašalinus veiksnius, slopinančius testosterono sintezę.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostika hipogonadizmas

Kadangi testosterono trūkumas gali būti daugelio endokrininių ligų (prolaktinomos, hipotirozės ir kt.) pasireiškimas, tyrimą ir gydymą turėtų atlikti endokrinologas.

Pagrindinė užduotis tiriant pacientą, sergantį hipogonadizmu, yra nustatyti galimą pažeidimo lygį: centrinį (hipotalaminį-hipofizinį) arba periferinį (sėklidžių).

Vyrų lytinių liaukų hipofunkcija diagnozuojama, be anamnezės duomenų, atliekant biotopologinį tyrimą, pagrįstą kaukolės ir plaštakų su riešo sąnariais rentgeno tyrimu, lyties chromatino ir kariotipo nustatymą, ejakuliato morfologinę ir cheminę analizę, o prireikus – sėklidžių biopsiją. Informatyviausias yra tiesioginis gonadotropinų (LH ir FSH), testosterono (T) ir, jei nurodyta, prolaktino (PRL) lygio plazmoje nustatymas.

Mažiau informatyvūs yra 17-ketosteroidų (17-KS) išsiskyrimo su šlapimu rodikliai. Plazmos hormonų lygio nustatymas leidžia diagnozuoti pirminį arba antrinį hipogonadizmą. Didelis gonadotropinų kiekis joje rodo pirminį (hipergonadotropinį) hipogonadizmą, mažas – antrinį (hipogonadotropinį) hipogonadizmą. Gali būti hipogonadizmo formų su izoliuotu LH ir FSH trūkumu. Didelę reikšmę turi plazmos prolaktino lygio nustatymas, kuris leidžia kai kurias hipogonadizmo formas priskirti hiperprolaktineminio hipogonadizmo grupei.

Ejakuliato tyrimas apibūdina sėklidžių reprodukcinės funkcijos būklę. Normalus ejakuliatas rodo pakankamą lytinių hormonų kiekį paciento organizme. Tai paprasčiausias ir prieinamiausias metodas, leidžiantis netiesiogiai įvertinti vyrų reprodukcinės sistemos hormoninę būklę. Sėklidžių biopsija atskleidžia spermatogenezės būklę ir turi didelę diagnostinę vertę sėklidės latako obstrukcijos atveju.

Vis labiau paplitęs dubens organų ultragarsinio skenavimo metodas, leidžiantis spręsti apie sėklidžių vietą kriptorchidizme, taip pat apie jų dydį.

Tyrimas turėtų apimti šiuos diagnostinius metodus:

• hormoninis tyrimas;
• kariotipo nustatymas;
• Smegenų MRT.

Hormoninis tyrimas skirtas įvertinti pagumburio-hipofizės-sėklidžių sistemos funkcinę būklę, remiantis kurios rezultatais galima atskirti hipogonadotropinį hipogonadizmą nuo pirminės sėklidžių patologijos. Hormoninis tyrimas apima šių hormonų kiekio kraujyje nustatymą:

• LH ir FSH;
• testosteronas;
• GSPG;
• estradiolis,
• prolaktinas;
• TSH

Paprasčiausias ir prieinamiausias netiesioginis hipogonadizmo diagnozavimo metodas yra vadinamojo kaulų amžiaus nustatymas rentgeno metodu. Androgenai veikia kaulinio audinio struktūrą ir lemia skeleto lytinę diferenciaciją. Lytinio brendimo metu, tiesiogiai veikiant androgenams, užbaigiamas metaepifizinių zonų kaulėjimo procesas. Androgenų trūkumas, atsirandantis sergant hipogonadizmu, slopina kremzlės kaulėjimą ir sukelia osteoporozę. Todėl beveik visi tokie pacientai patiria kaulų ir sąnarių sistemos pokyčių. Kadangi skeleto brendimas priklauso nuo organizmo prisotinimo lytiniais hormonais, kaulų amžius tiesiogiai atspindi organizmo lytinės brandos laipsnį.

Yra keletas rentgeno metodų kaulų amžiui nustatyti, kurie atsižvelgia į skeleto brandos laipsnį, jo diferenciacijos laipsnį ir sinostozę. Šie procesai labiausiai būdingi riešo ir plaštakos kaulams. Kaulų amžius leidžia gana tiksliai nustatyti brendimo pradžią.

