Hipotiroidinė koma

Viena pavojingiausių hipotirozės komplikacijų laikoma hipotiroidinė koma. Dažniausiai ji pasireiškia senatvėje sergantiems hipotiroze, dažniausiai moterims. Koma išsivysto pacientams, sergantiems sunkia hipotiroze, kurie ilgą laiką negavo reikiamo gydymo arba jį gavo ne laiku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hipotiroidinės komos priežastys

Nesavalaikis arba nepakankamas hipotirozės gydymas daugeliu atvejų paaiškinamas vėlyva ligos diagnoze. Skydliaukės hormonų trūkumo paūmėjimas taip pat stebimas dėl levotiroksino pakaitinės terapijos nutraukimo (pavyzdžiui, mažas pajamas gaunantiems pacientams) arba dėl to, kad dėl tam tikrų priežasčių žymiai padidėja organizmo hormonų poreikis, pavyzdžiui:

• dėl hipotermijos;
• dėl gretutinių ligų (pneumonijos, širdies priepuolio, insulto, virusinių ligų, urogenitalinės infekcijos ir kt.);
• dėl traumų, masinio kraujavimo, operacijų, spindulinės terapijos;
• po rentgeno tyrimo;
• po vaistų, slopinančių centrinės nervų sistemos funkcijas, vartojimo;
• dėl didelės alkoholio dozės vartojimo;
• dėl hipoglikemijos;
• po hipoksijos būsenos.

Staigus skydliaukės hormonų lygio sumažėjimas lemia smegenų medžiagų apykaitos procesų aktyvumo sumažėjimą. Dėl to padidėja hipoksija, smarkiai sutrikdant visų rūšių medžiagų apykaitą ir daugumos organų funkcijas.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hipotiroidinės komos simptomai

Hipotiroidinė koma atsiranda lėtai, palaipsniui progresuoja ir stiprėja. Iš pradžių jaučiamas nuovargis, letargija, apatija, vėliau gali būti šaltos galūnės, blyški oda, patinimas ir sausos pėdos. Laikui bėgant, sulėtėja kvėpavimas, prasideda šlapinimosi sutrikimai (iki anurijos), išsivysto širdies nepakankamumas, sumažėja kraujospūdis, išnyksta sausgyslių refleksai.

Apžiūros metu gydytojas gali atkreipti dėmesį į šiuos paciento požymius:

• medžiagų apykaitos procesų pablogėjimas (kūno svorio padidėjimas, kraujotakos sulėtėjimas, kai temperatūra sumažėja žemiau 35°C);
• širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai (retas širdies ritmas, dažnas pulsas, širdies vandenligė, sumažėjęs kraujospūdis);
• kvėpavimo sutrikimai (įkvėpimų ir iškvėpimų skaičiaus sumažėjimas, kraujo prisotinimo deguonimi sumažėjimas, laikinas kvėpavimo sustojimas miego metu);
• nervų sistemos disfunkcija (progresuojantis stuporas, sausgyslių refleksų praradimas);
• dermatologiniai simptomai (odos sausumas, blyškumas ir vaškinis atspalvis, plaukų ir nagų būklės pablogėjimas, sąnarių hiperkeratozė);
• ryškus veido ir galūnių patinimas, natrio kiekio kraujyje sumažėjimas;
• didėjanti anemija ir susiję simptomai;
• hipoglikemija;
• virškinimo organų sutrikimai (kepenų padidėjimas, dinaminio žarnyno nepraeinamumo išsivystymas).

Hipotiroidinės komos diagnozė

Būdingi hipotiroidinės komos simptomai paprastai nepalieka jokių abejonių diagnozuojant, ypač jei atitinkami požymiai atsirado dėl pakaitinės terapijos levotiroksinu, radioaktyviojo jodo terapijos arba po skydliaukės rezekcijos operacijos.

Kartais diagnostikos sunkumai gali būti susiję su bendra pacientų būkle, kai neįmanoma atlikti pilno tyrimo ir kai kurių tyrimų. Dažnai gydytojas yra priverstas pradėti teikti skubią pagalbą dar negavęs tyrimo rezultatų.

