Vaisiaus ir naujagimio holoprosencefalija: priežastys ir prognozė

Gana retas sutrikimas, holoprosencefalija, yra intrauterininės raidos sutrikimas, kuriam būdingas priekinės smegenų pūslelės pertvaros nebuvimas arba neišsivystymas, tai yra, priekinės smegenys neturi aiškaus padalijimo į du pusrutulius.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Holoprosencefalija nelaikoma labai dažnu defektu: pagal statistiką, liga pasireiškia 0,06–0,2 naujagimio iš 1 tūkst. Spontaniškai nutraukus nėštumą, galima pastebėti iki 4 patologinių atvejų iš 1 tūkst.

Centrinės nervų sistemos vystymosi defektų sąraše holoprosencefalija diagnozuojama 2–3 % atvejų, taip pat maždaug 5 % vaisių autopsijos (nekropsijos) metu.

Daugiau nei pusei pacientų holoprosencefalija yra izoliuota, o apie 22 % atvejų ji pasireiškia kartu su daugybe kitų vystymosi defektų. Daugiau nei 17 % atvejų diagnozuojamas sindrominis ligos variantas.

Holoprosencefalija dažniau diagnozuojama mergaitėms.

[ 6 ], [ 7 ]

Priežastys holoprosencefalija

Holoprosencefalija yra įgimtas vystymosi sutrikimas, atsirandantis dėl vaisiaus intrauterininio augimo mechanizmo sutrikimo. Sutrikimas paprastai paveldimas autosominiu recesyviniu, autosominiu dominantiniu ir su X chromosoma susijusiu būdu.

Viena iš priežasčių, nesusijusių su chromosomų anomalijomis, yra genetinė mutacija. Šiuo metu nustatyti šie genai, kurie yra jautrūs mutacijai, dėl kurios vėliau išsivysto holoprosencefalija:

• ŠEŠIOS3 2p21;
• TGIF 18p11.3;
• ZIC2 13q32;
• SHH 7q36.

Ekspertai taip pat atkreipia dėmesį į neigiamą endokrininių patologijų poveikį motinai, rūkymą, alkoholio vartojimą ir vaistų vartojimą iš salicilatų serijos.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Rizikos veiksniai

Holoprosencefalijos vystymosi veiksniai paprastai skirstomi į paveldimus ir išorinius.

Keletas paveldimų veiksnių yra chromosomų sutrikimai, dėl kurių pasikeičia kariotipas:

• Orbeli sindromas;
• Ekardi sindromas;
• Mekkelio sindromas;
• 13-oji trisomija.

Išoriniai holoprosencefalijos veiksniai yra šie:

• endokrininės ligos būsimoje motinoje, nuo insulino priklausomas cukrinis diabetas;
• mažas cholesterolio kiekis;
• alkoholinių gėrimų vartojimas;
• vartojant tam tikrus vaistus (salicilatus, metotreksatą, retinoinę rūgštį, misoprostolį, difenilhidantoiną).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pathogenesis

Nesindrominė paveldima holoprosencefalija dažniausiai perduodama autosominiu dominantiniu variantu, tačiau galimi ir kiti paveldėjimo būdai. Apie 30–50 % patologijų turi aiškų ryšį su chromosomų sutrikimu: iš anksto nustatytas defektų pasiskirstymas rodo bent dvylikos skirtingų lokusų buvimą.

Pirmasis atrastas mutavusis genas yra SHH, esantis 7q36 lokuse. Mutaciniai SHH pokyčiai sukelia maždaug 35 % šeiminių anomalijų su autosomine dominantine holoprosencefalija.

Baltymo medžiaga SHH yra signalinis baltymas, kuris gaminamas ir yra būtinas normaliam vaisiaus vystymuisi tiek gyvūnams, tiek nariuotakojams.

Mutaciniai šio baltymo pokyčiai sukelia funkcinius sutrikimus – holoprosencefaliją. Taigi, tam tikri citogenetiniai defektai, turintys įtakos genetinės informacijos perdavimo iš DNR per RNR į baltymus ir polipeptidus procesui, priklauso translokacijoms, kurios tęsiasi iki 15–256 kilobazių SHH geno koduojamo epizodo 5' gale. Šio tipo chromosomų mutacijos vadinamos pozicinėmis, nes jos neturi įtakos koduojančios sekos pokyčiui, bet sutrikdo kontrolę ir pakeičia chromatino struktūrą, o tai turi įtakos genetinės informacijos perdavimo SHH procesui.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Simptomai holoprosencefalija

Šiuolaikiniai specialistai išskiria keletą holoprosencefalijos tipų, kurie skiriasi vienas nuo kito simptomais, sunkumu ir pasireiškimo dažnumu. Genetikai vis dar negali tiksliai nustatyti priežasties, kodėl liga pasireiškia viena ar kita forma. Tikėtina, kad tam tikro tipo holoprosencefalijos atsiradimui įtakos turi chromosomų pažeidimo vieta, nėštumo ypatybės ar kiti veiksniai.