Taigi, sėklidės tūrio padidėjimas (pirmasis brendimo požymis) atitinka 13,5–14 metų kaulų amžių, o brendimo augimo spurtas įvyksta sulaukus 14 metų kaulų amžiaus. Po brendimo aktyvuotos lytinių liaukų funkcijos įvyksta epifizės sinostozė su metafize pirmajame delnakaulyje. Visišką lytinę brandą radiologiškai apibūdina skersinių ruožų išnykimas ilguosiuose dilbio vamzdiniuose kauluose uždarų epifizinių linijų vietoje. Tai leidžia iš karto atskirti prebrendimo biologinį amžių nuo brendimo amžiaus, nes sezamoidinių kaulų atsiradimas pirmajame delnakaulio sąnaryje (kaulų amžius atitinka 13,5 metų), kai nėra sinostozės pirmajame delnakaulio sąnaryje, rodo infantilinės būsenos išsaugojimą. Sinostozių buvimas pirmajame delnakaulio sąnaryje rodo aktyvų lytinių liaukų funkcijos įtraukimą. Šiuo atveju būtina atsižvelgti į kitų endokrininių liaukų, kurios taip pat turi įtakos skeleto diferenciacijai (antinksčių, skydliaukės ir kt.), būklę.

Paciento kaulų amžius nustatomas lyginant rankų rentgeno nuotraukų tyrimo rezultatus (osteogenezės fazių ir stadijų nustatymas) su atitinkamais standartais. Nustatant kaulų amžių, būtina atsižvelgti į kitus osteogenezės sutrikimų požymius (kaulėjimo asimetriją, osteogenezės eilės iškraipymą ir kt.) ir atkreipti dėmesį į kraštutinius jo variantus (ankstyviausią ir vėlyviausią kaulėjimo taškų atsiradimo ir sinostozių išsivystymo laiką), kuriuos gali sukelti įvairūs ir ypač paveldimi veiksniai.

Svarbu prisiminti, kad skirtingų platumų gyventojų kaulų amžius skiriasi. Gerai žinoma, kad pietinių platumų gyventojų brendimas prasideda anksčiau nei šiaurinių. Tuo pačiu metu daugelyje pasaulio etnografinių regionų galima rasti beveik identiškus duomenis apie kaulų skeleto brendimą. Taip yra dėl daugelio ypatybių, pirmiausia klimato veiksnių. Naudojant pateiktą kaulų amžiaus lentelę, reikėtų atkreipti dėmesį į ankstyviausio ir vėlyviausio kaulėjimo laikotarpių kraštutinius variantus, atsižvelgiant į paciento gyvenamąją vietą.

Rankos ir distalinio dilbio kaulėjimo laikas vyrams (metais)

Osifikacijos taškai ir sinostozės	Terminai
	Ankstyviausias	Naujausias	Vidutinis
Alkūnkaulio distalinė epifizė	6	10	7-7,1/2
Alkūnkaulio stiloidinė atauga	7	12	9,1/2–10
Žiurkščios formos kaulas	10	13	11–12
Sezamoidiniai kaulai pirmajame metakarpofalangealiniame sąnaryje	11	15	13,1/2–14
Sinostozės:
Pirmajame metakarpiniame kaule	14	17	15,1/2-16
II-V delnakuoliuose	14	19	1b,1/2-17
Galiniuose falanguose	14	18	16-1b,1/2
Svarbiausia »	14	19	1b,1/2-17
Viduryje »	14	19	1b,1/2-17
Alkūnkaulio distalinė epifizė	16	19	17–18
Stipinkaulio distalinė epifizė	16	20	18–19

Prieš brendimą įprastiniai hormonų tyrimai, įskaitant LH, FSH ir testosterono lygio nustatymą, nėra informatyvūs, nes šių hormonų kiekis kraujyje yra gana mažas, todėl norint funkciškai įvertinti pagumburio-hipofizės-sėklidžių sistemos būklę, reikia atlikti stimuliacijos testus.

Kariotipo nustatymas. Visiems pacientams, sergantiems pirminiu įgimtu hipogonadizmu, turėtų būti atliekama įprastinė chromosomų analizė, siekiant atmesti Klinefelterio sindromą ir kitas galimas chromosomų anomalijas.