Retais atvejais klinikinis ligos vaizdas gali būti netipiškas, o tai neabejotinai apsunkina diagnozę. Pavyzdžiui, kai kurių pagrindinių simptomų gali nebūti, pavyzdžiui, temperatūros ar slėgio sumažėjimas – tai dažniausiai atsitinka esant vienalaikei infekcinei ligai arba nuolatinei hipertenzijai.

Siekiant teisingai diagnozuoti, atliekami papildomi tyrimai. Hipotiroidinės komos metu atskleidžiama:

• T4 ir T3 kiekio sumažėjimas kraujyje, TSH padidėjimas;
• anemija, leukopenija, padidėjęs hematokritas;
• hipoglikemija, sumažėjusi natrio koncentracija kraujyje, padidėjęs cholesterolio kiekis;
• padidėjusi kreatinfosfokinazės, aminotransferazės, gamyba;
• kvėpavimo takų acidozės vystymasis;
• ascito, plaučių edemos, širdies dropijos vystymasis;
• apžiūrėjus – sumažėjęs skydliaukės tūris arba jo nebuvimas;
• kortizolio kiekio sumažėjimas.

Atliekama išskirtinė diagnostika:

• su inkstų ir širdies nepakankamumu;
• su smegenų kraujotakos sutrikimu;
• su bendra intoksikacija;
• su mechaniniu žarnyno nepraeinamumu;
• su nepakankama antinksčių žievės funkcija.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Hipotiroidinės komos gydymas

Komos gydymas atliekamas etapais, veikiant visomis kryptimis.

• Pagrindinis pacientų gydymo metodas yra pakaitinė hormonų terapija gliukokortikoidais. Paprastai skiriamas skydliaukės ir gliukokortikoidų preparatų derinys, pradedant L-tiroksinu, kuris leidžiamas į veną po 250 mg kas 6 valandas. Antrą dieną palaikomoji terapija atliekama iki 100 mg per parą doze. L-tiroksino poveikis pastebimas tik po kelių valandų, todėl papildomai skiriamas trijodtironinas iki 50 mcg. Kartu vartojamas prednizolonas arba hidrokortizono hemisukcinatas. Pacientui atgavus sąmonę ir pagerėjus jo būklei, gliukokortikoidų vartojimas nutraukiamas.
• Hipoglikemijos gydymas taip pat yra svarbus žingsnis gerinant paciento būklę, nes normalizavus cukraus kiekį kraujyje, atkuriamas smegenų, širdies ir šlapimo sistemos veikimas. Hipoglikemijai gydyti į veną suleidžiama 20–30 ml gliukozės tirpalo (40%) ir lašinama 500–1000 ml gliukozės tirpalo (5%), privalomai stebint kraujospūdį ir šlapinimąsi.
• Kvėpavimo sutrikimų gydymas yra privalomas gydymo etapas, nes komoje esančių pacientų kvėpavimas tampa silpnas ir retas. Naudojami deguonies įkvėpimai per nosį, o sunkiomis situacijomis – dirbtinė plaučių ventiliacija. Jei paciento būklė smarkiai pablogėja, jam į veną suleidžiama iki 4 ml kordiamino – kvėpavimo funkciją stimuliuojančio vaisto. Jei reikia, kordiamino injekcijos kartojamos 3–4 kartus, stebint kraujospūdį.
• Širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimų, ypač žemo kraujospūdžio, gydymas atliekamas naudojant reopoligliuciną, 10 % albumino. Labai nerekomenduojama vartoti simpatotonikų, nes kartu su gydymu skydliaukės vaistais tai gali sukelti miokardo infarktą. Norint normalizuoti kraujospūdį, lašinamas angiotenzinamidas, kuris padidina periferinių kraujagyslių pasipriešinimą. Jei esant žemam kraujospūdžiui išsivysto širdies nepakankamumas, skiriami širdies vaistai, tokie kaip strofantinas.
• Temperatūros normalizavimas yra labai svarbus norint pagerinti paciento, išgyvenusio tirotoksinę komą, būklę. Pirmiausia pacientą reikia sušildyti: tam geriau naudoti antklodes. Nerekomenduojama aktyviai šildyti šildymo pagalvėlėmis. Laikui bėgant, kai pasirodys skydliaukės hormonų poveikis, temperatūros rodikliai normalizuosis.
• Kraujo vaizdo normalizavimas, anemijos pašalinimas susideda iš kraujo arba raudonųjų kraujo kūnelių masės perpylimo, ir tokios procedūros gali būti atliekamos ne vieną kartą. Atsikratant anemijos, sumažėja kūno audinių, įskaitant smegenų struktūras, hipoksijos būsena.