Medicina žino šiuos holoprosencefalijos tipus:

• Alobarinė holoprosencefalija yra sudėtingiausias šios patologijos tipas, kai stebimi sunkūs vystymosi defektai, pažeidžiantys smegenis, veido sritį ir kitus organus. Tarp visų ligos atvejų šis tipas pasitaiko 20% atvejų.
• Semilobarinė holoprosencefalija yra labiausiai paplitęs sutrikimo tipas, pasižymintis sudėtingais, bet mažiau apibrėžtais vystymosi defektais. Tarp visų pacientų semilobarinis tipas diagnozuojamas maždaug 50 % atvejų.
• Lobarinė holoprosencefalija yra „lengviausias“ ligos tipas, kurį galima santykinai koreguoti chirurginiu ir medikamentiniu būdu. Šio tipo patologija pasireiškia maždaug 20% pacientų, sergančių holoprosencefalija.

Taip pat yra ketvirtas holoprosencefalijos tipas, kuris pradėtas atskirai nuo kitų tipų nagrinėti tik kiek daugiau nei prieš dvidešimt metų. Tai retas vidurinio pusrutulio susiliejimo tipas – jam būdingi neryškūs požymiai, kurie skiriasi nuo klasikinės ligos eigos.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Pirmieji požymiai

Holoprosencefalijos simptomai gali labai skirtis priklausomai nuo ligos tipo. Gali būti tik keli ankstyvieji požymiai:

1. gomurio ir lūpos nesuaugimas;
2. periodiniai traukulių priepuoliai;
3. psichinis nepakankamumas;
4. sutrikę refleksai;
5. patologiniai ragenos ir tinklainės pokyčiai.

• Alobarinio tipo holoprosencefalijai būdingas ciklopizmas, nosies neišsivystymas, didelis galvos dydžio neatitikimas ir daugybė kitų organų defektų. Alobarinio tipo išsivystymas didžiąja dauguma atvejų baigiasi savaiminiu nėštumo nutraukimu (arba negyvagimiu): nedaugelis išgyvenusių kūdikių miršta per pirmuosius šešis gyvenimo mėnesius.
• Semilobarinis holoprosencefalijos tipas taip pat turi būdingų simptomų: glaudų akių lizdų išdėstymą, šiek tiek sumažėjusį galvos dydį ir sutrikusį nosies takų vystymąsi. Kūdikiai su tokiais defektais miršta per pirmuosius 24 gyvenimo mėnesius.
• Lobaro tipui būdingi tokie požymiai kaip gomurio ir viršutinės lūpos struktūros anomalijos. Vaikai, gimę su tokia patologija, gali gyventi vyresniame amžiuje, jei laiku atliekama chirurginė intervencija.
• Esant vidutiniam tarpšonkauliniam suliejimui, vaiko veide nėra jokių defektų. Tačiau pasireiškia protinis atsilikimas, traukuliai ir kiti neurologiniai simptomai.

Dažniausiai vaisiaus holoprosencefalija nustatoma moters nėštumo metu arba iškart po kūdikio gimimo. Be išorinių apraiškų, pacientui nustatoma endokrininės sistemos disfunkcija, inkstų displazija, kvėpavimo sistemos ir kitų organų pažeidimai. Dažnai diagnozuojami širdies defektai, autoimuninės ligos, refleksų trūkumas ir kt.

[ 28 ], [ 29 ]

Etapai

Holoprosencefalija yra smegenų vystymosi sutrikimas, kuris gali skirtis priklausomai nuo pažeidimo stadijos:

• smegenų dalijimosi trūkumas;
• nenormalus smegenų dalijimasis;
• nepilnas smegenų dalijimasis.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Holoprosencefalijos pasekmės paprastai priklauso nuo smegenų pažeidimo laipsnio.

Alobarinės holoprosencefalijos atveju mirtina baigtis yra labiausiai tikėtina.