Visiems pacientams, sergantiems antriniu hipogonadizmu, atliekamas smegenų MRT tyrimas, siekiant įvertinti pagumburio struktūrų ir priekinės hipofizės anatominę būklę.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diferencialinė diagnostika

Nuolatinį hipogonadizmą reikia atskirti nuo vadinamojo simptominio hipogonadizmo, kuris gali pasireikšti sergant hipotireoze, tireotoksikoze, hiperprolaktinemija, Itsenko-Kušingo liga ir jatrogeniniu hipogonadizmu (dėl toksinio aplinkos veiksnių ar vaistų poveikio).

Gydymas hipogonadizmas

Hipogonadizmo diagnozės nepakanka patogeneziniam gydymui skirti. Kiekvienu konkrečiu atveju būtina nustatyti lytinių liaukų pažeidimo pobūdį ir mastą: ar sėklidžių nepakankamumas susijęs su tiesioginiu jų pažeidimu, ar jį sukelia pagumburio-hipofizės sistemos gonadotropinio aktyvumo sumažėjimas. Hipogonadizmas, kurį sukelia pačių lytinių liaukų patologija, vadinamas pirminiu, o atsirandantis dėl sumažėjusios gonadotropinų sekrecijos, – antriniu.

Jei hipogonadizmas yra kitos endokrininės patologijos pasireiškimas, būtina gydyti pagrindinę ligą (prolaktinomą, hipotirozę, tireotoksikozę, Itsenko-Kušingo ligą ir kt.). Tokiems pacientams nereikia papildomai skirti androgeninių vaistų.

Jei hipogonadizmas yra savarankiška liga arba ligos simptomas (panhipopituitarizmas ir kt.), pacientams reikalinga nuolatinė pakaitinė terapija androgenų preparatais (pirminis, antrinis hipogonadizmas) arba gonadotropinų preparatais (antrinis hipogonadizmas), t. y. vaistų skyrimas yra visą gyvenimą trunkantis. Hipogonadizmo farmakoterapijos tikslas – visiškas paciento būklės normalizavimas: klinikinių ligos simptomų išnykimas ir antrinių lytinių požymių atkūrimas. Vaisto dozė parenkama individualiai, kontroliuojant testosterono kiekį kraujyje, kuris gydymo metu visada turėtų būti normos ribose (13–33 nmol/l).

Šiandien farmacijos rinkoje yra daug androgenų pakaitinės terapijos vaistų. Daugelyje šalių populiariausios vis dar yra injekcinės testosterono esterio formos, kurios apima:

• propionatas ir fenilpropionatas.
• kaproatas (dekanoatas) ir izokaproatas;
• anantatas;
• cipionatas;
• undekanoatas;
• buciklatas,
• testosterono esterių mišinys;
• testosterono mikrosferos.

Testosterono propionatas turi trumpą pusinės eliminacijos laiką T1/2, jį reikia vartoti kas 2-3 dienas, todėl jis paprastai nevartojamas kaip monovaistas. Esteriai, tokie kaip cipionatas ir enantatas, turi vidutinę veikimo trukmę, jie paprastai vartojami kas 7-14 dienų.

Mūsų šalyje dažniausiai vartojami kombinuoti vaistai, skirti injekcijoms į raumenis, yra testosterono kapronato, izokaproato, propionato ir fenilpropionato esterių mišinys. Testosterono propionatas pradeda veikti greitai, tačiau jau pirmos dienos pabaigoje jo poveikis praktiškai išnyksta, fenilpropionatas ir izokaproatas pradeda veikti maždaug per parą, poveikis trunka iki dviejų savaičių, o ilgiausiai veikiantis esteris yra kapronatas, jo poveikis gali trukti iki 3–4 savaičių.

Neseniai buvo susintetinti testosterono esteriai, tokie kaip buciklatas ir undekanoatas, kurių veikimo trukmė siekia tris mėnesius. Maždaug tokia pati veikimo trukmė ir speciali vaisto forma – mikrokapsuliuota, iš kurios testosteronas palaipsniui išsiskiria po injekcijos. Tačiau visos injekcinės formos turi nemažai trūkumų – injekcijų poreikį ir, svarbiausia, testosterono koncentracijos kraujyje svyravimus nuo supra- iki subfiziologinės, kuriuos jaučia pacientas. Neseniai buvo susintetinta nauja testosterono undekanoato forma, skirta injekcijoms į raumenis, kurios veikimo trukmė yra iki 12 savaičių ir kuri neturi didžiausio koncentracijos padidėjimo. Tačiau ši forma nėra registruota Ukrainoje.