Skubi pagalba hipotiroidinės komos atveju

Hipotiroidinės komos atveju pacientas skubiai hospitalizuojamas endokrinologijos skyriuje arba intensyviosios terapijos skyriuje.

Skubios pagalbos atveju per pirmąją valandą skubiai skiriama 100 mcg trijodtironino. Papildomai skiriama deguonies terapija. Rekomenduojamos intraveninės hidrokortizono (100 mg), prednizolono (iki 50 mg) injekcijos, taip pat širdies ir kraujagyslių sistemą veikiančių vaistų vartojimas.

Po pusvalandžio ar valandos skiriama ATP, B grupės vitaminų ir vitamino C tirpalo (5–4 ml). Jei sistolinis slėgis viršija 90 mm Hg, skiriamas lasix. Jei sistolinis slėgis yra mažesnis nei 90 mm Hg, vartojami kordiaminas, mesatonas, korazolis ir širdies vaistai.

Tada kas 4 valandas trijodtironinas į veną leidžiamas po 25 mcg (miokardo išemijos ar širdies nepakankamumo atveju - ne daugiau kaip 10 mcg du kartus per parą). Kai temperatūra normalizuojasi ir širdies susitraukimų dažnis stabilizuojasi, trijodtironino dozė sumažinama. Tęsiama deguonies terapija, natrio oksibutirato vartojimas ir pasyvus paciento šildymas.

Jei pasireiškia konvulsinis sindromas, rekomenduojama į veną suleisti sedukseno (2 ml).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Hipotiroidinės komos prevencija

Daugelio šiuolaikinių žmonių gyvenimo sąlygos, užteršta aplinka, radiacija, prasta mityba lemia, kad atsiranda vis daugiau pacientų, sergančių skydliaukės ligomis. Tačiau dauguma žmonių, deja, neskuba užsiimti profilaktika, kol liga nepradeda progresuoti ir sukelti diskomfortą bei skausmą. Žinoma, tai neteisinga, nes skydliaukės ligų prevencija yra labai svarbi bet kuriame amžiuje.

Jei organizme jau išsivystė hipotireozė, svarbu griežtai laikytis visų gydytojo nurodymų ir rekomendacijų. Pakaitinė terapija skydliaukės hormonais turėtų būti atliekama griežtai pagal gydytojo kiekvienam pacientui individualiai parengtą schemą. Nukrypimai nuo šios schemos, taip pat savarankiškas vaistų atšaukimas ar pakeitimas yra nepriimtini, nes visi šie veiksmai lemia hipotiroidinės komos atsiradimą.

Jei dėl kokių nors priežasčių norite pakeisti gydymą, be gydytojo patarimo neapsieisite, nes komos būsenos išsivystymas – per didelė kaina už mūsų nerūpestingumą.

Hipotiroidinės komos prognozė

Hipotiroidinė koma yra viena iš kritiškiausių ir sunkiausiai gydomų situacijų. Nepaisant to, kad intensyviosios terapijos ir skubios pagalbos komos metu tvarka jau seniai sukurta, mirtinų atvejų skaičius siekia 40–60 %, nepriklausomai nuo gydymo priemonių savalaikiškumo.

Prognozė pablogėja vyresnio amžiaus pacientams, taip pat asmenims, kuriems nuolat sumažėja širdies susitraukimų dažnis ir didėja hipotermija.

Hipotiroidinė koma daugeliu atvejų yra hipotiroidizmo gydymo pažeidimų pasekmė, todėl pacientams, sergantiems šia liga, reikia atidžiai stebėti gydymo režimo laikymąsi ir prireikus kreiptis į gydytoją.