Kitais atvejais vaikai kenčia ne tik nuo protinio atsilikimo, bet ir nuo traukulių, refleksų problemų ir smegenų kamieno disfunkcinių sutrikimų.

Remiantis statistika, daugiau nei 40% vaikų, sergančių holoprosencefalija, neišgyvena ilgiau nei 5–6 mėnesius, apie 80% miršta pirmaisiais gyvenimo metais.

Sergant lobariniu ligos tipu, vaikas gali gyventi kelerius metus, bet vis tiek miršta dėl disfunkcinių trūkumų.

[ 35 ], [ 36 ]

Diagnostika holoprosencefalija

Bet kuris pediatras ar neonatologas gali lengvai atskirti sveiką vaiką nuo kūdikio, sergančio holoprosencefalija, nes ligos apraiškos yra labai specifinės.

Holoprosencefalija dažnai diagnozuojama pirmąjį nėštumo trimestrą, remiantis ultragarsinio tyrimo rezultatais.

Holoprosencefalija ultragarsu pasireiškia smarkiai nenormalia negimusio vaiko kaukolės ir smegenų struktūra:

• Alobarinio tipo holoprosencefalijoje smegenys atrodo kaip burbulas su skystu turiniu, be menkiausių atskirų pusrutulių požymių.
• Esant ligos puslobariniam tipui, ultragarsu atskleidžiamas savotiškas griovelis, kertantis užpakalinę smegenų dalį, kuris atitinka dalinį pusrutulių atsiskyrimą.
• Lobarinio tipo holoprosencefalijoje diagnozė yra šiek tiek sudėtinga: nepilno smegenų apibrėžimo simptomai aptinkami tik organo gilumoje, nes daugiausia pažeidžiamas talamas, geltonkūnis ir skilveliai.

Moterims atliekami kraujo ir šlapimo tyrimai, siekiant nustatyti būsimos motinos diabetą, kuris leis mums įtarti vaisiaus vystymosi sutrikimą.

Instrumentinė holoprosencefalijos diagnostika prenataliniu laikotarpiu yra molekulinių genetinių metodų taikymas. Medžiaga tyrimui įtariamų įgimtų anomalijų atveju imama esant nepakankamiems ultragarsinio tyrimo indikacijoms, ankstesniems vaikų, turinčių įvairių įgimtų patologijų, gimimo atvejams, esant tam tikriems tėvų genetinių problemų požymiams, nėščiosios sergamumui cukriniu diabetu. Medžiagai surinkti naudojama amniocentezė arba chorioninio gaurelio biopsija. Genetiniai tyrimai dažnai apima tiesioginį SHH geno atskyrimą, siekiant nustatyti sutrikimus, arba būsimo vaiko kariotipo tyrimą, siekiant įvertinti chromosomų neatitikimus. Verta paminėti, kad daugiau nei puse atvejų tyrimas neaptinka kariotipo sutrikimo, todėl šį metodą galima priskirti prie neinformatyvių procedūrų.

[ 37 ], [ 38 ]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė lobarinės holoprosencefalijos diagnostika atliekama su septooptine displazija. Svarbūs skiriamieji simptomai šiuo atveju yra šie:

• hipoplaziniai pokyčiai priekinėse skiltyse;
• šoninių skilvelių smilkininių ragų deformacija;
• priekinių ragų nebuvimas.

Prenatalinėje stadijoje holoprosencefaliją reikia diferencijuoti nuo sunkios ventrikulomegalijos, encefalocelės, smegenų cistinių darinių ir hidranencefalijos.

Gydymas holoprosencefalija

Holoprosencefalijai nereikia specialaus gydymo. Jei gydytojas mano, kad tai tinkama, jis gali skirti chirurginį gydymą, kurio metu koreguojami veido defektai. Taip pat taikomas simptominis gydymas, siekiant palengvinti vaiko kančias.

Alobariniai ir semilobariniai holoprosencefalijos tipai nėra tinkami neurochirurginei intervencijai, nes kūdikio būklė gali ne tik nepagerėti, bet ir pablogėti.

Lobarinį ligos tipą galima gydyti chirurginiu būdu: greitai pašalinami viršutinio gomurio ir lūpos defektai, suformuojamos tinkamos nosies ertmės.

Visoms patologijos formoms reikalingas antikonvulsantinis gydymas, galimas individualus kitų sutrikimų koregavimas.