Pirminio hipogonadizmo gydymas

Naudojamas testosterono esterių mišinys:

Testosterono propionatas / fenilpropionatas / kapronatas / izokaproatas / į raumenis / 30 / 60 / 100 / 60 mg (1,0) 1 kartą per dieną visą gyvenimą.

Testosterono kiekis kraujyje stebimas po 3 savaičių ir po injekcijos. Jei testosterono kiekis kraujyje nepakankamas, injekcijų dažnis padidinamas iki 1 ml kartą per 2 savaites.

Antrinio hipogonadizmo gydymas

Terapija pacientams, kurių sėklidžių dydis normalus

Jei vaisingumo atkūrimas nereikalingas:

Testosterono propionatas / fenilpropionatas / kapronatas / izokaproatas į raumenis 30 / 60 / 100 / 60 mg (1,0) kartą per 3 savaites visą gyvenimą.

Renkantis vaisto dozę, testosterono kiekis kraujyje stebimas praėjus 3 savaitėms po paskutinės injekcijos. Jei testosterono kiekis yra mažesnis už normalų, injekcijų dažnis padidinamas iki 1 ml kartą per 2 savaites.

Jei būtina atkurti vaisingumą, terapija pradedama skiriant žCG. Jo dozė parenkama griežtai individualiai, kontroliuojant testosterono kiekį kraujyje, kuris gydymo metu visada turi būti normos ribose (13–33 nmol/l). Spermatogenezei stimuliuoti menopauzinis gonadotropinas (menotropinai) skiriamas ne anksčiau kaip po 3 mėnesių nuo žCG vartojimo.

Žmogaus chorioninis gonadotropinas į raumenis 1000–3000 U kartą per 5 dienas, 2 metus.

+

(praėjus 3 mėnesiams nuo gydymo pradžios)

Menotropinai į raumenis po 75–150 ME 3 kartus per savaitę, 2 metus

Gydymo veiksmingumo spermatogenezės atžvilgiu vertinimas atliekamas ne anksčiau kaip po 6 mėnesių nuo kombinuoto gydymo gonadotropinais pradžios. Jei šis gydymas po 2 metų yra neveiksmingas, pereinama prie gydymo androgeniniais vaistais, o nevaisingumo problema išsprendžiama IVF pagalba.

Terapija pacientams, kuriems susitraukęs sėklidės

Nepriklausomai nuo spermatogenezės atkūrimo tikslingumo, siekiant padidinti sėklidžių dydį, terapija pradedama vartojant gonadotropinus:

Žmogaus chorioninis gonadotropinas 1000–3000 TV kartą per 5 dienas, ilgalaikis

Žmogaus chorioninio gonadotropino dozė parenkama griežtai individualiai, kontroliuojant testosterono kiekį kraujyje, kuris gydymo metu visada turi būti normos ribose (13–33 nmol/l). Testosterono lygis įvertinamas pirmojo gydymo mėnesio pabaigoje, 3–4 dieną po paskutinės žmogaus chorioninio gonadotropino injekcijos. Jei testosterono kiekis yra mažesnis už normą (13–33 nmol/l), vaisto dozė padidinama iki 2000 TV, gydymo veiksmingumo vertinimas kartojamas po 1 mėnesio. Jei dozė neefektyvi: 2000 TV, ją reikia padidinti iki 3000 TV. Didinti dozę virš 3000 TV netinka.

Jei monoterapija hCG yra neveiksminga, galima taikyti kombinuotą gydymą.

Žmogaus chorioninis gonadotropinas į raumenis 1000–3000 TV kartą per 5 dienas, ilgalaikis

Testosterono propionatas / fenilpropionatas / kapronatas / izokaproatas į raumenis 30 / 60 / 100 / 60 (1,0) kartą per 4 savaites, visą gyvenimą

Pasirinktos dozės tinkamumas įvertinamas praėjus 4 savaitėms po testosterono esterio mišinio injekcijos, 3–4 dienoms po kitos hCG injekcijos.

