Įgimta ryklės fistulė: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Įgimtos ryklės fistulės gali būti pilnos arba nepilnos. Pirmosios yra kiaurinės: išorinė anga kaklo priekinio arba šoninio paviršiaus odoje, antrosios – aklos: arba anga tik odoje su fistulės traktu, pasibaigiančiu kaklo audiniuose, arba atvirkščiai – tik anga iš ryklės, taip pat su aklu fistulės traktu kaklo audiniuose. Fistulės takai gali būti skirtingo ilgio ir formos. Jų išorinių angų lokalizacija yra labai įvairi. Jos gali būti išsidėsčiusios nuo srities priešais sternocleidomastoideus raumens išorinį kraštą, iki poliežuvinio kaulo srities arba žemyn iki krūtinkaulio. Pastaruoju atveju tokia anga dažniausiai yra 1–2 cm virš sternoklavikuliarinio sąnario. Rečiau tokie fistulės takai atsiranda gerklų lygyje ir labai retai – vidurinėje kaklo dalyje, dažniau dešinėje. Tikrosios vidurinės fistulės yra išsidėsčiusios griežtai išilgai vidurinės linijos, kaip ir jų fistulės traktas. Tai aklosios fistulės, kurios baigiasi maišeliu (cista), susijusiu su poliežuviniu kaulu. Beveik visos ryklės fistulės yra antrinės, atitinkančios skydliaukės šakines cistas. Taip pat stebimos pilnos medialinės fistulės, kurių vidinė anga yra liežuvio aklosios angos srityje; šios fistulės yra rudimentinis embrioninio tiroglossalinio kanalo darinys. Taip pat aprašytos fistulės, esančios virš poliežuvinio kaulo (taip pat yra aklųjų ausies fistulių, kurių angos atsiveria į pagrindinę garbaną - coloboma auris).

Įgimtos pirminės pilnos fistulės yra tikros šakotos (bronchogeninės) fistulės, esančios žemiau ir šoninėje poliežuvinio kaulo pusėje. Paprastai šios išorinių fistulių odos angos yra pavienės ir labai siauros. Jos padengtos plutele, po kuria kartais pastebimas nedidelis granuliacinio audinio taškelis.

Pilnos fistulės vidinės angos vieta yra pastovesnė ir beveik visada yra gomurio tonzilių srityje, už užpakalinio gomurio lanko arba rečiau ryklės įdubos lygyje. Ji labai siaura ir vizualiai praktiškai neaptinkama. Susisiekimas tarp dviejų kiauryminės (pilnos) fistulės angų yra vingiuotas ir turi ertmių, kurios trukdo ją zonduoti. Plonas zondas gali prasiskverbti iki poliežuvinio kaulo arba apatinio žandikaulio kampo. Zonduojant išorinę angą, esančią virš poliežuvinio kaulo, zondas susiduria su kliūtimi fistulės trakto linkyje, kuris beveik visada yra šio kaulo lygyje. Trakto trajektorija, prasidedanti nuo odos virš poliežuvinio kaulo, kerta dermos storį ir paviršinę kaklo aponeurozę, gilėja po sternocleidomastoideus raumeniu, pasiekia poliežuvinį kaulą, tada patenka po užpakaliniu virškinamojo raumens pilvu ir baigiasi gomurio tonzilių srityje. Stiloglossus ir styloglossus raumenys paviršutiniškai kerta fistulę. Jis praeina tarp išorinės ir vidinės miego arterijų, susilieja su šių kraujagyslių lova, tada kerta hipoglosalinius ir glosofaringinius nervus, iš kurių gauna nervinius pluoštus.

Kalbant apie paties fistulės trakto struktūrą, jis turi išorinę skaidulinę membraną, kurioje kai kuriais atvejais yra raumenų skaidulų arba kremzlinio audinio. Medialinių fistulių, kilusių iš embrioninio tiroglossalinio kanalo, sienelėse dažnai galima rasti skydliaukės parenchiminio audinio. Vidinį fistulės trakto paviršių, dengiantį išorinį skaidulinį sluoksnį, sudaro stratifikuotas plokščiasis keratinizuojantis epitelis arba stratifikuotas nekeratinizuojantis epitelis, panašus į burnos gleivinę, arba net stulpelinis epitelis su blakstienėlėmis arba be jų, panašus į embrioninės ryklės-stemplės gleivinės.

Įgimtų ryklės fistulių diagnozė. Vienintelis įgimtų ryklės fistulių su išorine anga simptomas, keliantis nerimą pacientui, yra skaidraus vandeningo arba šiek tiek klampaus skysčio, panašaus į seiles, išsiskyrimas iš fistulės trakto. Tačiau valgio metu šios išskyros tampa gausios ir sukelia odos dirginimą aplink fistulės angą. Retais atvejais, esant pilnoms fistulėms, per jas gali išsiskirti skysti maisto produktai. Menstruacijų metu šios išskyros gali tapti kruvinos. Kartais fistulės taką galima apčiuopti kaip tankią virvelę, besitęsiančią nuo išorinės angos iki poliežuvinio kaulo. Zonduojant fistulės taką plonu lanksčiu zondu, jis dažniausiai pasiekia poliežuvinį kaulą, sukeldamas kosulį ar dusulį. Kartais fistulė gali būti aptikta tarp tonzilių ir užpakalinės arkos, pasireiškianti gleivinės išskyrų lašu.

Metileno mėlynojo, pieno ar tam tikrų skonių skysčių (stalo druskos, cukraus, chinino tirpalų) patekimas į fistulę, esant pilnai fistulei, gali pasiekti ryklę ir būti aptinkamas vizualiai arba pagal tam tikrą skonio pojūtį.

Naudojant kontrastines medžiagas, radiografijos pagalba galima nustatyti fistulės traktą pilnose fistulėse, tačiau šiuo metodu praktiškai neaptinkami nepilni gilūs fistulės traktai.

Įgimtų ryklės fistulių gydymas. Anksčiau taikytas nechirurginis metodas, kai į fistulę buvo įleidžiami sklerozuojantys skysčiai (jodo tirpalai, sidabro nitratas ir kt.), atliekama elektrokauteracija, elektroforezė ir kt., nedavė norimų rezultatų. Vienintelis veiksmingas gydymo metodas yra visiškas fistulės pašalinimas. Tačiau tokia chirurginė intervencija yra labai sudėtinga, reikalaujanti atitinkamų įgūdžių ir gerų kaklo anatomijos žinių, nes chirurgas pakeliui susiduria su didelėmis kraujagyslėmis ir nervais. Esant tiroglossalinio kanalo fistulėms, aplink kurias embriogenezės metu vystosi hioidinis kaulas (transhioidinė fistulė), atliekama šio kaulo kūno rezekcija. Tačiau dažnai tokios operacijos pasekmės – ryklės ir kaklo randinės deformacijos – pacientui sukelia daugiau diskomforto nei pati fistulė.

[ 1 ]