Gydytojas gali skirti šiuos vaistus nuo holoprosencefalijos:

	Dozavimas ir vartojimo būdas	Šalutinis poveikis	Specialios instrukcijos
Suxilep	Skirta individualiai, maždaug 5 mg 1 kg svorio.	Diskinezija, galvos svaigimas, silpnumas.	Vaistas gali turėti mielotoksinį poveikį.
Sibazonas	Skirta individualiomis dozėmis.	Raumenų silpnumas, žagsėjimas, miego sutrikimai.	Ilgai vartojant, gali išsivystyti priklausomybė nuo narkotikų.
Mydocalm	Skirta 5 mg 1 kg svorio tris kartus per dieną.	Raumenų silpnumas, žemas kraujospūdis.	Vaistas nėra skiriamas vaikams iki 3 metų amžiaus.
Cerebrolizinas	Skirta individualiomis dozėmis.	Virškinimo sutrikimai, drebulys, karščio pojūtis, alergija.	Vaisto injekcijos atliekamos lėtai, siekiant išvengti vietinio šalutinio poveikio.

Vitaminai

Vitaminai nėra lemiamos svarbos palengvinant vaiko, sergančio holoprosencefalija, būklę. Tačiau kai kuriais atvejais galima apsvarstyti palaikomąją vitaminų terapiją:

Vitamino tipas	Vitamino poveikis	Dozavimas
Vitaminas A	Gerina regėjimą ir gleivinių būklę.	1250 TV
Vitaminas D	Užtikrina kalcio ir fosforo mainus, gerina kaulinio audinio formavimąsi.	300 TV
Askorbo rūgštis	Stiprina imuninę sistemą ir kraujagysles.	30 mg
Vitaminas B1	Gerina nervų sistemos būklę.	0,3 mg
Vitaminas B2	Užtikrina normalius medžiagų apykaitos procesus.	0,4 mg
Vitaminas B5	Atsakingas už hormonų pusiausvyrą ir antikūnų gamybą.	2 mg
Vitaminas B6	Atsakingas už hematopoezės procesus.	0,5 mg
Vitaminas B9	Atsakingas už naujų ląstelių struktūrų formavimąsi.	25 mcg
Vitaminas B12	Gerina nervų sistemos funkciją.	0,4 mcg
Vitaminas PP	Atsakingas už virškinimo procesus.	5 mg
Vitaminas H	Gerina kepenų funkciją.	15 mcg
Tokoferolis	Stiprina kraujagysles.	3 mg
Vitaminas K	Normalizuoja kraujo krešėjimo procesus.	10 mcg

Kineziterapijos gydymas

Kineziterapijos procedūros paprastai nesuteikia reikšmingų rezultatų jokiai holoprosencefalijos formai.

Liaudies gynimo priemonės

Sunku kalbėti apie liaudišką gydymą tokiam rimtam vaiko vystymosi sutrikimui kaip holoprosencefalija. Ši liga yra tokia rimta, kad sergantys vaikai daugeliu atvejų negyvena net šešis mėnesius – ir tik retais atvejais jų egzistavimą galima pratęsti chirurginio gydymo pagalba.

Žolelių gydymas individualių liaudies receptų pavidalu gali padėti tik simptomiškai: sumažinti mėšlungio sunkumą, palengvinti kvėpavimą ir normalizuoti kūdikio nervų sistemos veiklą.

• Sumaišykite 1 dalį susmulkintų pelyno sėklų ir 4 dalis augalinio aliejaus, palikite per naktį. Duokite vaikui 1-2 lašus, sumaišytus su cukrumi.
• 15 g čiobrelių užplikykite stikline verdančio vandens ir pacientui duokite po 1 valgomąjį šaukštą tris kartus per dieną.
• Laukinės aguonos žiedlapiai džiovinami, sumalami į miltelius ir virinami piene. Įdedama medaus ir pacientui duodama šiek tiek per dieną.
• Paruoškite mišinį iš 1 arbatinio šaukštelio anyžių sėklų, 1 arbatinio šaukštelio pankolių sėklų, 1 arbatinio šaukštelio kmynų sėklų ir 2 arbatinių šaukštelių mėtų lapelių. Vieną valgomąjį šaukštą mišinio užplikykite 200 ml verdančio vandens, palikite 30 minučių, perkoškite. Duokite pacientui gerti nedideliais kiekiais visą dieną.
• Užplikykite 2 arbatinius šaukštelius beržo pumpurų kaip arbatą. Gerkite po 100 ml du kartus per dieną.
• Įtrinkite garstyčių aliejų paciento rankas ir kojas.
• Į maistą ir gėrimus įdėkite medaus.