Gydymo veiksmingumo vertinimas

Gydymo veiksmingumo vertinimas, nepaisant klinikinių simptomų normalizavimo, turėtų būti atliekamas kontroliuojant hormoninius parametrus. Testosterono kiekis kraujyje turėtų būti normos ribose (13–33 nmol/l). Antrinio hipogonadizmo atveju pakanka nustatyti testosterono kiekį. Pirminio hipogonadizmo atveju taip pat patartina nustatyti LH kiekį, kuris, tinkamai parinkus dozę, taip pat turėtų būti normos ribose (2,5–10 TV/l).

Pasirinktos dozės tinkamumas įvertinamas pirmojo gydymo mėnesio pabaigoje: 3–4 dieną po paskutinės hCG injekcijos arba 3 savaites po testosterono esterių mišinio injekcijos. Jei rodikliai normalūs, patartina atlikti pakartotinį patikrinimą po 6 mėnesių. Vėliau laboratoriniai tyrimai atliekami kas 6–12 mėnesių.

Spermatogenezės įvertinimas (ją galima atkurti esant antriniam hipogonadizmui) turėtų būti atliekamas ne anksčiau kaip po 2 metų nuo kombinuoto gydymo gonadotropinu pradžios.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Gydymo komplikacijos ir šalutinis poveikis

Androgenų vartojimo šalutinis poveikis pasireiškia vartojant nepakankamai dideles dozes. Androgenų perdozavimas sukelia:

• paprastieji spuogai;
• hematokrito lygis.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Klaidos ir nepagrįsti paskyrimai

Dažniausios klaidos susijusios su neteisingu vaisto dozės parinkimu.

Nepakankama androgenų arba hCG dozė sukelia:

• osteoporozės vystymasis ir progresavimas;
• seksualinė disfunkcija, pasireiškianti sumažėjusiu libido, nepakankama erekcija ir nedideliu ejakuliato kiekiu;
• raumenų silpnumas;
• depresija;
• sumažėjęs našumas

Dažnai pasitaiko klaidų, atsiradusių dėl netinkamo vaisto pasirinkimo pakaitinei hipogonadizmo terapijai:

• testosterono undekanoatas (vartoti per burną) – atsižvelgiant į mažą vaisto veiksmingumą, jis skirtas tik su amžiumi susijusiam androgenų trūkumui;
• žmogaus chorioninis gonadotropinas - jo vartojimas pirminiame hipoganadizme yra nepagrįstas;
• mesterolonas - atsižvelgti į tai, kad trūksta viso androgenų veikimo spektro, jis nėra skirtas nuolatiniam gydymui;
• Fluoksimeestono, metiltestosterono vartojimas sukelia kepenų pažeidimus – nuo padidėjusio fermentų kiekio kraujyje ir cholestazės iki peliozės (krauju prisipildžiusių cistų) ir navikų išsivystymo, neigiamai veikia lipidų apykaitą. Jų vartojimas daugelyje šalių ir Vakarų Europoje buvo visiškai nutrauktas.

Retais atvejais pasitaiko klaidų, susijusių su nepagrįstu androgeninių vaistų skyrimu simptominiam hipogonadizmui, kuris pasireiškia hipotirozės, tireotoksikozės, hiperprolaktinemijos, Itsenko-Kušingo ligos fone. Taip pat gana dažnai nepagrįstai skiriami androgeniniai vaistai sportininkams, siekiant padidinti raumenų masę ir fizinį aktyvumą. Sisteminio hipogonadizmo atvejais būtina gydyti pagrindinę ligą, kuri veda prie savarankiško testosterono sekrecijos atkūrimo. Papildomo androgeninių vaistų skyrimo nereikia.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Prognozė

Tinkama pakaitinė terapija paprastai pagerina savijautą ir sumažina simptomus. Plaukų augimas ant liemens ir galūnių prasideda per 6–8 mėnesius nuo gydymo pradžios. Anksčiau negydytų pacientų varpos augimas stebimas bet kuriame amžiuje per pirmuosius 6–10 gydymo mėnesių. Lytinė funkcija atsistato per 1–2 mėnesius nuo gydymo pradžios. Ejakuliacija, kurios nebuvo gydymo pradžioje, atsistato po 2–3 mėnesių. Kaulų tankio normalizavimas pastebimas ne anksčiau kaip po 6–8 mėnesių nuo gydymo pradžios.

Laiku pradėjus antrinio hipogonadizmo gydymą, kai kuriais atvejais spermatogenezė gali būti atkurta. Pacientams, sergantiems pirminiu hipogonadizmu, spermatogenezės atkurti nepavyksta.

[ 36 ]