Tokie augalai kaip pakalnutė, baltoji amalas, valerijono šakniastiebiai, graikinių riešutų pertvarėlės, gudobelės ir raugerškio vaisiai, apynių spurgai, taip pat raudonėlis, čiobrelis, viržis ir saldusis dobilas turi gerą prieštraukulinį ir tonizuojantį poveikį.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Homeopatija

Homeopatinius vaistus nuo holoprosencefalijos gali skirti tik gydytojas: jei tuo pačiu metu buvo paskirti ir tradiciniai vaistai, jų atšaukti negalima.

Paprastai naudojamas 30 centų skiedimas: grūdai praskiedžiami 100 ml vandens, o pacientui duodamas 1 arbatinis šaukštelis per dieną, pusvalandį prieš valgį.

• Zincum metallicum – nuo vaikų traukulių.
• Veratrum album – nuo sąnarių sustingimo, raumenų sustingimo.
• Stramoniumas – nuo demencijos ir traukulių.
• Stannum metallicum – nuo traukulių ir spazmų.
• Plumbum metallicum – nuo raumenų spazmų, neurozių.
• Mošošas – nuo traukulių, sąmonės netekimo.

Psichologinė pagalba sergant holoprosencefalija

Nėštumas yra svarbus ir atsakingas laikotarpis moters gyvenime. Tačiau beveik pačioje nėštumo pradžioje nustatyta „vaisiaus holoprosencefalijos“ diagnozė būsimai mamai kelia daug baimių ir nerimo, be to, pastato ją prieš sunkų pasirinkimą: ryžtis abortui ar gimdyti vaiką (kas, jei diagnozė pasirodys klaidinga)? Tokiomis akimirkomis moteris nerimauja ne tik dėl gimdoje besivystančio kūdikio sveikatos, bet ir dėl to, ar problema pasikartos vėlesnių nėštumų metu, ar ji apskritai galės susilaukti vaikų ir pan.

Kartais susidariusi situacija nėščiąją taip išgąsdina, kad artimieji rimtai pradeda nerimauti dėl jos psichinės būklės. Tokiomis akimirkomis geriau kreiptis į psichologą ar psichoterapeutą. Patyręs psichologas gali suteikti moteriai paramą tokiu sunkiu laikotarpiu, atkurti harmoniją ir tikėjimą ateitimi. Prireikus psichologinė pagalba gali būti teikiama visiems šeimos nariams.

Prevencija

Siekiant užkirsti kelią holoprosencefalijos vystymuisi kūdikiui, prevencinių priemonių imamasi net nėštumo planavimo ir pastojimo laikotarpiu. Moteris, kuri ruošiasi motinos vaidmeniui, turėtų būti labai atidi savo sveikatai. Dar prieš nėštumą reikia gydyti visas esamas ligas, konsultuotis su odontologu, ginekologu ir genetiku.

Tiek planuojant kūdikį, tiek jau nėštumo metu griežtai draudžiama vartoti alkoholį, rūkyti, vartoti narkotikus ar vaistus, kurių nepaskyrė gydytojas. Savo ruožtu gydantis gydytojas turi žinoti, kad moteris planuoja nėštumą: remdamasis tuo, jis skiria vaistus, kurie neturės įtakos apvaisinimo kokybei ir vaisiaus defektų susidarymui.

Nėščia moteris, pradedant nuo pirmųjų nėštumo dienų, privalo saugoti savo sveikatą, neleisti streso ir per didelio krūvio įtakai. Taip pat svarbu laiku užsiregistruoti moterų konsultacijų klinikoje, atlikti reikiamus tyrimus ir išklausyti medicinos specialisto rekomendacijas.

[ 45 ], [ 46 ]

Prognozė

Holoprosencefalija turi itin nepalankią prognozę, kurios laipsnis priklauso nuo nustatytų defektų sunkumo. Mirtingumas priklauso nuo ligos tipo. Daugeliui moterų, kurioms diagnozuota vaisiaus holoprosencefalija, nėštumas baigiasi savaiminiu nutrūkimu – taigi, pats žmogaus organizmas nusprendžia, kad būsimas kūdikis negali egzistuoti. Tarp kūdikių, gimusių su holoprosencefalija, dauguma miršta per pirmuosius gyvenimo metus. Esant vidutinio sunkumo raidos defektams, yra tikimybė, kad pacientas išgyvens kūdikystės stadiją ir sulauks paauglystės.

[ 47 ], [ 48 ]